距腓前韧带距骨止点侧损伤修复术式选择及其临床疗效

Abstract

Objective

To investigate the surgical treatment methods and clinical outcomes of repair for anterior talofibular ligament (ATFL) injury at talar attachment.

Methods

A clinical data of 26 patients with ATFL injuries at the talar attachment, who underwent surgical treatment between January 2021 and January 2025, was retrospectively analyzed. The cohort comprised 12 males and 14 females, with a mean age of 30 years (range, 11-52 years). The mean body mass index was 21.5 kg/m² (range, 16.2-28.2 kg/m²). The median disease duration was 6 weeks (range, 4 days to 108 months). Preoperative Numeric Rating Scale (NRS) score was 4.5±1.7 and American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) score was 58.0±19.1. The anterior drawer test was positive in all cases, and the varus stress test was positive in two cases. Concomitant pathologies included osteochondral lesions of the talus (n=4), calcaneofibular ligament injury (n=2), sinus tarsi syndrome (n=3), and generalized ligamentous laxity (n=2). Arthroscopic repair was performed in 21 patients. Five patients with extensive ATFL avulsions or concomitant calcaneofibular ligament injuries underwent a mini-open procedure. Standardized postoperative rehabilitation was implemented for all patients.

Results

All incisions achieved primary healing with no surgery-related complication. All patients were followed up 12-59 months (mean, 28 months). At last follow-up, NRS and AOFAS scores improved significantly to 0.8±1.0 and 96.8±5.0, respectively (P<0.05). Mechanical stability was restored, with negative anterior drawer tests in all patients. Regarding functional recovery, 11 patients returned to their pre-injury sports intensity at a mean of 6 months (range, 4-7 months). The remaining 15 patients who had no exercise habits before injury resumed normal daily activities at 6 months after operation, among them, 2 cases exhibited limited range of motion at 6 months but achieved functional independence for daily activities following intensive rehabilitation.

Conclusion

Surgical repair of ATFL injury at the talar attachment—whether via arthroscopic suture anchors, mini-open suture anchors, or transosseous suturing—yields favorable clinical outcomes. The choice of surgical technique should be stratified by the extent of ligamentous injury and the severity of concomitant pathologies.

踝关节内翻扭伤导致的外侧副韧带损伤是常见且容易复发的运动系统损伤，其中约3/4为距腓前韧带（anterior talofibular ligament，ATFL）损伤^[1-2]。ATFL损伤常发生于韧带实质部或腓骨止点侧，距骨止点侧损伤相对较少。ATFL距骨止点侧损伤可分为距骨侧ATFL部分撕裂、单束/多束ATFL距骨侧附着点完全撕脱以及距骨止点撕脱骨折^[3-4]。

目前，ATFL距骨止点侧损伤尚无公认标准手术方式。关节镜技术在ATFL腓骨止点侧损伤治疗中已有成熟应用^[5-9]，但因距骨止点毗邻关节软骨，关节镜下经常规前内、外侧入路观察视野受限，镜下修复该部位损伤难度较高。如伴较大撕脱骨块、损伤范围广或合并其他损伤（如跟腓韧带跟骨止点侧损伤），宜选择小切口开放手术。既往临床研究提示从传统开放手术到全关节镜下修复均可获得良好疗效，但无一种手术方式在预后有绝对优势^[10-13]。为此，本研究对2021年1月—2025年1月手术治疗的ATFL距骨止点侧损伤患者进行回顾性分析，探讨手术方式选择及其疗效，以期为临床选择恰当术式，达到尽可能减小创伤同时实现ATFL解剖修复目的提供参考。报告如下。

1. 临床资料

1.1. 一般资料

患者纳入标准：① 诊断为ATFL距骨止点侧损伤；② 经保守治疗无效，或存在撕脱骨块且骨块与骨床明显分离，经评估保守治疗骨折愈合困难、效果不佳；③ 接受ATFL缝合修复止点重建术；④ 随访时间达12个月。排除标准：① 合并踝关节严重骨关节炎、风湿免疫疾病等影响疗效评估的疾病；② 患侧存在踝关节手术史、影响患肢功能的神经肌肉疾病。

