尺骨截骨短缩术治疗尺骨撞击综合征的研究现状与临床进展

Abstract

Objective

To systematically review the research status and clinical progress of ulnar shortening osteotomy (USO) in the treatment of ulnar impaction syndrome (UIS).

Methods

Domestic and foreign literatures about USO in the treatment of UIS were extensively reviewed, and the morbidity mechanism of UIS, biomechanical principles of USO, methods of osteotomy, digital and arthroscopic techniques, and prevention of postoperative complications were comprehensively analyzed and summarized.

Results

USO alleviates the abnormal load of the ulnar head on the carpal bone through biomechanical mechanism, which is regarded as the “gold standard” for the treatment of UIS, and can significantly improve the wrist function and relieve pain. With the progress of technology, osteotomy has evolved from traditional transverse osteotomy to oblique, stepped and metaphyseal minimally invasive osteotomy, and the application of compression plate has effectively reduced the incidence of bone nonunion. The introduction of three-dimensional printing guide plate and wrist arthroscopy technology has promoted the development of minimally invasive and precise surgery. However, the irritation of internal fixation and long healing time are still clinical challenges to be solved.

Conclusion

USO is effective in the treatment of UIS, but there is still a certain risk of complications. Future research should focus on the precise quantification of the length of individualized osteotomy, the deepening of minimally invasive concept and the development of new biomaterial fixation devices, in order to further optimize postoperative recovery and reduce the rate of secondary surgery.

尺骨撞击综合征（ulnar impaction syndrome，UIS）是引起成人腕部尺侧慢性疼痛、活动受限及握力下降的常见病因之一^[1]。其病理基础主要与尺骨正变异相关，当尺骨远端相对于桡骨远端过长时，腕尺侧生物力学平衡被破坏，尺骨头与月骨、三角骨及三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）之间产生过度负荷与反复撞击^[2]，进而导致TFCC撕裂、软骨软化及腕骨退行性改变。尺骨截骨短缩术（ulnar shortening osteotomy，USO）目前已成为治疗UIS的标准术式。Palmer等^[3]的早期生物力学研究表明，尺骨缩短2.5 mm即可使腕尺侧轴向载荷降低约40%，为受损组织修复创造有利条件。尽管近年来腕关节镜下Wafer术式逐渐兴起，但USO在矫正显著尺骨正变异（临床常定义为尺骨远端超出桡骨远端关节面水平>4 mm的变异状态^[4-5]）、维持远端下尺桡关节稳定性及改善握力方面仍具独特优势^[6]。

随着内固定器材的更新及数字化辅助技术（如3D打印截骨导板）的应用，USO的手术精准度与骨愈合率已显著提高。然而，术后内固定物激惹所致二次手术率较高，以及如何实现个体化精准截骨等问题，仍是当前临床面临的挑战。本文拟回顾近年来USO的相关研究进展，系统阐述其生物力学机制、手术技术改良、临床疗效评价及并发症防治策略，以期为临床决策提供参考。

1. 发病机制与诊断进展

UIS的发病机制涉及静态解剖变异与动态力学失衡两方面。静态因素以尺骨正变异为主，其成因包括先天性因素（如特发性尺骨过长、Madelung畸形）和获得性因素（如桡骨远端骨折畸形愈合所致桡骨相对短缩、桡骨头切除术后桡骨近端移位、前臂骨间膜损伤及桡骨远端骨骺早闭等）^[7-8]。然而，静态尺骨正变异并非UIS发生的必要条件，部分中性变异甚至轻度负变异患者亦可出现典型症状。动态力学失衡在UIS发病中亦具有重要作用。前臂极度旋前及强力握拳等动态负荷状态下，尺骨相对长度增加，加剧腕尺侧挤压，可导致尺腕关节发生微观上的骨软骨撞击。此外，下尺桡关节隐匿性韧带松弛或不稳定可使尺骨头在受力时产生异常剪切应力，直接作用于TFCC及尺侧腕骨^[9]。

