Auswirkungen der zunehmenden Teilung von psychotherapeutischen Praxissitzen auf die Versorgungskapazität

Abstract

Background

The division of practice licenses into two half positions has increased significantly, particularly in psychotherapeutic care mandates. So far, there has been no systematic investigation into the impact of dividing these statutory health insurance seats on care capacities.

Methods

An anonymous survey was conducted among 132 psychotherapeutic practices in Berlin. The weekly number of patient treatment hours was recorded, categorized into consultation hours, acute therapy, and guideline-based psychotherapy. Practices holding full licenses were compared with those operating under half licenses.

Results

A total of 40 practices with full licenses and 92 practices with half licenses participated in the study. Practices operating with two half licenses provided an average of 43.0 (SD=10.4) treatment hours per week, compared to 27.2 (SD=8.8) hours per week in practices with a full license – representing a 57% increase. When broken down by service type, practices with two half licenses offered 104% more consultation hours, 91% more acute therapy hours, and 60% more hours of guideline-based psychotherapy per week than full-license practices.

Conclusion

The convergence of individual interests of practice owners, the difficulty in obtaining a license for providing care, and the increasing demand for psychotherapeutic services is leading, through the growing division of care mandates, to additional psychotherapeutic capacities that contribute to ensuring the provision of psychotherapeutic care.

Einleitung

Die ambulante ärztliche und psychotherapeutische Versorgung für gesetzlich Krankenversicherte wird in Deutschland überwiegend durch von den Kassenärztlichen Vereinigungen zugelassene Praxen (Vertragsarztsitze) gesichert. In den vergangenen Jahren konnte bundesweit ein deutlicher Anstieg von Teilzeittätigkeit in der ambulanten Versorgung beobachtet werden. Neben einer Zunahme von Anstellungsverhältnissen in den Praxen in Teilzeit hat insbesondere die Teilung von Versorgungsaufträgen in 2 hälftige Praxissitze zugenommen. Die aktuellen Daten der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zeigen, dass die Anzahl der vollen Versorgungsaufträge von 2015–2024 insgesamt um 21% abgenommen hat, gleichzeitig ist die Anzahl der hälftigen Zulassungen im selben Zeitraum von 12 937 auf 32 133 im Jahr 2024 gestiegen Tab. ( 1 ¹ ). 26% aller zugelassenen Vertragsarztsitze sind mittlerweile hälftig. Diese Entwicklung ist besonders ausgeprägt bei ärztlichen und psychologischen psychotherapeutischen Vertragsarztzulassungen, seit 2015 wurden insgesamt 7375 volle psychotherapeutische Versorgungsaufträge geteilt ( Tab. 1 ). Einschließlich der zusätzlichen hälftigen Versorgungsaufträge haben heute 69% aller psychologischen Psychotherapiepraxen und 58% aller ärztlichen Psychotherapiepraxen einen hälftigen Versorgungsauftrag. Dadurch hat die Gesamtzahl der Zulassungen zur psychotherapeutischen Versorgung bundesweit um 34% zugenommen.

Tab. 1 Entwicklung der Anzahl Versorgungsaufträge 2015–2024 differenziert in volle und hälftige für alle Arzt- und Psychotherapiegruppen gesamt sowie psychologische und ärztliche Psychotherapie in Deutschland ¹ .

Arztgruppe	Anzahl Versorgungsaufträge
		2015	2024	Veränderung
Ärzt*innen/Psycho-therapeut*innen gesamt	gesamt	129 442	123 752	−5690 (− 4,3%)
	volle hälftige (%von gesamt)	116 505 12 937 (10%)	91 619 32 133 (26%)	−24886 (−21%)+19196 (+86%)
Psychotherapie
Psychologische Psychotherapeut*innen	gesamt	20 949	30 419	+9470 (+45%)
	volle hälftige (%von gesamt)	14 625 6324 (30%)	9356 21 063 (69%)	−5269 (−36%)+14739 (+233%)
Ärztliche Psychotherapeut*innen	gesamt	5735	5430	−305 (− 5%)
	volle hälftige (% von gesamt)	4342 1393(24%)	2236 3194 (58%)	−2106 (−48%)+1801 (+129%)
Psychotherapie gesamt	gesamt	26 684	35 849	+9165 (+34%)
	volle hälftige (% von gesamt)	18 967 7717 (29%)	11 592 24 257 (68%)	−7375 (−38%)+16540 (+214%)

