Een exploratieve validering van een Maatschappelijk GezondheidsTransformatie-model op basis van een survey in het programma ‘Alles is Gezondheid’

Abstract

Introduction

This article aims at an exploratory validation of a Transformative Health Governance (THG) model. This model stems from a literature review and observations in four diverse case studies, consisting of cross-domain health networks affiliated with the program Alles is Gezondheid (AiG; see the article ‘De ontwikkeling van een heuristisch Maatschappelijk GezondheidsTransformatie-model op basis van een evaluatie van het programma Alles is Gezondheid’ in this special). In this article, we test the model among a broader representation of partners and users of AiG.

Methods

In April 2022, an online survey was conducted among partners and users of the AiG platform and services. A total of 103 questionnaires were analysed to explore the relevance of this model for follow-up research and for practice.

Results

We find strong associations between mechanisms and small wins, indicating mutual reinforcement of building conditions for health transformation. Support from a facilitating platform such as the AiG program office appears to promote awareness of a broader health concept and the adoption of innovations in daily working routines.

Conclusion

The THG model offers a cautious indication of actual transformative processes in the context of AiG. The THG model requires validation in other contexts to test generalizability and its suitability for evaluative research. For practice, the THG model provides direction for the coordination and evaluation of initiative networks for transformative health governance.

Inleiding

Dit artikel beschrijft een vervolgonderzoek om het Maatschappelijk GezondheidsTransformatie-model, elders beschreven in dit themanummer, te valideren. We beschouwen transformatie als een proces van structurele cognitieve, normatieve en institutionele verandering in opvattingen, activiteiten en organisatie, en in sturing en ordening van verantwoordelijkheden voor gezondheid. Vertaald naar maatschappelijke gezondheid omschrijven we systeemverandering als a) een transitie van een technocratische en reactieve gezondheids- en zorgpraktijk naar een mensen- en waardegedreven praktijk, waarin gezondheid en zorg verbonden zijn met welzijn, onderwijs en leefomgeving, en b) als een transformatie van enkelvoudige naar gedeelde verantwoordelijkheden tussen staat, markt en samenleving voor gezondheidsdeterminanten in andere beleidsdomeinen in reactie op het uitblijven van maatregelen om gezondheid te beschermen en te bevorderen [1, 2].

Het programma Alles is Gezondheid (AiG) kan worden gezien als een manifestatie van een sociale beweging om bij te dragen aan maatschappelijke gezondheidstransformatie [3]. Het evalueren van de ‘harde gezondheidsimpact’ van een dergelijk programma is nauwelijks mogelijk, omdat het eerder gaat om een voorwaardenscheppend programma dan om een concrete beleidsinterventie [4–6]. Inzoomend op het complexe gezondheidsprobleem van de samenhang tussen armoede, schulden en gezondheid, dat in AiG aan bod kwam in het Thema Alliantie Gezondheidsvaardigheden, hebben wij deze relatie kwantitatief kunnen modelleren om zicht te krijgen op wederkerige effecten [7, 8]. Voor het programma als geheel is echter een andere benadering van evaluatie nodig [9].

Op basis van vier verdiepende casusonderzoeken van domeinoverstijgende netwerken rond gezondheidsinitiatieven aangesloten bij AiG (‘initiatiefnetwerken’) is een verandertheorie ontwikkeld om het langdurige transformatieproces en de uitkomsten te duiden in termen van kortere termijn incrementele small wins [10–12], die tot stand komen door situationele, actie- en transformationele verandermechanismen [13]. Dit proces kan worden versterkt met een faciliterend platform waar initiatiefnetwerken ervaringen uitwisselen en van elkaar leren, bijvoorbeeld ondersteund door het programmabureau van AiG [14]. Zie fig. 1 voor een modelmatige weergave van deze verandertheorie. Daarbij nuanceren we de functie van het model als een heuristiek en een benadering in plaats van als een prescriptieve blauwdruk voor transformatie. Het beschrijft een empirische praktijk in AiG die een richting geeft naast andere mogelijke richtingen in andere contexten.

Figuur 1.

