Implementación nacional de HEARTS en Cuba: gestión e innovación en un contexto de recursos limitados

ABSTRACT

The HEARTS initiative in the Americas, aimed at reducing cardiovascular mortality through the control of hypertension, required significant contextual adaptation for its successful implementation in Cuba. This article analyzes the organizational strategy and key innovations used to adapt the model to the national context, which enabled the program to expand from a single demonstration site (2016) to 451 primary care centers nationwide (2022). EThe process unfolded in three critical phases: (i) the adaptation of the HEARTS technical packages to primary health care in Cuba; ii) its adoption through a logical framework integrated with existing health policies; and iii) its institutionalization through regulatory reforms, the redesign of professional roles, and innovation in pharmaceuticals and local medical technology. A descriptive, cross-sectional study was conducted to evaluate the implementation of HEARTS in Cuba’s 451 polyclinics. The results of the HEARTS quality self-assessment in 2025 (nationwide) and in the first half of 2026 (at the demonstration site) are included. Despite severe economic constraints, the institutionalization of HEARTS within Cuba’s National Hypertension Program ensured its sustainability through governance restructuring, ongoing training, and data monitoring via the DHIS2 platform. This integration demonstrates that it is possible to implement global health policies through systematic adaptation and to expand coverage based on best practices through international technical cooperation.

La iniciativa HEARTS en la Región de las Américas involucra a más de 30 países con el propósito de reducir la mortalidad prematura por causas cardiovasculares mediante el control de la hipertensión arterial y la prevención secundaria. Cuba se unió como uno de los cuatro países fundadores en el 2016. La implementación de HEARTS en Cuba se desarrolla mediante la cooperación técnica entre el Ministerio de Salud Pública (MINSAP) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), perfeccionando el Programa nacional de control de la hipertensión arterial (1), iniciado en 1975.

El escenario principal de implementación de HEARTS es el nivel primario de atención. La estrategia tuvo como primer sitio de demostración el Policlínico Carlos Verdugo (Matanzas) en el 2016, con resultados notables (2). En el 2018 se expandió a otros dos sitios: los policlínicos Chiqui Gómez y Área 3, ubicados en las provincias de Villa Clara y Cienfuegos, respectivamente. Para el 2021, abarcaba 22 centros de salud en las provincias Matanzas, Cienfuegos, Villa Clara, Santiago de Cuba y La Habana. Las mejoras sostenidas en el control de las personas hipertensas en tratamiento (3) determinaron que, en mayo del 2022, se iniciara la extensión nacional a todos los policlínicos del país. Se estima que en Cuba hay aproximadamente 3 millones de personas hipertensas, de las cuales más de 2 millones están actualmente registradas en el programa.

Se realizó un estudio transversal y descriptivo para evaluar la implementación de HEARTS en los 451 policlínicos de Cuba. Se describieron las innovaciones que permitieron adaptar el modelo al contexto nacional. Se muestran los resultados de la autoevaluación de calidad de HEARTS en el 2025 a nivel nacional y del primer semestre del 2026 en el Policlínico Área 3 de Cienfuegos, uno de los primeros sitios de demostración, con el propósito de mostrar la consistencia de los hallazgos en el tiempo y reflejar el proceso de mejora continua de la calidad (4) mediante los siguientes parámetros:

• Índice de madurez: se caracteriza por su fidelidad a la vía clínica. La escala va del 1 (“Incipiente”) al 5 (“Maduro”). El puntaje final se calcula con el promedio ponderado de 18 impulsores.

• Índice de desempeño: se calcula para categorizar la cobertura del diagnóstico en mala (<0,8), incipiente (0,9-1,6), bien encaminada (1,7-2,4), alta (2,5-3,2) y excelente (3,3-4,0), y el control de la hipertensión en malo (<50%), incipiente (50%-59%), bien encaminado (≥60%), alto (≥70%) y excelente (≥80%).

