A korai emlőrák sebészi ellátásának evolúciója egy magyarországi egyetemi emlőcentrumban

Abstract

The surgical treatment of breast cancer has undergone significant changes in recent decades. It is evident that several domestic centres have played a pivotal role in introducing new procedures and integrating them into daily practice. Furthermore, the dissemination of their own results and experiences has contributed to the ongoing evolution of the national guidelines. In this report, we present several significant findings from our studies at the Surgical Department of University of Szeged, primarily those related to early- stage breast tumours and axillary surgery.

BEVEZETÉS

A szolid daganatok – köztük az emlőrák – gyógyításában még napjainkban is a sebészet az egyik legfontosabb eszköz, ám a módszerek az elmúlt közel fél évszázadban alapjaiban változtak meg. A modern sebész a biológiai szemléletre támaszkodva használja a szikét.

Ez a fajta gyógyítási látásmód kialakulása egy több évtizedes folyamat eredménye. Ebben meghatározó szerepet játszott az emlőrák-szűrőprogram bevezetése, az egyre finomodó egyéb diagnosztikus eljárások megjelenése, mely a korai, nem tapintható daganatok, rákmegelőző állapotok eltávolításához szükséges új sebészi technológiák bevezetését eredményezte. Hasonlóképpen rendkívüli formáló erő volt az emlődaganatok keletkezésének és a szervezetben való elterjedésének jobb megismerése, mely az emlőmegtartó műtétek, az őrszemnyirokcsomó-biopszia elterjedéséhez járultak hozzá. Természetesen nem feledkezhetünk meg az onkológia ugrásszerű fejlődéséről (sugárkezelés, primer szisztémás kezelés) sem, mely a kevésbé kiterjesztett műtétek általánossá válását és az elmúlt években megjelenő és le nem zárult folyamat, a deeszkalációs gyógyítási szemlélet (minimális, de hatásos) általánossá válását eredményezte. A sebészet új módszerei közé tartoznak az onkoplasztikus technikával végzett műtétek is, melyek már nemcsak a tumormentességet, hanem az esztétikai eredményt és jobb életminőséget is célul tűzték ki.

Az emlőrák modern szemléletű, magas szintű hazai ellátásához nagymértékben hozzájárult az emlőrák-konszenzuskonferenciák sora és az ebből születő, folyamatosan megújuló irányelvek publikálása. A szakértői panelek munkájában a SZAOK klinikáinak orvosai meghatározó szerepet vállaltak. Ez a munka annyiban nem merült ki, hogy a nemzetközi ajánlások egyfajta hazai adaptálását végeztük el, hanem saját tapasztalatainkat, tudományos megfigyeléseinket is beépítettük az elkészült javaslatokba (1, 2, 3, 4, 5).

Az alábbiakban szeretnénk bemutatni elsősorban azokat a korai emlőrák sebészi kezelésével kapcsolatos eredményeket klinikánkról, melyek véleményünk szerint hozzájárultak a saját és a magyarországi sebészi gyakorlat formálódásához, illetve megújulásához.

NEM TAPINTHATÓ EMLŐDAGANATOK SEBÉSZI KEZELÉSE

A mammográfia elterjedése és a rendszerszintű szűrőprogramok elindítása révén az 1990-es években jelentősen több olyan, rosszindulatúságra gyanús emlőelváltozást fedeztek fel, amelyek fizikai vizsgálattal még nem voltak észlelhetőek (6). Nyugat-Európában e programok hatására rövid idő alatt közel hétszeresére nőtt a felismert, nem tapintható emlődaganatok száma (6, 7).

A radiológiai szűrőprogram magyarországi bevezetése előtt főként a hormonpótlás előtti kötelező vizsgálatok vezettek korai, nem tapintható malignus és malignitásra gyanús emlőelváltozások felismeréséhez. Idővel a felvilágosító munka hatására azonban megnőtt az önkéntes, panaszmentes szűrésen részt vevők aránya.

