Diagnostik und Therapie des hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karzinome – Living Guideline

Abstract

The S3 guidelines “Diagnostics and treatment of hepatocellular carcinoma and biliary carcinomas” (version 5.2, June 2025) are conceived as living guidelines and are regularly updated. They represent an evidence-based foundation for the interdisciplinary care and integrate current developments in diagnostics, imaging and treatment.

For HCC, treatment is guided by the BCLC stage, liver function, and the patient’s general condition. In early-stage disease, liver resection, liver transplantation, and local ablative therapies represent potentially curative treatment options, whereas interventional and modern systemic therapies are used in more advanced stages. For biliary carcinomas, assessment of resectability is of particular importance, as R0 resection represents the only curative treatment option. In advanced disease, modern immunotherapies, molecular characterization, and targeted therapies have become increasingly important.

„Leitlinien sind ein Rahmen, in dem man Patienten behandeln sollte, und können eine Entscheidungshilfe sein. Sie geben die Mindestanforderungen auf dem Boden der aktuellen Evidenz objektiv wieder. Als lebende Leitlinie wird diese jährlich erneuert und bildet die vielen neuen Erkenntnisse – auch in der chirurgischen Versorgung – besser wieder.“ (C. Reißfelder)

„Die Living Guideline spiegelt die Dynamik in der Behandlung hepatobiliärer Tumoren wider und ermöglicht die strukturierte und zeitnahe Übertragung neuer evidenzbasierter Ansätze in die klinische Praxis.“ (S. Abdelhadi)

Die Keyfacts zur Leitlinie

Die S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Hepatozellulären Karzinoms und biliärer Karzinome“ ist als Living Guideline konzipiert und wird regelmäßig aktualisiert. Sie stellt eine evidenzbasierte Grundlage für die interdisziplinäre Versorgung dar und integriert aktuelle Entwicklungen in Diagnostik, Bildgebung und Therapie.

Diagnostik

Hepatozelluläres Karzinom (HCC)

Früherkennung

• Die HCC-Früherkennung soll bei Risikopatienten mittels Sonographie alle 6 Monate erfolgen.

• Die Bestimmung von AFP kann ergänzend erfolgen.

• Als Risikopopulation gelten insbesondere Patienten mit Leberzirrhose sowie ausgewählte Patienten mit chronischer Hepatitis B oder fortgeschrittener Fibrose.

Bildgebung

• Zur Diagnostik des HCC sollen kontrastmittelverstärkte CT oder MRT eingesetzt werden; typische Kriterien sind arterielle Hypervaskularisation und Wash-out in der portalvenösen und/oder spätvenösen Phase.

• Zum Staging soll eine kontrastverstärkte CT von Thorax und Abdomen durchgeführt werden.

• Falls eine kontrastverstärkte MRT das gesamte Abdomen diagnostisch abdeckt, soll ergänzend eine native CT des Thorax erfolgen.

Diagnosesicherung

• Bei Leberzirrhose kann bei typischer dynamischer Bildgebung die Diagnose eines HCC ohne histologische Sicherung gestellt werden.

• Bei unklarem Bildbefund oder in palliativer Situation sollte jedoch eine histologische Sicherung erfolgen.

• In der nichtzirrhotischen Leber soll eine histologische Sicherung erfolgen.

Biliäre Karzinome

Früherkennung

• Eine standardisierte Früherkennung für biliäre Karzinome wird aufgrund fehlender Evidenz nicht empfohlen.

• Bei Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis (PSC) sollte im Rahmen der Surveillance halbjährlich eine Bildgebung erfolgen.

Bildgebung

• Zur Diagnostik und zum Staging biliärer Karzinome sollen kontrastmittelverstärkte CT und/oder MRT eingesetzt werden.

• Die MRCP dient ergänzend der detaillierten Darstellung der biliären Anatomie und der lokalen Tumorausdehnung.

• Die Typisierung biliärer Karzinome soll nach anatomischer Lokalisation (intrahepatisch, perihilär, distal, Gallenblase) erfolgen.

• Beim intrahepatischen Cholangiokarzinom sollte zusätzlich zwischen Small-duct- und Large-duct-Typ unterschieden werden.

• Endoskopische Verfahren (ERCP, EUS) sollen bei entsprechender Indikation zur weiteren Abklärung und zur Gewinnung von Gewebe eingesetzt werden.

Diagnosesicherung

• Biliäre Karzinome sollen vor oder im Rahmen einer Tumortherapie histologisch oder zytologisch gesichert werden.