上述病理因素均可导致尺骨头与TFCC发生反复撞击，引起TFCC退变、变薄乃至中心性穿孔。随着TFCC缓冲功能丧失，撞击直接作用于月骨和三角骨，继发软骨软化、软骨下骨微骨折、骨髓水肿及囊性变，最终导致不可逆的尺腕关节骨关节炎^[10]。USO旨在通过缩短尺骨恢复中性或轻度负变异，从根本上解除异常机械负荷。

UIS的诊断需结合病史、体格检查及影像学检查综合评估。典型表现为隐匿起病、进行性加重的腕尺侧深部疼痛，于前臂旋前、腕尺偏及握持负重时加剧。体格检查中，尺腕应力试验最具诊断价值。检查者固定患者前臂，将腕关节置于极度尺偏位并施加轴向压缩负荷，同时旋转前臂，阳性者出现疼痛、弹响或骨摩擦感^[7]。影像学方面，腕关节中立位及旋前位正侧位X线片是基础评估工具，用于测量尺骨变异程度并观察软骨下骨硬化、囊性变等中晚期病变，但对早期软组织及软骨下损伤敏感性不足。MRI可显示X线片难以发现的早期病理改变，如TFCC退变撕裂、早期的月骨及三角骨骨髓水肿等^[10]。

腕关节镜兼具诊断与治疗功能，是确诊UIS及评估TFCC损伤的“金标准”。对于临床表现典型但影像学证据不足者，关节镜可直视下动态观察TFCC中心穿孔、月骨软骨剥脱及下尺桡关节稳定性^[10-11]。在临床实践中我们认为，对于UIS的诊断不能仅依赖静态X线片上的尺骨正变异，动态应力下的影像学评估（如握力旋前位X线片）往往能暴露隐匿性撞击。过度强调解剖学正变异而忽视患者实际受力时的生物力学改变，是导致部分患者早期漏诊的主要原因。

2. USO的手术进展

USO是治疗UIS的经典术式，通过缩短尺骨纠正尺骨正变异，降低尺腕关节负荷并增加TFCC张力。近年来，随着生物力学研究深入及器械改良，USO在截骨形态、内固定技术、个性化导板辅助及关节镜联合应用等方面取得了显著的临床进展。

2.1. 截骨方式与部位的选择及微创理念

传统的横向截骨操作简便，但截骨端接触面积小，易发生旋转不稳定及延迟愈合。斜向截骨可增加骨接触面积并降低骨不连风险，但对截骨平面平行度要求较高。阶梯状截骨因生物力学优势受到关注，其在冠状面具有更大骨接触面积，抗旋转性能良好，且无需专用截骨器械，通过钢板及拉力螺钉即可实现稳定固定^[12]，但徒手操作难以保证截面精确匹配，易导致应力集中或遗留骨缝隙。

截骨部位方面，尺骨中下段骨干截骨应用较广，而尺骨远端干骺端闭合楔形截骨因松质骨血供丰富，愈合潜力更佳，且可在一定程度上降低内固定物激惹软组织的风险。为促进骨愈合，有研究在USO中同期采用髓内植骨技术，将截除的尺骨游离骨块修整后作为髓内移植物植入截骨端。随访显示，该技术在不增加内固定相关并发症的前提下，可将骨愈合时间由平均8.8周缩短至6.7周，降低了骨不连发生风险^[13]。近年来，国内学者在微创截骨理念上取得了重要突破。例如，复旦大学附属华山医院沈云东教授团队提出的基于微创理念的尺骨短缩截骨新策略。该技术通过改良小切口与有限骨膜剥离范围，结合特制截骨器械，最大程度保护了尺骨骨干血供，显著缩短了骨折愈合时间，有效规避了传统大切口带来的严重软组织创伤及肌腱粘连问题^[14]。截骨方式的选择尚无统一标准，实际选择需综合考量术者熟练程度及现有器械条件。然而，微创化操作与骨膜血供保护已成为该领域的重要发展趋势，若以广泛剥离软组织为代价过度追求复杂的阶梯状截骨，反而可能增加骨不连的发生风险。

