Antraciklin alkalmazása emlődaganatban mai ismereteink alapján

Abstract

Anthracyclines have been a standard component of the curative treatment of breast cancer for decades. Due to the emergence of new anticancer drugs (taxanes, immunotherapy, antibody-drug conjugates) and potentially life-threatening and long-term side effects of anthracyclines, the range of indications for their use has narrowed in recent years and seems to be becoming clearer. The classification of breast cancers according to molecular subgroups and the ever-expanding clinical data allow the choice of applied treatments to be increasingly individualized, which has led to the decline of anthracyclines in most breast cancer subtypes. Our goal with our summary work is to facilitate everyday decisions regarding the use of anthracyclines by summarizing the available clinical evidence.

BEVEZETÉS

Az antraciklinek eredendően antibiotikumok. Az 1960-as években Streptomyces fajból sikerült előállítani az első antraciklint, amit daunorubicinnek neveztek el (1). Ezt követően az antraciklinek elég nagy karriert futottak be. Kezdetben a leukémia, limfóma, emlő-, gyomor-, tüdő-, méh-, petefészek- és húgyhólyagdaganat, valamint a szarkómák kezelésében használták őket (2). A legfontosabb antraciklinek a doxorubicin, daunorubicin, epirubicin és az idarubicin, bár a hasonló hatásmechanizmus (topoizomeráz-II-gátlás) és jellemző kardiotoxicitása miatt érdemes hozzájuk venni az antracéndion mitoxantront is.

Az antraciklinek használata számos daganat kezelésében visszaszorult, illetve egyes indikációkban teljesen megszűnt, részben mert új, hatékonyabb gyógyszerek jelentek meg, részben a ritka, de súlyos, hosszú távú mellékhatásaik miatt. Ebből a szempontból a kardiotoxicitás és a második daganat kialakulásának rizikója emelendő ki (3).

A korai emlődaganat kezelésében a doxorubicin és az epirubicin használata terjedt el. Napjainkban széles körű alkalmazásuk ebben az indikációban is megkérdőjeleződött, aminek nagy impulzust adott az onkokardiológia, mint önálló szubdiszciplína megjelenése. Számos vizsgálati eredmény, valamint összefoglaló elemzés látott napvilágot, amelyek az antraciklinalapú kezelések indikációjának megítélését segítik a várható előny és kockázat mérlegelésével. Összefoglaló közleményünk célja, hogy az összetett, esetenként ellentmondásos és ezért nehezen értékelhető vizsgálati eredményeket rendszerezze és azok gyakorlatorientált értékelését elősegítse.

