Abstract
目的
本研究旨在探讨基于CT影像的蝶窦外侧壁的解剖变异，为鼻内镜手术提供指导。
方法
回顾性选取2015年1月至2018年12月进行鼻内镜手术的427例患者的CT影像，分析蝶窦气化类型、蝶窦外侧壁解剖与翼管到圆孔的距离(vidian canal to foramen rotundum distance，VR)之间的关联，并评估其性别差异。
结果
鞍枕型的VR值显著高于甲介型和半鞍型，有蝶窦外侧隐窝组VR值显著高于无隐窝组，有外侧隐窝的亚组中，男性的VR值显著高于女性。
结论
VR值对于预估手术难度、制定手术方案具有重要意义。
Keywords: 鼻窦CT, 蝶窦外侧壁解剖, 翼管至圆孔的距离, 蝶窦气化类型, 手术方案
Abstract
Objective
This study aimed to investigate the anatomical variations of the lateral wall of the sphenoid sinus based on CT imaging to provide guidance for endoscopic sinus surgery.
Methods
We retrospectively analyzed CT images from 427 patients who underwent endoscopic sinus surgery at our hospital between January 2015 and December 2018. These images were analyzed to investigate the association between sphenoid sinus pneumatization types, the anatomy of its lateral wall, and the Vidian canal to foramen rotundum distance(VR), while evaluating potential sex differences.
Results
The VR values were significantly higher in the sellar type compared to the conchal and presellar types. Furthermore, the presence of a lateral sphenoid sinus recess was associated with significantly higher VR values. Additionally, within this specific subgroup with a recess, male subjects demonstrated significantly higher VR values than females.
Conclusion
The VR value serves as an important anatomical parameter for preoperative assessment of surgical difficulty and for optimization of surgical planning in endoscopic approaches to the sphenoid sinus.
Keywords: sinus CT, anatomy of the lateral wall of the sphenoid sinus, vidian canal to foramen rotundum distance, sphenoid sinus pneumatization type, surgical planning
随着内镜技术的不断发展，其灵活的角度调节和优异的可操作性为颅底病变的充分暴露提供了新的技术手段，极大地拓展了经鼻颅底外科的手术领域[1]。近年来，随着导航影像技术、显微外科技术和低温等离子微创技术的协同发展，耳鼻咽喉头颈外科医师得以通过多角度、多入路的方式更安全、精准地处理颅底区域病变。这些技术进步使得内镜经鼻入路能够直接治疗多种鼻腔鼻窦和颅底疾病[2-3]。目前该技术的手术适应证已扩展至：鼻腔鼻窦良恶性病变累及颅底、脑脊液鼻漏、垂体瘤(特别是采用内镜经蝶或扩展内镜经蝶入路治疗的病例)咽旁间隙肿瘤以及眶内病变切除等。值得注意的是，对于颅底缺损修复，研究显示鼻中隔瓣和阔筋膜移植是2种常用的修复技术选择[4]。