Maatschappelijk GezondheidsTransformatie-model

Hierin bestaan de opbrengsten uit vijf noodzakelijke (maar niet per se voldoende) voorwaarden voor lokale transformatie (idee, integrale aanpak, innovatie, implementatie en impact) en vijf verandermechanismen die deze voorwaarden bewerkstelligen door ongunstige contexten om te buigen in gunstige, receptieve omgevingen voor verandering (mobiliseren van andere domeinen, experimenteren met nieuwe werkwijzen ondersteund door technologie, verbinden van burger of gemeenschapsinitiatieven met bestuurders van organisaties en overheden, activeren van bewoners of professionals voor toepassing en bereik, en het genereren van ervaringen die kunnen leiden tot aanpassing of herziening van de aanpak en nieuwe ideeën). Deze verandermechanismen en small wins kennen in de praktijk geen lineair verloop, maar we verwachten dat ze een elkaar versterkende werking hebben. AiG biedt een platform als potentieel versterkend mechanisme van de transformatie.

In dit artikel delen we de resultaten uit een eerste toetsing van dit model onder een bredere vertegenwoordiging van partners en gebruikers van AiG, om na te gaan of deze voorwaarden en mechanismen, zoals weergegeven in het model, terugkomen bij de partners en gebruikers van AiG. Daarnaast kijken we hoe de relaties tussen voorwaarden en mechanismen zijn. Daarmee vormt deze toetsing een eerste, exploratieve validering van het Maatschappelijk GezondheidsTransformatie-model.

Methode

Er is een surveyonderzoek opgezet om de relaties en interacties tussen verandermechanismen, uitkomsten en het platform nader te verkennen binnen een grotere groep partners in vergelijkbare initiatiefnetwerken, en bij gebruikers van AiG-diensten die niet zijn aangesloten bij een initiatiefnetwerk.

Het landelijke AiG-netwerk omvat circa 3.000 partnerorganisaties binnen achttien regionale netwerken, aangevuld met acht thematische allianties en werkgroepen. In 2024 registreerde het AiG-platform 555 lokale, regionale en nationale samenwerkingsinitiatieven op prioritaire thema’s van onder meer leefstijl, leefomgeving, preventie en mentale gezondheid. De onderzoekspopulatie bestond uit partners betrokken bij gezondheidsgerichte samenwerkingsinitiatieven met een relatie tot het AiG-platform. Bij gebrek aan een actueel overzicht van actieve partners heeft het AiG-programmabureau op 27 maart 2022 namens de onderzoekers circa 3.000 nieuwsbriefabonnees, recente deelnemers en kernpartners uitgenodigd voor een online survey met gebruikmaking van het programma Qualtrics.

De vragenlijst is ontwikkeld ter operationalisering van small wins, verandermechanismen en contextuele variabelen. Zie fig. 2 voor een overzicht van hypothetische relaties voor toetsing door de survey.

Figuur 2.

Hypothetische relaties voor toetsing door survey

De formulering van items en antwoordschalen is deels gebaseerd op bestaande literatuur. We hebben in zowel de wetenschappelijke als de grijze literatuur een rapid review van evaluatiemethoden en -indicatoren uitgevoerd [15, 16]. Google Scholar werd doorzocht met behulp van de volgende zoektermen voor de wetenschappelijke literatuur: (narrative OR responsive OR qualitative OR storytelling OR participatory) AND (monitoring OR evaluation OR accountability) AND (social OR societal OR civil society OR community health) AND (initiatives OR programmes OR plans OR policy OR intersectoral networks OR alliances). De volgende inclusie- en exclusiecriteria zijn gehanteerd: de artikelen beschrijven bottom-upinitiatieven, en er is sprake van faciliterende en motiverende prikkels (geen regelgeving of harde eisen), en van expliciete gelijkwaardige positionering van de overheid aan maatschappelijke organisaties. Dertien wetenschappelijke artikelen werden geselecteerd. De grijze literatuur leverde 22 evaluatierapporten op over maatschappelijke initiatieven en interventies in Nederland op het gebied van preventie, zorg, onderwijs en werk. Alle negen ZonMw-evaluatieprojecten uit het Preventieprogramma 5 in relatie tot AiG zijn geanalyseerd. Zie Supplement A in de digitaal aanvullende content voor een overzicht van de geraadpleegde literatuur. De analyse leverde een rijk overzicht op aan procesindicatoren en formatieve indicatoren voor community-gerichte gezondheidsbevordering. Voorbeelden die in de survey zijn overgenomen zijn: coalities creëren (mobiliseren), beleidsbeïnvloeding (bestuurlijk verbinden) en groepsfacilitatie (activeren en genereren). Ten derde werd de opzet van de vragenlijst gebaseerd op de literatuur die het uitgangspunt vormde voor de ontwikkeling van het MGT-model [10–14, 17, 18].