2.2. 数字化辅助技术的应用

传统徒手截骨难以保证截骨面平行，易导致复位困难及应力集中。而基于术前CT数据重建的3D打印个性化截骨导板可精准控制截骨角度与缩短长度。临床研究显示，3D打印导板辅助手术可减少术中透视次数及手术时间，在矫正尺骨变异和控制截骨角度方面优于传统徒手操作，且患者术后早期握力及腕关节功能恢复更佳^[15]。

2.3. 腕关节镜的联合应用

UIS常伴发TFCC退变性撕裂及月骨、三角骨软骨损伤。单纯USO虽可实现关节外减压，但无法直接评估和处理关节内病变，因此术中联合腕关节镜检查与治疗逐渐受到重视。对于合并TFCC穿孔或撕裂者，USO同期行关节镜下TFCC清理或修复，有助于维持下尺桡关节解剖关系。研究显示，关节镜联合USO治疗UIS，在不增加截骨端愈合风险的前提下，较单纯USO可更有效缓解术后残余疼痛，改善腕关节功能，提高手术优良率^[16]。

3. 临床疗效与对比研究

3.1. 临床疗效评价

多项前瞻性队列研究及长期随访研究证实，USO可有效缓解UIS患者腕尺侧疼痛并改善腕关节功能，术后上肢功能障碍评定量表（DASH）评分及患者主观腕关节评价量表（PRWE）评分均较术前显著降低。

在疼痛控制方面，Schmidle等^[17]报道，USO术后患者在骨愈合并完成初级康复后，患者疼痛水平显著改善，末次随访时静息痛视觉模拟评分（VAS）降至0分，活动痛VAS评分降至（0.8±1.2）分。Teunissen等^[18]对平均随访6年的UIS患者进行观察，USO术前PRWE评分平均为63分，术后12个月显著下降，远期随访进一步降至平均19分，21%的患者PRWE评分达0分。Mesas Aranda等^[5]的10年前瞻性研究显示，USO术后1年静息痛VAS评分由术前平均3.4分降至0.7分，并在长达10年随访中持续稳定在1分以下；DASH评分由术前平均31.3分降至远期随访的12.7分。上述研究表明，USO在缓解疼痛及改善腕关节功能方面具有稳定的远期疗效。

3.2. 尺骨干骺端截骨的研究进展

针对传统尺骨干截骨愈合缓慢及内固定物激惹问题，尺骨干骺端截骨逐渐受到关注。由于尺骨远端干骺部松质骨丰富、血供良好且截骨面接触面积较大，其愈合速度显著优于骨干截骨。同时，干骺端截骨可在更靠近病理撞击点的位置进行力学矫正，且该部位解剖特点允许使用低切迹内固定物，有助于降低术后肌腱激惹发生率^[19-21]。我们团队在临床实践中体会到，对于合并下尺桡关节退变或结构异常的患者，传统骨干截骨易改变关节面匹配关系，从而诱发术后关节疼痛；而干骺端闭合楔形截骨可在不改变下尺桡关节匹配状态的前提下实现有效短缩，是一种具有应用潜力的改良术式。

3.3. USO与腕关节镜下Wafer术（arthroscopic Wafer procedure，AWP）的对比

随着微创理念的普及，AWP逐渐成为USO的替代或补充方案。AWP通过切除尺骨头远端2～4 mm软骨及软骨下骨实现减压，同时保留下尺桡关节及尺骨茎突完整性。

在适应证方面，USO可纠正不同程度的尺骨正变异（尤其是>4 mm的重度变异），并通过短缩尺骨间接增加尺腕韧带及TFCC张力，维持下尺桡关节稳定性，因此适用于合并下尺桡关节松弛或重度尺骨正变异者^[22]。AWP主要适用于尺骨正变异较小（通常<2～4 mm）且伴TFCC中央穿孔性撕裂（Palmer 2C/2D型）者；若尺骨变异过大，强行切除可能破坏尺骨头形态，继发下尺桡关节功能障碍或骨关节炎^[5，22]。