A nem tapintható emlőtumorok lokalizálásában alapvetően két módszer terjedt el: a dróthorogjelöléses (wire-guided localization, WGL) módszer, melyet Kopans írt le 1980-ban (8), valamint a radioizotópos, nem tapintható elváltozás lokalizálásának módszere (radioguided occult lesion localization, ROLL), melyet Luini és munkatársai fejlesztettek ki a milánói onkológiai intézetben (9). Ez utóbbi eljárás standard jelölési módszerré vált, azonban a WGL-t is számos intézet alkalmazza mind a mai napig.

Magyarországon is a szervezett mammográfiás emlőrákszűrés, illetve az őrszemnyirokcsomó-biopszia bevezetése előtt a nem tapintható emlőelváltozások kezelésében a mammográfiás/ultrahangos dróthorogjelölés alapján végzett emlődaganat-excízió volt a legelfogadottabb kezelési eljárás (10, 11), és intézetünkben is ezt a módszert alkalmaztuk először. Egy négyéves (1997–2000) periódusban 110 betegen történt mammográfiás szűrővizsgálaton kiemelt, dróthoroggal jelölt, nem tapintható emlőelváltozás miatt emlődaganat-excízió (12). A kórosnak ítélt és megjelölt léziók eltávolítása 108 esetben (98,1%) már az első beavatkozás során sikeres volt. Az eltávolított szövetmintákban 56 rosszindulatú daganatot észleltek, melyből 50 invazív rák és 6 in situ duktális karcinóma (DCIS) volt. Az invazív malignus daganatok átlagos nagysága 8,8 mm (2–25 mm) volt, Nottinghami Prognosztikai Index (13) szerinti csoportosításukat az 1. TÁBLÁZAT mutatja. Az invazív daganatok 86%-a (43/50) a jó, illetve a nagyon jó prognosztikai csoportba tartozott, míg ugyanezen periódus alatt a tapintható, tüneteket okozó invazív emlőrákok esetén ez az arány mindössze 23,8% (69/290) volt.

1. TÁBLÁZAT.

A Szegedi Tudományegyetem Sebészeti Klinikán 1997–2000 között kezelt invazív emlőrákok Nottinghami Prognosztikai Index szerinti csoportosítása

	Nem tapintható invazív emlőrákok			Tapintható invazív emlőrákok
Nottinghami Index szerinti prognosztikai csoportosítás	jó	közepes	rossz	jó	közepes	rossz
Százalékos arány (%)	86% (43/50)	12% (6/50)	2% (1/50)	23,8% (69/290)	46,5% (135/290)	29,7% (86/290)

Nottinghami Prognosztikai Index: tumornagyság cm-ben × 0,2 + nyirokcsomóstátusz + szövettani grade; jó <3,4; közepes 3,4–5,4; rossz <5,4

Az 1998-ban megjelent hazai felmérés azt bizonyította, hogy a panaszaik miatt vizsgált nők emlőrákjának prognózisa általában kedvezőtlen (14). Ezzel ellentétben a mammográfiás szűrés során diagnosztizált, nem tapintható rosszindulatú emlőtumorok jelentős része a jó prognózisú daganatok csoportjába sorolható (15, 16), melyet saját eredményeink is megerősítettek. Eseteink elemzése arra mutatott, hogy az őrszemnyirokcsomó-meghatározás módszerét alkalmazva, szűréssel kiemelt betegeink jelentős részénél az axilláris blokkdisszekció (ABD) elhagyható lesz. Megállapítottuk, hogy a szűrőprogramokhoz csatlakozó diagnosztikai és terápiás módszerek ismerete és fejlesztése mindannyiunk jövőbeni feladata, mely csak radiológus, sebész, patológus és onkológus jó együttműködése révén valósítható meg.

Az emlődaganatok sebészi kezelésének fejlődésében a következő mérföldkő az őrszemnyirokcsomó-biopszia (sentinel lymph node biopsy, SLNB) alkalmazása volt (17, 18). Nottinghami tapasztalatszerzést követően 2000-ben a szegedi „emlőmunkacsoport” tagjaival összefogva bevezettük az SLNB kettős jelöléses módszerét (19), és ezzel párhuzamosan a korai invazív daganatoknál ROLL (20), illetve az úgynevezett SNOLL (sentinel node and occult lesion localization) technikát (21, 22). Ez az eljárás lehetőséget adott a nem tapintható emlődaganatok sebészeti eltávolítására és egyidejűleg az őrszemnyirokcsomó-biopszia elvégzésére is. Az addig publikált adatok azt mutatták, hogy a ROLL számos előnnyel rendelkezik és kíméletesebb alternatívája a drótjelöléses technikának (WGL).

