Abstract
目的
探讨游离踇趾腓侧皮瓣修复手指瘢痕挛缩屈曲畸形的临床疗效。
方法
回顾分析2022年3月—2024年12月采用瘢痕松解及游离踇趾腓侧皮瓣移植修复的12例手指瘢痕挛缩屈曲畸形患者临床资料。所有患者均为皮肤缺损瘢痕愈合后指关节瘢痕挛缩所致屈曲畸形，瘢痕挛缩病程3个月～2年，平均7个月。术前指关节主动活动度0°～10°，平均8°。术中皮瓣切取范围为2.0 cm×1.3 cm～3.5 cm×2.5 cm。
结果
12例患者均获随访，随访时间6～12个月，平均10.5个月。末次随访时患指屈曲畸形均完全矫正，指关节主动活动度恢复至接近健侧（远指关节30°～40°，平均35°；近指关节80°～90°，平均85°）；皮瓣外形饱满、质地良好，静态两点辨别觉为6～8 mm，平均6.8 mm。根据中华医学会手外科学会上肢功能评定标准，获优9例，良3例，优良率100%。供区创面均Ⅰ期愈合，足趾无疼痛、溃疡或破溃，穿鞋行走正常，步态未受影响。
结论
游离踇趾腓侧皮瓣是修复手指瘢痕挛缩屈曲畸形的有效方法，能同时重建良好的外观、运动及感觉功能，且供区损伤小。
Keywords: 踇趾腓侧皮瓣, 瘢痕挛缩, 屈曲畸形, 指关节, 显微外科
Abstract
Objective
To investigate the effectiveness of the free fibular skin flap of the great toe in repairing finger flexion deformity due to scar contracture.
Methods
The clinical data of 12 patients with finger flexion deformity due to scar contracture treated with scar release and free fibular skin flap of the great toe between March 2022 and December 2024 was retrospectively analyzed. All patients had flexion deformity caused by scar contracture of finger joints after healing of skin defect scar. The duration of scar contracture ranged from 3 months to 2 years, with an average of 7 months. The active range of motion of the finger joint was 0°-10°, with an average of 8°. The range of skin flap was 2.0 cm×1.3 cm to 3.5 cm×2.5 cm.
Results
All 12 patients were followed up 6-12 months, with an average of 10.5 months. At last follow-up, the flexion deformity of the affected finger was completely corrected, and the active range of motion of the finger joint was restored to close to the healthy side (the distal finger joint was 30°-40°, with an average of 35°; the proximal finger joint was 80°-90°, with an average of 85°). The shape of the flap was plump, the texture was good, and the static two-point discrimination was 6-8 mm, with an average of 6.8 mm. According to the evaluation standard of upper limb function of Chinese Medical Association Hand Surgery Society, 9 cases were excellent, 3 cases were good, and the excellent and good rate was 100%. All wounds at donor sites healed by first intention, with no pain, ulcer or ulceration in toes, normal walking in shoes, and no influence on gait.
Conclusion
Free fibular skin flap of the great toe is an effective method to repair the finger flexion deformity due to scar contracture, which providing good cosmetic, motor, and sensory outcomes with low donor-site morbidity.
