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. 2026 Jun 29;7(2):142–146. [Article in Spanish] doi: 10.47487/apcyccv.v7i2.599
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Un paciente, tres arritmias. Reporte de caso

Angel Cueva-Parra 1,*, Ana Cecilia Gonzales-Luna 1, Marisel Payano-Rojas 1, Mario Cabrera-Saldaña 1, Richard Soto-Becerra 1, Carolina Guevara-Caicedo 1, Pio Zelaya-Castro 1
PMCID: PMC13485403  PMID: 42614900

RESUMEN

Los pacientes posoperados cardíacos pueden tener más de una arritmia, debido a los cambios anatómicos propios de la cardiopatía congénita, así como a las cicatrices posquirúrgicas. La arritmia más frecuente en este tipo de pacientes es, por lejos, el flutter auricular, siendo la ablación con catéter el tratamiento ideal. Tras la ablación exitosa de la arritmia, es importante realizar maniobras de inducción por la posibilidad de que existan más macroreentradas. Se reporta el caso de una paciente de 55 años, con antecedentes de corrección quirúrgica de comunicación interauricular, que ingresó a un estudio electrofisiológico y ablación de flutter auricular con sistema tridimensional, con cero fluoroscopia y ecocardiograma intracardiaco. Durante el estudio, presentó tres arritmias diferentes (dos flutters y una taquicardia por reentrada del nodo AV), todas ablacionadas con éxito en el mismo procedimiento.

Palabras clave: Aleteo atrial, Taquicardia por Reentrada en el Nodo Atrioventricular, Defectos del Tabique Interatrial, Ablación por Catéter

Introducción

Las arritmias en pacientes adultos con cardiopatías congénitas corregidas son muy prevalentes y son el principal motivo de hospitalización en el posoperatorio tardío. El mecanismo más frecuente de estas arritmias es la macroreentrada a nivel auricular, y la ablación es el tratamiento definitivo para estas arritmias 1. Un paciente posoperado cardiaco puede tener dos o más circuitos de macroreentradas; las zonas involucradas con mayor frecuencia son el istmo cavo-tricuspídeo y la cicatriz de la incisión quirúrgica. Por otro lado, los reportes de asociación entre el flutter auricular y otras taquicardias supraventriculares en pacientes con cardiopatías congénitas corregidas son escasos.

Reporte de caso

Presentamos el caso de una paciente de 55 años con antecedentes de cierre de comunicación interauricular tipo ostium secundum a la edad de 8 años, con síntomas de fatiga persistente y palpitaciones, además de múltiples ingresos por urgencias. Se había evidenciado que, desde hacía meses, estaba en ritmo de flutter auricular persistente con respuesta ventricular alta. En el electrocardiograma se evidenciaba flutter auricular con conducción AV dos a uno (Figura 1A); el ecocardiograma mostraba dilatación leve de ambas aurículas, con función biventricular conservada y ausencia de defectos residuales.

Figura 1. A. Trazado típico de flutter auricular, con ondas F de polaridad negativa en la cara inferior, con pendiente descendente lenta. B. Flutter auricular atípico con ondas F fragmentadas y positivas en la derivada DII (flechas rojas).C. Taquicardia por reentrada del nodo típica con presencia de pseudo-R en la derivada avR (flechas rojas). D. Ritmo sinusal final.