A NEM TAPINTHATÓ EMLŐTUMOROK LOKALIZÁLÁSI MÓDSZEREINEK (ROLL, WGL) ÖSSZEHASONLÍTÁSA

A nem tapintható emlőtumorok jelölésére a WGL módszer terjedt el, azonban több hátránya volt (technikailag bonyolultabb behelyezés, drótmigráció, invazív beavatkozás, technikailag nehezebb műtét), melyek kiküszöbölésére fejlesztették ki a ROLL módszert. Annak ellenére, hogy a ROLL technika már több éve elérhető volt, kevés tanulmány foglalkozott a két módszer összehasonlításával és hazai összehasonlító vizsgálatról szóló publikációt sem olvashattunk. Korábban több nemzetközi közlemény a ROLL módszer előnyét írta le a pozitív reszekciós szélek alacsonyabb előfordulási gyakorisága (20, 23, 24, 25, 26, 27), valamint kisebb eltávolított specimen térfogat vonatkozásában a ROLL módszer esetén (20, 23, 28). Saját retrospektív vizsgálatunk (29) nem igazolt szignifikáns különbséget a két módszer között az eltávolított specimen térfogata, a pozitív reszekciós szélek gyakorisága (ROLL esetén ez alacsonyabb volt, 14,6% vs 23,8%) és a reziduális tumorszövet előfordulásának gyakorisága tekintetében, csak a preoperatív lokalizációs idő volt szignifikánsan alacsonyabb ROLL esetén (mind az ultrahang-, mind a röntgenjelölés esetén). Saját tapasztalatunk alapján is azonban egyértelműen kijelenthető volt, hogy a ROLL (2. TÁBLÁZAT) nemcsak technikai előnyöket jelent, hanem az egyidejű őrszemnyirokcsomó-(SLN) jelölés könnyebb, pontosabb elvégzését is biztosítja.

2. TÁBLÁZAT.

Dróthorog (WGL) és ROLL összehasonlítása

Eredmények	WGL (N=69)	ROLL (N=321)	p
Átlagéletkor (év)	59	57,7	NS
Eltávolított specimen térfogata (cm3)	89,5±116,3	104,1±78,6	NS
Tumor mérete (mm)	12,4±8,6	15,2±11,2	NS
Pozitív reszekciós szél (%)	16 (23,2%)	47 (14,6%)	NS
Reziduális tumor (%)	6 (8,7%)	25 (7,8%)	NS
Sebfertőződés (%)	2 (2,9%)	3 (0,9%)	NS
Lokalizáció időtartama (perc)
Röntgenvezérlés	41,6±3,8	21,8±3,1	0,025
Ultrahangvezérlés	21,6±2,4	5,7±1,4	0,05
Sebészi excízió időtartama (perc)	30,2±4,6	30,7±4,7	NS

NS: nem szignifikáns, ROLL: radioguided occult lesion localization, WGL: wire-guided localization

ŐRSZEMNYIROKCSOMÓ-BIOPSZIA (SLNB) BEVEZETÉSE

Az őrszemnyirokcsomó-biopszia kettős jelöléses módszerének bevezetése rövid idő alatt sikeresen megtörtént intézetünkben. A tanulási periódusban az őrszemnyirokcsomó azonosítása 90%-os volt, 0 fals pozitív rátával (30). Ezek az eredmények azt igazolták, hogy a módszert rutinszerűen alkalmazhatjuk a klinikai gyakorlatban.

INDOKOLT-E AZ ŐRSZEMNYIROKCSOMÓ-BIOPSZIA VÉGZÉSE DCIS ESETÉN?

Az SLNB gyors elterjedése folyamatosan újabb és újabb kérdéseket vetett fel, melyekre mi is próbáltunk válaszokat adni.