2021年1月—2025年1月共26例患者符合选择标准纳入研究。男12例，女14例；年龄11～52岁，平均30岁，其中年龄<18岁5例。身体质量指数16.2～28.2 kg/m²，平均21.5 kg/m²。左踝9例，右踝17例。病程4 d～108个月，中位病程6周；其中病程<3个月15例。术前美国矫形足踝协会（AOFAS）评分为（58.0±19.1）分、踝关节数字评分量表（NRS）评分为（4.5±1.7）分。前抽屉试验均为阳性，内翻应力试验阳性2例、阴性24例。病程>3个月患者中，踝关节前方明确撞击2例、可疑撞击3例，其中4例影像学及关节镜检查明确骨质增生，1例为瘢痕软组织撞击；踝关节后方撞击1例。合并距骨骨软骨损伤4例，跟腓韧带损伤2例，跗骨窦综合征3例，全身韧带松弛2例。

1.2. 手术方法

全身麻醉后患者取仰卧位，术中使用止血带。建立踝关节标准前内、前外侧入路进行诊断性踝关节镜检查，均进一步证实为ATFL距骨止点侧损伤。然后，按规范操作行关节滑膜切除、骨赘清理和骨软骨损伤治疗^[14-16]。

本组21例关节镜下完成韧带修复。通过10 mL空针头导向在外踝前方建立前外侧辅助入路。关节镜下显露ATFL距骨止点侧断端/撕脱骨块，新鲜化骨床后，去除游离骨块以及部分过小的撕脱骨块，保留较大撕脱骨块。于ATFL距骨止点稍偏前植入1枚2.9 mm双线锚钉（DePuy公司，美国）缝合韧带及复位固定骨块，植入锚钉时注意尽量避开软骨缘，以减少医源性骨软骨损伤^[17]。其中2例距骨止点侧撕脱骨块前后径稍长，采用1枚双线锚钉难以满意复位，容易出现骨块翘边、旋转情况，选择缝线桥技术修复，即双线锚钉植于ATFL距骨止点后缘，并在骨床前方使用外排锚钉压紧缝线，从而复位及固定骨块。对于距骨止点陈旧性撕脱骨折畸形愈合并有轻度骨质增生患者（2例），注意仔细分离韧带和距骨止点增生骨块，磨除增生骨质后新鲜化骨床及韧带断端，同样使用双线锚钉套锁缝合修复，于踝中立位收紧缝线打结^[18-20]。见图1。

图 1.

Illustration of arthroscopic repair of ATFL using a suture anchor to preserve the avulsed bone fragment at talar attachment

关节镜下使用双线锚钉保留距骨止点侧撕脱骨块缝合修复ATFL操作示意图

a. 探查ATFL距骨止点侧撕脱伤并清理周围软组织；b. 尝试复位撕脱骨块，必要时适当松解周围瘢痕；c. 适当新鲜化骨床及撕脱骨块断面；d. 植入锚钉；e. 缝合ATFL并在器械协助复位同时收紧缝线并打结；f. 缝合后探查ATFL张力恢复，撕脱骨折复位基本满意

a. Explored the ATFL avulsion at the talar attachment and debrided the surrounding soft tissue; b. Reduced the avulsed bone fragment, with appropriate scar release if necessary; c. Adequately freshened the bone bed and the fracture surface of the avulsed bone fragment; d. Inserted the suture anchor; e. Sutured the ATFL and tied the sutures while using instruments to assist with reduction; f. Assessed the restoration of ATFL tension and the reduction of avulsed bone fragment after suturing

其余5例患者ATFL距骨止点侧损伤范围较广（累及上、下束）或者合并跟腓韧带跟骨止点侧撕脱骨折（1例），于关节镜明确诊断并行关节清理后，改为小切口开放手术。于外踝腓骨尖向前方作3～4 cm长弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织，注意保护腓浅神经外侧支。沿ATFL走行暴露至距骨侧止点，见ATFL距骨侧止点连带部分骨皮质完全撕脱，将踝关节内翻暴露撕脱骨块，清理断端淤血，适当新鲜化骨床及撕脱骨块断面。使用2-0可吸收线穿骨缝合（2例）或植入1枚2.9 mm双线锚钉（3例）修复，于踝中立位缝合复位固定骨折块；对于跟腓韧带跟骨止点侧损伤予以锚钉修复。

