青少年精神障碍住院患者诊断变迁单中心回顾性队列研究

Abstract

Objective

To investigate diagnostic changes from baseline to final hospitali-zation and identify the major transition pathways among adolescent inpatients with mental disorders.

Methods

Adolescents aged 12-17 years at their first hospitalization, with an interval of at least 3 years between baseline and final hospitalization and at least two complete inpatient records, were included from the electronic medical record system of the Affiliated Mental Health Center of Zhejiang University School of Medicine (Hangzhou Seventh People’s Hospital). Primary discharge diagnoses were grouped according to ICD-10. Overall and diagnosis-specific diagnostic concordance rates were calculated, transition patterns were constructed, and the standardized, heatmap and Sankey diagrams were used for visualization. Multivariate logistic regression was used to explore factors associated with diagnostic inconsistency and transition from non-severe mental illness (non-SMI) at baseline to SMI. Results are presented as adjusted odds ratios (aOR) with 95% confidence intervals (CI).

Results

A total of 741 patients were included. Baseline and final diagnostic categories were consistent in 409 patients (55.2%). The concordance rate was 77.5% (297/383) for baseline SMI and 31.3% (112/358) for baseline non-SMI. Reclassification within non-SMI categories was the most frequent inconsistency pattern (152 cases, 20.5%), followed by non-SMI-to-SMI transition (94 cases, 12.7%). Transitions were mainly clustered in reclassification within the affective spectrum and adjustments across the psychotic-affective boundary. Among patients with baseline depressive disorders, 61 cases were reclassified as other mood disorders, 22 cases as the combined manic episode and bipolar disorder category. Among those with baseline schizophrenia spectrum disorders, 36 cases were reclassified as the manic episode and bipolar disorder category. In multivariate models, baseline SMI was associated with lower odds of diagnostic inconsistency (aOR=0.13, 95%CI: 0.09-0.18, P<0.01). Among patients with baseline non-SMI, older age and male were associated with higher odds of transition to SMI (aOR=1.48, 95%CI: 1.25-1.75, P<0.01; aOR=1.99, 95%CI: 1.20-3.32, P<0.01).

Conclusion

Diagnostic transitions from baseline to final discharge were relatively concentrated, primarily involving reclassification within the affective spectrum, adjustments across the psychotic-affective boundaries, and transitions from selected non-specific non-SMI categories to SMI.

青春期是精神障碍发生和演变的重要阶段。许多精神障碍在儿童青少年期出现首发症状，但早期表现常具有非特异性、症状交叉和病程信息不足等特点^［1-2］。初次住院诊断主要基于患者首次住院时的临床表现和既往病程资料，后续可能随症状演变、治疗反应及纵向病程信息增加而修正。诊断稳定性不仅关系到药物和心理治疗选择，还影响患者的社会功能、学业功能、家庭功能及长期心理社会适应^［3］。

既往纵向研究提示，青少年精神障碍诊断呈现稳定与变化并存的特点^［3-5］。精神分裂症谱系障碍、躁狂发作及双相情感障碍等诊断一旦达到明确临床阈值，其后续稳定性通常较高；抑郁、焦虑、应激及相关行为问题等诊断更易在重复评估中发生重新归类。然而，诊断不一致并非均匀分布：其既可能表现为同一症状谱系内的进一步细化，也可能发生于精神病性障碍与心境障碍的诊断边界，或由早期非特异性表现转为较明确的SMI类别^［6-9］。

现有研究虽报告了总体诊断稳定性，或考察了抑郁转为双相情感障碍、临床高危状态转为精神病等单一变迁路径^［10-13］，但尚缺乏对诊断不一致模式的系统性分析，包括哪些基线诊断类别更易改变、改变主要发生在哪些诊断边界，以及不同转变路径如何影响患者的后续复评。住院患者病情相对较重，反复住院可形成纵向观察节点，加之诊疗及治疗反应记录较完整，便于构建个体化的诊断变迁路径，以揭示基线诊断的具体变迁方向。本研究基于单中心长期住院随访队列，分析青少年精神障碍住院患者基线诊断与末次诊断的一致性，识别诊断不一致集中发生的基线诊断类别及关键变迁路径，并探索总体诊断不一致和非SMI转换为SMI的相关因素，从而为分层、针对性的纵向复评和随访管理提供参考。