Figura 1

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Se programó para estudio electrofisiológico y ablación con sistema de mapeo tridimensional (CARTOTM 3, Biosense Webster - J&J MedTech), con técnica de cero fluoroscopía y apoyo de ecocardiograma intracardiaco (ICE). El electrocardiograma al inicio del estudio mostraba flutter auricular típico con giro antihorario (Figura 1A). El ICE mostró ausencia de trombos intracardiacos y la válvula de Eustaquio prominente. Se realizó la reconstrucción electroanatómica de la aurícula derecha únicamente con catéter de ablación con sensor de fuerza de contacto (THERMOCOOL SMARTTOUCH® SF - J&J MedTech ) y se empleó como referencia fija un catéter decapolar en el seno coronario. El mapa de activación (Video 1) y el encarrilamiento demostraron la presencia de flutter dependiente del istmo cavo-tricuspídeo, con giro antihorario y longitud de ciclo (LC) de 260 ms. Se procedió a crear una línea de ablación a este nivel (para completarla fue necesario emplear la maniobra de gancho por la válvula de Eustaquio prominente). Al finalizar la línea, evidenciamos la aparición de otro flutter (Figura 1B, Video 2), el cual era atípico y con LC de 290 ms (Figura 2). El nuevo mapa de activación (Video 3) y el encarrilamiento demostraron que el istmo crítico de este nuevo circuito estaba en la pared lateral (zona de atriotomía), por lo que se procedió a crear una línea de ablación a este nivel, restaurando el ritmo sinusal (Figura 3A, Video 4). Durante la comprobación con las maniobras de estimulación bajo efecto de dobutamina, ya no se indujo ningún tipo de flutter, pero sí se logró evidenciar doble fisiología nodal e inducir taquicardia por reentrada del nodo AV típica (LC 400 ms, intervalo ventrículo-auricular (VA) 0 ms) (Figura 3B, Video 5), motivo por el cual se procedió a ablacionar la vía lenta (con 25 Watts), obteniendo latidos nodales lentos durante la aplicación de radiofrecuencia (Figura 3C, Video 6). Con nuevas maniobras de inducción no evidenciamos ninguna otra arritmia; alcanzamos el periodo refractario del nodo sin salto. Finalizamos el procedimiento sin complicaciones. En el seguimiento a los seis meses, la paciente no ha presentado ninguna recurrencia.

Figura 2. A. Aplicación de radiofrecuencia en la cresta de Eustaquio mediante maniobra de gancho, con lo cual se elimina el flutter típico y aparece un flutter atípico (véase el cambio de morfología en el electrocardiograma de 12 derivadas, así como un discreto cambio en la activación del decolar en el seno coronario). B. Imagen de ecocardiograma intracardiaco donde se evidencia la cresta de Eustaquio prominente. C. Imagen de ecocardiograma intracardiaco con el catéter de ablación apoyado con maniobra de gancho en la cresta de Eustaquio, lugar donde se logró eliminar el flutter típico.

Figura 2

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Figura 3. A. Aplicación de radiofrecuencia en la pared posterolateral de AD, con lo cual se logra eliminar el flutter atípico y restaurar el ritmo sinusal. B. Inducción de taquicardia QRS estrecho regular con intervalo VA cero, compatible con taquicardia por reentrada del nodo AV típica. C. Aplicación de radiofrecuencia controlada en la zona de vía lenta, generando un abundante ritmo de la unión lento; tras ello, la reentrada del nodo AV no fue inducible.

Figura 3

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Discusión

La asociación entre cardiopatías congénitas y alteraciones del ritmo cardiaco es frecuente; estas últimas se deben a alteraciones intrínsecas del sistema de conducción o pueden ser secundarias a las cicatrices de las cirugías cardiacas correctoras, la presencia de parches o alteraciones hemodinámicas crónicas por sobrecarga de presión y volumen 1. La gran mayoría de cardiopatías congénitas se puede reparar quirúrgicamente desde la aurícula derecha (cierre de comunicación interauricular (CIA), cierre de comunicación interventricular (CIV) por abordaje transtricuspídeo, entre otras), para lo cual necesariamente el cirujano realiza una atriotomía. Esto explica que la arritmia más frecuente en el posoperatorio tardío suele ser flutter auricular proveniente precisamente del atrio derecho (40 a 90% en diversas series) 2,3.

