Vom Hörsturz zur entzündlichen Systemerkrankung

Abstract

Anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)-associated vasculitides are a group of rare autoimmune disorders characterized by necrotizing inflammation of small- to medium-sized blood vessels. They typically involve the upper and lower respiratory tracts and frequently the kidneys. However, they may also present with otologic manifestations, which can occasionally occur as an early or even the sole clinical symptom. The following case report outlines the course of the disease in a patient in whom bilateral hearing loss ultimately emerged as the leading manifestation of ANCA-associated vasculitis.

Anamnese

Die 52-jährige Patientin war aufgrund eines beidseitigen Hörverlusts ambulant mit Ciprofloxacin-Ohrentropfen und oral verabreichtem Prednison behandelt worden. Bei ausbleibender Besserung erfolgte eine Zuweisung zur weiteren Diagnostik an die ORL Poliklinik.

Die Beschwerden begannen zunächst im rechten Ohr, im Verlauf war auch das linke Ohr betroffen. Schwindel, Tinnitus oder Schmerzen traten nicht auf. Das erste externe Audiogramm ergab eine leichte tieftonbetonte Schallleitungsstörung rechts mit ansonsten normalem Gehör. Die Symptomatik wurde anfänglich bei Verdacht auf eine Tubenventilationsstörung mit abschwellendem Nasenspray und anschließend mit Ciprofloxacin-Ohrentropfen behandelt, jeweils ohne Besserung. Im externen Verlaufsaudiogramm zeigte sich plötzlich beidseits eine hochgradige sensorineurale Schwerhörigkeit im Hochtonbereich. Die folgende Therapie mit Prednison und Betahistin bei Verdacht auf Hörsturz führte lediglich zu einer kurzfristigen Verbesserung des Hörvermögens. Eine MRT des Neurokraniums und der Felsenbeine zeigte eine rechtsseitige Flüssigkeitsretention im Felsenbein sowie eine Verlegung des rechten Mittelohrkompartiments einschließlich des Übergangs zur Tuba Eustachii, was die Schallleitungsstörung rechts erklärt. Die Nasennebenhöhlen sowie die Orbita zeigten keine pathologischen Veränderungen.

Einige Wochen nach Beginn des Hörverlusts traten zusätzlich Nachtschweiß, abendliches Fieber sowie ein unbeabsichtigter Gewichtsverlust von zwei Kilogramm innerhalb eines Monats auf. Im Labor fielen ansteigende Entzündungswerte auf, die auf eine empirische antibiotische Behandlung nicht ansprachen. Die Patientin hatte keine bekannten Vorerkrankungen und nahm vor Beginn der Beschwerden keine regelmäßige Medikation ein. Es bestanden zudem keine okulären Symptome, sodass die Differenzialdiagnose eines Cogan-Syndroms auch in Anbetracht des Alters der Patientin eher unwahrscheinlich erschien.

Da die bisherige externe Diagnostik keine eindeutige Erklärung der Symptomatik ergab, erfolgte die Zuweisung ans Spital mit dem Verdacht einer rheumatologisch-immunologischen Genese der Erkrankung (Tab. 1).

Tab. 1.

Ausgewählte Differenzialdiagnosen, die mit einem beidseitigen plötzlichen sensorineuralen Hörverlust assoziiert sein können [10]

Ursache	Differenzialdiagnose
Infektiös	Viral: HSV, VZV, HIV
	Bakteriell: Mykoplasmen, Lyme-Borreliose
Toxisch	Ototoxische Medikamente: Aminoglykoside, Cisplatin, Schleifendiuretika
	Aspirinüberdosierung
Autoimmun	Vaskulitis
	Cogan-Syndrom
	Sarkoidose
Degenerativ	Presbyakusis
Traumatisch	Schädelfrakturen
	Barotrauma
	Knalltrauma
Genetisch	Syndromal und nichtsyndromal bedingt

Untersuchung

Bei der klinischen Untersuchung in der Poliklinik wurde ein nach links lateralisierter Weber-Test festgestellt, während der Rinne-Test beidseits positiv ausfiel. Dieser Befund spricht für eine rechtsseitige Schallempfindungsschwerhörigkeit. Die äußeren Gehörgänge waren frei und die Trommelfelle reizlos bei lufthaltiger Paukenhöhle. Die endoskopische Untersuchung der oberen Atemwege inklusive der Nase ergab einen unauffälligen Befund. Es waren beidseits zervikal vergrößerte, indolente Lymphknoten palpabel.