1. 对象与方法

1.1. 对 象

数据来源于浙江大学医学院附属精神卫生中心（杭州市第七人民医院）2010年1月1日至2025年6月30日的电子病历系统。纳入标准：①研究期间于本院至少有两次完整住院记录；②首次在本院住院（基线住院）与末次住院间隔三年及以上；③基线住院时患者年龄为12~17岁；④基线诊断属于ICD-10精神和行为障碍（F00~F99）。排除标准：①基线诊断为器质性（包括症状性）精神障碍（F00~F09）；②基线诊断为精神发育迟滞（F70~F79）；③诊断信息不完整或无法可靠归类。

1.2. 变量定义和诊断分类

从基线住院记录中提取性别、年龄、住院日期及主要出院诊断等信息。基线诊断定义为患者青少年期首次在本院住院时的主要出院诊断，不等同于疾病首次发病或首次就医的诊断；末次诊断定义为观察期内最后一次住院的主要出院诊断。

将精神分裂症、分裂性障碍和妄想性障碍（F20~F29）、躁狂发作（F30）及双相情感障碍（F31）归为SMI类别；其余纳入分析的精神和行为障碍归为非SMI类别。该分组仅用于分析诊断一致性及变迁类型，不等同于对疾病严重程度、功能损害或照护需求的全面临床评估。依据ICD-10编码及主要出院诊断名称对诊断类别进行合并，具体规则见表1。

表1.

本文资料中诊断对应的ICD-10编码及诊断范围

诊断类别	ICD-10编码	ICD-10诊断范围	归 类
器质性（包括症状性）精神障碍	F00~F09	器质性（包括症状性）精神障碍	基线排除
精神分裂症谱系障碍	F20~F29	精神分裂症、分裂性障碍和妄想性障碍	SMI
躁狂发作及双相情感障碍	F30、F31	躁狂发作和双相情感障碍	SMI
抑郁障碍	F32、F33	抑郁发作和复发性抑郁障碍	非SMI
其他心境（情感）障碍	F34、F38、F39	持续性、未特指心境（情感）障碍及其他	非SMI
焦虑障碍	F40、F41	恐怖性焦虑障碍及其他焦虑障碍	非SMI
强迫及相关障碍	F42	强迫性障碍	非SMI
应激及相关障碍	F43	严重应激反应及适应障碍	非SMI
分离（转换）性障碍	F44	分离（转换）性障碍	非SMI
进食障碍	F50	进食障碍	非SMI
睡眠障碍	F51	非器质性睡眠障碍	非SMI
精神发育迟滞	F70~F79	精神发育迟滞	基线排除
心理发育障碍	F84、F89	广泛性发育障碍及未特指心理发育障碍	非SMI
破坏性行为/品行障碍	F91、F92	品行障碍及品行与情绪混合性障碍	非SMI
童年行为与情绪障碍	F93、F95、F98	通常起病于童年和少年期的其他行为和情绪障碍	非SMI
未特指精神障碍	F99	未特指精神障碍	非SMI
其他	其余实际记录编码	不能归入上述合并类别的其他精神和行为障碍，或仅在末次诊断中出现的其他诊断	非SMI

ICD-10：国际疾病分类第10版；SMI：重性精神疾病.