La presencia de arritmias en pacientes con cardiopatías congénitas incrementa de forma significativa su morbimortalidad y empeora el pronóstico de la cardiopatía de base. En pacientes con cardiopatías congénitas quirúrgicamente corregidas, las arritmias cardiacas son la principal causa de hospitalización (31%) 2,3. El consenso de expertos de la Sociedad Europea del Ritmo Cardiaco establece que la ablación con catéter es el tratamiento ideal y definitivo para las macroreentradas auriculares en pacientes posoperados cardiacos; esta debe ser realizada luego de al menos 3 meses de la cirugía cardiaca, e idealmente con el apoyo de un sistema de mapeo electroanatómico 1,3. En pacientes posoperados de CIA tipo ostium secundum, el abordaje clásico es mediante una atritomia en la aurícula derecha, la cual se realiza en la pared posterior o lateral. En el seguimiento a largo plazo, lo más frecuente es que aparezcan macroreentradas dependientes de esta cicatriz, pero también del istmo cavo-tricuspídeo 2,4. La paciente tenía ambos tipos de macroreentradas; una se hizo evidente al eliminar la primera.

La taquicardia por reentrada del nodo AV (TRNAV) típica o lenta-rápida es la taquicardia más común de la población en general; la ablación con catéter ha demostrado ser altamente efectiva y curativa para este tipo de taquicardia 5. El blanco de la ablación es la vía lenta, la cual se encuentra en la parte más anterior de la base del triángulo de Koch, por delante y por encima del ostium del seno coronario. Estos reparos anatómicos pueden estar alterados en pacientes con cardiopatía congénita; algunos pacientes con defectos del tabique interauricular e interventricular pueden tener una disposición del triángulo de Koch más baja; por ello, es muy importante considerar esto al momento de la ablación por el riesgo de bloqueo AV 5. En este caso en particular, la anatomía del triángulo de Koch y la ubicación de la vía lenta fueron típicas, lo cual no generó dificultades al momento de la ablación.

Hay reportes de taquicardia por reentrada atípica del nodo AV en pacientes con cardiopatías congénitas complejas, sobre todo en la dextrotransposición de grandes arterias (D-TGA); sin embargo, se desconoce la prevalencia real de esta taquicardia en pacientes adultos con cardiopatías congénitas ya corregidas 3. Un estudio unicéntrico en Grecia, donde se reportó la experiencia en ablaciones de pacientes adultos con cardiopatías congénitas corregidas, situó a la TRNAV como el tercer diagnóstico más frecuente (con 14%), solo superada por la fibrilación auricular y el flutter auricular. No se reportó ningún caso de coexistencia entre flutter auricular y TRNAV 6.

Desde hace varios años, diversos estudios han buscado demostrar una relación entre la TRNAV y el flutter típico, ya que en ambos casos la parte crítica del circuito está en la parte inferior de la aurícula derecha 7. En una serie de 1063 pacientes con TRNAV que fueron a ablación, el 5,7% tenía además flutter auricular inducible previo a la aplicación de radiofrecuencia y, de este grupo, el 41% ya no era capaz de reproducir el flutter auricular luego de la aplicación sobre la vía lenta, sugiriendo que probablemente la arritmia primera era la TRNAV. Cabe señalar que en este estudio los pacientes con curva de función nodal continua (sin presencia de salto, pero con inducibilidad de TRNAV) tenían mayor riesgo de desarrollar flutter auricular (FLA). En nuestro caso, primero realizamos la ablación tanto del flutter ICT dependiente como del flutter atípico, y luego, durante las maniobras de comprobación, logramos inducir TRNAV típica, por lo que se decidió la ablación de la vía lenta. Es importante destacar que la paciente tuvo una curva de función nodal continua, lo cual, como se mencionó anteriormente, está asociado al flutter auricular 8.