A korai stádiumú invazív emlőtumorok mellett megnőtt a jelentősége az in situ duktális karcinómáknak. A mammográfia széles körű elterjedésének köszönhetően gyakorisága a korai emlőtumorok között a korábbi 1-2%-ról 20%-ra emelkedett (31). A DCIS definíciója szerint nem invazív emlőtumor, így nyirokcsomóáttétet nem adhat. Azonban több tanulmány kimutatta, hogy az ilyen esetek is járhatnak axilláris nyirokcsomóáttétekkel, azonban ennek incidenciája lényegesen alacsonyabb, mint invazív emlőtumorok esetén (32, 33, 34). Az in situ emlőkarcinómák a sebészi terápia tervezésében is egy újfajta megközelítést igényelnek, mely alapján felvetődik, hogy ilyen esetekben az SLNB is elhagyható lenne.

Több retrospektív vizsgálatunkban (35, 36) ismertettük eredményeinket. Összesen 100 olyan betegnél végeztünk sikeres SLNB-t, akiknél a végleges szövettani vizsgálat DCIS-t igazolt.

Az esetek többségében (95 beteg) az őrszemnyirokcsomókat 250 mikrométeres metszési távolságokkal dolgozták fel, míg 5 esetben hagyományos módon, rutin nyirokcsomóként történt a feldolgozás. A részletesen feldolgozott 95 esetben összesen 147 őrszemnyirokcsomót vizsgáltunk (átlagosan 1,5 nyirokcsomó/beteg, tartomány: 1–5). Ezekben az esetekben áttétet nem sikerült kimutatni.

Az irodalmi adatok (37, 38, 39) és saját tapasztalataink alapján arra a következtetésre jutottunk, hogy tiszta DCIS esetén az SLNB rutinszerű alkalmazása nem indokolt. Ugyanakkor bizonyos klinikai helyzetekben szükség lehet az elvégzésére: például, ha a preoperatív vagy posztoperatív szövettani vizsgálat mikroinvazív vagy invazív komponenst is igazol. Amennyiben az invazív komponens csak utólag kerül felismerésre, ismételt műtéti beavatkozás válhat szükségessé.

További indikációt jelenthet, ha DCIS miatt emlőeltávolítás (masztektómia) válik szükségessé, még akkor is, ha invazív góc nem igazolt; ilyen esetekben célszerű az őrszemnyirokcsomó-biopsziát azonos időben elvégezni. Ezek az ajánlások a magyar konszenzusirányelvekbe is beépítésre kerültek.

A NSLN (AXILLÁRIS, NON-SENTINEL NYIROKCSOMÓ) METASZTÁZIST BEFOLYÁSOLÓ FAKTOROK KERESÉSE ÉS PREDIKTÍV NOMOGRAMOKKAL VALÓ ÖSSZEHASONLÍTÁSA

A kevésbé invazív SLNB alkalmazása lehetővé tette az axilláris nyirokcsomóstátusz pontosabb meghatározását. Az őrszemnyirokcsomó a tumort elvezető nyirokutak első állomása, ezért az áttétek jellemzően itt jelennek meg elsőként. Amennyiben az SLN tumormentes, az axilláris blokkdisszekció (ABD) elvégzése nem indokolt. Az SLNB bevezetésének kezdeti időszakában a klinikai gyakorlatban ABD-t végeztek minden olyan esetben, amikor az SLN-ben invazív emlődaganat áttétét igazolták. Ugyanakkor az esetek 40–70%-ában további axilláris nyirokcsomó-érintettség már nem mutatható ki, így ezekben az esetekben az ABD felesleges, nem jár terápiás előnnyel, és a staging szempontjából sem nyújt többletinformációt, miközben a beteget a műtét lehetséges szövődményeinek (például nyiroködéma, perifériás idegsérülés) teszi ki. Mindezek alapján szükségessé vált olyan prediktív modellek kidolgozása, amelyek előre jelzik, hogy invazív emlődaganat SLN-áttéte esetén mely betegeknél indokolt a kiegészítő ABD elvégzése. Ezáltal egyrészt pontosabb staging érhető el, másrészt a beavatkozás valódi terápiás haszonnal is járhat.