1.3. 诊断一致性及变迁类型定义

主要结局为基线诊断与末次诊断的一致性及其变迁类型。诊断一致定义为基线诊断类别与末次诊断类别相同。变迁类型分为：①稳定SMI，即基线诊断与末次诊断均属SMI且具体诊断类别相同；②SMI内部转换，即基线诊断与末次诊断均属SMI但具体诊断类别不同；③SMI转换为非SMI；④稳定非SMI，即基线诊断与末次诊断均属非SMI且具体诊断类别相同；⑤非SMI内部转换，即基线诊断与末次诊断均属非SMI但具体诊断类别不同；⑥非SMI转换为SMI。

1.4. 统计学方法

采用Python 3.12进行数据整理和统计分析。连续变量以中位数（上下四分位数）［M（Q ₁，Q ₃）］表示，分类变量以例数和百分比［n（%）］表示。基于基线诊断和末次诊断构建诊断转换矩阵，采用标准化热力图展示各基线诊断类别变迁至末次诊断类别的比例，并采用桑基图展示基线诊断至末次诊断的主要流向。同时，采用多因素logistic回归模型分析影响因素：①以基线诊断与末次诊断是否一致为因变量（全样本），考察基线年龄、性别及基线SMI状态对其的影响；②在基线诊断为非SMI的患者中，以末次诊断是否转换为SMI为因变量，考察基线年龄和性别对其的影响。结果以aOR及其95%CI表示。所有检验均为双侧检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2. 结 果

2.1. 研究对象的基本特征

最终纳入741例青少年住院患者，其中女性453例（61.1%），男性288例（38.9%）。基线住院年龄为15（14，17）岁；基线住院至末次住院的时间间隔为4.61（3.67，6.52）年；基线诊断为SMI患者383例（51.7%），非SMI患者358例（48.3%）。基线诊断构成见图1，其中占比最大的三类依次为精神分裂症谱系障碍（264例）、抑郁障碍（143例）和躁狂发作及双相情感障碍（119例）。

图1. 741例青少年精神障碍住院患者基线诊断构成.

2.2. 基线诊断与末次诊断的一致性及变迁类型

基线诊断与末次诊断一致者409例（55.2%），不一致者332例（44.8%）。基线诊断为SMI的患者中，297例（77.5%）诊断一致；基线诊断为非SMI的患者中，112例（31.3%）诊断一致。按变迁类型划分，稳定SMI患者297例（40.1%），稳定非SMI患者112例（15.1%），非SMI内部转换患者152例（20.5%），非SMI转换为SMI患者94例（12.7%），SMI内部转换患者和SMI转换为非SMI患者均为43例（各5.8%）。

各基线诊断类别的末次诊断一致率差异较大。其中，其他心境（情感）障碍、精神分裂症谱系障碍和躁狂发作及双相情感障碍的诊断一致率较高，分别为80%、78%和76%；而抑郁障碍、童年行为与情绪障碍和焦虑障碍的诊断一致率较低，分别为25%、17%和10%。破坏性行为/品行障碍、应激及相关障碍、进食障碍的一致率均为0，但因样本量过小，须谨慎解读。见图2及 附表1。

图2. 青少年精神障碍住院患者基线诊断至末次诊断的转换概率热力图.

单元格数值表示该基线诊断类别患者变迁至相应末次诊断类别的比例，颜色越深表示比例越高.

在诊断不一致的患者中，变化路径集中于三个方向（图3）。第一，情感障碍谱系内部重新归类最为突出：基线抑郁障碍患者中，61例（42.7%）转为其他心境（情感）障碍，22例（15.4%）转为躁狂发作及双相情感障碍；基线躁狂发作及双相情感障碍患者中，15例（12.6%）转为其他心境（情感）障碍。第二，SMI内部转换主要发生于精神病性与情感性诊断边界：基线精神分裂症谱系障碍患者中，36例（13.6%）转为躁狂发作及双相情感障碍；反向变迁者有7例（5.9%）。第三，部分早期表现相对非特异的非SMI类别在末次住院时转为SMI，包括焦虑障碍（10/29）、分离（转换）性障碍（7/21）、强迫及相关障碍（7/20）、未特指精神障碍（7/13）及童年行为与情绪障碍（7/41）。各基线诊断的变迁情况详见 附表1。

图3. 青少年精神障碍住院患者基线诊断至末次诊断的变迁路径桑基图.