AZ ANTRACIKLINEK ALKALMAZÁSÁT MEGALAPOZÓ EVIDENCIÁK KORAI EMLŐRÁKBAN

A korai emlődaganat kezelésének eredményei az elmúlt évtizedekben jelentős javulást mutatnak, melynek egyik oka a szisztémás kezelés fejlődése (4). A kemoterápia előnyéről alkotott véleményt alapvetően meghatározza az EBCTCG (Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group) több analízise. A 2012-ben publikált, több mint 100 ezer beteg adatát feldolgozó metaanalízis szerint az adjuváns antraciklinalapú kemoterápia alkalmazása csökkenti az emlőrák 10 éves kiújulási és halálozási kockázatát a kemoterápiában nem részesülő betegekhez képest. Ezenfelül az antraciklin és taxán együttes alkalmazása hatékonyabbnak bizonyult az önmagában adott antraciklinalapú kezelésnél és az emlőrák miatti halálozás rizikója is egyharmaddal csökkent, ezért a mai napig standard kezelésnek számít az antraciklint és taxánt is tartalmazó kemoterápiák (kombináció vagy szekvenciális) indikációja. Az elemzés továbbá kimutatta, hogy relapszus és mortalitás mérséklésében fontos szerepe van a kezelés teljes időtartamának, a kumulatív dózisnak, viszont az adjuváns kemoterápia relatív hatékonysága nem függ az életkortól, a daganat nagyságától vagy differenciáltságától, a nyirokcsomóstátusztól vagy az ösztrogénreceptor-státusztól (5). Egy későbbi EBCTCG-elemzés a dózisdenz kezelés helyét vizsgálta. Közel 37 300 beteg adatainak összevetésével azt állapították meg, hogy a dózisdenz kezelés (2 heti ciklus vs. 3 heti ciklus) szignifikáns javulást hoz a relapszus előfordulásában (10 éves rizikó 28% vs. 31,4%), az emlőrák-specifikus (10 évnél 18,9% vs. 21,3%) és a teljes mortalitásban is (10 évnél 22,1% vs. 24,8%). Ez a hatás független volt az életkortól, hisztológiai altípustól, tumornagyságtól, nyirokcsomó-, ösztrogén- és progeszteronreceptor-, valamint HER2-státusztól és a differenciáltságtól (grade, Ki67) (6). Emellett neoadjuváns kezelések esetén magasabb patológiai komplett remisszió (pCR) érhető el a dózisdenz kezelésekkel (7), mint a standard 3 heti adagolási sémákkal (8). A másik fontos előrelépést az emlőrák kezelésében a szekvenciális antraciklin- és taxánkezelések bevezetése jelentette, melyek nagyrészt kiszorították az antraciklin és taxán kombinációkat a mindennapi gyakorlatban.

AZ ANTRACIKLINEK MELLÉKHATÁSAI

Az antraciklineknek lehetnek rövid távú és hosszú távú mellékhatásaik egyaránt. A kezelés utáni napokban, illetve a kezelés alatt elsősorban a hányinger, hányás, gyengeség, hepatotoxicitás, bőr- és bőrfüggelék-toxicitás jelentkezik. A hosszú távú mellékhatások közül kiemelendő a kardiotoxicitás, a másodlagos daganat rizikója és az infertilitás (9).

Az antraciklin okozta szívizom-károsodás az onkológiai kezelések által okozott változatos kardiovaszkuláris eltérések egyik fő típusa, ami a kezelési ciklusok alatt, de akár évekkel később is hozzájárulhat szívelégtelenség kialakulásához (10). Az antraciklin okozta szívkárosodás megjelenhet a szívfunkció aszimptomatikus (pl. ejekciós frakció, EF csökkenése) vagy szimptomatikus (szívelégtelenség) csökkenése formájában, amit az egyes elemzések értékelésekor (pl. hogy a kardiotoxicitást EF-csökkenésként vagy tünetes szívelégtelenségként definiálják) figyelembe kell venni.

Didaktikai szempontból akut, korai-krónikus és késői-krónikus antraciklin-kardiotoxicitást különböztetnek meg. Az akut kardiotoxicitás a kezelés utáni napokban jelentkezik, gyakorisága 1% körüli, általában reverzibilis jelenség, mint pl. a szupraventrikuláris tahikardia, átmeneti EF-csökkenés vagy EKG-változások. A korai krónikus típus a leggyakoribb. Felismeréséhez az európai irányelv a kardiális biomarkerek (troponin, proBNP) és kisebb mértékben a GLS (globális longitudinális strain) használatát is ajánlják (10). A kezelés befejezését követő egy éven belül jelentkezik. Tünetekkel járó szívelégtelenség akár 5%-ban kialakulhat. A késői krónikus szívelégtelenség egy éven túl alakul ki, valószínűleg a korai károsodáshoz hozzáadódó más szívkárosító rizikófaktorok eredményeképpen (11). A szívkárosodás mechanizmusa feltehetően összetett, nem teljesen tisztázott, alapvető szerepe lehet benne vaskomplexek és szabadgyökök képződésének, a sejthalálútvonalak megváltozásának és az epigenetikai tényezőknek, azonban ezek ismeretének egyelőre nincs gyakorlati jelentősége terápiás szempontból. A szívkárosodás rizikója a kumulatív dózissal emelkedik, és nincs olyan dózis, ami ne okozna valamilyen fokú szívkárosodást (nincs teljesen biztonságos dózis). Ráadásul a szívkárosodás mértékét nagyban befolyásolja, és az elméleti kumulatív határdózist módosítja a szív már meglévő betegsége, más rizikófaktorok, valamint a szívprotektív kezelések (12). Az előny és kockázat mérlegelésével szerepel az ajánlásokban az elfogadott rizikóval járó kumulatív dózis, amit doxorubicinnel végzett vizsgálatok eredményei alapján határoztak meg (13). A többi antraciklin esetében a doxorubicinnal összevetett hatásosság és egyéb mellékhatások alapján határozták meg az elfogadott kumulatív dózist (14).