• Bei intrahepatischen Cholangiokarzinomen ist aufgrund fehlender spezifischer bildgebender Kriterien eine histologische Sicherung grundsätzlich erforderlich.

• Bei geplanter Resektion eines extrahepatischen biliären Karzinoms kann aufgrund der geringen Sensitivität zytologischer und bioptischer Verfahren auf eine präoperative Biopsie verzichtet werden.

Stop & Think 1

Welche Aussage zur Diagnostik hepatobiliärer Tumoren entspricht der aktuellen S3-Leitlinie?

1. Bei Verdacht auf ein hepatozelluläres Karzinom ist eine histologische Sicherung obligat.

2. Bei Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis sollte eine regelmäßige Bildgebung im Rahmen der Früherkennung erfolgen.

(Auflösung Beitragsende)

Therapie

HCC

• Die Therapieentscheidung soll stadienabhängig unter Berücksichtigung des BCLC-Stadiums, der Leberfunktion (Child-Pugh) und des Allgemeinzustands erfolgen.

• Patienten mit einem HCC sollen vor Einleitung einer Therapie sowie bei Änderung der Therapiestrategie in einem interdisziplinären Tumorboard vorgestellt werden.

• Kurative Therapie:

  • Eine Leberresektion soll bei Patienten ohne relevante portale Hypertension und mit ausreichender Leberfunktion sowie resektablem Tumor erfolgen.
  • Eine Lebertransplantation soll bei Patienten mit Leberzirrhose und Tumoren innerhalb etablierter Kriterien (z. B. Milan-Kriterien) erfolgen.
  • Besonders bei zukünftigen Lebertransplantationspatienten sollte die Leberresektion minimalinvasiv durchgeführt werden.
  • Lokal-ablative Verfahren (RFA/MWA) sollen bei Patienten mit frühen Tumorstadien eingesetzt werden, wenn eine Resektion oder Transplantation nicht möglich ist.
  • Lokal-ablative Verfahren können bei kleinen Tumoren (≤ 3 cm) in ausgewählten Fällen als kurative Alternative zur Resektion eingesetzt werden.
• Interventionelle Therapie:

  • Die TACE soll bei Patienten im intermediären Stadium (BCLC B) und erhaltener Leberfunktion eingesetzt werden.
  • Die Indikation zur TACE soll unter Berücksichtigung von Tumorlast, Leberfunktion und Allgemeinzustand individuell gestellt werden.
  • Die TARE kann bei ausgewählten Patienten als Alternative zur TACE eingesetzt werden.
  • Eine Kombination von lokoregionärer Therapie und Systemtherapie im BCLC-B-Stadium wird derzeit nicht empfohlen.
• Systemtherapie:

  • Eine systemische Therapie soll bei Patienten mit fortgeschrittenem HCC (BCLC C) oder bei nicht mehr kurativ bzw. lokoregionär behandelbarer Erkrankung angeboten werden.
  • In der Erstlinie soll eine Kombinationstherapie mit Immuncheckpointinhibitoren angeboten werden, insbesondere Atezolizumab + Bevacizumab oder Durvalumab + Tremelimumab.
  • Bei Kontraindikationen gegen diese Kombinationstherapien soll eine Therapie mit Durvalumab (Monotherapie) oder einem Tyrosinkinaseinhibitor (Sorafenib oder Lenvatinib) angeboten werden.
  • Bei ausgewählten Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion (Child-Pugh B bis 8 Punkte) kann eine Systemtherapie mit Sorafenib oder Lenvatinib angeboten werden; in Einzelfällen kann auch eine Immuntherapie erwogen werden.
  • Bei Patienten im Stadium Child-Pugh C soll keine systemische Therapie durchgeführt werden.
  • Nach Versagen oder Unverträglichkeit der Erstlinientherapie können in der Zweitlinie zielgerichtete Therapien eingesetzt werden, z. B. Regorafenib, Cabozantinib oder Ramucirumab.

Biliäre Karzinome

• Die Therapieentscheidung soll interdisziplinär im Tumorboard unter Berücksichtigung von Tumorstadium (TNM), Resektabilität, Lokalisation (iCCA, pCCA, dCCA) und Allgemeinzustand erfolgen.

• Die Beurteilung der Resektabilität stellt den entscheidenden Schritt dar, da die chirurgische Resektion die einzige kurative Therapieoption ist.