Por otro lado, en un seguimiento de más de 500 pacientes que fueron a ablación con catéter (de los cuales 343 fueron por TRNAV y 185 por otro tipo de taquicardia paroxística supraventricular); aquellos en quienes se realizó la ablación de vía lenta estuvieron más propensos a desarrollar flutter auricular en el seguimiento (4,9% vs. 0%) 9. A pesar de lo anterior, los reportes de asociación entre flutter auricular y TRNAV en pacientes con cardiopatía congénita corregida son escasos; este podría ser uno de los primeros en la literatura.

En conclusión, debemos mencionar que los pacientes posoperados cardiacos tienen el sustrato para generar distintos tipos de arritmias; en estos pacientes es fundamental descartar la presencia de otros mecanismos de taquicardia diferentes a la clínica con maniobras de estimulación, sobre todo buscar la presencia de TRNAV si tienen flutter auricular documentado.

Agradecimientos

A Marcos Jacome Quintero, Clinical Account Specialist, Johnson & Johnson.

Footnotes

Consideraciones éticas: Se obtuvo consentimiento informado del paciente.

Citar como: Cueva A, Gonzales AC, Payano M, Cabrera M, Soto R, Guevara C, Zelaya P. Un paciente, tres arritmias. Reporte de caso. Arch Peru Cardiol Cir Cardiovasc. 2026;7(2):142-146. doi: 10.47487/apcyccv.v7i2.599

Fuente de financiamiento:

Autofinanciado

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Arch Peru Cardiol Cir Cardiovasc. 2026 Jun 29;7(2):142–146. [Article in English]

One patient, three arrhythmias. Case report

Angel Cueva-Parra 1,*, Ana Cecilia Gonzales-Luna 1, Marisel Payano-Rojas 1, Mario Cabrera-Saldaña 1, Richard Soto-Becerra 1, Carolina Guevara-Caicedo 1, Pio Zelaya-Castro 1

ABSTRACT

Postoperative patients with congenital heart disease can develop more than one arrhythmia because of underlying anatomical abnormalities and postsurgical scarring. Atrial flutter is by far the most common arrhythmia in this population, and catheter ablation is the preferred treatment. After successful ablation, induction manoeuvres are important to identify additional macro-reentrant circuits. We report the case of a 55-year-old woman with a history of surgical repair of an atrial septal defect who underwent electrophysiological study and ablation of atrial flutter using a three-dimensional mapping system, with zero fluoroscopy and intracardiac echocardiography. During the procedure, three distinct arrhythmias were identified (two atrial flutters and atrioventricular nodal re-entrant tachycardia). All were successfully ablated in the same procedure.

Keywords: Atrial Flutter, Atrioventricular Nodal Reentry Tachycardia, Atrial Septal Defect, Catheter Ablation

Introduction

Arrhythmias in adult patients with corrected congenital heart disease are highly prevalent and are the leading cause of hospitalisation in the late postoperative period. The most frequent mechanism underlying these arrhythmias is atrial macro-reentry, and ablation is the definitive treatment 1. A postoperative cardiac patient may have two or more macro-reentrant circuits; the most frequently involved areas are the cavotricuspid isthmus and the surgical incision scar. By contrast, reports describing the association between atrial flutter and other supraventricular tachycardias in patients with corrected congenital heart disease are scarce.

Case report

We present the case of a 55-year-old woman with a history of ostium secundum atrial septal defect closure at 8 years of age, who presented with persistent fatigue and palpitations, as well as multiple emergency department admissions. For several months, she had been documented to have persistent atrial flutter with a rapid ventricular response. The electrocardiogram showed atrial flutter with 2:1 AV conduction (Figure 1A); echocardiography showed mild dilatation of both atria, preserved biventricular function, and no residual defects.

Figure 1. A. Typical atrial flutter tracing, with negative F waves in the inferior leads and a slow descending slope. B. Atypical atrial flutter with fragmented positive F waves in lead II (red arrows). C. Typical atrioventricular nodal re-entrant tachycardia with pseudo-R´ waves in lead aVR (red arrows). D. Final sinus rhythm.