Diagnostik

Das Audiogramm ergab eine hochgradige symmetrische, kombinierte Schwerhörigkeit mit Schwerpunkt im Hochtonbereich, die im Vergleich zu den Vorbefunden unverändert war (Abb. 1). Der Schallleitungsanteil betrug bis zu 20 dB. Laborchemisch fiel eine deutlich erhöhte Entzündungsaktivität (BSR 74 mm/h, CRP 78 mg/l) auf. Zudem waren anti-neutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA) nachweisbar, spezifisch Anti-PR3-Antikörper. Es erfolgte die stationäre Aufnahme zur Komplettierung der Diagnostik. In der durchgeführten CT des Thorax zeigten sich beidseits mehrere apikal betonte peribronchovaskuläre, rundliche Konsolidierungen, passend zu einer pulmonalen Manifestation einer Vaskulitis. Aufgrund einer glomerulären Mikrohämaturie bei erhaltener Nierenfunktion wurde eine Nierenbiopsie durchgeführt, welche die Diagnose einer Vaskulitis histologisch bestätigte (Abb. 2). Es lag somit eine PR3-positive ANCA-Vaskulitis mit otologischer, pulmonaler und renaler Beteiligung vor, wobei klinisch die otologische Symptomatik im Vordergrund stand.

Abb. 1.

Links Audiogramm bei Erstvorstellung der Patientin auf der ORL Poliklinik mit einer hochgradigen überwiegend sensorineuralen Schwerhörigkeit mit geringem Schallleitungsanteil in den mittleren Frequenzen. Rechts das Audiogramm fünf Monate nach Therapiebeginn mit einer symmetrischen Normakusis mit lediglich noch diskreter, symmetrischer Hochtonsenke

Abb. 2.

Ausschnitt aus der Nierenbiopsie des Patienten mit segmentaler Schlingennekrose (Pfeil) in einem Glomerulum (Silber-Methenamin-Färbung)

Therapie und Verlauf

Initial erhielt die Patientin eine dreitägige intravenöse Therapie mit Methylprednisolon, die dann auf eine orale Prednison-Therapie umgestellt wurde. Darunter waren die Fieberschübe sowie die Entzündungsparameter regredient.

Im weiteren Verlauf wurde die immunsupprimierende Therapie durch B‑Zell-Depletion mittels Rituximab ergänzt. Unter der Therapie berichtete die Patientin über eine kontinuierliche Besserung des Hörvermögens, was sich auch im Audiogramm fünf Monate nach Therapiebeginn bestätigen ließ (Abb. 1). Erfreulicherweise zeigte sich eine symmetrische Normakusis mit lediglich noch diskreter, symmetrischer Hochtonsenke.

Auch die Laborparameter normalisierten sich im weiteren Verlauf, ebenso wie die Befunde in der Thorax-CT.

Diskussion

Die ANCA-assoziierte Vaskulitis (AAV) umfasst eine Untergruppe der Vaskulitiden, denen eine nekrotisierende Entzündung der kleinen und mittleren Gefäße zugrunde liegt [1]. Sie ist mit anti-neutrophilen zytoplasmatischen Antikörpern (ANCA) assoziiert, die sich insbesondere gegen die Enzyme Myeloperoxidase (MPO) und die Proteinase 3 (PR3) in Neutrophilen richten [2]. Die aktivierten Neutrophilen heften sich an das Endothel, wandern hindurch und reichern sich in den Gefäßwänden an, was zu einer Gefäßschädigung und schlussendlich einer Perfusionsstörung der betroffenen Organe führt [1]. Die AAV betrifft typischerweise die oberen Atemwege, die Lunge und die Nieren. Klinisch kann sich eine AAV mit Allgemeinsymptomen wie Abgeschlagenheit, Fieberschüben, Nachtschweiß oder Gewichtsverlust äußern. Je nach betroffenem Organ oder Größe der betroffenen Gefäße treten weitere spezifische Symptome auf. Gemäß der Nomenklatur der International Chapel Hill Consensus Conference von 2012 werden die AAV in folgende Phänotypen unterteilt [1, 3]:

• Granulomatose mit Polyangiitis (GPA), ehemals Morbus Wegener genannt und vor allem mit PR3-ANCA assoziiert

• Mikroskopische Polyangiitis (MPA), vor allem mit MPO-ANCA assoziiert

• Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA), ehemals Churg-Strauss-Syndrom genannt

Im Falle unserer Patientin handelt es sich um eine Granulomatose mit Polyangiitis.