Keywords: Fibular skin flap of great toe, scar contracture, flexion deformity, finger joint, microsurgery
指关节瘢痕挛缩所致手指屈曲畸形是手部创伤、烧伤或感染后的常见并发症。瘢痕组织进行性挛缩使手指被迫处于屈曲位，严重影响手部功能与外观[1]。传统治疗方法如局部皮瓣转移、植皮或带蒂皮瓣移位，常因皮瓣臃肿、皮肤质地差异、感觉缺失及继发挛缩等问题，难以达到理想修复效果[2]。
随着显微外科技术的发展，游离小皮瓣为该类畸形提供了新的治疗选择。本研究回顾性分析2022年3月—2024年12月采用游离踇趾腓侧皮瓣修复的12例手指瘢痕挛缩屈曲畸形患者临床资料，评估其疗效，为临床治疗提供参考。报告如下。
1. 临床资料
1.1. 一般资料
本组男11例，女1例；年龄22～60岁，平均43.6岁。致伤原因：机器挤压伤8例，烧伤1例，创伤后感染3例。受累指别：拇指2例、示指3例、中指3例、环指2例、小指2例。所有患者均为皮肤缺损瘢痕愈合后，指关节瘢痕挛缩所致屈曲畸形，瘢痕挛缩病程3个月～2年，平均7个月。既往未接受过瘢痕松解、植皮等手术。术前指关节主动活动度0°～10°，平均8°；均表现为不同程度屈曲畸形和功能障碍。
1.2. 手术方法
手术采用臂丛阻滞联合椎管麻醉（8例）或全身麻醉（4例），于手指瘢痕挛缩处设计Z形切口，切开瘢痕组织后被动伸直屈曲手指。根据术中瘢痕挛缩情况予以松解，松解后若未达到伸直状态，则探查粘连的肌腱及关节囊并继续松解。屈伸指关节，若仍无法完全伸直（本组3例），提示部分侧副韧带仍有粘连，需继续松解。松解过程中注意探查指动脉及指神经，部分患者指动脉及指神经已受损（本组2例），取供区动脉及神经桥接吻合。完全松解后，指动脉及指神经常呈裸露状态，需向近端松解至正常部位，以备后续吻合。松解至被动活动指关节达正常范围，以1.0 mm克氏针固定于伸直位。显微镜下解剖受区，标记并游离指固有动脉、指背静脉及指固有神经。
通常选取对侧踇趾，使血管蒂位于手指皮肤缺损侧以方便吻合。根据受区缺损大小，于踇趾腓侧设计皮瓣，范围可延伸至趾尖及部分负重区。设计时需保留踇趾胫侧1.0～1.5 cm宽的皮肤软组织条带，以维持血供和感觉，避免踇趾坏死。沿皮瓣背侧缘切开，切口设计在距甲根6～7 mm处，可同时显露甲缘静脉和优势回流静脉（距甲根16～20 mm），根据受区需要向近端游离静脉，分离真皮及少量皮下组织，游离1～2条趾背浅静脉，近端游离1.5～2.0 cm。切开跖侧及远端皮肤，于趾蹼间隙分离踇趾腓侧趾底固有动脉及伴行神经，完全切开皮瓣周缘，由背侧向跖底分离，注意保护血管神经束，血管周围保留少量疏松组织（血管袖）防止痉挛，松止血带观察皮瓣血供。本组皮瓣切取范围为2.0 cm×1.3 cm～3.5 cm×2.5 cm。
将离体皮瓣移植至手指受区，理顺动、静脉，确保皮瓣平整放置且血管无扭转。将皮瓣静脉经皮下隧道引至指背，与指背静脉吻合。优先吻合2～3条静脉，采用9-0或10-0无损伤缝线行端端吻合。将踇趾腓侧趾底固有动脉与受区指固有动脉行端端桥接吻合或端侧吻合，皮瓣携带的趾底固有神经与受区指固有神经行端端吻合，使用11-0无损伤缝线行神经束膜缝合。松开止血带后，观察皮瓣颜色转红润、毛细血管反应迅速及创缘渗血情况，确保血运重建成功。皮瓣切取宽度≤1.5 cm时可直接闭合创面（本组7例）。切取宽度较大致缝合张力过高，则采用人工真皮修复（本组5例）；创面彻底止血后，将人工真皮修剪至创面大小，胶原海绵一侧贴合于创面，与创面边缘皮肤缝合。凡士林纱布覆盖创面，加压包扎。
1.3. 术后处理及疗效评价指标
患肢石膏托固定于功能位并抬高，以促进静脉回流，予以烤灯保暖。密切观察皮瓣颜色、温度、肿胀程度及毛细血管反应，早期识别血管危象。术后石膏固定2～3周，常规给予抗凝、解痉、抗感染及止痛治疗。术后2周拆线，3周后开始循序渐进功能锻炼，包括主动及被动活动；术后3周去除内固定。