Daarnaast zijn observaties uit de casusonderzoeken benut bij de formulering van vragen en antwoordcategorieën. Zo is de variabele ‘implementatie’ bijvoorbeeld geoperationaliseerd naar de mate waarin het netwerk bijdraagt aan een gezamenlijke visie, missie, doelen en verantwoordelijkheden; aanpassingen in dagelijkse werkzaamheden binnen partnerorganisaties (instrumentele of operationele verandering); het vrijmaken van budget en mensuren; en de mate waarin het netwerk bijdraagt aan veranderingen in institutionele financieringsmechanismen en aan beleid (systeemtransformatie). Bij impact vragen we naar de bijdrage van het netwerk aan kennis, motivatie, vaardigheden en gedrag in relatie tot gezondheid in hun groepen deelnemers.

De verandermechanismen zijn geoperationaliseerd in de drie bovengenoemde categorieën. Situationele mechanismen betreffen de mate waarin het netwerk andere organisaties en sectoren mobiliseert voor deelname aan een intersectorale aanpak (a) en ideeën, innovaties en praktijkervaringen verbindt met bestuurders binnen partnerorganisaties om adoptie en implementatie te faciliteren (b). Actievormende mechanismen omvatten het experimenteren met innovaties (c) en het faciliteren van de actieve toepassing daarvan door groepen burgers, bewoners of gebruikers (d). Transformationele leermechanismen zijn gemeten als de mate waarin het netwerk, op basis van opgedane ervaringen en geleerde lessen, nieuwe ideeën genereert (e).

De contextvariabelen zijn geoperationaliseerd als de mate waarin het netwerk politieke steun ervaart vanuit het openbaar bestuur en de mate waarin partnerorganisaties afhankelijk zijn van institutionele financieringsmechanismen voor de transitie naar een integrale benadering. Daarnaast is een open vraag opgenomen over de impact van COVID-19-beleid op de voortgang van het netwerk. Betrokkenheid bij en ontvangen ondersteuning vanuit AiG zijn gemeten met meerdere items (netwerkadviseurs, regionale netwerken, communicatie/sociale media, thematische allianties en bijeenkomsten/conferenties).

Voorafgaand aan verspreiding is de vragenlijst in twee rondes aangepast op basis van een pre-test door twee netwerkadviseurs van het programmabureau. De netwerkadviseurs werken dagelijks met de initiatiefnetwerken, kennen de mensen daar en kunnen dus de inschatting maken of vragen begrijpelijk en relevant zijn. De pre-test was uitsluitend gericht op relevantie, begrijpelijkheid, interne samenhang en respondentbetrokkenheid, en was niet bedoeld als formele validatie. Op basis van de bevindingen is de vragenlijst ingekort, is de formulering aangescherpt en is de totale invultijd teruggebracht tot maximaal 15 minuten. De volledige vragenlijst is opgenomen in bijlage 1 (in de digitaal aanvullende content). Informed consent was vereist voorafgaand aan deelname, en anonimiteit en vrijwillige terugtrekking waren gewaarborgd. Na twee weken werd een reminder verstuurd en na vijf weken werd de dataverzameling afgesloten. Alle procedures zijn uitgevoerd in overeenstemming met de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG; EU 2016/679) en de richtlijnen van de universiteit, en hebben ethische goedkeuring verkregen van de Ethische Commissie van de Faculteit Health, Medicine and Life Sciences van Maastricht University (referentie FHML-REC/2022/042).