为提高可读性，基线诊断中未特指精神障碍、其他、睡眠障碍、心理发育障碍、破坏性行为/品行障碍、应激及相关障碍和进食障碍合并为其余诊断；末次诊断中未特指精神障碍、其他、睡眠障碍、心理发育障碍、和进食障碍、器质性（包括症状性）精神障碍和精神发育迟滞合并为其余诊断. 连线宽度表示患者例数，蓝色表示诊断类别稳定，紫色表示SMI内部转换，绿色表示SMI转换为非SMI，橙色表示非SMI转换为SMI，灰色表示非SMI内部转换. SMI：重性精神疾病.

2.3. 诊断不一致及非SMI转换为SMI的相关因素

多因素logistic回归分析结果显示，基线年龄（aOR=1.02，95%CI：0.91~1.14，P>0.05）和性别（aOR=1.12，95%CI：0.79~1.58，P>0.05）与诊断不一致的关联均无统计学意义，而基线诊断为SMI与较低的诊断不一致率相关（aOR=0.13，95%CI：0.09~0.18，P<0.01）。在基线诊断为非SMI患者中，年龄每增加一岁与末次诊断转换为SMI可能性较高相关（aOR=1.48，95%CI：1.25~1.75，P<0.01），且男性与转换为SMI可能性较高相关（aOR=1.99，95%CI：1.20~3.32，P<0.01）。结果提示，基线SMI患者的诊断类别总体较稳定；在基线非SMI患者中，年龄较大和男性患者后续转为SMI的风险可能更高。

3. 讨 论

本文资料显示，青少年精神障碍住院患者基线诊断与末次诊断总体一致率为55.2%。诊断不一致主要表现为非SMI内部转换和非SMI转换为SMI，具体变化可归纳为情感障碍谱系内部重新归类、精神分裂症谱系障碍与躁狂发作及双相情感障碍之间的调整，以及部分非SMI向SMI变迁。

情感障碍谱系内部的重新归类构成了最突出的变迁路径。基线抑郁障碍患者中仅25.2%维持原类别，42.7%转为其他心境（情感）障碍，另有15.4%转为躁狂发作及双相情感障碍、7.0%转为精神分裂症谱系障碍。这一分布可能缘于随病程信息积累，对情感极性、复发性以及精神病性症状与心境发作关系的进一步明确，不宜简单理解为疾病严重程度的单向增加。随访中逐渐显现的复发或持续病程、轻躁狂或躁狂发作、睡眠需求下降、抗抑郁治疗后的激活，以及精神病性症状与心境发作的时间关系，均可能促使诊断由抑郁发作进一步调整。既往青少年和青年抑郁队列研究以及前瞻性研究的系统综述亦提示，部分抑郁障碍患者在后续病程中被重新诊断为双相情感障碍^{［10，14-16］}。值得注意的是，本文资料中“其他心境（情感）障碍”合并了F34、F38和F39，类别范围相对较宽，其较高稳定率可能部分受到分类粒度影响。

第二条具有临床解释价值的路径位于精神病性障碍与心境障碍诊断边界。虽然精神分裂症谱系障碍和躁狂发作及双相情感障碍的诊断一致率分别达到78.4%和75.6%，但前者最常见的不一致方向是转为躁狂发作及双相情感障碍，共36例；反向变迁亦有7例。既往早发精神病随访研究显示，精神病性障碍一旦形成较明确综合征，其诊断总体较稳定，但情感性精神病、双相情感障碍伴精神病性症状和精神分裂症谱系障碍之间仍可能在纵向观察中发生修正^{［5，14，17］}。对这类患者，复评的关键并非再次确认“是否出现幻觉或妄想”，而是明确精神病性症状是否仅限于显著心境发作期、能否在心境症状缓解后独立持续，以及长期病程究竟以周期性情感发作为主，还是以持续性精神病性症状和功能衰退为主。临床分期和双相情感障碍长期管理研究同样强调，临床诊断需要建立在发作时序、症状间关系和功能轨迹之上^［18-19］。