记录手术时间、皮瓣成活、供受区并发症等；采用两点辨别觉评估皮瓣感觉恢复情况；采用中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[3]评价手功能。
2. 结果
所有手术均顺利完成，手术时间2.5～5.0 h，平均3.2 h。12例移植皮瓣全部成活，其中1例术后24 h内出现静脉危象，表现为皮瓣肿胀、暗紫，经拆除部分缝线、抬高患肢及肝素盐水湿敷处理后症状未改善；急诊探查发现静脉吻合口受压并形成小栓子，解除压迫并重新吻合后危象解除，皮瓣最终成活。其余皮瓣血运良好，创面均Ⅰ期愈合。5例采用人工真皮修复者3～4周后去除表面硅胶膜，供区创面自然上皮化，无需植皮。
12例患者均获随访，随访时间6～12个月，平均10.5个月。末次随访时患指屈曲畸形均完全矫正，指关节主动活动度恢复至接近健侧（远指关节30°～40°，平均35°；近指关节80°～90°，平均85°）；皮瓣外形饱满、质地良好，静态两点辨别觉为6～8 mm，平均6.8 mm。根据中华医学会手外科学会上肢功能评定标准，获优9例，良3例，优良率100%。供区创面均Ⅰ期愈合，足趾无疼痛、溃疡或破溃，穿鞋行走正常，步态未受影响。见图1。
图 1.
A 42-year-old male patient with skin and soft tissue defect on the palmar side of the distal interphalangeal joint of the right little finger caused by machine crush injury, and the flexion deformity of the distal interphalangeal joint was formed after scar healing
患者，男，42岁，机器挤压伤致右小指远指关节掌侧皮肤软组织缺损，瘢痕愈合后形成远指间关节屈曲畸形
a、b. 术前小指外观；c. 术中彻底松解瘢痕后创面；d、e. 设计和切取皮瓣（皮瓣面积3.5 cm×2.5 cm，N：供区趾神经，A：供区趾固有动脉，V：供区趾背静脉）；f. 皮瓣移植修复术后即刻；g. 术后即刻供区外观；h、i. 术后3个月供、受区外观；j、k. 术后1年供、受区外观
a, b. Appearance of the little finger before operation; c. Wound after thorough release of scar during operation; d, e. Design and cut the flap (flap area 3.5 cm×2.5 cm, N: digital nerve of the donor site, A: proper digital artery of the donor site, V: dorsal digital vein of the donor site); f. Immediately after the flap transplantation repair; g. Appearance of the donor site immediately after operation; h, i. Appearance of the donor and recipient sites at 3 months after operation; j, k. Appearance of the donor and recipient sites at 1 year after operation
3. 讨论
指关节瘢痕挛缩屈曲畸形的治疗目标是通过质地与感觉良好的软组织覆盖，实现功能与外观重建。踇趾腓侧皮瓣的应用体现了显微外科“仿生”修复理念[4]。该皮瓣因其独特的解剖优势，已成为修复指腹及指掌侧软组织缺损的首选方案。踇趾腓侧皮瓣具有以下特点：① 皮肤质地、厚度、纹理及感觉神经分布与手指掌侧皮肤高度相似；② 血供来自解剖恒定的踇趾腓侧趾底固有动脉；③ 血管蒂易于分离且口径与指动脉匹配；④ 可携带感觉神经，与受区指神经吻合后能重建保护性感觉与精细触觉。近年来，该皮瓣在切取技术、血管蒂处理及供区处理等方面不断优化，已成为修复指部中小面积复杂缺损的标准术式之一[5]。