Figure 1

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She was scheduled for an electrophysiological study and ablation using a three-dimensional mapping system (CARTO™ 3, Biosense Webster-J&J MedTech), with a zero-fluoroscopy technique and intracardiac echocardiography (ICE) support. The electrocardiogram at the beginning of the study showed typical counter-clockwise atrial flutter (Figure 1A). ICE showed no intracardiac thrombi and a prominent Eustachian valve. Electroanatomical reconstruction of the right atrium was performed using only a contact-force sensing ablation catheter (THERMOCOOL SMARTTOUCH® SF-J&J MedTech), with a decapolar catheter placed in the coronary sinus as a fixed reference. The activation map (Video 1) and entrainment demonstrated the presence of cavotricuspid isthmus-dependent flutter with counter-clockwise rotation and a cycle length (CL) of 260 ms. An ablation line was created at this level; completion of the line required use of the hook manoeuvre because of the prominent Eustachian valve. After completion of the line, another flutter appeared (Figure 1B, Video 2), which was atypical and had a CL of 290 ms (Figure 2). The new activation map (Video 3) and entrainment demonstrated that the critical isthmus of this new circuit was located on the lateral wall, in the atriotomy area. An ablation line was therefore created at this level, restoring sinus rhythm (Figure 3A, Video 4). During confirmation with pacing manoeuvres under dobutamine infusion, no further flutter was induced; however, dual AV nodal physiology was demonstrated and typical AV nodal re-entrant tachycardia was induced, with a CL of 400 ms and a ventriculoatrial (VA) interval of 0 ms (Figure 3B, Video 5). Slow-pathway ablation was therefore performed at 25 W, with slow junctional beats observed during radiofrequency application (Figure 3C, Video 6). With repeat induction manoeuvres, no further arrhythmia was observed; the nodal refractory period was reached without a jump. The procedure was completed without complications. At the 6-month follow-up, the patient had had no recurrence.

Figure 2. A. Radiofrequency application at the Eustachian ridge using a hook manoeuvre, which eliminated the typical flutter and led to the appearance of atypical flutter. Note the change in morphology on the 12-lead electrocardiogram, as well as a subtle change in activation of the decapolar catheter in the coronary sinus. B. Intracardiac echocardiography image showing a prominent Eustachian ridge. C. Intracardiac echocardiography image showing the ablation catheter supported on the Eustachian ridge using the hook manoeuvre, at the site where typical flutter was successfully eliminated.

Figure 2

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Figure 3. A. Radiofrequency application to the posterolateral wall of the right atrium, resulting in elimination of the atypical flutter and restoration of sinus rhythm. B. Induction of a regular narrow-QRS tachycardia with a VA interval of 0 ms, consistent with typical atrioventricular nodal re-entrant tachycardia. C. Controlled radiofrequency application in the slow-pathway region, generating abundant slow junctional rhythm; thereafter, AV nodal re-entry was no longer inducible.

Figure 3

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Discussion

The association between congenital heart disease and cardiac rhythm disturbances is frequent; the latter may be due to intrinsic abnormalities of the conduction system or may be secondary to scars from corrective cardiac surgery, the presence of patches, or chronic haemodynamic abnormalities caused by pressure and volume overload 1. Most congenital heart defects can be surgically repaired through the right atrium, including atrial septal defect (ASD) closure and ventricular septal defect (VSD) closure through a transtricuspid approach, among others; this necessarily requires the surgeon to perform an atriotomy. This explains why the most frequent arrhythmia in the late postoperative period is usually atrial flutter arising from the right atrium, reported in 40-90% of cases across different series 2,3.