De analyses bestonden uit beschrijvende statistiek en bivariate correlatieanalyses. Met confirmatory factor analysis hebben we een latente variabele geconstrueerd voor de vragen over de mate van betrokkenheid bij AiG op een vijfpuntschaal (gebruikmaken van netwerkadviseurs, regionale netwerken, communicatie/social media, thematische allianties en bijeenkomsten/jaarcongres, en de doorwerking van de ondersteuning van AiG in het eigen netwerk/initiatief). Dezelfde procedure is toegepast op de uitkomstvariabelen ‘idee’, ‘innovatie’ en ‘impact’; voor ‘implementatie’ is alleen de variabele ‘aanpassingen in dagelijkse werkzaamheden’ gebruikt. Variabelen met meerdere indicatoren werden met Cronbach’s alfa en factoranalyse gecontroleerd op samengestelde constructvaliditeit. De uiteindelijke analyse is uitgevoerd op hierop gebaseerde samengestelde items, die zijn gewogen aan de hand van individuele factor loadings. Gezien het gebruik van continue en ordinale variabelen, de beperkte steekproefomvang en het hoge aantal gelijke rangordes, is Kendall’s tau toegepast [19]. De analyses hadden een exploratief karakter.

Resultaten

In totaal werden 186 vragenlijsten geretourneerd, waarvan 89 volledig waren ingevuld. In verband met uitval aan het begin van de vragenlijst en een mogelijke vertekening van respondenten die het invullen van de vragenlijst wellicht vroeg hebben afgebroken en opnieuw zijn gestart, zijn in de steekproef alleen de reacties meegenomen die verder zijn gekomen dan vraag 4. Na exclusie van ongeschikte vragenlijsten zijn er in totaal 103 vragenlijsten meegenomen in de analyse. Van alle respondenten is 58% werkzaam op regionaal of landelijke schaalniveau en 25% op stads- of dorpsniveau. Daarbij heeft 73% een rol als coördinator, aanjager of initiatiefnemer, en 25% als deelnemer. Ook heeft 66% vaak of heel vaak direct contact met ‘eindgebruikers’, zoals wijkbewoners, verzekerden, patiënten, leerlingen, klanten, medewerkers, mensen met een chronische ziekte, enzovoort.

Van alle deelnemers rapporteerden 69 respondenten actieve betrokkenheid bij een netwerk, alliantie of samenwerkingsinitiatief met meerdere deelnemers; 52 van deze initiatieven hadden een actieve relatie met AiG (‘partners’). De andere helft van de respondenten rapporteerde een minder actieve relatie met AiG, bijvoorbeeld door deelname aan het jaarcongres (‘gebruikers’). Door deze groep te includeren werd een vergelijking van beide groepen mogelijk op de ervaren meerwaarde van AiG (zie Supplement B in de digitaal aanvullende content voor de volledige statistische rapportage).

Zoals te verwachten is, blijkt dat de AiG-partners in vergelijking met AiG-gebruikers significante verschillen rapporteren in het gebruik van diensten van het programmabureau, en in de doorwerking van dit gebruik in de aanpak van de initiatiefnetwerken. AiG-partners maken gemiddeld gebruik van ruim vier diensten van het programmabureau, tegenover gemiddeld minder dan twee diensten door AiG-gebruikers. Zo bezoekt 65% van de AiG-partners bijeenkomsten en het jaarcongres, tegen 41% van de AiG-gebruikers. Ongeveer de helft van de AiG-partners maakt gebruik van de regionetwerken, thema-allianties, communicatiemedia en 1sociaaldomein.nl, tegen een vijfde van de AiG-gebruikers. Van de netwerkadviseurs maakt de helft van de AiG-partners gebruik, tegenover 13% van de AiG-gebruikers. Bij ruim 70% van de AiG-partners werken deze diensten door in het eigen netwerk, tegen 25% van de AiG-gebruikers.