Allerdings entspricht diese Zunahme der Anzahl der Zulassungen nicht einer Zunahme an ambulanten Versorgungsangeboten, da für die Versorgungssituation zunächst die Gesamtzahl der vollen Zulassungsäquivalente entscheidend ist. Von 2015 bis 2024 hat die Gesamtzahl der vollen Versorgungsauftragsäquivalente in allen Arzt- und Psychotherapiegruppen um 12% abgenommen ( Tab. 2 ). Die Anzahl der vollen psychotherapeutischen Versorgungsauftragsäquivalente hat sich hingegen anders entwickelt und insgesamt um 3,9% zugenommen. Dabei ist die Anzahl der vollen Zulassungsäquivalente bei psychologischen Psychotherapeuten um 12% gestiegen, bei den ärztlichen Psychotherapeut*innen um 24% gesunken. Bisher ist allerdings nicht untersucht worden, ob und in welchem Umfang sich Versorgungskapazitäten definiert als wöchentliche angebotene Behandlungsstunden in einer Praxis, durch die Teilung des Versorgungsauftrags verändern. Diese Frage ist von besonderer Bedeutung, da die nach wie vor teilweise langen Wartezeiten auf eine ambulante Psychotherapie u. a. auf unzureichende Versorgungskapazitäten zurückgeführt werden ² .

Tab. 2 Entwicklung der Anzahl voller Versorgungsauftragäquivalente 2015–2024 für alle Arzt- und Psychotherapiegruppen gesamt sowie psychologische und ärztliche Psychotherapie in Deutschland (1).

Arztgruppe	Versorgungskapazität (Äquivalente voller Versorgungsaufträge)
	2015	2024	Veränderung
Ärzt*innen/Psychotherapeut*innen gesamt
	122 974	107 685	− 12%
Psychotherapie
Psychologische Psychotherapeut*innen	17 787	19 887	+12%
Ärztliche Psychotherapeut*innen	5038	3833	− 24%
Psychotherapie gesamt	22 826	23 721	+3,9%

Ziel der vorliegenden Studie war es daher, die Auswirkungen der Teilung von Versorgungsaufträgen auf die psychotherapeutischen Versorgungskapazitäten zu untersuchen. Es sollte die Hypothese geprüft werden, dass auf hälftigen Versorgungsaufträgen anteilig mehr Versorgungskapazitäten angeboten werden als auf vollen.

Methodik

Studiendesign und Studienpopulation

Es wurde von April bis Oktober 2024 eine Befragung von psychologischen und ärztlichen Psychotherapiepraxen mit Versorgungsauftrag für Erwachsene in Berlin durchgeführt. Die anonyme Befragung erfolgte auf der Plattform „SoSciSurf“. Kontaktdaten wurden über die „Arzt- und Psychotherapeutensuche“ der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin gesammelt. Zum Zeitpunkt der Befragung wurden in der Bedarfsplanung 2114 vollzeitäquivalente Vertragsarztsitze für Psychotherapeut*innen geführt. Von 1834 Praxen wurden Kontaktdaten der Psychotherapeut*innen gehalten, die nicht ausschließlich Kinder und Jugendliche behandeln. Da nicht alle erfassten Psychotherapeut*innen eine Email-Adresse hinterlegt hatten, konnten 873 psychologische Psychotherapeut*innen und 225 ärztliche Psychotherapeut*innen mit Praxissitz angeschrieben werden.

Der Aufbau des Fragebogens wurde in drei Teile untergliedern: Erhebung soziodemografischer Daten, Erhebung von Praxisdaten und Erhebung von Versorgungskapazitäten. Die soziodemografischen Daten beschränkten sich auf das Geschlecht und das Alter der Teilnehmenden. Die Praxisdaten umfassten den Berliner Planungsbezirk, die Praxisorganisation als Einzelpraxis, Praxisgemeinschaft oder eine andere Form und die Differenzierung in vollen oder geteilten Versorgungsauftrag. Weiterhin wurde die erworbene Fachkunde und das angewendete Richtlinienverfahren erfasst. Die Behandlungskapazitäten wurden differenziert nach den einzelnen Leistungen Sprechstunde, Akutbehandlung und Richtlinienpsychotherapie in Stunden pro Woche erhoben.