A 2000-es évek elején a klinikai gyakorlatban számos, NSLN-metasztázis kockázatát becslő prediktív modell terjedt el. Ezek a modellek részben azonos, részben eltérő klinikai és patológiai paraméterek (például tumor mérete, nyirokér-invázió jelenléte, az SLN-áttét kimutatásának módja, az áttét mérete és típusa, a pozitív és negatív SLN-ek száma, hormonreceptor-státusz stb.) alapján százalékos formában adták meg az NSLN-érintettség valószínűségét (40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47). Egyes nomogramok online formában is elérhetők voltak, megkönnyítve ezzel a klinikai alkalmazásukat. Saját beteganyagunkon vizsgálva azonban ezek a modellek sem bizonyultak kellően pontosnak az NSLN-áttétek előrejelzésében; a legjobb teljesítményt a Chapgar- (AUC=0,766) és az MSKCC-nomogram (AUC=0,726) mutatta.

Részvételünkkel végzett multicentrikus vizsgálatok (48, 49) arra hívták fel a figyelmet, hogy a nomogramok elsősorban az alacsonyabb kockázatú betegek esetében adnak megbízhatóbb becslést a további nyirokcsomó-érintettségre, míg magasabb rizikójú csoportokban pontosságuk csökken.

Saját adataink alapján, egyváltozós analízissel, áttétes SLN esetén az NSLN-metasztázis előfordulását elsősorban a beteg életkora, a tumor mérete, valamint az SLN-ben kimutatott áttét típusa és mérete befolyásolta (50). Logisztikus regressziós elemzéssel ezek a tényezők részben módosultak, azonban kellően pontos prediktív nomogramot nem sikerült létrehoznunk. Megfigyeltük, hogy az SLN-áttét méretének ismerete javítja a modellek prediktív értékét, amely a beteg életkorának bevonásával tovább fokozható. A nomogramok az alacsonyabb NSLN-kockázatú betegek esetében viszonylag pontosabban jelzik a tényleges kimenetelt: 0,35-ös küszöbérték alatt 55,4%-os szenzitivitást és 81,3%-os specificitást értünk el, azonban ez az előrejelzés klinikai döntéshozatalra továbbra sem tekinthető kellően megbízhatónak (50).

INDOKOLT AZ IMPRINTCITOLÓGIA INTRAOPERATÍV ALKALMAZÁSA KORAI EMLŐDAGANATOK SEBÉSZI KEZELÉSÉBEN?

Az SLNB bevezetését követő első években, amennyiben a végleges szövettani vizsgálat metasztázist igazolt nyirokcsomó(k)ban, az ABD-t egy második műtét során kellett elvégezni. Mindezek alapján a betegek megterhelése, illetve a kezelési költségek csökkentése érdekében egyre jobban elterjedtek az intraoperativ nyirokcsomó-vizsgálatok.

Intraoperatív szövettani vizsgálatok közé tartozik az imprintcitológia, a fagyasztásos szövettani vizsgálat, valamint a nukleinsav-amplifikációs vizsgálat, melyek specificitásukban, szenzitivitásukban jelentős különbséget nem mutatnak (51, 52, 53, 54, 55).

Több tanulmány is arra a következtetésre jutott, hogy bizonyos feltételek teljesülése esetén az ABD elhagyható, mivel nem növeli sem a teljes túlélés, sem a lokális kiújulás kockázatát (2, 51, 56, 57, 58, 59, 60, 61).

A vizsgálatok közül mérföldkőnek számított az ACOSOG Z0011 (American College of Surgeons Oncology Group) fázis III-as randomizált klinikai vizsgálat. A tanulmány rávilágított arra, hogy sok beteg esetében (T1–T2, emlőmegtartó műtét, adjuváns teljesemlő-besugárzás és szisztémas kezelés), akiknél az SLNB során csak 1-2 pozitív nyirokcsomót találtak, az ABD elhagyható anélkül, hogy az rontaná a daganatmentes túlélést vagy a helyi kontrollt, így elkerülhetőek a kiterjesztett műtéttel járó szövődmények (56, 62). Hasonlóképpen, az ABD szükségességét tovább csökkentik azok a klinikai vizsgálatok, amelyek szerint az axilláris besugárzás alacsonyabb morbiditás mellett hatékony terápiás alternatívát jelent a sebészi beavatkozással szemben (pl. OTOASOR, AMAROS vizsgálatok) (63, 64, 65).