Második malignitás leggyakrabban mielodiszpláziás szindróma (MDS) vagy akut mieloid leukémia (AML) kialakulását jelenti. Hozzávetőleg minden 700 kezelés után kell egy antraciklinkezeléssel összefüggő AML előfordulására számítani (15). Egy elemzés szerint antraciklintartalmú kezelés után az AML (HR: 1,7) és az MDS (HR: 1,9) rizikója is magasabb a kemoterápiában nem részesülő betegcsoporthoz viszonyítva. A TC- (docetaxel+ciklofoszfamid) kezelés viszont nem járt rizikónövekedéssel (16).

ELENGEDHETETLEN-E AZ ANTRACIKLIN?

A taxánok megjelenésével merült fel a kérdés, hogy mindig szükség van-e antraciklin adására is. Napjainkban a kérdés aktualitását az új, a túlélési eredményeket kedvezően befolyásoló, innovatív terápiás opciók megjelenése (molekuláris célzott terápiák, immunterápia, antitest-gyógyszer konjugátumok) indokolják. Fontos azt is megjegyezni, hogy az antraciklinek előnyét molekuláris altípusok szerint nem szelektált emlőrákok esetében mutatták ki és a klinikai vizsgálatok a betegség molekuláris klasszifikációjának tisztázása előtt történtek. A betegszelekció előmozdítására biomarkereket is kerestek. A TOP2 gén amplifikációja volt talán a legkiterjedtebben vizsgált biomarker, még magyar vizsgálat is született, ám egyértelmű előnyét nem sikerült igazolni (17, 18).

Az egyik meghatározó vizsgálatot Stephen E. Jones és munkatársai közölték 2006-ban. A négy TC-kezelés kedvezőbb betegségmentes túléléssel járt, mint négy doxorubicin-ciklofoszfamid (AC), míg a mellékhatások tekintetében az AC mellett több volt a hányinger és hányás, a TC esetében a lázas neutropénia előfordulása volt gyakoribb. Az EBCTCG kutatói csoport az antraciklin szerepét illetően is végzett vizsgálatot, amit 2023-ban közöltek. Több mint 18 ezer beteg adatainak értékelése alapján azt találták, hogy az antraciklint tartalmazó sémák mellett általában 14%-kal alacsonyabb volt a relapszus rizikója (10 évnél 16,4% vs. 18,9%) és a mortalitás is 12%-kal csökkent (10 évnél 10,4% vs. 12%). Az antraciklin előnye viszont csak azokban a vizsgálatokban jelentkezett, ahol az antraciklint mint TC-kezeléshez hozzáadott kezelést (konkomittáló adagolás) vizsgálták összehasonlítva a TC-kezeléssel. A többi vizsgálatban, melyekben általában szekvenciálisan alkalmazták az antraciklint, nem mutatkozott előny (19). Hasonló elemzést végeztek antraciklinhez hozzáadott taxán szerepét illetően. Ebben az esetben is a taxán hozzáadása akkor volt előnyös, ha az antraciklin kumulatív dózisa közel azonos volt a két összehasonlított csoportban (relapszusrizikó-csökkenés 13%), míg a kontrollkarban dupla dózisú nem-taxán esetén a taxán előnye nem jelentkezett. Még megállapítják ugyanebben az elemzésben, hogy magasabb kumulatív dózisok és dózisintenzív sémák hatékonyabbak voltak, míg hasonlóan a többi elemzésükhöz a daganat tulajdonságai nem befolyásolták a kemoterápia relatív hatékonyságát (szövettani altípus, tumornagyság, nyirokcsomó-érintettség, grade, ER- és HER2-státusz). Összességében az adatokból az tűnik ki, hogy az antraciklin és a taxán hatását is ellensúlyozza, ha a másik készítményből intenzívebb kezelést (pl. emelt kumulatív dózist) alkalmaznak. Ebből a szempontból fontos figyelembe venni, hogy a szekvenciális kezeléseknél általában alacsonyabb az egyes összetevők kumulatív dózisa, mint a konkomittáló adagolásnál (pl. 4×AC–4×T vs. 6×TAC: doxorubicin 4×60 mg/m²=240 mg/m² vs. 6×50 mg/m²=300 mg/m², docetaxel 4×100 mg/m²=400 mg/m² vs. 6×75 mg/m²=450 mg/m²), míg a terápia teljes időtartama a szekvenciális kezelésekkel hosszabb.