• Aceptabilidad y factibilidad: se refieren a cómo las personas involucradas perciben la implementación de la vía clínica de HEARTS y al grado en que las intervenciones definidas pueden utilizarse con éxito. Son escalas Likert de 5 puntos; los porcentajes de “de acuerdo” y “completamente de acuerdo” se consideran favorables, mientras que los de “totalmente en desacuerdo” y “en desacuerdo” se consideran desfavorables. Las respuestas favorables ≥60% se consideran adecuadas.

La autoevaluación de calidad de HEARTS se completó de forma colaborativa por el equipo directivo de cada policlínico, con la participación de los equipos de salud, bajo la supervisión de las direcciones de salud de cada provincia. Los datos se obtuvieron mediante formularios estandarizados, cargados en la plataforma DHIS2 a partir de informes mensuales del Ministerio de Salud Pública, considerados como datos primarios. Se estableció una estrategia de contingencia planificada: i) se distribuyeron los formularios de autoevaluación como archivo plano (Excel^®) a los centros con un mes de antelación; ii) se aplicaron soluciones locales con activos comunitarios ante el déficit energético y de conectividad; iii) se realiza el seguimiento por equipos provinciales como apoyo a la digitación; y iv) el equipo nacional realizó actualizaciones diarias a directivos y expertos a través de las redes sociales y telefónico en las provincias con menor conectividad. Se calcularon las proporciones por semestre y los resultados se presentaron en tablas. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana.

La implementación de HEARTS ha sido un proceso de construcción de saberes desde la innovación. Las principales adaptaciones del paquete técnico de HEARTS en Cuba se pueden agrupar en cinco áreas:

1. Educación y comunicación: diseño de cursos nacionales para los equipos básicos de salud, con el apoyo académico de las universidades de ciencias médicas, orientados a las necesidades de actualización para una implementación adecuada de la vía clínica.

2. Estandarización clínica:

   • Elaboración, aprobación e institucionalización en el 2019 de la primera vía clínica para la hipertensión arterial en atención primaria de salud (5) y, en el 2023, de la vía clínica de diabetes mellitus tipo 2 en adultos, ambas introducidas a nivel nacional.

   • Introducción del uso de la calculadora de riesgo cardiovascular de HEARTS en el primer nivel de atención.

3. Innovación farmacéutica:

   • Desarrollo, registro y comercialización del lisinopril (20 mg), distribuido desde el 2022 en Cienfuegos, lo que permitió cubrir dos meses de tratamiento en cada despacho.

   • Desarrollo e ingreso en el registro de salud de los primeros medicamentos combinados de producción nacional (lisinopril/hidroclorotiazida y losartán/hidroclorotiazida).

4. Innovación tecnológica y de seguimiento:

   • Certificación internacional de expertos y conducción del primer estudio nacional de validación clínica de esfigmomanómetros, publicación de los resultados en una revista de alto impacto (6) y la consecuente incorporación del esfigmomanómetro cubano a las listas internacionales de dispositivos validados STRIDE BP^® y Medaval^®.

   • Aprobación y aplicación de una regulación para el uso exclusivo de esfigmomanómetros automáticos validados.

   • No existían registros estadísticos sobre el grado de control de la hipertensión arterial. Se modificó de forma sucesiva el sistema estadístico nacional para incorporar los datos de control. Para ello, en primer lugar, se utilizaron bases de datos semestrales en archivos planos (Excel^®) y, una vez implementados los cambios, se activó el ingreso de datos desde los centros de salud del nivel primario a través de la plataforma regional DHIS2.

5. Reorganización del personal: se asignaron nuevas funciones a profesionales no médicos en las comunidades, con el fin de aumentar la participación del personal de enfermería en la medición precisa de la presión arterial, el cálculo del riesgo cardiovascular, el seguimiento de la asistencia al control y la intensificación del tratamiento guiado por el protocolo descrito en la vía clínica. Este último elemento es novedoso, pero aún representa un reto para el programa.