在疗效及预后方面，随访6个月以上的研究显示，USO与AWP在DASH评分、改良Mayo腕关节评分、握力恢复及疼痛VAS评分方面差异无统计学意义，两者均可获得满意的临床效果；但AWP术后早期疼痛缓解及握力恢复更快，重返工作时间更早，且整体并发症发生率及二次手术率低于USO，主要因AWP避免了骨折愈合过程及内固定物软组织激惹^[23]。

综上，USO与AWP均为UIS的有效治疗手段。USO适用于大范围尺骨变异及关节不稳者；AWP则适用于轻中度尺骨变异伴TFCC中央撕裂者，具有微创及术后康复快的优势。临床选择应综合患者解剖变异程度、关节稳定性及康复需求进行个体化决策。

4. 并发症的预防与处理

USO虽然在缓解尺腕关节力学超载方面疗效确切，但作为一种非关节腔内截骨手术，其并发症发生率不容忽视，主要包括骨折端愈合障碍、内固定物激惹及下尺桡关节力学改变3个方面。

4.1. 骨不连与延迟愈合

骨不连和延迟愈合是USO最棘手的手术并发症。随访研究显示，USO术后短期骨不连发生率约为6%^[24]，长期骨不连发生率约为12%^[18]；Owens等^[25]的荟萃分析显示，规范手术操作下，USO术后总体延迟愈合率约为5.7%。骨不连的发生与患者因素及手术技术相关。Pereira等^[26]的危险因素分析指出，吸烟和截骨长度为主要风险因素，吸烟者骨不连风险为非吸烟者的72.2倍，截骨长度5.5 mm者骨不连风险为短截骨者的20.2倍。截骨形态方面，Owens等^[25]的荟萃分析（纳入1 423例）显示，横向截骨与斜向截骨骨不连发生率差异无统计学意义。预防措施包括术前戒烟、控制血糖等基础疾病及控制截骨长度。萎缩性骨不连保守治疗通常无效，需行翻修手术。

4.2. 内固定物激惹

内固定物激惹是USO术后患者满意度下降及再次手术的主要原因。尺骨皮下组织菲薄，尤其是尺骨背侧及尺侧，当前臂旋前、旋后时，肌腱在钢板表面滑移会产生机械摩擦。多项中长期大样本研究显示，高达30%甚至超过50%的患者因钢板周围软组织疼痛或肌腱卡压需取出内固定物^[18，27]。为降低内固定物激惹发生率，目前临床共识倾向于将钢板植于尺骨掌侧，该区域软组织覆盖较厚。取钉时需谨慎，因取出钢板厚，螺钉孔可形成应力集中区，文献报道取钉后再骨折发生率约为11%^[28]；取钉后需支具保护并限制重体力活动数周。

4.3. 下尺桡关节力学改变

USO可改变下尺桡关节接触面积及应力分布。适度缩短可增加尺腕韧带张力并维持下尺桡关节稳定性，但过度缩短可能导致医源性并发症。USO术后下尺桡关节匹配度与桡骨乙状切迹形态相关。1996年Tolat等^[29]基于大量标本的解剖学研究，首次系统性提出了针对桡骨乙状切迹形态的“Tolat分型”，根据前后位X线片或冠状面CT测量桡骨乙状切迹关节面与尺骨干长轴夹角，将下尺桡关节分为A型（平行型）、B型（斜向型）、C型（反斜向型）。Tolat C型患者尺骨短缩后，尺骨头可撞击桡骨乙状切迹近端边缘，导致关节不匹配、旋转受限，长期随访接触面压力升高可继发骨关节炎^[29-30]。因此，术前应行高分辨率CT或三维重建评估下尺桡关节倾斜角，合并严重Tolat C型切迹者需谨慎选择尺骨干短缩截骨。AWP或尺骨远端干骺端截骨因不改变下尺桡关节解剖关系，可作为替代方案^[31]。

全面认识并积极预防术后并发症是提高手术成功率的关键。临床中，术者往往过度关注截骨操作本身，而忽视了尺骨掌侧钢板植入过程中的解剖难度。熟悉掌侧入路解剖层次、规范保护尺侧血管神经束，不仅可显著降低内固定物相关并发症及二次手术取出率，还能提供更好的生物力学支撑。因此，该技术在临床推广中应被列为核心技术加以重视。