3.1. 踇趾腓侧皮瓣的解剖学优势与选择依据
踇趾腓侧皮瓣因其解剖适配性，成为指腹软组织缺损重建的理想供区。其血管神经蒂（踇趾腓侧趾底固有动脉及神经）解剖位置恒定，动脉口径（0.8～1.2 mm）与指固有动脉匹配，便于显微镜下行高质量无张力吻合，为皮瓣成活提供保障[6]。该部位皮肤在质地、厚度、皮下脂肪结构及神经末梢分布等方面与手指掌侧皮肤高度相似，术后可恢复平滑耐磨的外观，并通过神经吻合重建良好的保护性感觉和精细触觉。文献报道术后两点辨别觉可达6～8 mm，接近正常指腹感觉水平[6-7]。本组患者术后静态两点辨别觉6～8 mm，进一步验证了这一优势。
3.2. 指关节屈曲挛缩松解
指关节屈曲挛缩畸形是一种涉及皮肤、皮下筋膜、神经血管束及关节囊的复合病理改变[8]。长期挛缩可继发侧副韧带挛缩、掌板粘连及关节面适应性改变，其治疗需系统性功能重建而非单纯皮肤覆盖。治疗核心在于彻底松解，需完全切除瘢痕化皮肤、腱鞘及挛缩筋膜，使关节恢复被动伸展[6，9]。松解后创面常存在血运不良，并伴肌腱、神经或骨关节面裸露，传统植皮或局部皮瓣易因二次挛缩、质地差异或感觉缺失导致复发[10]。踇趾腓侧游离皮瓣可有效解决上述问题，其全层皮肤与皮下脂肪组织质地坚韧、延展性好，能完整覆盖创面，形成“生物膜”防止深部粘连；携带的感觉神经可与受区吻合，重建保护性感觉，阻断“感觉缺失-失用-僵硬”的恶性循环，为功能恢复提供生物学基础[11]。
术后手功能恢复显著，根据中华医学会手外科学会上肢功能评定标准，优良率达100%。这主要得益于彻底的瘢痕松解，以及质地柔软、富有弹性的皮瓣修复，既避免了挛缩，又为早期功能锻炼提供了条件。术后感觉重建效果良好，平均两点辨别觉达6.8 mm，不仅改善外观，更恢复了手指实体觉和辨别觉，对精细操作尤为重要。本组1例出现静脉危象，经及时处理成功逆转，术后精细护理及熟练掌握血管危象处理方案是确保手术成功的关键。
3.3. 技术要点
本组手术的成功既得益于踇趾腓侧皮瓣的解剖优势，更源于针对屈曲畸形修复的精细化手术策略。① 以“功能重建”和“供区保护”为原则，根据创面三维特征精确设计皮瓣，确保无张力覆盖关键结构。② 术前设计时需标记踇趾腓侧趾底固有动脉及神经走行，使皮瓣轴心与之重合，以保证血运和感觉。③ 保留胫侧1.0～1.5 cm皮肤及软组织，可维持残留部分血供并避免术后并发症。④ 针对静脉回流问题，优化传统方法，将切口设计在距甲根6～7 mm处，可同时显露甲缘静脉和优势回流静脉（距甲根16～20 mm），根据受区需要向近端游离静脉[12]。⑤ 术中保留血管蒂周围疏松组织，可减少血管痉挛风险。⑥ 血管吻合采用“静脉优先”原则，先吻合1～2条静脉，再吻合动脉，最后吻合神经。该顺序可确保动脉通血后即时回流，减少淤血时间[12]。
踇趾腓侧皮瓣与手掌侧皮肤同源，质地相近、耐磨性好，术后外形饱满美观。供区血管神经解剖恒定，切取便捷，可桥接修复指神经及指动脉缺损，有利于重建指尖感觉与末梢血运。供区隐蔽，不遗留明显外观及功能损害。供区与受区血管管径匹配良好，降低了显微吻合难度，提高了手术成功率，并减少术后血管痉挛的发生。术中切取皮瓣远端时，动脉及神经紧贴趾骨侧方并被深筋膜包裹，分离时应仔细保护，防止血管遗留未带进皮瓣或损伤血管。
综上述，游离踇趾腓侧皮瓣具有血管解剖恒定、与手指皮肤质地相似以及感觉恢复良好等特点，是治疗指关节瘢痕挛缩屈曲畸形的有效方法，可同时恢复手指运动和感觉功能，外观满意度高，供区损伤小，成为修复此类畸形的理想选择。
Funding Statement
安徽省优秀科研创新团队项目（2024AH010020）
Anhui Provincial Outstanding Research and Innovation Team (2024AH010020)
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