En general, durante 10 años se ha establecido, de forma secuencial, un modelo lógico para institucionalizar el paquete técnico de HEARTS en Cuba, lo que asegura su efectividad a largo plazo. El conjunto de instrumentos se incluyó como parte del Programa nacional de control de hipertensión y del Programa del médico y enfermera de la familia (7). El intercambio sistemático, en modo presencial o virtual, con las contrapartes regionales, expertos e implementadores, permite una mayor visibilidad de los avances propios y de otros países, con especial hincapié en los aprendizajes durante el proceso de ejecución.

La iniciativa HEARTS ha generado en Cuba un nuevo modelo de cuidados en las comunidades y de gestión del programa vigente de control de la hipertensión arterial, que deberá integrar otras condiciones, como la diabetes, la dislipidemia y la enfermedad renal crónica, con la futura implementación de HEARTS 2.0.

La vía clínica de HEARTS es el principal instrumento para la gestión clínica centrada en el paciente hipertenso por parte de los equipos del nivel primario. El grado de fidelidad en su cumplimiento en el centro de salud se expresa como el índice de madurez de la implementación, con base en los principales impulsores del programa (8) (cuadro 1).

CUADRO 1. Evaluación del índice de madurez de la implementación de HEARTS en Cuba en tres períodos seleccionados.

Impulsores de la implementación de HEARTS	Cuba (enero a junio del 2025)		Cuba (julio a diciembre del 2025)		Policlínico Octavio de la Concepción (Cienfuegos) (enero a junio del 2026)
	Grado de implementación alcanzado por el CAP (%)	Grado de implementación alcanzado por el CAP respecto a la meta	Grado de implementación alcanzado por el CAP (%)	Grado de implementación alcanzado por el CAP respecto a la meta	Grado de implementación alcanzado por el CAP (%)	Grado de implementación alcanzado por el CAP respecto a la meta
1.a Establecer procesos de capacitación sobre la medición de la presión arterial cada seis meses para todo el personal involucrado en la medición de la presión arterial.	63,3	0,7	63,9	0,7	75	0,8
1.b Instaurar protocolos estandarizados de medición de la presión arterial que incluyan la preparación del paciente y una nueva medición de la presión arterial si la primera lectura es elevada.	62,9	0,7	63,0	0,7	100	1
1.c Adoptar el uso exclusivo de dispositivos de medición de la presión arterial automáticos y validados para la práctica clínica.	27,0	0,3	28,6	0,3	0	0
2.a Evaluar el riesgo de evento cardiovascular en todos los pacientes con hipertensión para orientar el objetivo de presión arterial y la frecuencia del seguimiento.	56,3	0,7	58,3	0,7	100	1
2.b Utilizar una combinación de medicamentos para la presión arterial, estatina y ácido acetilsalicílico en los pacientes con un alto riesgo de evento cardiovascular, incluidos diabetes o enfermedad renal crónica.	57,3	0,7	58,2	0,7	100	1
3.a Usar un protocolo de tratamiento estandarizado, con medicamentos y dosis específicos.	97,0	1,0	98,0	1,0	100	1
3.b Usar un protocolo establecido con medicamentos en una combinación en dosis fijas.	24,0	0,2	59,6	0,2	0	0
4.a Iniciar el tratamiento farmacológico inmediatamente después de que se confirme el diagnóstico de hipertensión.	57,5	0,8	59,6	0,9	100	1
4.b Debe agregarse o intensificarse la medicación según el protocolo estandarizado si la presión arterial es ≥140/90 mmHg o si la presión arterial sistólica es ≥130 mmHg en los pacientes de alto riesgo.	59,2	0,7	60,5	0,8	100	1
5.b Consulta para la presión arterial en un plazo de seis meses en todos los pacientes con hipertensión estable y bien controlada.	56,9	0,7	59,0	0,7	100	1
5.c Consulta para la presión arterial en un plazo de tres meses en todos los pacientes con hipertensión y riesgo alto de evento cardiovascular, incluidos los que presenten diabetes o enfermedad renal crónica.	55,6	0,7	56,7	0,7	100	1
6.a Medición de la presión arterial realizada por un trabajador de salud no médico debidamente capacitado y certificado.	45,1	0,5	46,5	0,5	100	1
6.b Consultas de seguimiento de la presión arterial por un trabajador de salud no médico bajo supervisión y con la guía de un protocolo.	26,6	0,4	29,9	0,4	0	0
6.c Ajuste individualizado de la medicación por un trabajador de salud no médico bajo supervisión y con la guía de un protocolo.	14,4	0,2	15,7	0,2	0	0
7. Aplicar intervalos de reposición de la medicación de tres meses de manera estandarizada para todas las prescripciones de medicamentos para la presión arterial.	53,7	1,6	54,3	1,6	33,33	1
8. Poner en marcha una evaluación mensual del desempeño con retroalimentación para facilitar el seguimiento, evitar desviaciones sustanciales y promover las correcciones oportunas del programa.	70,7	2,1	73,3	2,2	100	3