蝶窦解剖结构存在显著的个体间变异，其外侧壁与颈内动脉、视神经及海绵窦等重要神经血管结构紧密相邻[5]。Eordogh等[6]通过CT三维重建分析发现，蝶筛交界区(sphenoethmoidal junction，SEJ)的解剖结构中，92%的病例由上鼻甲基板构成外侧壁，但存在多种变异类型。这些复杂的解剖变异使得该区域成为内镜颅底手术中风险最高的区域之一。传统颞下窝或经上颌窦入路创伤大，易导致听力丧失、面部畸形等并发症。目前，鼻内镜颅底入路已成为欧美硬膜内外手术的金标准[7]，其微创优势既能最大限度保护正常组织，又能实现病变全切。但针对蝶窦侧隐窝区的手术入路选择仍缺乏规范共识。蝶窦的气化程度及其外侧隐窝解剖结构，特别是翼管至圆孔的距离(vidian canal to foramen rotundum distance，VR)是影响内镜经鼻颅底手术入路选择的关键解剖学因素[4]。本研究通过分析蝶窦外侧壁解剖变异，旨在为临床建立更安全的手术路径方案，帮助术者术前精准评估手术难度，从而降低手术风险。
1. 资料与方法
1.1. 研究对象
本研究首先回顾性收集了2015年1月至2018年12月接受鼻内镜手术的患者资料，然后依据既定的纳入与排除标准进行筛选，最终将427例患者的鼻窦多层螺旋CT影像纳入分析，相较于同类研究(如Eordogh等[6]纳入50例，Lgin等[8]纳入154例，Refaat等[9]纳入170例)，本研究的样本量居于前列，能在较大程度上保证结论的稳定性与代表性。研究对象包括男273例(63.9%)，女154例(36.1%); 年龄18~82岁，平均44岁。这些患者均行鼻窦冠状位、矢状位及轴位CT，病例组成包括：慢性鼻窦炎320例、慢性泪囊炎7例、鼻骨骨折5例及其他未累及蝶窦的头颈部肿瘤患者。
纳入标准：①年龄≥18岁; ②鼻窦多层螺旋CT检查在我院进行，且影像资料完整，满足后续影像学分析的要求。排除标准：①既往有颅底外伤史; ②曾接受蝶窦相关区域手术; ③存在累及蝶窦的占位性病变。本研究经第四军医大学附属西京医院伦理委员会审批通过(No：XJ20140823-03)。
1.2. 检查方法
CT成像方法及参数：采用德国西门子Sensation 16排CT扫描仪，使用迭代重建算法将图像系列加载3D界面，行多平面(MPR)二次图像重建。轴位基线与听眶线(OML)平行，扫描范围从额窦上缘至上齿槽上缘(管电压120 kV，管电流150~250 mA，螺距1.0)。冠状位重建基线与OML线垂直，范围从斜坡后缘至鼻尖(准直器宽度3~5 mm，矩阵512×512)。采用0.625 mm层厚、0.500 mm间隔重建，骨窗设置窗宽3 077 HU/窗位570 HU，同步获取软组织窗(窗宽400 HU/窗位40 HU)。将原始图像和重建图像输入Centricity DICOM Viewer 3.0软件工作站，在工作站中对蝶窦侧方气化进行分度及相关参数数据测量。
1.3. 蝶窦气化分型
为了更好的对蝶窦气化类型进行解剖学评价，参照李书玲等的研究结果[10]，基于矢状位图像将蝶窦的气化情况分为以下6种类型(图 1)：①未发育型：成年后蝶窦仍未气化; ②甲介型：蝶窦腔气化局限在蝶甲内; ③鞍前型：蝶窦后壁不超过鞍结节垂直线; ④半鞍型：蝶窦后壁未超过蝶鞍中点; ⑤全鞍型：蝶窦后壁未超过鞍背后缘通过蝶枕缝的垂直线; ⑥鞍枕型：蝶窦后壁超过鞍背后缘通过蝶枕缝的垂直线。蝶窦外侧隐窝气化示例见图 2。
图 1.
矢状位计算机断层图像上蝶窦气化类型示例
A：甲介型(蝶骨仅在鼻甲内气化); B：鞍前型(蝶骨气化至鞍结节); C：半鞍型(气化在鞍结节以外，但不超过蝶鞍中点); D：全鞍型(气化不超过蝶枕结合); E：鞍枕型(气化超过蝶枕结合，延伸至鞍背和枕骨)。
图 2.
蝶窦外侧隐窝气化示例
A：外侧气化不完全(无外侧隐窝); B：气化完全(有外侧隐窝); C：冠状位CT图像VR值的测量，测量VR值(7.5 mm); D：矢状神经(VN)和上颌神经(V2)的位置用箭头表示; E：箭头所示双侧颈内动脉裂; F：以星号表示的视神经裂。
1.4. VR值测量
蝶窦外侧隐窝是指蝶窦向蝶骨大翼和翼突方向气化延伸所形成的解剖结构。本研究基于CT影像学表现，将蝶窦外侧隐窝分为2种解剖学类型：无外侧隐窝型和有外侧隐窝型。以翼管与圆孔同时显影的首个冠状面作为测量基准[6]，由2名经验丰富的临床医生独立完成VR值测量，取平均值，若二者测量结果大于5 mm，则邀请1名副主任医师以上职称的医生进行复核裁定，以最大限度保证测量的一致性和可靠性。
1.5. 统计学方法
使用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。本研究中以个体为单位进行蝶窦气化分型，即每名患者对应一个分型，同时，为全面评估解剖结构，将每名患者双侧VR值均纳入分析，在分析所包含的854个VR值中，保留了所有数据点，未做任何剔除。计量资料经Kolmogorov-Smirnov正态性检验，符合正态分布的使用参数检验，不符合正态分布的使用非参数检验，不同蝶窦气化类型VR值对比使用单因素ANOVA检验; 计数资料以%表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1. 不同蝶窦气化类型及其在男女患者中的分布
分析每种类型在男性和女性中所占的比例，差异无统计学意义，见表 1。
表 1.