第三类路径涉及焦虑障碍、童年行为与情绪障碍、分离（转换）性障碍、强迫及相关障碍和未特指精神障碍等基线类别，其中部分患者末次诊断转为SMI。但这些诊断不能视为SMI的确定“前驱诊断”：一方面，部分类别样本量较小，结果易受个别病例影响；另一方面，早期焦虑、易激惹、冲动行为、分离症状、强迫现象和短暂精神病性体验既可能是独立障碍，也可能与共病、发育阶段和尚未分化的情感或精神病性综合征有关。儿童青少年精神卫生服务队列和电子病历研究提示，成年后出现精神病或双相情感障碍的个体在早期可能以情绪、焦虑、行为或其他跨诊断表现就诊，但多数具有此类表现的患者并不会转为SMI^［11-13］。因此，本文资料所展示的结果更适合作为提高复评敏感性的临床信号：当症状持续、社会或学业功能进行性下降，或逐渐出现明确的心境极性、现实检验受损和持续性精神病性症状时，应缩短复评间隔，而不宜依据单一基线诊断推断个体结局。

上述路径也有助于重新理解“诊断不一致”的临床含义。青少年期神经发育、社会角色和症状表达仍在变化，首次住院诊断主要依据当时可获得的症状横断面和有限病程资料。随着发作周期、治疗反应、家庭观察和功能轨迹等信息积累，诊断边界可能被重新划定。跨诊断精神病理和临床分期研究均提示严重精神障碍的早期表现往往跨越传统类别，后续才逐渐向较明确的情感性或精神病性综合征聚集^［20-22］。因此，诊断调整既可能反映疾病演变，也可能反映信息完善后的分类精细化，不能简单以“初次误诊”论之。

多因素分析进一步支持了上述发现。总体而言，基线SMI状态与较低的诊断不一致风险相关，提示明确归属于SMI谱系的诊断具有较高的纵向稳定性；而年龄增加和男性仅与基线非SMI患者变迁为SMI这一特定结局相关。上述发现与既往文献中有关年龄、性别与后续严重精神障碍结局有关的结论^［10-13］总体一致。需要指出的是，本文资料中回归模型仅纳入有限的人口学变量及基线SMI状态，未控制症状维度、家族史、治疗暴露及功能轨迹等潜在混杂因素，相关结果应视为探索性关联，尚不足以构建个体化的诊断预测模型。

从临床实践看，纵向复评应根据基线诊断及其常见变迁路径设置不同重点，而不是对所有非SMI患者采用同质化随访。对于抑郁障碍，可重点关注躁狂或轻躁狂史、睡眠需求和活动水平的周期性变化、抗抑郁治疗后的激活，以及精神病性症状与心境发作的时间关系；对于精神分裂症谱系障碍，应持续核查精神病性症状能否独立于心境发作存在，并追踪情感发作史和功能恢复模式；对于焦虑和行为相关诊断，应关注持续功能下降、情绪极性、短暂精神病性体验、冲动和风险行为；对于分离、强迫及未特指诊断，则应反复评估症状持续性、现实检验、思维形式、家族史和纵向功能轨迹。早期精神病评估和临床分期研究支持将症状时序、功能损害和风险累积纳入持续观察^{［13，22-24］}。与家属沟通时，也应说明复评的目的在于随着病程信息增加提高诊断准确性，而非否定既往诊疗。