• Kurative Therapie:

  • Eine chirurgische Resektion soll bei resektablen biliären Karzinomen mit dem Ziel einer R0-Resektion erfolgen.
  • Die Resektabilität soll unter Berücksichtigung der lokalen Tumorausdehnung und Gefäßinfiltration und funktionellen Resektabilität beurteilt werden.
• Adjuvante Therapie:

  • Nach kurativer Resektion soll bei biliären Karzinomen eine adjuvante Chemotherapie mit Capecitabin angeboten werden.
• Systemtherapie:

  • Eine systemische Therapie soll bei lokal fortgeschrittener, nicht resektabler oder metastasierter Erkrankung angeboten werden.
  • In der Erstlinie sollte eine Kombinationstherapie aus Gemcitabin und Cisplatin in Kombination mit einer Immuntherapie (Durvalumab oder Pembrolizumab) angeboten werden.
  • Bei primär irresektablen biliären Karzinomen sollte unter systemischer Therapie eine erneute Vorstellung im Tumorboard zur Reevaluation der Resektabilität erfolgen.
  • Bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung und Indikation zur Systemtherapie soll eine molekulare Charakterisierung des Tumors erfolgen und die Therapieentscheidung (insbesondere vor Zweitlinientherapie) leiten.
  • Bei Nachweis therapierrelevanter molekularer Alterationen sollen zielgerichtete Therapien angeboten werden:

    • FGFR2-Fusion/Rearrangement → FGFR-Inhibitoren (Pemigatinib, Futibatinib),
    • IDH1-Mutation → IDH1-Inhibitor (Ivosidenib),
    • MSI-H/dMMR → Pembrolizumab.
  • In der Zweitlinie kann bei Patienten mit gutem Allgemeinzustand (ECOG 0–1) eine Chemotherapie mit FOLFOX angeboten werden.

Stop & Think 2

Welche Aussage zur Therapie hepatobiliärer Tumoren entspricht der aktuellen S3-Leitlinie?

1. Beim HCC ist eine systemische Therapie im Stadium BCLC B grundsätzlich indiziert.

2. Bei biliären Karzinomen ist die chirurgische Resektion die einzige kurative Therapieoption.

(Auflösung Beitragsende)

Das Wichtigste auf einen Blick

• Die Diagnose des HCC kann bei Leberzirrhose und typischer Bildgebung ohne histologische Sicherung gestellt werden.

• Die Therapie des HCC erfolgt stadienabhängig nach den BCLC-Kriterien unter Berücksichtigung von Leberfunktion und Allgemeinzustand.

• Patienten mit einem kurativ behandelbaren HCC sollten in einem Lebertransplantationszentrum vorgestellt werden, auch wenn initial reseziert wurde.

• Immuncheckpointinhibitor-basierte Kombinationstherapien stellen den Standard in der Erstlinientherapie beim fortgeschrittenen HCC dar.

• Biliäre Karzinome erfordern in der Regel eine histologische Sicherung, die chirurgische Resektion ist die einzige kurative Therapieoption.

• Eine molekulare Charakterisierung biliärer Karzinome ist für die Therapieplanung, insbesondere in der Zweitlinie, von zentraler Bedeutung.

Auflösung

Stop & Think 1

Welche Aussage zur Diagnostik hepatobiliärer Tumoren entspricht der aktuellen S3-Leitlinie?

1. Bei Verdacht auf ein hepatozelluläres Karzinom ist eine histologische Sicherung obligat.

   • Falsch: Bei Leberzirrhose und typischer Bildgebung kann die Diagnose ohne Biopsie gestellt werden.
2. Bei Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis sollte eine regelmäßige Bildgebung im Rahmen der Früherkennung erfolgen.

   • Richtig: Halbjährliche Bildgebung wird empfohlen („sollte“).

Stop & Think 2

Welche Aussage zur Therapie hepatobiliärer Tumoren entspricht der aktuellen S3-Leitlinie?

1. Beim HCC ist eine systemische Therapie im Stadium BCLC B grundsätzlich indiziert.

   • Falsch: Im BCLC-B-Stadium ist primär die TACE, ggf. Resektion Standard; eine Kombination mit Systemtherapie wird derzeit nicht empfohlen.
2. Bei biliären Karzinomen ist die chirurgische Resektion die einzige kurative Therapieoption.

   • Richtig: Die Resektion mit dem Ziel einer R0-Situation stellt die einzige kurative Therapie dar.

Förderung

Für diese Arbeit wurde keine Förderung erhalten.

Datenverfügbarkeit

Alle dieser Arbeit zugrunde liegenden Daten sind in diesem Artikel enthalten.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

S. Abdelhadi und C. Reißfelder geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.