男女患者蝶窦气化类型比较 例(%)
| 类型 | 男(273例) | 女(154例) | 合计 |
| 未分化型 | 2(0.73) | 0(0) | 2(0.47) |
| 甲介型 | 4(1.47) | 6(3.9) | 12(2.81) |
| 鞍前型 | 7(2.56) | 8(5.19) | 15(3.51) |
| 半鞍型 | 56(20.51) | 32(20.78) | 88(20.61) |
| 全鞍型 | 41(15.02) | 23(14.94) | 64(14.99) |
| 鞍枕型 | 163(59.71) | 85(55.19) | 248(58.08) |
2.2. 不同蝶窦气化类型VR值比较
不同蝶窦气化类型与VR值的关联性见表 2和表 3。单因素方差分析显示，6种不同气化类型组间的VR值差异有统计学意义(F=6.343，P < 0.01)。事后两两比较结果表明，鞍枕型的VR值高于甲介型和半鞍型，差异有统计学意义。
表 2.
不同蝶窦气化类型VR值分布 X±S
| 类型 | 例数 | VR |
| 未发育型 | 4 | 9.85±2.75 |
| 甲介型 | 20 | 6.46±1.80 |
| 鞍前型 | 30 | 7.52±1.97 |
| 半鞍型 | 176 | 7.29±2.02 |
| 全鞍型 | 128 | 7.69±2.85 |
| 鞍枕型 | 496 | 8.25±2.52 |
| 合计 | 854 | 7.90±2.49 |
表 3.
不同蝶窦气化类型VR值差异
| 类型 | 未发育型 | 甲介型 | 鞍前型 | 半鞍型 | 全鞍型 | 鞍枕型 |
| 未发育型 | - | 0.738 | 0.956 | 0.926 | 0.973 | 0.997 |
| 甲介型 | 0.738 | - | 0.583 | 0.634 | 0.194 | 0.005 |
| 鞍前型 | 0.956 | 0.583 | - | 1.000 | 1.000 | 0.620 |
| 半鞍型 | 0.926 | 0.634 | 1.000 | - | 0.952 | < 0.001 |
| 全鞍型 | 0.973 | 0.194 | 1.000 | 0.952 | - | 0.496 |
| 鞍枕型 | 0.997 | 0.005 | 0.620 | < 0.001 | 0.496 | - |
2.3. VR值的性别差异分析
无论性别，存在蝶窦外侧隐窝组的VR值显著高于无蝶窦外侧隐窝组(P < 0.05)，见表 4; 在有蝶窦外侧隐窝组中，男性VR值明显高于女性，差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 5; 在无蝶窦外侧隐窝组，男性与女性之间VR值比较，差异无统计学意义，见表 6。
表 4.
有无蝶窦外侧隐窝VR值比较
| 有无外侧隐窝 | 例数 | M(P25，P75) | Z | P |
| 有 | 379 | 9.10(8.00，10.50) | -15.57 | < 0.001 |
| 无 | 475 | 6.70(5.40，8.00) |
表 5.
有蝶窦外侧隐窝组VR值性别比较
| 性别 | 例数 | M(P25，P75) | Z | P |
| 男 | 238 | 9.35(8.10，11.10) | -2.89 | 0.004 |
| 女 | 141 | 8.80(7.40，10.15) |
表 6.