5. 国际临床指南与专家共识

亚太腕关节协会（APWA）专家在Journal of Wrist Surgery及《中国修复重建外科杂志》发布了《尺骨撞击综合征诊断与治疗指南（2024版）》英文及中文版本^[7,32]。该指南基于循证医学方法，围绕10个核心临床问题提出了21项基于证据等级的推荐意见，涵盖发病机制、规范化诊断及阶梯化治疗等方面。

诊断方面，指南强调UIS确诊需结合完整病史、特异性体格检查及X线片、MRI影像学证据，避免仅凭主观症状作出诊断。

初始治疗方面，指南推荐首选规范化保守治疗，包括限制前臂极度旋前及尺偏活动、腕关节支具固定及口服非甾体抗炎药。保守治疗应持续至少6周，部分文献建议观察3～6个月。

手术指征方面，若经3～6个月系统保守治疗无效，且持续存在腕关节活动受限、握力下降，或合并下尺桡关节不稳及器质性TFCC穿孔，建议尽早手术干预以阻断退行性软骨病变进展。

关于USO技术，指南引用一项纳入37项研究、共计1 423例患者的Meta分析指出，横形与斜形截骨在采用专用加压钢板进行坚强固定后，骨不连发生率均约为4%，两者总体疗效差异无统计学意义^[25]。指南建议将钢板植于尺骨掌侧，以利用掌侧平坦骨面获得良好生物力学抗弯曲与抗扭转稳定性，并减少内固定物对皮下软组织及背侧伸肌腱的激惹，降低钢板二次取出率。

6. 小结与展望

USO通过机械性缩短尺骨纠正尺骨正变异，降低尺腕关节异常轴向载荷，目前仍是治疗UIS的标准术式。临床研究显示，USO可有效缓解静息痛与机械负荷痛，并持久且显著地改善腕关节功能。

手术技术方面，截骨形态已由传统横向截骨向斜向及阶梯状截骨发展，配合加压锁定钢板可降低骨不连及延迟愈合风险。但该术式仍存在并发症：尺骨皮下软组织菲薄，高达30%～50%以上的患者因内固定物激惹需二次取出；过度短缩或对合并Tolat C型下尺桡关节变异者行尺骨干截骨，可能继发骨关节炎。因此，临床决策需基于局部解剖形态及影像学评估，制定个体化治疗方案。

未来USO的发展方向包括：① 精准化。相较于传统游离徒手截骨难以确保截面平行度的局限性，3D打印截骨导板可严格控制截骨长度及角度，减少术中透视次数及手术时间，促进术后早期功能恢复^[33]。② 生物力学优化。优化截骨部位的生物力学环境以降低并发症发生率，是未来骨科研究的重要内容。有限元分析等数字化手段将有望常规应用于复杂的术前规划。最新的生物力学研究表明，在USO中，与背侧钢板固定相比，掌侧钢板固定能显著降低轴向与伸展负荷下的骨折端微动，提供更优越的初始力学稳定性，为临床预防骨不连提供了坚实的理论依据^[34]。此外，USO同期联合游离截骨块的髓内植骨技术在不增加软组织激惹前提下，可显著缩短截骨端愈合周期并有效防止骨不连的发生^[13]。③ 微创化。数字截骨与微创腕关节镜技术的深度融合将成为未来治疗UIS的新趋势。对于轻中度尺骨正变异伴TFCC中心穿孔者，AWP可避免破坏尺骨完整性及内固定物激惹，循证医学支持度逐渐提高^[23]。临床应综合患者解剖形态、软骨磨损程度及生物力学特征，制定个体化阶梯治疗方案。

Funding Statement

云南省重点研发计划（202403AC100008）；昆明医科大学一流学科团队项目（2024XKTDYS05）；云南省脊柱畸形预防与基础研究创新团队（202505AS350011）

Key Research and Development Program of Yunnan Province (202403AC100008); First-Class Discipline Team Project of Kunming Medical University (2024XKTDYS05); Innovation Team for Spinal Deformity Prevention and Basic Research of Yunnan Province (202505AS350011)