1.3. 术后处理及疗效评价指标

术后踝关节用石膏托于中立位制动1周，2～6周改为硬质护踝保护，7周改为软质护踝保护。术后第2天开始患肢部分负重训练，2～3周达完全负重；第2周开始踝关节背伸活动度训练，第3周开始跖屈活动度以及背伸、跖屈、外翻力量训练，第4周开始平衡及本体感觉训练。术后3个月在无疼痛及关节不稳情况下允许体育锻炼，3～6个月根据肌力、平衡、本体感觉情况逐步恢复对抗性运动^[21-22]。

手术前后采用NRS评分、AOFAS评分评价疼痛及踝关节功能，前抽屉试验评估踝关节稳定性。记录患者重返运动时间、是否存在再次扭伤及手术并发症（例如感染，神经、血管、肌腱损伤，血栓形成）发生情况^[16]。

1.4. 统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料采用Shapiro-Wilk检验均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准取双侧α=0.05。

2. 结果

术后患者切口均Ⅰ期愈合，无感染，神经、血管或肌腱损伤，血栓形成等并发症发生。26例患者均获随访，随访时间12～59个月，平均28个月。末次随访时NRS评分及AOFAS评分分别为（0.8±1.0）、（96.8±5.0）分，均较术前改善，差异有统计学意义（t=11.787，P<0.001；t=11.723，P<0.001）。前抽屉试验均为阴性。

本组11例伤前有运动习惯患者于术后4～7个月（平均6个月）恢复伤前运动强度；其中1例患者在恢复运动后因意外发生再次扭伤，查体前抽屉试验阴性，经保守治疗后恢复。其余15例伤前无运动习惯患者，术后6个月随访时均恢复日常活动；其中2例术后6个月踝关节背伸、跖屈活动中度受限，分析原因为未遵医嘱进行早期康复训练，经加强康复训练后踝关节活动度改善明显。2例患者术后1年仍有活动后踝关节疼痛（NRS评分均为3分，AOFAS评分86、90分），分析为合并骨软骨损伤骨髓刺激术后遗留症状导致。

3. 典型病例

患者　男，30岁。因“右踝关节扭伤致疼痛伴活动障碍1年余”入院。查体：右踝轻度肿胀，无破损、发红；右踝ATFL区域、内踝后方及周围压痛，踝关节背伸及跖屈活动受限；右踝前、后方撞击试验均为阳性，前抽屉试验阳性，内翻应力试验阴性；NRS评分4分，AOFAS评分63分。X线片及CT提示右踝距骨侧撕脱骨折；MRI检查示右踝ATFL损伤，右踝关节后方游离体。诊断：右踝ATFL损伤（距骨止点撕脱骨折？）、右踝关节游离体、右踝创伤性关节炎、右踝前后方撞击综合征、右踝胫骨软骨损伤、右踝距骨外侧软骨损伤。

采用关节镜下保留ATFL距骨止点侧撕脱骨块缝合修复治疗（去除部分增生骨质），同时行右踝关节游离体取出、关节清理、胫骨/距骨软骨修复（微骨折+富血小板血浆覆盖）。术中探查见ATFL松弛，距骨止点侧陈旧性撕脱骨折，骨折块大小约7 mm×4 mm，与韧带连接紧密，韧带瘢痕愈合、质量可。术后切口Ⅰ期愈合，无相关并发症发生。术后3个月随访时踝关节疼痛明显缓解且无不稳感，前抽屉试验及内翻应力试验均为阴性，踝关节活动度稍受限，嘱加强针对性康复训练；6个月时踝关节活动可，无踝关节不稳，已恢复篮球等强度体育运动；19个月时静息状态无明显踝关节疼痛（NRS评分0分）、活动后踝关节轻微疼痛（NRS评分2分），AOFAS评分90分。随访期间无踝关节再次扭伤。见图2。

图 2.

A typical case

典型病例

a～c. 术前X线片、CT及MRI；d. 术后1 d CT；e、f. 术后1年CT及MRI

a-c. Preoperative X-ray films, CT, and MRI, respectively; d. CT at 1 day after operation; e, f. CT and MRI at 1 year after operation, respectively

4. 讨论

ATFL作为踝外侧韧带复合体之一，是维持踝关节稳定的重要结构，也是相对容易受损的结构，但距骨止点侧损伤少见，与其本身解剖特点有关。ATFL距骨侧附着点骨皮质相对腓骨侧关节突处更致密，距骨侧止点韧带纤维的斜形或扇形分布以及环绕状纤维软骨特征能分散韧带张力在剪切方向上的分力，使应力从距骨关节突处消减^[23-24]。