CAP: centro de atención primaria (policlínico)

Fuente: Plataforma DHIS-2 de HEARTS en Las Américas.

Referencias:

Metas ≥70 (calidad)

Nivel 1: 0-<15

Nivel 2: 15-<29

Nivel 3: 29-<43

Nivel 4: 43-<49

Nivel 5: 49-<100.01

Metas ≥80 (calidad)

Nivel 1: 0-<21

Nivel 2: 21-<41

Nivel 3: 41-<61

Nivel 4: 61-<64

Nivel 5: 64-<100.01

Metas ≥90 (calidad)

Nivel 1: 0-<18

Nivel 2: 18-<37

Nivel 3: 37-<55

Nivel 4: 55-<81

Nivel 5: 81-<100.01

Los datos nacionales muestran resultados homogéneos, con un cumplimiento de metas similar en ambos semestres del 2025. Entre los impulsores del control de la hipertensión arterial con mejor evaluación, se destacaron el uso de protocolos de tratamiento estandarizados en personas con hipertensión conocida, la iniciación inmediata y su uso una vez diagnosticada la hipertensión, los intervalos de reposición de medicamentos cada dos meses y la evaluación con retroalimentación mensual del desempeño para facilitar el seguimiento y corregir errores de forma oportuna. Existe un avance insuficiente en la delegación de tareas para la atención de las personas hipertensas por parte del personal de salud no médico, y en la intensificación del tratamiento con medicamentos según los niveles de control identificados, aunque se observa una mejora en este último aspecto durante el segundo semestre. En contraste, el Policlínico Área 3, que implementa la iniciativa desde el 2018, enfrenta otras dificultades en el primer semestre del 2026, como la falta de disponibilidad de esfigmomanómetros automáticos validados ni de tabletas combinadas a dosis fijas, además de no haber avanzado en el cumplimiento de nuevas instrucciones para la participación de Enfermería en tareas clínicas avanzadas para el control de la hipertensión. A pesar de ello, logra altos niveles de cobertura diagnóstica y de control, al ser el único de los tres primeros sitios de implementación de Cuba que ha recibido de forma regular los medicamentos definidos en la Vía Clínica desde el 2022.

En el cuadro 2 se muestran los resultados de la autoevaluación de calidad de HEARTS por componentes.

CUADRO 2. Resultados de la autoevaluación de los policlínicos en tres períodos seleccionados.