HER2-NEGATÍV DAGANATOK

Az EBCTCG nagy elemzéseinek egybecsengő eredménye, hogy a kemoterápia – beleértve az antraciklint – relatív haszna független a daganat jellemzőitől, így a hormonreceptor- és HER2-státusztól is. A képet azonban árnyalja néhány, egyes alcsoportokban specifikusan végzett vizsgálat eredménye.

A HER2-negatív daganatok között Európában két német 3. fázisú vizsgálatot érdemes kiemelni, melyek kifejezetten az antraciklin szerepét vizsgálták. A PlanB vizsgálatban a hagyományos antraciklint tartalmazó (A-tartalmú) karon a betegek 4 ciklus EC- (epirubicin 90 mg/m²), majd 4 ciklus docetaxel- (100 mg/m²) kezelést kaptak. A Success C vizsgálatban 3 ciklus FEC- (epirubicin 100 mg/m²), majd 3 ciklus docetaxel- (100 mg/m²) kezelést. Mindkét vizsgálatban az antraciklinmentes (A-mentes) karon 6 ciklus TC (docetaxel 75 mg/m²) volt a kezelés. A két vizsgálat felépítése lehetővé tette az együttes értékelést, így összesen 5924 beteg adatai álltak rendelkezésre; a daganatok 21,7%-a volt tripla-negatív emlőrák (TNBC) (20). A 62 hónapos medián követésnél végzett elemzés szerint sem a betegségmentes, sem a teljes túlélésben nem volt különbség az A-tartalmú és A-mentes karok között. Ez igaz volt az egyes alcsoportok szerinti elemzésre, úgymint molekuláris alcsoport (luminális A, luminális B, tripla-negatív), életkor, menopauzális státusz, tumornagyság, hormonreceptor-státusz, grade. Az A-tartalmú kezelés előnye kizárólag a legalább 4 nyirokcsomóáttétet adó (pN≥2), lobuláris szövettanú esetekben volt kimutatható (betegségmentes túlélés, DFS HR 3,52; teljes túlélés, OS HR 3,41). Megjegyzendő, hogy kevés, összesen 116 ilyen beteg volt a vizsgálatban. Érdekes módon a többi pN2/3, de nem lobuláris vagy lobuláris, de nem pN2/3 betegségekben a különbség nem volt kimutatható.