Statistische Analyse

Es wurden 2 Gruppen gebildet: Praxen mit vollem Versorgungsauftrag und Praxen mit hälftigem Versorgungsauftrag. Extreme Ausreißer wurden definiert als Abweichung um mehr als 2,5 Standardabweichungen vom Mittelwert und von der Analyse ausgeschlossen. Die Ergebnisse werden als Mittelwert mit Standardabweichung und 95% Konfidenzintervall sowie als Median und 25% und 75% Quartil dargestellt. Für die Analyse der Daten wurden die Ergebnisse durch den Umfang des Versorgungsauftrags geteilt. Die Daten wurden mit dem Shapiro-Wilk-Test auf Normalverteilung geprüft. Bei Normalverteilung wurden Unterschiede zwischen den Gruppen mit dem t-Test für unabhängige Stichproben, bei nicht Normalverteilung mit dem Mann-Whitney U-Test auf Signifikanz geprüft.

Ergebnisse

Von 1092 kontaktierten Psychotherapiepraxen konnten von 132 vollständige Daten erhoben werden. Das entspricht einer Rücklaufquote von 12%. 40 der teilnehmenden Praxen hatten einen vollen und 92 einen geteilten Versorgungsauftrag. Das Studienklientel war repräsentativ, da ein Anteil von 70% an hälftigen Versorgungsaufträgen dem bundesweiten Verhältnis entspricht. Die Häufigkeit der angewendeten Therapieverfahren war in beiden Gruppen identisch: 51% vs. 52% hatten einen verhaltenstherapeutischen, 49% vs. 47% einen tiefenpsychologischen Schwerpunkt und eine Praxis mit hälftigem Versorgungsauftrag war systemisch ausgerichtet.

Bei Praxen mit hälftigem Versorgungsauftrag war die anteilige Anzahl der Patientenbehandlungsstunden deutlich höher. Sowohl die Anzahl der wöchentlichen Sprechstunden als auch die Anzahl der wöchentlichen Akuttherapie- und Richtlinienpsychotherapiestunden war signifikant höher ( Tab. 3 ). Die wöchentlichen Sprech- und Therapiestunden insgesamt waren mit einem Mittelwert von 43 (SD 10,4) Stunden bei 2 hälftigen Kassenarztsitzen höher als mit 27,2 (SD 8,8) Stunden bei einem vollem Kassenarztsitz (p<0,001). Die Versorgungsangebote waren für Sprechstunden um 91%, Akuttherapien um 104%, für Richtlinienpsychotherapie um 60% und insgesamt um 57% höher bei 2 hälftigen Versorgungsaufträgenim Vergleich zu vollen ( Abb. 1 ). Für alle 3 psychotherapeutischen Leistungsarten und für die Gesamtstundenanzahl waren die Unterschiede signifikant. Der Anteil der Akuttherapie an allen Behandlungsstunden betrug 5,6% bzw. 4,6% der wöchentlichen Behandlungsstunden, der Anteil der Sprechstunden war mit 9,3% bzw. 7,2% höher.

Tab. 3 Versorgungskapazitäten von Psychotherapiepraxen in Berlin pro Woche bei vollen und 2 hälftigen Versorgungsaufträgen differenziert nach Leistungsbereichen Sprechstunde, Akut- und Richtlinienpsychotherapie. Mittelwerte (Standardabweichung), 95% Konfidenzintervall sowie Median mit 25%/75% Quartil.

	Sprechstunden (h/Woche)			Akuttherapie (h/Woche)			Richtlinienpsychotherapie (h/Woche)
Versorgungsaufträge	voll	2 hälftige	Differenz	voll	2 hälftige	Differenz	voll	2 hälftige	Differenz
Anzahl Praxen	40	90		39	90		40	91
Mittelwert (SD)	1,96 (1,14)	4,0 (3,8)	+ 2,04 (0,88) p<0,001	1,26 (1,26)	2,4 (2,21)	+ 1,14 (0,58) p=0,006	23,9 (8,36)	36,5 (9,8)	+12,6 (6,3) p<0,001
95% Konfidenzintervall	1,59–2,32	3,19–3,86		0,92–1,59	1,94–2,86		21,23–26,57	34,44–38,5
Median	2	2		1	2		25	36
25%/75% Quartil	1/3	2/4		0,5/2	0,25/4		18/30	21,5/42

Abb. 1.