The presence of arrhythmias in patients with congenital heart disease significantly increases morbidity and mortality and worsens the prognosis of the underlying heart disease. In patients with surgically corrected congenital heart disease, cardiac arrhythmias are the leading cause of hospitalisation, accounting for 31% of admissions 2,3. The expert consensus of the European Heart Rhythm Association states that catheter ablation is the ideal and definitive treatment for atrial macro-reentry in postoperative cardiac patients; it should be performed at least 3 months after cardiac surgery and ideally with the support of an electroanatomical mapping system 1,3. In patients after surgical repair of ostium secundum ASD, the classic approach involves an atriotomy in the right atrium, performed on the posterior or lateral wall. During long-term follow-up, macro-reentrant circuits related to this scar are the most frequent, although cavotricuspid isthmus-dependent circuits may also occur 2,4. The patient had both types of macro-reentry; one became evident after elimination of the first.

Typical, or slow-fast, atrioventricular nodal re-entrant tachycardia (AVNRT) is the most common tachycardia in the general population; catheter ablation is highly effective and curative for this type of tachycardia 5. The ablation target is the slow pathway, located in the most anterior part of the base of Koch’s triangle, anterior and superior to the coronary sinus ostium. These anatomical landmarks may be altered in patients with congenital heart disease; some patients with atrial or ventricular septal defects may have a lower position of Koch’s triangle. Therefore, this must be carefully considered during ablation because of the risk of AV block 5. In this particular case, the anatomy of Koch’s triangle and the location of the slow pathway were typical, which did not generate difficulties during ablation.

There are reports of atypical AVNRT in patients with complex congenital heart disease, particularly dextro-transposition of the great arteries (D-TGA); however, the true prevalence of this tachycardia in adults with previously corrected congenital heart disease is unknown 3. A single-centre study from Greece reporting experience with ablation in adults with corrected congenital heart disease identified AVNRT as the third most frequent diagnosis, accounting for 14% of cases, exceeded only by atrial fibrillation and atrial flutter. No cases of coexistence between atrial flutter and AVNRT were reported 6.

For several years, studies have sought to demonstrate a relationship between AVNRT and typical atrial flutter, since in both cases the critical part of the circuit is located in the inferior region of the right atrium 7. In a series of 1,063 patients with AVNRT undergoing ablation, 5.7% also had inducible atrial flutter before radiofrequency application; among these patients, 41% were no longer able to reproduce atrial flutter after ablation of the slow pathway, suggesting that the primary arrhythmia was probably AVNRT. Notably, in that study, patients with a continuous nodal function curve, without evidence of a jump but with inducible AVNRT, had a higher risk of developing atrial flutter. In our case, we first performed ablation of both cavotricuspid isthmus-dependent flutter and atypical flutter; subsequently, during confirmation manoeuvres, typical AVNRT was induced, prompting slow-pathway ablation. It is important to highlight that the patient had a continuous nodal function curve, which, as mentioned previously, has been associated with atrial flutter 8.

On the other hand, in a follow-up study of more than 500 patients who underwent catheter ablation, 343 for AVNRT and 185 for other forms of paroxysmal supraventricular tachycardia, those who underwent slow-pathway ablation were more likely to develop atrial flutter during follow-up (4.9% vs. 0%) 9. Despite the above, reports of an association between atrial flutter and AVNRT in patients with corrected congenital heart disease are scarce; this case could be among the first reported in the literature.

In conclusion, postoperative cardiac patients have the substrate to develop different types of arrhythmias. In these patients, it is essential to rule out tachycardia mechanisms other than the clinically documented arrhythmia through stimulation manoeuvres, particularly by looking for the presence of AVNRT when atrial flutter has been documented.

Funding:

Self-funded.

Acknowledgements

The authors thank Marcos Jacome Quintero, Clinical Account Specialist, Johnson & Johnson.

Footnotes

Ethical aspects: Written informed consent was obtained from the patient.

Cite as: Cueva A, Gonzales AC, Payano M, Cabrera M, Soto R, Guevara C, Zelaya P. One patient, three arrhythmias. Case report. Arch Peru Cardiol Cir Cardiovasc. 2026;7(2):142-146. doi: 10.47487/apcyccv.v7i2.599

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