Amerikában három 3. fázisú vizsgálat adatait elemezték összevontan („ABC” vizsgálatok). Az USOR 06-090 vizsgálatban 6 ciklus TC- és 6 ciklus TAC-kezeléseket hasonlítottak össze. Az NSABP B-46-I/USOR 07132 vizsgálatnak három karja volt: 6 ciklus TC, 6 ciklus TAC és 6 ciklus TC+bevacizumab. A harmadik vizsgálatot (NSABP B-49) azért indították, hogy kiegészítsék a betegszámot a TC non-inferioritásának igazolására (21). Végül összesen 4181 beteg adatait elemezték 6,9 év medián követési idő mellett (a daganatok 31%-a volt TNBC). Az elsődleges végpont IDFS-ben (invazív betegségtől mentes túlélés) nem volt szignifikáns különbség (5 évnél 85,1% a TC- és 86,7% a TAC-karon), de a non-inferioritást sem lehetett igazolni (HR 1,14, aminek a 80%-os konfidenciaintervalluma 1,04–1,25, előre meghatározott non-inferioritási határ 1,18) (22). A teljes túlélésben sem volt szignifikáns különbség (5 éves OS-arány 91,8% és 92,4%). Az A-tartalmú karokon megfigyelt, mintegy 3%-os relapszuscsökkenés klinikai jelentőségét gyengítette a leukémia és a nem emlődaganatos halálozás gyakoribb előfordulása. Az alcsoportelemzés szerint a HR-negatív (tehát TNBC) betegcsoport profitálhat az antraciklin hozzáadásából (IDFS HR 1,3), ami ugyan eltér a német vizsgálatokban észlelttől, de meg kell jegyezni, hogy az amerikai vizsgálatoknál az antraciklint azonos docetaxel-összdózishoz adták hozzá („add-on” felépítés), míg a német vizsgálatokban az antraciklint szekvenciálisan adták (1. TÁBLÁZAT) (23).

1. TÁBLÁZAT.

A HER2-negatív betegekkel végzett nagy 3. fázisú vizsgálatok kezelési karjaiban alkalmazott sémák

Vizsgálat	A-tartalmú	D-összdózis (mg/m2)	A-mentes	D-összdózis (mg/m2)
PlanB	4×EC (90/600), 4×D (100)	400	6×TC	450
Success C	3×FEC (500/100/500), 3×D (100)	300	6×TC	450
ABC vizsgálatok	6×TAC (75/50/500)	450	6×TC	450

E: epirubicin, C: ciklofoszfamid, D és T: docetaxel. A számok az egyes összetevők dózisait jelentik kombinációknál sorrendben és mg/m²-ben

A hormonreceptor-pozitív daganatok esetében az Oncotype DX teszt eredménye is segíthet az antraciklin indokoltságának megítélésében. A TAILORx vizsgálat egy utólagos elemzése során azoknak a betegeknek az adatait nézték, akiknél a rekurrencia-pontszám (RS) ≥11 volt és akik T-AC- vagy TC-kezelést kaptak. A túlélési elemzést (távoli relapszustól mentes intervallum, távoli relapszustól mentes túlélés és teljes túlélés) az egyes jellemzőkre illesztették. Ilyenek voltak az életkor, tumornagyság, grade, hormonreceptor-státusz és RS eredmény. Összesen 2549 beteg adatát dolgozták fel (438 T-AC, 2111 TC). 11,7 év medián követés mellett az egyes túlélési végpontokban nem volt különbség, ha az RS ≤30 volt. Viszont abban az esetben, ha az RS ≥31 volt (173 T-AC, 306 TC), a távoli relapszustól mentes intervallum és túlélés is jobb volt az antraciklincsoportban, és a teljes túlélés is numerikusan kedvezőbb volt (5 évnél 97,3% és 93,6%). Minden alcsoportra igaz volt a megfigyelés, kivéve a pT1 daganatokra. A nyirokcsomóstátusznak nem volt hozzáadott prediktív értéke.