本研究的优势在于基于长期住院随访队列，采用统一的ICD-10合并规则，并结合转换矩阵、表格和可视化资料呈现具体诊断路径，使分析从总体稳定率进一步深入到诊断边界。然而，本研究仍存在局限性。第一，单中心回顾性住院队列纳入至少两次住院且间隔三年及以上的患者，样本可能代表病情较重、复发或服务使用较频繁的人群，外推至门诊和社区青少年时须谨慎^［25］。第二，诊断来源于主要出院诊断，未采用结构化访谈，不同年份和不同临床医师的诊断实践可能造成测量差异。第三，仅比较基线与末次住院诊断，未能还原中间历次住院中的真实变化顺序。第四，诊断一致性受到类别合并粒度影响，范围较宽的合并类别可能呈现较高的表观稳定性。第五，部分非SMI类别样本量较小，相关变迁只能视为待验证信号。未来须在多中心前瞻性队列中结合结构化诊断、症状维度、家族史、治疗暴露和功能结局进一步验证不同变迁路径及其临床判别价值。

综上所述，青少年精神障碍住院患者基线诊断变迁路径相对集中，主要涉及情感障碍谱系内部重新归类、精神病性障碍与心境障碍诊断边界调整，以及部分早期表现相对非特异的非SMI诊断向SMI变迁。临床复评应依据基线诊断及其常见变迁方向，针对性核查心境极性、精神病性症状与情感发作的时间关系、功能轨迹及治疗反应，而不宜仅以总体稳定率或SMI与非SMI二分法理解诊断变化。

Supplementary information

本文附加文件见电子版。

［缩略语］

重性精神疾病（severe mental illness，SMI）；国际疾病分类第10版（Inter-national Classification of Diseases， 10th revision，ICD-10）；调整后优势比（adjusted odds ratio，aOR）；置信区间（confidence interval，CI）

志谢

本研究得到浙江省“尖兵领雁+X”科技计划（2025 C01103）和杭州市卫生科技计划（Z20250275）支持. 浙江大学医学院附属精神卫生中心（杭州市第七人民医院）骆宏教授在研究设计方面给予指导

Acknowledgements

This study was supported by “Pioneer” and “Leading Goose” R&D Program of Zhejiang (2025C01103) and Hangzhou Municipal Health Science and Technology Plan (Z20250275). Professor LUO Hong from the Affiliated Mental Health Center of Zhejiang University School of Medicine (Hangzhou Seventh People’s Hospital) provided guidance on the study design

作者贡献

孔祥和毛洪京参与论文选题和设计或参与资料获取、分析或解释，起草研究论文或修改重要智力性内容. 所有作者均已阅读并认可最终稿件，并对数据的完整性和安全性负责. 具体见电子版

Author Contributions

KONG Xiang and MAO Hongjing participated in the conception and design of the study, acquisi-tion, analysis, or interpretation of data for the work; drafting the work, or revising it critically for important intellectual content. The authors have read and approved the final manu-script, and take responsibility for the integrity and security of the data. See the electronic version for details

数据可用性

本研究的相关数据可根据合理请求从通信作者（E-mail：2157kkxx@gmail.com）处获得

Data Availability

All relevant data supporting the findings of this study can be accessed upon reasonable request from the corresponding author at 2157kkxx@gmail.com

医学伦理

本研究通过浙江大学医学院附属精神卫生中心（杭州市第七人民医院）伦理委员会审查（2024-044）并符合1964年《赫尔辛基宣言》及之后的修订版或类似的伦理标准. 本研究豁免患者知情同意

Ethical Approval

All procedures performed in this study involving human participants were in accordance with the ethical standards of the Affiliated Mental Health Center of Zhejiang University School of Medicine (Hangzhou Seventh People’s Hospital) (2024-044) , and with the 1964 Helsinki declaration and its later amendments or comparable ethical standards. The exemption from informed consent for this study was approved

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突

Conflict of Interests

The authors declare that there is no conflict of interests