无蝶窦外侧隐窝组VR值性别比较
| 性别 | 例数 | M(P25，P75) | Z | P |
| 男 | 308 | 6.70(5.40，8.20) | -0.956 | 0.339 |
| 女 | 167 | 6.80(5.40，7.80) |
3. 讨论
近年来，随着鼻内镜手术在鼻窦及神经外科领域的广泛应用，对蝶窦解剖结构的深入认知显得尤为重要。蝶窦作为关键解剖部位，其上壁和外侧壁的解剖关系复杂且气化程度存在显著个体差异，这要求外科医生术前必须全面评估其解剖变异特征，以规避手术风险。鼻内镜经鼻入路目前已常规应用于中颅底区域手术，包括蝶窦外侧海绵窦区的组织活检与减压、Meckel氏窝肿瘤切除以及前外侧中颅窝三角区的脑脊液漏修补等术式，充分展现了该技术的临床应用价值。
本研究证实翼突及翼内板作为翼腭窝外侧的稳定解剖标志，其形态学变异最小[11]。相较于传统采用的蝶窦外侧缘-翼突内侧缘距离和中线与蝶窦外侧壁之间的距离测量方法[12]，推荐采用翼管作为外侧隐窝的定位标志，并以VR值(翼管-圆孔距离)作为定量评估指标。这一改良方法不仅测量操作更为便捷，且具有更小的解剖变异范围。本研究证实翼突及翼内板作为翼腭窝外侧的稳定解剖标志[13-14]，其形态变异最小。研究结果显示：鞍枕型的VR值高于甲介型和半鞍型，这意味着相较于甲介型和半鞍型，在行蝶窦侧壁和鞍底区域手术时，鞍枕型的手术空间更大，误伤风险降低。存在侧隐窝的VR值显著大于无侧隐窝组，且男性侧隐窝VR值高于女性，这一发现与颅面部解剖结构的性别差异特征相吻合[15]。所有测量均在翼管与圆孔同时显影的首个冠状面为测量基准[16]，且由2名有经验的临床医生完成，确保了数据的准确性。
VR值作为翼管-圆孔距离的量化指标，为鼻内镜手术提供了一定的外侧解剖边界参考。自发性脑膜脑膨出约40%~50%发生于蝶窦外侧隐窝，其中蝶窦外侧隐窝Ⅲ型是成人最常见的好发部位[17]。当VR值较大时，表明圆孔与翼管神经间距充足，手术空间充裕，可经蝶窦入路完成操作; 若VR值较小，则需选择经翼突或翼腭窝入路。但当蝶窦外侧隐窝过度发育时，术中操作难度也会增加，可能损伤三叉神经第二支及翼管神经等重要结构。值得注意的是，蝶窦发育不全同样会增加手术风险，因为在解剖标志不清的情况下，视神经和颈内动脉等重要结构的定位困难，从而提高了术中损伤的概率[5]。Bartholomew等[18]证实，通过3D内镜重建技术可获得蝶窦后壁的高精度模型(平均定位误差1.01 mm)，结合VR值测量可提升经鼻内镜入路的定位准确性，特别是在处理外侧隐窝区域病变时，该指标能一定程度避免损伤海绵窦和颈内动脉。研究显示VR值范围存在显著个体差异(2.4~18.9 mm)，这种变异与侧隐窝发育程度直接相关。术前CT测量可预警异常宽大的侧隐窝(>15 mm)，这类病例术中颈内动脉裸露风险增加3倍。VR值的性别差异反映了颅底骨骼的性别二态性。德菲尔共识中提出的内镜蝶窦手术分级系统(含6个阶段)中，2C型(经翼突蝶窦切开术)在男性患者中更常需要扩展到外侧隐窝区域。术前VR值测量可为不同性别患者制定个性化手术入路提供依据。此外，VR值>10 mm是判断是否需实施3B级“扩大蝶窦钻除术”的关键指标。该测量值可帮助术者提前预判手术难度，在翼腭窝区域操作时合理选择动力系统参数[19]。有研究证实外侧隐窝狭窄的观察者间一致性较低(K=0.633)，而VR值作为客观测量指标可弥补主观评估缺陷。结合Wucherpfennig等[20]报道的蝶窦亚评分系统，异常VR值可预测术后脑脊液漏风险，指导修复材料的选择。
4. 结论
蝶窦与周围神经血管结构的毗邻关系存在显著个体差异，与传统的SSLP和SSW测量相比，VR值测量具有操作简便性优势及更小的变异范围。鞍枕型的VR值高于甲介型和半鞍型，存在侧隐窝者VR值显著更大，男性侧隐窝VR值高于女性。VR值作为客观测量指标可弥补主观评估缺陷。可考虑将VR值测量纳入术前常规评估，对提高手术安全性和成功率具有一定参考价值。未来研究可进一步探索VR值在不同病理状态下的临床应用价值。
本研究为回顾性设计，存在以下局限性：首先，样本主要来自西北地区，且均选自接受鼻内镜手术的群体(其中大部分为鼻窦炎患者)，而非全体行副鼻窦CT受检者，这2点可能导致选择偏倚; 其次，未对不同CT设备进行一致性验证，这可能影响研究结论的普适性。
Funding Statement
陕西省卫生健康耳鼻咽喉科学科研创新平台(No：2024PT-07)
Footnotes
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
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