De verbondenheid aan een initiatiefnetwerk is significant gerelateerd aan een grotere bewustwording van de brede benadering van gezondheid onder netwerkpartners. Ruim driekwart van de AiG-partners werkt met de benadering van Positieve Gezondheid en heeft verschillende combinaties gemaakt met de omgeving, leefstijl en welbevinden, tegen 57% van de AiG-gebruikers, die ook veel minder combinaties hebben gemaakt. De bewustwording bij doelgroep(en), zoals burgers, verschilt ook significant, maar dan in het voordeel van de AiG-gebruikers. Mogelijk betreft het hier meer burgerinitiatieven dan organisatie-initiatieven.

De mate waarin het eigen initiatiefnetwerk bijdraagt aan intersectorale samenwerking wordt door 51% van alle respondenten beantwoord als ‘veel’ tot ‘heel veel’. Dit verschil is niet significant.

AiG-partners rapporteren een significant verschil over de aanwezigheid van een zelfontwikkelde innovatie (vooral een nieuwe methode of werkwijze), waarbij 80% van de AiG-partners vooral ingezet heeft op nieuwe werkwijzen, versus 62% van de AiG-gebruikers. Ook de adoptie van een elders ontwikkelde innovatie verschilt significant per subgroep, waarbij 88% van de AiG-partners een of meer innovaties heeft geadopteerd, tegenover 54% van de AiG-gebruikers.

Wat betreft implementatie verschillen de antwoorden niet significant tussen beide groepen. Van alle respondenten geeft 58% aan dat hun netwerk heeft bijgedragen aan een gezamenlijke visie en missie, 59% aan gezamenlijke doelen en 42% aan gezamenlijke verantwoordelijkheden tussen partners in het netwerk. Tachtig procent meldt een bijdrage aan een verandering van dagelijks uitgevoerde werkzaamheden. Achtenveertig procent benoemt een bijdrage aan een verandering van reguliere financiering van hun activiteiten, en 70% rapporteert een bijdrage van hun initiatief aan gemeentelijk beleid, tegenover ongeveer de helft aan provinciaal beleid en 43% aan landelijk beleid. Volgens meer dan de helft van alle respondenten is er nog weinig sprake van systeemverandering (aanpassing van reguliere financiering of verandering van landelijk beleid).

Wat betreft impact rapporteert ruim 80% van de respondenten een invloed van hun initiatief op de verandering van kennis, motivatie, vaardigheden en gedrag bij de doelgroep. Deze verschillen zijn niet significant per subgroep.

Met betrekking tot de context verschillen de resultaten niet significant tussen beide groepen. Vanuit het openbaar bestuur wordt door 65% van de respondenten politieke steun ervaren. Van de respondenten rapporteert 70% dat hun partnerorganisaties afhankelijk zijn van hun reguliere financiering voor de omslag naar een integrale aanpak. Eenenzestig procent van de AiG-partners rapporteert een (heel) negatieve invloed van het COVID-19-beleid op de voortgang, tegen 39% van de andere groep. Het gaat dan bijvoorbeeld om een toename van mentale problemen bij doelgroepen, afzeggingen en stagnatie.

Geen van de verandermechanismen verschilt significant tussen respondenten verbonden aan een AiG-initiatiefnetwerk en degenen die daar niet aan verbonden zijn. Ze worden door ongeveer twee derde van alle respondenten toegepast.

De volledige frequentietabellen zijn opgenomen in bijlage 2 in de digitaal aanvullende content. Resultaten van constructvaliditeitstoetsen van samengestelde maten zijn weergegeven in bijlage 3 in de digitaal aanvullende content en duiden op een goede convergente validiteit.

Bivariate correlaties

Er zijn exploratieve bivariate correlatieanalyses uitgevoerd (tab. 1). Kendall’s tau varieert van −1 tot 1, waarbij 0 geen samenhang aanduidt en 1 een perfecte positieve samenhang. De verandermechanismevariabelen correleren alle significant – met uiteenlopende effectgroottes – met aangrenzende mechanismen in het model (fig. 2) en met de daaropvolgende uitkomstvariabele in het model. Een vergelijkbaar patroon geldt voor de small-wins-variabelen, met uitzondering van de relatie tussen innovatie en implementatie. Ondersteuning vanuit AiG vertoont significante correlaties met mobiliseren, implementeren, experimenteren en bestuurlijk verbinden. De sterkste correlaties worden gevonden tussen verandermechanismen onderling, tussen verandermechanismen en small-wins-variabelen, en tussen impact en idee, integrale benadering en innovatie, en implementatie en impact.