Criterios de evaluación		Cuba (enero a junio del 2025) (n = 451 centros de salud)	Cuba (julio a diciembre del 2025) (n = 451 centros de salud)	Policlínico Área 3 (Cienfuegos) (enero a junio del 2026)
Índice de madurez de implementación	Puntuación total	12,8 (Nivel 3: en progreso)	13,2 (Nivel 3: en progreso)	14,8 (Nivel 4: avanzado)
Indice de desempeño	Cobertura (%)	80,6 (Excelente)	82,7 (Excelente)	107,7 (Excelente)
	Control (<140/90 mmHg)	37,3 (Deficiente)	36,9 (Deficiente)	90,1 (Excelente)
	Control ARCV (PAS <130 mmHg)	44,6 (Deficiente)	45,3 (Deficiente)	88,3 (Excelente)
	Puntuación total	1,3 (Incipiente)	1,3 (Incipiente)	4 (Excelente)
Factibilidad	Total de encuestados	15 343	16 091	10
	De acuerdo (%)	91,4	91,6	100
Aceptabilidad	Total de encuestados	14 927	16 109	10
	De acuerdo o totalmente de acuerdo (%)	87,3	89,7	91,7

ARCV, alto riesgo cardiovascular.

Fuente: Plataforma DHIS-2 de HEARTS en Las Américas.

Referencias:

Para la madurez de implementación:

Nivel 1: ≤7

Nivel 2: 7-<10

Nivel 3: 10-<14

Nivel 4: 14-<18

Nivel 5: 18-<21

Para el índice de desempeño:

No ejecutado: ≤50

Incipiente: 50-<60

En lo previsto: 60-<70

Alto: 70-<80

Excelente: 80-<120

La puntuación general del índice de madurez de la implementación de HEARTS o, dicho de otra manera, la fidelidad con la que los equipos de salud se apegan a la vía clínica en Cuba en el 2025 está en progreso. Un centro de salud campeón de HEARTS, el Policlínico Área 3 se autoevalúa como excelente en el primer semestre del 2026.

Respecto al índice de desempeño, se constata una elevada cobertura diagnóstica, que caracteriza al primer nivel de atención en Cuba, debido a las acciones de prevención y de diagnóstico temprano en las comunidades. En opinión de los autores, los resultados en Cienfuegos, con una cobertura diagnóstica del 107 %, pueden deberse a cambios demográficos que implicarían una prevalencia de hipertensión arterial en adultos superior a la estimada tras la última encuesta nacional del 2019, del 37,3 %.

Si bien la cobertura de hipertensos registrados fue excelente (>80% en ambos semestres), el control de las cifras de presión arterial fue deficiente tanto en la población general como en pacientes de alto riesgo cardiovascular, lo que se traduce en una puntuación de 0 (deficiente) para esta categoría en el índice de desempeño en ambos semestres del 2025. La evaluación final del índice de cobertura es de nivel incipiente, con 1,33 puntos, lo que, en la práctica, no corresponde a la fortaleza de la medicina familiar en el país, sino que está mayormente determinado por factores externos. No ocurre así en el Policlínico Área 3, que dispuso de los medicamentos de la vía clínica, incluido el lisinopril, lo que permitió la combinación de hasta tres fármacos en una sola dosis diaria según los requerimientos individuales (en otras provincias se utiliza enalapril dos veces al día), y se entregaron al paciente para dos meses de tratamiento. Este centro notificó, en el primer semestre del 2026, niveles de control superiores al 80%, por lo que se autoevalúa como excelente. Vale destacar que se trata de un informe de autoevaluación que deberá constatarse posteriormente mediante la evaluación externa.

Las respuestas favorables sobre la factibilidad fueron mayoritarias entre los profesionales de salud entrevistados en ambos semestres. Las consideraciones negativas se vincularon con criterios sobre el inicio inmediato del tratamiento en personas recién diagnosticadas o con dificultades para intensificarlo en pacientes no controlados, probablemente relacionadas con la baja disponibilidad de medicamentos en las farmacias comunitarias. No hubo diferencias considerables entre los dos semestres del 2025, ni en el Policlínico Área 3 en el 2026.

También se constató un alto grado de aceptabilidad de las vías clínicas, aunque inferior al de la factibilidad. Las categorías menos aceptadas en todos los períodos evaluados fueron las relacionadas con los medicamentos, por las razones antes expuestas, y las de delegar tareas que habitualmente realiza el médico en el personal de enfermería o no médico.