Mindezek a tényezők indokolttá tették az imprintcitológia rutinszerű alkalmazásának felülvizsgálatát. A nemzetközi irodalom alapján a módszer szenzitivitása 68,49–98,81% között mozog, míg specificitása közel 100% (51, 53, 66, 67, 68). Saját eredményeink szerint az imprintcitológia szenzitivitása 57,18%, specificitása pedig 99,63% volt (62).

2008. május 1. és 2014. december 31. között 1168, korai invazív emlőrák miatt operált beteg esetében vizsgáltuk az őrszemnyirokcsomó imprintcitológiájának szenzitivitását és specificitását. A módszert retrospektív módon is elemeztük, figyelembe véve az ACOSOG Z0011 vizsgálat, valamint a nemzetközi ajánlások és konszenzuskonferenciák irányelveit. Ezek alapján – a terápiás következményekkel bíró eseteket alapul véve – az imprintcitológia szenzitivitása mindössze 34,23%-nak adódott, változatlan specificitás mellett. Ez az alacsony érzékenység már megkérdőjelezi a módszer klinikai alkalmazhatóságát (62).

A vizsgált időszakban a betegek csupán 9%-ánál (105/1168) lett volna indokolt az ABD. Ezzel szemben az új irányelvek alapján a betegek 15,32%-ánál (179/1168) feleslegesen történt kiegészítő ABD. Fontos szempont továbbá, hogy az esetek túlnyomó többségében (91%) az imprintcitológia indokolatlanul növelte mind a műtéti időt, mind a költségeket (3. TÁBLÁZAT) (51).

3. TÁBLÁZAT.

Imprintcitológián átesett betegek Z0011-es kritériumok szerinti módosított eredményei (51)

	Imprint (összes eset)	Z0011-es kritériumoknak megfelelő esetek	Z0011-es kritériumoknak megfelelő álnegatív esetek	Z0011-es kritériumoknak nem megfelelő, de mikrometasztázist tartalmazó esetek	Újrakalkulált eredmények
Betegek száma	1168	117	58	7	1168
Kiegészítő ABD	80	2	56	0	22
Egy ülésben ABD	204	112	2	7	83
Összes ABD	284	114	58	7	105

ABD: axilláris blokkdisszekció

Vizsgálatunk eredményei azt is igazolták, hogy az axilla kezelésében az ABD elvégzése egyre kisebb betegcsoport esetében indokolt (9%), és ez az arány a jövőben várhatóan tovább csökken, részben az alternatív hónalji sugárkezelés egyre szélesebb körű alkalmazásának köszönhetően (51).

Az őrszemnyirokcsomó imprintcitológiai vizsgálata – az aktuális irányelvek tükrében – már nem mutatott igazolható előnyt, így rutinszerű alkalmazása nem tekinthető indokoltnak. Eredményeink a magyar konszenzusajánlásokba is beépítésre kerültek.

Az ABD elvégzésének új indikációja alapján az alábbi esetekben javasolt SLN intraoperatív vizsgálata: masztektómia végzése esetén, ha posztoperatív sugárkezelést előzetesen nem tervezünk; neoadjuváns/primer szisztémás kezelést követő műtét során, ha SLNB történik, minimálkövetelményként cN0 esetén legalább kettő, cN1-ycN0 esetén három őrszemnyirokcsomó eltávolításával az axillában (V. konszenzusajánlás) (1).

SZÜKSÉGES-E AXILLÁRIS BLOKKDISSZEKCIÓ ELVÉGZÉSE PREOPERATÍV POZITÍV ASPIRÁCIÓS NYIROKCSOMÓ-CITOLÓGIAI EREDMÉNY ESETÉN?