Tabel 1.

Bivariate correlaties Kendall’s tau-test

tests
correlatie tussen		schatting
idee	integrale aanpak	0,289***
integrale aanpak	innovatie	0,380****
innovatie	implementatie	0,235*†
implementatie	impact	0,373***
impact	idee	0,440****
mobiliseren	experimenteren	0,552****
experimenteren	verbinden	0,602****
verbinden	activeren	0,538****
activeren	genereren	0,668****
genereren	mobiliseren	0,535****
mobiliseren	integrale aanpak	0,549****
experimenteren	innovatie	0,322***
verbinden	implementatie	0,458****
activeren	impact	0,350***
genereren	idee	0,413****
ondersteuning vanuit AiG	idee	0,071
″	integrale aanpak	0,092
″	innovatie	0,035
″	implementatie	0,215*†
″	impact	0,046
″	mobiliseren	0,206*†
″	experimenteren	0,176*†
″	verbinden	0,254**†
″	activeren	0,090
″	genereren	0,089

* p < 0,05

** p < 0,01

*** p < 0,001

**** p < 0,0001

† Relatie verliest statistische significantie bij het toepassen van Bonferroni-correcties, bij een α van 0,05

Na toepassing van Bonferroni-correcties voor het testen van meerdere hypothesen wordt bij α = 0,05 alleen de relatie tussen innovatie en implementatie niet significant; alle relaties tussen verandermechanismen onderling en tussen verandermechanismen en small-wins-variabelen blijven significant [20]. De eerder significante correlaties tussen ondersteuning vanuit het AiG-platform en de verandermechanismen mobiliseren, experimenteren, bestuurlijk verbinden en de uitkomst implementatie verdwijnen na correctie, waardoor deze bevindingen strikt exploratief moeten worden bezien. Correlaties met contextuele variabelen (bijlage 4 in de digitaal aanvullende content) tonen samenhang met zowel verandermechanismen als small wins en ondersteuning vanuit het openbaar bestuur, maar niet met afhankelijkheid van reguliere financiering. Ondersteuning vanuit AiG correleert niet significant met de contextuele variabelen.

Beschouwing

Het doel van dit artikel is om een overzicht te geven van een eerste, indicatieve validering van het Maatschappelijk GezondheidsTransformatie-model aan de hand van een survey onder partners en gebruikers van het AiG-programma. De resultaten van de survey, uitgevoerd in maart-april 2022, laten zien dat de verandermechanismen en de kleinschalige opbrengsten, die we in de kwalitatieve casusonderzoeken geobserveerd hebben en in het MGT-model ondergebracht hebben, ook op grotere schaal binnen AiG voorkomen en aan elkaar gerelateerd lijken. Zo versterkt het domeinoverstijgend mobiliseren van partners een integrale aanpak van gezondheid; leidt experimenteren tot nieuwe praktische werkwijzen; draagt het verbinden van initiatieven aan bestuurders bij aan implementatie; creëert het activeren van burgers of bewoners meer bewustwording, motivatie en gezond gedrag (impact); en resulteert het genereren van ervaringen in de dagelijkse praktijk in nieuwe ideeën. De rol van het AiG-programma als faciliterend platform komt in de survey echter minder goed uit de verf dan in de kwalitatieve casusonderzoeken (zie het artikel ‘De ontwikkeling van een heuristisch Maatschappelijk GezondheidsTransformatie-model op basis van een evaluatie van het programma Alles is Gezondheid’ in dit themanummer). Maatschappelijke gezondheidstransformatie zien we vooral terug in een cognitieve en normatieve verandering naar een breder gezondheidsbegrip en mensen- en waardegedreven werkprocessen binnen subsystemen van zorg, welzijn en onderwijs, maar veel minder in institutionele verandering naar gedeelde verantwoordelijkheden tussen staat, markt en samenleving, en financiering over verschillende beleidsdomeinen heen.