ATFL距骨止点侧损伤易漏诊，常规正侧位X线片检查有时不能发现距骨侧止点撕脱骨折，往往需要CT检查进一步明确^[25]。MRI检查也容易因为急性期肿胀和积液导致ATLF撕裂部位难以判断，或被陈旧性损伤的瘢痕所混淆。同时查体中也可能略过不固定位置的压痛点。对于陈旧性ATFL距骨止点侧损伤，即便存在撕脱骨折，距骨侧骨床也可能一定程度愈合，从而不能在影像学明确显示局部皮质缺损，影响医生准确判断韧带走行区撕脱骨块来源，增厚的关节囊和增生的瘢痕组织往往增加了判断韧带损伤位置的难度。本组2例陈旧性损伤术前不能完全确定损伤部位，术中关节镜下证实为距骨侧韧带损伤。关节镜经常规前内、外侧入路观察ATFL距骨止点视野相对受限，尤其是ATFL下束损伤，需要仔细辨认，通过韧带张力和走行进一步明确其距骨止点情况，避免漏诊。一项针对ATFL损伤术后残留不稳或再发不稳的影像学研究指出，这些患者MRI普遍提示ATFL距骨侧下垂^[26]。虽然不能确定是术后康复过程中引起的距骨侧韧带蠕变，还是术后即存在局部张力不足，但该结果提示在修复其他类型ATFL损伤时，收紧韧带后应探查距骨侧的韧带张力及稳定度，判断是否需要进一步增强修复。

ATFL距骨止点侧损伤或撕脱骨折与腓骨侧相比愈合较差，可能与ATFL距骨侧结构的特殊性有关。腓骨侧由于存在关节囊和弓状镰，撕脱韧带或骨块大多数情况下移位较少并保留一定血供，有利于损伤组织愈合或形成纤维连接。而距骨侧无上述结构，一旦撕脱则会远离止点，不利于愈合。而且部分患者撕脱骨块移位后局部畸形愈合且骨质增生形成骨性突起，在关节背伸活动中出现撞击引发疼痛。所以，对于ATFL距骨止点侧损伤或撕脱骨折选择保守治疗满意率较低，及时手术治疗可为患者带来更多获益。

ATFL距骨止点撕脱骨折的骨块形态与腓骨止点也不相同。在跖屈内翻外力下，距骨止点剪切应力相对更多，结合局部相对腓骨侧平坦的转角，使得距骨止点撕脱骨折更多为薄片状。对于较大撕脱骨块可以选择空心螺钉或缝线固定，较小撕脱骨块操作中容易被压碎，在需要保留骨块情况下，无结锚钉和缝线桥技术可以帮助复位^[27]。对于韧带残端质量差、韧带吸收患者，则需行韧带重建术以恢复关节稳定。本组对于韧带纤维及腱-骨结构完整的较小骨块尽可能予以保留，最小撕脱骨块的长径仅3 mm。术后3～6个月随访发现部分患者撕脱骨块没有完全解剖复位但愈合良好，局部无明显压痛，踝关节稳定性良好。尽管有研究指出使用2枚缝线锚钉修复ATFL在术后早期恢复及活动表现方面有一定优势^[28-29]，但也有研究验证了以1枚锚钉采用套索缝合的组织抓握力足够大且提供的韧带张力可以保障术后患者早期快速康复，远期预后良好^[30]。为了减少骨量丢失及异物激惹，本组除必要加强修复患者外，均选择1枚双线锚钉缝合修复，均获满意疗效。

综上述，对于ATFL距骨止点侧损伤，关节镜下修复能取得良好疗效，较大的撕脱骨块也可选择关节镜下双排固定。但实际工作中不必拘泥于关节镜下修复，针对不同损伤情况、撕脱骨块大小，灵活运用不同手术方式修复ATFL距骨止点侧损伤，均可有效恢复踝关节稳定性及活动度，明显减轻疼痛，获满意早中期疗效。然而限于病例数量较少，无法进行对照，且对所有患者进行了关节镜检查及相应规范处理。未来需要更大样本以及更长时间的随访，对这类损伤进一步分型并进行随机对照研究，以进一步验证上述技术修复ATFL距骨止点侧损伤的安全性及有效性。

Funding Statement

四川省科技计划项目（重点研发项目）（2024YFFK0297）

Supported by Sichuan Science and Technology Program (2024YFFK0297)