Az emlődaganatok onkológiai sebészetének több évtizeden át és jelenleg is az az egyik fontos törekvése, hogy csökkentsük a jelentős morbiditással járó ABD indikációs körét. A Z0011-es vizsgálat utáni korszakban az emlődaganatok kezelésében már nem csupán az axilláris áttétek jelenlétét értékelik, hanem azok mértékét is: elkülönítik az enyhe (N1, 1–3 pozitív nyirokcsomó) és a kiterjedt (N2, legalább 4 pozitív nyirokcsomó) érintettséget.

Több kutatócsoport is vizsgálta, hogy pozitív axilláris ultrahang és aspirációs citológia mellett mely preoperatív tényezők – például képalkotó eredmények, szövettani és immunhisztokémiai jellemzők, illetve a tumor elhelyezkedése – segíthetnek előre meghatározni, hogy milyen szintű tumoros axilláris érintettség várható. Lim és munkatársai kimutatták (69), hogy ha egy beteg megfelel a Z0011 kritériumainak, és az axilláris ultrahang három vagy több pozitív nyirokcsomót jelez, nagy valószínűséggel további érintett nyirokcsomók is jelen vannak, így az ABD elkerülése nem valószínű. Ezt az eredményt mások is megerősítették (70): amennyiben az ultrahang csupán egy metasztázisgyanús nyirokcsomót mutat, az ABD általában elhagyható. Két gyanús nyirokcsomó esetén azonban szövettani mintavétel szükséges, és pozitív eredmény esetén az ABD javasolt. Rendkívül fontos volt Liang és munkatársai vizsgálata (71), akik szintén rámutattak a preoperatív szövettani értékelés jelentőségére: azoknál a betegeknél, akiknél a finomtű-aspirációs citológia pozitív axilláris nyirokcsomót igazol, nagyobb eséllyel fordul elő háromnál több metasztatikus nyirokcsomó, mint azokban az esetekben, ahol az SLNB csupán 1–2 érintett nyirokcsomót mutat ki.

A 2020-ban megjelent közleményünkben (72) azt vizsgáltuk, hogy mely preoperatív tényezők fennállása esetén mellőzhető az ABD olyan esetekben, amikor az axilláris nyirokcsomó-érintettség már a műtét előtt igazolódott. A 2007. január 1. és 2017. december 31. között malignus emlődaganat miatt operált 2671 beteg adatait elemeztük. A klinikopatológiai jellemzőket – beleértve a szövettani és immunhisztokémiai státuszt, a tumor elhelyezkedését, a pre- és posztoperatív tumorméretet, a pozitív nyirokcsomók számát, az ultrahangon mért nyirokcsomóméretet, valamint a neoadjuváns kezelést – vetettük össze a nyirokcsomóstátusszal (N0–1 vs. N2–3), külön elemezve a neoadjuváns kezelésben részesült és nem részesült betegcsoportokat. Célunk annak meghatározása volt, hogy mely preoperatív adatok alapján becsülhető meg, hogy az axillában legfeljebb 2–3 áttétes nyirokcsomó található.

Eredményeink alapján a neoadjuváns kezelésben nem részesülő betegek esetében a daganat klinikopatológiai jellemzői önmagukban nem alkalmasak arra, hogy megbízhatóan előre jelezzék az axilláris érintettség mértékét (N0–1 vs. N2–3). A vizsgált időszakban 59 beteg kapott neoadjuváns kezelést, közülük 23 esetben (39%) komplett axilláris patológiai remissziót igazoltunk. A végleges szövettani feldolgozás alapján 40 betegnél (68%) N0–1, míg 19 betegnél (32%) N2–3 státuszt állapítottunk meg.

A végleges nyirokcsomóstátusz nem mutatott összefüggést sem az immunhisztokémiai jellemzőkkel, sem a tumor elhelyezkedésével, sem pedig az ultrahanggal detektált pozitív nyirokcsomók számával. Ugyanakkor kimutattuk, hogy ha a preoperatív ultrahangvizsgálat során a primer tumor mérete 20 mm alatti (p=0,002), illetve a pozitív nyirokcsomó átmérője 15 mm-nél kisebb (p=0,04), akkor nagy valószínűséggel enyhe (N0–1) axilláris érintettséggel kell számolni, vagyis legfeljebb három áttétes nyirokcsomó van jelen.