Tripla-negatív daganatok

A tripla-negatív daganatokat érdemes külön tárgyalni a HER2-negatív daganatok között. A két korábban idézett és más vizsgálatok ellentmondásos eredményeire való tekintettel elvégeztek egy metaanalízist. Összesen nyolc 3. fázisú vizsgálat adatát dolgozták fel (4292 beteg), melyek közül mindössze hármat terveztek kifejezetten a TNBC betegcsoportra (25). Az A-mentes karon két vizsgálatban CMF, 4 vizsgálatban TC, két vizsgálatban platina+taxán séma szerepelt. A relapszus rizikója szempontjából nem volt lényeges különbség (RR 1,05, 95% CI 0,93–1,19), viszont a non-inferioritást sem lehetett igazolni (non-inferioritási határ 1,19). A két CMF-et alkalmazó vizsgálat kizárásával az RR 0,97-re módosult (95% CI 0,84–1,11). A halálozás szempontjából sem igazoltak non-inferioritást, sőt a halál rizikója trendszerűen az A-tartalmú kezelés előnyét valószínűsítette (RR 1,37, 95% CI 1,0–1,37). A szerzők véleménye szerint A-mentes séma megfelelő lehet kisebb kockázatú betegségben (ahol neoadjuváns kezelés nem szükséges) vagy ahol indokolt az adjuváns antraciklint elkerülni (fiatal beteg kis daganattal, mellékhatás fokozott veszélye). A gyakorlatban tehát a nagyobb kockázatú betegségekben (II-III. stádium) – és ezt fontos hangsúlyozni – rutinszerűen pembrolizumab és antraciklin adására is sor kerül neoadjuvánsan. Adjuváns kezelésre többnyire kisebb kockázatú betegségekben (általában I. stádium) lesz szükség és ilyen esetekben mérlegelhető az antraciklin elhagyása. Ehhez járul hozzá, hogy a platina túlélésre gyakorolt kedvező hatása mind adjuváns, mind neoadjuváns kezelések esetén igazolást nyert (24), valamint az immunterápia és az antitest-gyógyszer konjugátumok megjelenése ebben a betegcsoportban is az antraciklin deeszkalációját eredményezheti a jövőben.

HER2-POZITÍV DAGANATOK

Kis kockázatú betegségben (jellemzően pT1N0) már elfogadott az antraciklinmentes heti paklitaxel-trasztuzumab kezelés az APT vizsgálat eredménye alapján (25). A trasztuzumab szerepét felmérő adjuváns BCIRG-006 volt az első randomizált vizsgálat, ahol az egyik karon elhagyták az antraciklint (26). A túlélés hasonló volt az A-tartalmú és A-mentes karokon (10 éves DFS 74,6% vs. 73,0%, 10 éves OS 85,9% vs. 83,3%), viszont magasabb volt a kardiotoxicitás és az akut leukémiák száma az A-tartalmú csoportban. Több neoadjuváns kezelés, mint a NeoSpere, a Tryphena, a CompassHER2 vagy a TRAIN-2 vizsgálat alátámasztották, hogy az antraciklinnek nincs számottevő hozzáadott értéke a patológiai komplett remisszió (pCR) kialakulásának tekintetében (27). A holland TRAIN-2 vizsgálatot kifejezetten az antraciklin szerepének tisztázására tervezték (28). A részt vevő 438 beteg vagy 3 ciklus FEC-, majd 6 ciklus paklitaxel-karboplatin, vagy 9 ciklus paklitaxel-karboplatin (paklitaxel 80 mg/m² 1. és 8. nap + karboplatin AUC6 1. napon) kezelést kapott. Az eseménymentes (EFS) és teljes túlélés is közel azonos volt a két karon, bár több volt a szívkárosodás (7,7% vs. 3,2%) és az akut leukémia (2 beteg) az antraciklines csoportban. Az eredmények alapján a preferált terápiák közül kikerültek az antraciklinek korai HER2-pozitív betegségben.