Therapiestunden bei vollem und hälftigem psychotherapeutischen Versorgungsauftrag differenziert in Sprechstunden, Akut-. Richtlinienpsychotherapiestunden (Richtlinien PT) und Gesamtstunden in Berlin. Mittelwerte und 95% Konfidenzintervalle, prozentuale Unterschiede zwischen den Gruppen.

Diskussion und Implikationen

Die psychotherapeutische Versorgungssituation wird seit vielen Jahren als unzureichend betrachtet. Als wesentliche Parameter für die Bewertung der Versorgungssituation werden die Wartezeiten auf einen Sprechstundentermin und auf den Beginn einer Therapie herangezogen. Trotz Psychotherapiestrukturreform mit Einführung der Sprechstunden und der Akuttherapie als neue Versorgungsangebote der Psychotherapiepraxen 2017 und zusätzlicher Versorgungsaufträge konnten verschiedene Studien in den vergangenen Jahren keine Reduktion der Wartezeit auf den Beginn einer Psychotherapie nachweisen ^{3 4 5 6 7 8} . Diese Ergebnisse werden als Beleg dafür angesehen, dass weiterhin zu geringe Versorgungskapazitäten zur Verfügung stehen ⁸ . Die Zunahme von psychischen Erkrankungen und die gleichzeitig deutlich geringere Zunahme der Anzahl voller Versorgungsauftragsäquivalente scheinen diesen Zusammenhang zu bestätigen: wie in der Einleitung dargestellt ist die Anzahl der äquivalenten vollen psychotherapeutischen Versorgungsaufträge bundesweit von 2015 bis 2024 lediglich um 3,9% entsprechend 0,4%/Jahr gestiegen ( Tab. 2 ). Gleichzeitig hat sich die Prävalenz psychischer Erkrankungen deutlich stärker erhöht ⁹ . Die Diagnoseprävalenz psychischer Erkrankungen stieg von 2012–2022 um 13,4% entsprechend 1,3%/Jahr an. Ursächlich für diese Steigerung werden neben einer Zunahme von psychischen Erkrankungen während der Coronapandemie auch eine verbesserte Diagnostik und Entstigmatisierung dieser Erkrankungen diskutiert ⁹ .

Unsere Ergebnisse zeigen, dass die tatsächlichen Versorgungskapazitäten allerdings deutlich stärker gestiegen sind als die Anzahl der äquivalenten vollen Versorgungsaufträge. Wir konnten nachweisen, dass die Versorgungskapazitäten in erheblichem Masse auch von der Teilung von Vertragsarztsitzen abhängig sind. Zwei Praxen mit jeweils hälftigen psychotherapeutischen Versorgungsaufträgen erbringen gemeinsam 57% mehr Patientenbehandlungsstunden pro Woche. Das entspricht Versorgungskapazitäten im Umfang von 1,57 ungeteilten Sitzen. Da bei psychotherapeutischen Versorgungsaufträgen eine Teilung sehr umfangreich stattgefunden hat, sind die Ergebnisse von großer Relevanz für die Patientenversorgung. Auch in Berlin ist die Anzahl hälftiger Versorgungsaufträge entsprechend der bundesweiten Entwicklung seit 2015 deutlich gestiegen. Wie eigene Erhebungen in Berliner Psychotherapiepraxen zeigen, ist allein von 2020 bis 2024 der Anteil hälftiger Versorgungsverträge von 43% auf 70% gestiegen ^{10 11} . Das bedeutet, dass in nur 4 Jahren in Berlin ca. 560 volle Versorgungsaufträge geteilt wurden. Die psychotherapeutische Versorgungskapazität dieser 560 Versorgungsaufträge ist entsprechend unserer Ergebnisse durch die Teilung jeweils um 57% gestiegen. Bezogen auf die Gesamtzahl der 2114 vollen psychotherapeutischen Versorgungsverträge 2024 in Berlin ist die psychotherapeutische Versorgungskapazität seit 2020 allein durch die Teilung von 560 Versorgungsaufträge um ca. 16% gestiegen. Auf das gesamte Bundesgebiet bezogen wurden von 2015 bis 2024 7375 und damit 31% der insgesamt 23 721 vollen psychotherapeutischen Versorgungsauftragsäquivalente geteilt ( Tab. 1 2 ). Ein Anstieg der Versorgungskapazität um 57% bei diesen 31% der vollen Versorgungsauftragsäquivalente entspricht einer Zunahme der gesamten Versorgungskapazität um ca. 18%. Damit sind allein durch die umfangreichen Teilungen von psychotherapeutischen Versorgungsaufträgen bundesweit die Versorgungskapazitäten stärker gestiegen als die Diagnoseprävalenz psychischer Erkrankungen ⁹ .