Voor de exploratieve validiteit van het model is er, ook na statistische correctie voor het testen van meerdere hypothesen, een significante correlatie tussen de verandermechanismen en small wins in het model, net als voor de verandermechanismen onderling en voor de small wins onderling. Alleen de relatie tussen innovatie en implementatie is niet significant. Implementatie lijkt dus een belangrijke voorwaarde die tot stagnatie kan leiden en om een andere inzet vraagt dan innovatie van werkwijzen alleen. Een andere mogelijke verklaring is de wijze waarop deze begrippen geoperationaliseerd zijn als een (zelfontwikkelde) activiteit, product, dienst, werkwijze of instrument, en (of dit gerelateerd is aan) aanpassingen in dagelijkse werkzaamheden. In de samengestelde variabele van innovatie valt de hoge score op ‘werkwijze’ mogelijk weg tegen lagere scores op de andere aspecten, en daarmee ook de correlatie met implementatie. Het AiG-programma zelf, als secundair versnellend mechanisme, draagt vooral bij aan meer bewustwording van een breed gezondheidsbegrip en aan (adoptie van) innovaties in werkwijzen van deelnemende organisaties. Deze resultaten geven een eerste indicatie dat de relaties in het model een reflectie vormen van de werkelijkheid in de context van het AiG-programma.

Deze resultaten kunnen niet zonder meer alleen aan AiG worden toegeschreven, maar ook aan de koppeling van AiG aan andere landelijke programma’s en prikkels voor verandering (zoals de jarenlange aanloop naar de recente Wet Domeinoverstijgende Samenwerking, de GALA- en IZA-akkoorden, en de Specifieke Uitkering (SPUK) voor gezondheid, sport, cultuur en sociale basisinvesteringen door gemeenten, en oudere programma’s zoals GezondIn en JOGG). Het kwalitatieve onderzoek elders in dit themanummer (‘De ontwikkeling van een heuristisch Maatschappelijk GezondheidsTransformatie-model op basis van een evaluatie van het programma Alles is Gezondheid’) laat zien dat de verkokering van verantwoordelijkheden en financiering door partners van AiG nog te vaak als belemmering wordt ervaren [21]. Het maakt hen afhankelijk van de Rijksoverheid en andere systeemverantwoordelijke actoren om hun sociale innovaties succesvol te kunnen omzetten in structurele verandering en daarmee blijvende gezondheidsimpact te kunnen maken. Tegelijkertijd speelt AiG zich af ‘naast’ de reguliere verhoudingen tussen organisaties die functies en belangen vertegenwoordigen binnen de bestaande subsystemen van zorg, welzijn en onderwijs. Behalve de maatschappelijke beweging op inhoud moeten ook de structuren, regels en verhoudingen tussen partners onderling, en tussen partners en bestaande subsystemen opnieuw vorm krijgen, zoals we hebben aangetoond bij subsysteemoverstijgende armoede- en schuldenproblematiek [7, 8, 22]. Het MGT-model biedt hiervoor aanknopingspunten in de vorm van het zichtbaar maken van kleinschalige opbrengsten en de verandermechanismen die daartoe hebben geleid. Daarmee vormen de verandermechanismen geen voldoende maar wel noodzakelijke voorwaarden voor systeemverandering.

Meerwaarde en beperkingen

Naast transitiemodellen en de transitiemanagementtheorie, die zich richten op disruptieve innovatie binnen een rigide subsysteem [23–26], biedt het MGT-model voor zover ons bekend een eerste wetenschappelijk onderbouwd raamwerk om complexe en onzekere trajecten van maatschappelijke gezondheidstransformatie tussen verschillende subsystemen (niet alleen tussen zorg, welzijn, onderwijs en maakindustrie, maar ook tussen staat, markt en gemeenschap) te analyseren. Daarnaast is wat betreft de kwaliteit (de psychometrische eigenschappen) van de vragenlijst een groot aantal items bruikbaar gebleken voor vervolgonderzoek. De relatief kleine steekproef van 103 respondenten dient echter te worden beschouwd als een beperkt convenience sample om inzicht te genereren in de interne consistentie van het model en om mogelijke hypothesen voor toekomstig onderzoek te genereren.