A képet színesíti egy amerikai retrospektív tanulmány, amiben HER2-pozitív gyulladásos emlőrákkal kezelt betegek adatait mérték fel (29). A 101 beteg közül 62 kapott antraciklint is. Az elsődleges végpont pCR-arány hasonló volt a két csoportban, míg a másodlagos végpontok közül a lokoregionális relapszusig eltelt idő (TLLR) (HR 0,28) és az EFS (HR 0,46) kedvezőbb volt antraciklin után. A teljes túlélésben nem volt különbség. Ez alapján nem kizárt, hogy a kifejezetten nagy kockázatú betegségek esetében szerepe lehet az antraciklinnek is.

A terhesség alatt jelentkező emlődaganat kivételt képez, mert trasztuzumab és pertuzumab nem alkalmazható a terhesség teljes ideje alatt, ezért terhességi emlődaganatban az antraciklin szerepe felértékelődik és ez az elsősorban javasolt kemoterápia minden biológiai alcsoportban (30).

ÖSSZEFOGLALÁS

A rendelkezésre álló klinikai vizsgálatok szerint az antraciklin sokszor elhagyható a neoadjuváns és adjuváns kezelésből. A TNBC esetében az irányelvek általában javasolják adását, de adjuváns szelektált esetekben TNBC kezelése során is elhagyható (pl. fiatal beteg, kis daganat vagy toxicitás nagy rizikója). Véleményünk szerint kis tripla-negatív emlőrákban (pT≤1 cm, pN0) TC kemoterápia javasolható, míg 1 cm-es tumormérettől (vagy nyirokcsomó-érintettség esetén) antraciklin is jellemzően indokolt a jelenlegi irányelveket figyelembe véve. A neoadjuváns kezelésnek mindig része antraciklin is.

A HR+/HER2-negatív daganatok nagy részénél az antraciklin feltehetően elhagyható. A német vizsgálatok szerint csupán lobuláris szövettanú és N2/3 stádiumú daganat esetén előnyös antraciklin adása, míg a TAILORx vizsgálat retrospektív elemzése szerint akkor, ha az RS ≥31 (és nem pT1). Az előbbi eredményt a kis esetszám, az utóbbit az elemzés utólagos jellege gyengíti, mindenesetre támpontot ad az optimális kezelés kiválasztásához. Jelenleg a kiterjedtebb nyirokcsomó-érintettséggel diagnosztizált (N2/3) betegségekben az antraciklin a standard ellátás részének tartható, míg közepes kockázatú betegségekben (pN0-1) antraciklinmentes, taxánalapú kezelés (TC séma) elfogadott, csökkentve a szívtoxicitást és a másodlagos daganatképződés rizikóját.

HER2-pozitív daganatok esetében alapvetően antraciklinmentes kemoterápia adását javasolják az irányelvek, amennyiben a HER2-gátlás (elsősorban kettős gátlás) biztosított. Nagyon nagy kockázatú daganatok esetében adása megfontolható.

A neoadjuváns vagy adjuváns kezelés megtervezésekor a fenti hatékonysági adatok mellett mindig figyelembe kell venni a rövid és főleg a hosszú távú mellékhatásokat, amik közül antraciklintartalmú kezeléskor a kardiotoxicitást és a második daganatot, taxántartalmú kezeléskor a neurotoxicitást kell kiemelni. A kemoterápiák kiválasztásakor ugyancsak figyelembe kell venni az alkalmazott dózisokat, mert úgy tűnik, hogy az adott teljes dózis (így a kezelés teljes hossza is) és a dózisintenzitás (pl. dózisdenz kezelés) is alapvetően befolyásolják a kezelés hatékonyságát. Ennél fogva elégtelen dózisintenzitást nem ellensúlyoz a hatékonyabbnak gondolt gyógyszer-kombináció alkalmazása.

Szerzői hozzájárulások

NA és BK: megosztott szerzőség.