Eine Beobachtungsstudie mit 105 an GPA erkrankten Patienten ergab, dass sich 79 % der Betroffenen mit Symptomen im HNO-Bereich präsentierten [4]. Bei einem HNO-Befall können sich Symptome wie Hörverlust, Schwindel oder Fazialisparese zeigen. Zwischen 8 und 65 % der Patienten mit GPA weisen eine otologische Beteiligung auf [5]. Hörverlust stellt eine häufige otologische Manifestation dar und kann in bis zu etwa 20 % der Fälle als initiales Symptom auftreten [6]. Ein isolierter Hörverlust ohne Beteiligung der Nasennebenhöhlen, wie im vorliegenden Fall, ist jedoch selten. In einer großen monozentrischen Fallserie wurde die Häufigkeit einer ausschließlich otologischen Erstmanifestation mit etwa 0,8 % angegeben [7].

Der Hörverlust kann einseitig oder beidseitig auftreten und sich als Schallleitungsschwerhörigkeit (z. B. durch einen Paukenerguss, eine Schleimhautentzündung der Tuba Eustachii oder eine Beteiligung der Gehörknöchelchenkette) oder als Schallempfindungsschwerhörigkeit manifestieren, wobei eine Schädigung der kleinen Gefäße innerhalb der Cochlea vermutet wird [4,5].

Nebst einem Hörverlust kann eine Schädigung des Vestibularorgans zu Schwindel führen. Gelegentlich können auch zentrale Läsionen einen chronischen Schwindel verursachen [4]. Die chronische Entzündung der Nasenschleimhäute kann zu Epistaxis, Rhinorrhö, typischer Borkenbildung sowie langfristig zur Ausbildung einer Sattelnase durch Destruktion des Knorpels führen. Die Diagnosestellung beinhaltet die serologische Bestimmung der spezifischen Antikörper sowie eine bioptische Bestätigung [8]. PR3-ANCA sind bei etwa 75 % der Patienten mit GPA nachweisbar und gelten als hoch spezifisch (> 90 %) für diese Erkrankung. Aufgrund des möglichen Auftretens bei anderen Erkrankungen sowie selten auch bei Gesunden ist ein isolierter positiver Befund jedoch nicht beweisend und muss stets im klinischen Kontext interpretiert sowie idealerweise histologisch bestätigt werden (z. B. mittels Nierenbiopsie, falls betroffen; [9]).

Sobald die Diagnose gestellt ist, ist ein rascher Therapiebeginn entscheidend, da eine Verzögerung die Prognose des Hörverlusts negativ beeinflussen kann [5].

Die Behandlung beinhaltet eine Induktionstherapie mit Glukokortikoiden gefolgt von einer Erhaltungstherapie mit Rituximab.

Fazit für die Praxis

• Der vorliegende Fall verdeutlicht, dass otologische Symptome bei ANCA-assoziierten Vaskulitiden häufig auftreten. Besonders bei chronischen Sinusitiden oder ein- oder beidseitigem Hörverlust mit fehlendem Ansprechen auf übliche Therapien wie Antibiotika sollte eine systemische Grunderkrankung erwogen werden. Aber auch ein unerklärter sensorineuraler bzw. kombinierter Hörverlust kann seine Ursache in einer Vaskulitis haben.

• Ein rascher Therapiebeginn ist entscheidend, um irreversible Schäden, insbesondere des Hörvermögens, zu verhindern und die Gesamtprognose zu verbessern.

Förderung

Für diese Arbeit wurde keine Förderung erhalten.

Datenverfügbarkeit

Alle dieser Arbeit zugrunde liegenden Daten sind in diesem Artikel enthalten.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

L. Hasler, A. Gaspert, T. Kleinjung und M.O. Becker geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patient/-innen zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern/Vertreterinnen eine schriftliche Einwilligung vor.