További elemzésben azt vizsgáltuk, hogy e két tényező együttes fennállása – azaz <20 mm-es tumorméret és <15 mm-es nyirokcsomóméret – milyen mértékben jelzi előre az N0–1 státuszt. A neoadjuváns kezelésben nem részesült betegek esetében ez nem bizonyult szignifikánsnak (p=0,948), míg a neoadjuváns terápiában részesülőknél szignifikáns összefüggést találtunk (p=0,01), vagyis ebben a csoportban nagy valószínűséggel legfeljebb három metasztatikus nyirokcsomó volt jelen.

Összességében megállapítható, hogy neoadjuváns kezelés nélkül a nyirokcsomóstátusz preoperatív módszerekkel nem ítélhető meg kellő biztonsággal. Ezzel szemben neoadjuváns terápiát követően az ultrahangvizsgálat eredményei alapján jó eséllyel becsülhető az axilláris érintettség mértéke. Különösen igaz ez akkor, ha a primer tumor mérete 20 mm alatti, és a nyirokcsomó mérete nem haladja meg a 15 mm-t, mivel ezekben az esetekben nagyobb valószínűséggel áll fenn N0–1 státusz, ami lehetővé teheti az ABD elhagyását.

Az emlődaganatok sebészetében a deeszkaláció (a beavatkozások radikalitásának/kiterjesztésének biztonságos csökkentése) az elmúlt évtizedek legfontosabb trendje. A cél a „minimálisan, de hatékony” kezelés elérése a korábbi „maximálisan tolerálható” helyett. Ez az elv nagymértékben érintette mind az axilla, mind az emlő sebészetét.

A SOUND (Sentinel Node Versus Observation After Axillary Ultrasound) klinikai vizsgálat egy mérföldkőnek számító kutatás, amely azt igazolta, hogy bizonyos kisméretű emlődaganatok (T1c), negatív preoperatív axilláris státusz esetén még az SLNB elhagyása sem rontja a betegek túlélési esélyeit. Több hasonló vizsgálat indult az elmúlt években (NAUTILUS Trial – KBCSG-21), melyek eredményei hozzájárulhatnak egy jelentős emlődaganatos betegcsoportnál a hónalji beavatkozás teljes elhagyásához (73, 74).

ÖSSZEFOGLALÁS

Közleményünkben elsősorban azokat a vizsgálatainkat ismertettük röviden, amelyek alapvetően megújították intézetünkben a korai emlődaganatok ellátását. Eredményeink – más hazai centrumok vizsgálataival összhangban – jelentősen hozzájárultak a magyarországi emlőrákellátás színvonalának emeléséhez.

Hazánkban az elsők között vezettük be a nem tapintható, rosszindulatú vagy rosszindulatúságra gyanús emlőelváltozások kezelésében a preoperatív dróthorogtechnikát (WGL), majd később az izotópos jelölési eljárást (ROLL). Eredményeink igazolták a ROLL módszer több előnyét, különösen azt, hogy a tumorjelölés technikailag jól kombinálható az őrszemnyirokcsomó-biopsziával (SNOLL).

Az őrszemnyirokcsomó-biopszia rutinszerű alkalmazásával sikerült jelentősen csökkenteni az axilláris blokkdisszekciók arányát invazív emlődaganatok esetén, és azt is kimutattuk, hogy az axilla sebészetének deeszkalációja miatt nem indokolt az intraoperatív imprintcitológia rutinszerű használata. Emellett adatokat szolgáltattunk arra vonatkozóan, hogy in situ duktális karcinóma sebészi kezelése során csak jól meghatározott esetekben szükséges az őrszemnyirokcsomó-biopszia elvégzése.

A deeszkalációs szemléletet követve azt is igazoltuk, hogy pozitív axilla esetén, megfelelő preoperatív diagnosztikai eredmények alapján, bizonyos esetekben a neoadjuváns kezelést követően az axilláris blokkdisszekció elhagyhatóvá válik.