La iniciativa HEARTS requirió una adaptación contextual significativa para su implementación exitosa en Cuba. Fue necesaria una estrategia organizacional que facilitó la ampliación de la cobertura en tres fases críticas: 1) la adaptación de los paquetes técnicos a la atención primaria cubana; 2) la adopción de los cambios integrados en las políticas de salud existentes; y 3) la institucionalización mediante reformas regulatorias, el rediseño de intervenciones e innovación en farmacéutica y en tecnología médica. A pesar de las severas restricciones socioeconómicas que se intensificaron con el paso de los años, la institucionalización de HEARTS aseguró la sostenibilidad mediante la reestructuración de la gobernanza, la capacitación continua y el seguimiento de datos, así como la migración de los informes a la plataforma digital DHIS2. El ejercicio de autoevaluación se realiza semestralmente en el 100% de los centros de salud, en un entorno de infraestructura digital insuficiente, conectividad muy limitada, déficit de suministro eléctrico y baja movilidad debido a la falta de combustibles fósiles.

Varios países de la Región muestran avances en diferentes áreas a partir de la incorporación de HEARTS como modelo de gestión (9); sin embargo, los resultados en Cuba indican que, de forma óptima, debe aplicarse el modelo en su totalidad para garantizar el éxito de la intervención. La afirmación anterior deriva del análisis desde la experiencia de implementación con el despliegue de todos los componentes del modelo en tres policlínicos al inicio de la intervención hasta la implementación una década después en todos los centros del primer nivel de atención del país, sujetos a la diversidad y complejidad de las situaciones locales, asociadas a las limitaciones causadas por las medidas socioeconómicas impuestas a Cuba y que explican el bajo control poblacional a pesar de los esfuerzos del sistema nacional de salud.

El uso de la plataforma DHIS2 facilita el mapeo de las capacidades de implementación de HEARTS en Cuba, como se evidencia en la actividad independiente de los policlínicos desde sus propias instalaciones. Es un desafío que profesionales de la salud no médicos asuman nuevas funciones dentro del equipo de salud. Se explica por barreras normativas, que actualmente se superan en el área de enfermería, la resistencia profesional entre algunos médicos como barrera cultural y la necesidad de capacitación sistemática debido a la alta movilidad. Los resultados de la Autoevaluación de calidad reflejan esa realidad, a pesar del alto nivel de calificación de los profesionales no médicos en el primer nivel de atención en Cuba. En los países latinoamericanos, la ampliación del papel de enfermería, aunque a un ritmo distinto al observado en países de altos ingresos como Estados Unidos de América (10), cuenta con historias de éxito que deben ser el futuro deseado.

Entre las limitaciones del estudio, debe mencionarse el carácter autoevaluativo de los datos, lo cual pudo introducir un sesgo de deseabilidad social. No obstante, en el primer semestre del 2025 ya se completó la evaluación externa de verificación en una muestra aleatorizada de 33 policlínicos del país. Por otra parte, tampoco es posible desagregar el efecto de cada componente de la intervención por separado.

La experiencia de HEARTS en Cuba demuestra que la implementación exitosa de políticas globales de salud en entornos con recursos limitados es posible mediante un proceso de adaptación sistemática, la construcción de capacidad institucional y la cooperación técnica internacional. El modelo cubano ofrece un marco replicable para otros países que buscan fortalecer la atención integrada de las enfermedades crónicas en el primer nivel de atención.

Disponibilidad de datos.

Los datos que respaldan los hallazgos de este estudio están disponibles en la plataforma DHIS2 de HEARTS en las Américas, pero no son de acceso público por razones de confidencialidad. Los datos agregados se presentan en los cuadros de este artículo.

Declaración de uso de inteligencia artificial.

Los autores no utilizaron herramientas de inteligencia artificial generativa en la preparación de este manuscrito.

Declaración.

Las opiniones expresadas en este artículo son responsabilidad de los autores y no reflejan necesariamente los criterios ni la política de la Revista Panamericana de Salud Pública ni de la Organización Panamericana de la Salud.