Unsere Ergebnisse zeigen, dass die potentiellen Kapazitäten eines Versorgungsauftrags in hälftigen Versorgungsaufträgen stärker ausgenutzt werden. Die individuellen Interessen der Psychotherapeut*innen an mehr Teilzeittätigkeit, die erheblichen Schwierigkeiten einen vollen Kassenarztsitz zu erwerben und der zunehmende Bedarf an psychotherapeutischer Versorgung ergänzen sich und führen insgesamt zu einer Erhöhung der Versorgungskapazitäten und einer Verbesserung der psychotherapeutischen Versorgung.

Der in dieser Studie gefundene überraschend große Effekt auf die Versorgungskapazitäten durch Teilung der Versorgungsaufträge in der Psychotherapie ist nicht direkt auf den ärztlichen Bereich übertragbar. Psychotherapeutische Praxen erbringen weniger Behandlungsstunden pro Woche als ärztliche Praxen. Im Jahresbericht der der ZiPP 2022 wurden für ärztliche Praxen durchschnittlich 38,7 wöchentliche Patientenbehandlungsstunden und für psychotherapeutische Praxen 27,2 h erhoben ¹² . Auch unsere Daten bestätigen, dass auf vollen psychotherapeutischen Versorgungsaufträgen mit einem Mittelwert von 27,2 h pro Woche die möglichen Kapazitäten nicht ausgeschöpft werden. Damit ist das Potential zur Steigerung bis zur vollen Ausschöpfung der möglichen Kapazitäten in psychotherapeutischen Praxen größer als in ärztlichen.

Unsere Ergebnisse geben auch Hinweise auf Limitationen der momentanen Bedarfsplanung der ambulanten Versorgung. Die regionale Bedarfsplanung weist die Versorgungskapazitäten anhand der Anzahl der vollen Versorgungsauftragsäquivalente aus ¹³ . Der Gesetzgeber hat 2019 eine Mindestsprechstundenzeit von 25 h pro Woche für einen vollen Versorgungsauftrag festgelegt. Darüberhinausgehende Versorgungsangebote sind die individuelle Entscheidung des jeweiligen Inhabers des Versorgungsauftrages und somit nicht planbar. Die tatsächlich zur Verfügung stehende Anzahl an Behandlungsstunden auf einem Versorgungsauftrag geht also nicht in die Bedarfsplanung ein. Wie wir zeigen konnten, ist das im Falle der Psychotherapie von relevanter Bedeutung.

Stärken und Limitationen der Studie

Erstmals konnte die Studie am Beispiel der Stadt Berlin zeigen, dass durch Teilung von psychotherapeutischen Versorgungsaufträgen die Versorgungskapazitäten erheblich erhöht werden und sich damit die Versorgungssituation verbessert. Die Übertragbarkeit der Ergebnisse aus Berlin auf das gesamte Bundesgebiet scheint möglich, da der Anteil hälftiger Versorgungsverträge vergleichbar ist. Mögliche Unterschiede zwischen städtischen und ländlichen Regionen sollten Gegenstand weiterer Untersuchungen sein. Eine direkte Übertragung unserer Ergebnisse auf den ärztlichen Versorgungsbereich ist nicht möglich, da die Anzahl der Patientenbehandlungsstunden in den meisten Facharztgruppen höher ist, als in psychotherapeutischen Praxen. Die Auswirkungen der Teilung ärztlicher Versorgungsaufträge auf die Versorgungskapazitäten sollte ebenfalls untersucht werden.