De resultaten kunnen daarnaast vertekend zijn door selectiebias, aangezien minder succesvolle initiatieven waarschijnlijk niet lang genoeg hebben bestaan om te worden geïncludeerd, en door memory bias en sociale wenselijkheid in zelfgerapporteerde antwoorden. Dit kan hebben bijgedragen aan een overschatting van de mechanismen en opbrengsten van de initiatiefnetwerken van AiG, hoewel enkele respondenten in de open restvraag van de survey expliciet hebben aangegeven juist ‘terughoudend’ of ‘voorzichtig’ te hebben geantwoord om een positieve vertekening te voorkomen. Een verdere beperking is het ontbreken van betrouwbare gegevens over het aantal personen dat de vragenlijst daadwerkelijk heeft ontvangen, waardoor geen definitieve responsratio kan worden vastgesteld.

Om na te gaan in hoeverre de kleinschalige opbrengsten noodzakelijke voorwaarden zijn voor transformatie, en om het MGT-model in bredere zin te toetsen aan andere, soortgelijke programma’s is vervolgonderzoek met grotere, systematisch samengestelde steekproeven en herhaalde metingen nodig. Daarbij dient meer aandacht te worden besteed aan conflictmanagementmechanismen en toetsing in diverse landen en contexten om de externe validiteit te versterken. De gevalideerde multi-indicatorconstructen uit dit onderzoek vormen hiervoor direct toepasbare meetinstrumenten.

Conclusie

Het MGT-model biedt een eerste voorzichtige validatie van transformatieve processen voor vermaatschappelijking van gezondheid in de context van AiG. Verdere validatie en verfijning van het model zijn nodig om te bepalen of het model kan worden ingezet voor evaluatieonderzoek in andere contexten. Voor de praktijk biedt het MGT-model richting voor het handelingsperspectief van verandermechanismen die incrementele voorwaarden creëren om de transformatie voor maatschappelijke gezondheid aanvaardbaar en haalbaar te maken als onderdeel van daadwerkelijke systeemverandering.

Digitaal aanvullende content

Supplement A Geraadpleegde literatuur ^{(199.9KB, pdf)}

Bijlage 1. Onderzoeksinstrument survey ^{(24.6KB, docx)}

12508_2026_544_MOESM3_ESM.pdf ^{(2.5MB, pdf)}

Supplement B. Statistische rapportage survey geanonimiseerd

Bijlage 2. Frequentietabel survey ^{(40.3KB, xlsx)}

12508_2026_544_MOESM5_ESM.docx ^{(21.3KB, docx)}

Bijlage 3. Constructvaliditeit samengestelde maten

12508_2026_544_MOESM6_ESM.docx ^{(20KB, docx)}

Bijlage 4. Resultaten bivariate Kendall’s tau tests voor contextuele variabelen

Financiering

Dit onderzoek werd gefinancierd door ZonMw, project no. 531005012.

Data

De datasets voor dit onderzoek zijn opgeslagen in de Datahub van de Universiteit Maastricht: https://portal.datahubmaastricht.nl/.

Naleving van ethische normen

Belangenverstrengeling

De auteurs M.P.M. Bekker, L.M. Reumers, C. Walg, M.W.J. Jansen, H.B.M. Hilderink, J.-K. Helderman, D. Ruwaard hebben verklaard geen potentiële belangenconflicten te hebben.

De opzet voor de survey is goedgekeurd door de Ethische commissie van de Faculteit Health, Medicine and Life Sciences van de Universiteit Maastricht, referentie FHML-REC/2022/042.

Noot

Voor meer over het Maatschappelijk GezondheidsTransformatie-model, zie: Bekker MPM, Reumers LM, Walg C, et al. De ontwikkeling van een heuristisch Maatschappelijk GezondheidsTransformatie-model op basis van een evaluatie van het programma Alles is Gezondheid. TSG Tijdschrift Gezondheidswet. 2026; https://doi.org/10.1007/s12508-542.