Tipps und Tricks bei schwierigen und komplexen Metallentfernungen

Abstract

Objective

Safe and complete removal of osteosynthesis materials while preserving the surrounding soft tissues.

Indications

Indications include implant-related pain, soft-tissue irritation, infection, implant failure, pseudarthrosis, and risk to adjacent tendons, nerves, or vessels as well as implants in children.

Contraindications

Disproportionate procedural risk in patients with poor bone quality, extensive scarring, or high surgical morbidity.

Surgical technique

Thorough preoperative planning, precise identification of the implant type and manufacturer, and the availability of the manufacturer’s original extraction tools as well as alternative extraction instruments—such as special extractors, carbide drills, and hollow reamers—are essential. In this article, stepwise removal techniques are detailed for screws, plates, intramedullary nails, and spinal or pelvic implants, including strategies for managing stripped, cold-welded, or fractured implants.

Postoperative management

Early functional rehabilitation is encouraged. Following removal of load-bearing implants, temporary activity restrictions and postoperative X‑rays to detect iatrogenic fractures are recommended.

Clinical relevance

Implant removal is a frequent yet technically demanding procedure. Careful preparation, appropriate instrumentation, and meticulous technique reduce complications and enhance patient safety.

Lernziele

Nach Lektüre dieses Beitrags wissen Sie, …

• in welchen Fällen eine Implantatentfernung indiziert ist,

• ob und wann eine Metallentfernung problematisch sein kann,

• welche Schwierigkeiten bei der Explantation auftreten können,

• welche Techniken und Spezialinstrumente hierbei zum Einsatz kommen,

• wie eine individuelle, umfassende Aufklärung des Patienten sichergestellt wird.

Vorbemerkungen

Die Entfernung von Implantaten ist ein fester Bestandteil in der Orthopädie und Unfallchirurgie. Solche Eingriffe können diskutiert werden, wenn die ursprüngliche Funktion des Implantats – die Sicherung der Knochenheilung – erfüllt ist und dieses nicht dauerhaft im Körper verbleiben soll. Absolute Indikationen bestehen bei Infektionen, störendem Implantatversagen

Implantatversagen

oder Dislokationen

Dislokation

sowie im Rahmen von Revisionseingriffen [1, 2, 3, 4, 5]. Ein pauschaler Wunsch der Implantatentfernung muss hinterfragt werden.

Insbesondere vermutete Allergien sind immer wieder Gegenstand kontroverser Diskussionen [2, 3, 6, 7]. Trotz gelegentlicher Patientenbesorgnis gibt es aber bei Osteosynthesematerialien keine Evidenz für eine schwerwiegende toxikologische Metallfreisetzung. Anders als bei Endoprothesen mit artikulierenden Metallpaarungen werden bei diesen Implantaten im Regelfall keine relevanten Abriebmengen generiert [8]. Lokale Materialermüdung oder mechanischer Verschleiß können in seltenen Einzelfällen zu einer lokalen Metallexposition

Metallexposition

führen. Diese Situationen stellen jedoch bereits klassische chirurgische Indikationen zur Metallentfernung dar. Seltene Hypersensitivitätsreaktionen beschränken sich auf Legierungen mit Nickel- oder Cobaltanteil. Eine dermatologisch fassbare Kontaktdermatitis direkt über dem Implantat ist dann ein mögliches Indiz. Eine allein aufgrund eines Verdachts auf Metallallergie oder eines positiven kutanen oder systemischen Allergietests empfohlene Implantatentfernung ist dennoch nicht indiziert. Erst bei gleichzeitig vorliegender lokaler Entzündung

Lokale Entzündung

oder mechanischen Problemen

Mechanische Probleme

besteht eine nachvollziehbare Indikation zur Metallentfernung [9].

Die Gründe für eine Metallentfernung sind somit vielfältig. Es handelt sich dabei um Operationen, deren Schwierigkeitsgrad stark variieren kann [10] und die nicht unterschätzt werden sollten [11]. Ziel dieser Arbeit ist die Zusammenstellung von Tipps für die optimale Vorbereitung solcher Eingriffe. Denn auch eine vermeintlich einfache Metallentfernung

Metallentfernung

sollte – wie jeder andere operative Eingriff – sorgfältig vorbereitet werden. Folgende Aspekte sind dabei besonders zu berücksichtigen: Es sollte eindeutig geklärt sein, welches Implantat entfernt werden soll, von welchem Hersteller es stammt und auf welche Weise und von wem die Explantation technisch durchgeführt werden kann. Das erforderliche Instrumentarium muss rechtzeitig angefordert und am Operationstag vor Einleitung der Narkose auf Vollständigkeit überprüft werden. Bei einer elektiven Metallentfernung nach Frakturbehandlung ist zudem der Zeitpunkt des Eingriffs sorgfältig zu wählen. Eine frühzeitige Entfernung innerhalb der ersten 6 Monaten ist – abgesehen von kindlichen Frakturen – unüblich. Die knöcherne Heilung

Knöcherne Heilung

variiert je nach betroffenem Knochen und muss bei der Planung der Entfernung individuell berücksichtigt werden [4].

Der Operationsbericht des initialen Eingriffs ist bei der Vorbereitung ein wichtiges Dokument. Aus diesem lassen sich wertvolle Informationen über das verwendete Implantatmaterial

Implantatmaterial

, mögliche Verlagerungen nervaler und vaskulärer Strukturen sowie über intraoperative Schwierigkeiten entnehmen. Die Beschaffung eines Operationsberichts

Operationsbericht

kann jedoch mitunter aufwendig sein – insbesondere, wenn der Eingriff bereits vor mehreren Jahrzehnten durchgeführt wurde oder im Ausland stattfand. Sollte es nicht möglich sein, den Bericht zu erhalten, kann dies ein Argument gegen eine elektive Implantatentfernung darstellen. Ist das zum Ausbau erforderliche Instrumentarium in der Klinik nicht vorhanden, muss es rechtzeitig beschafft werden. Es ist wichtig zu wissen, dass sich Schrauben in 7,6 % der Fälle nicht allein mit dem passenden Schraubendreher entfernen lassen. Daher sollten folgende Spezialinstrumente

Spezialinstrumente

in unmittelbarer Reichweite bereitgehalten werden [12, 13]: Hartmetallbohrer (sog. Carbid-Bohrer), Hohlfräse, Linksgewinde (konisch linksschneidende Extraktionsgewinde), Schraubenfass- oder Tonnenzange, Schürhaken, Führungsdrähte und Hochgeschwindigkeitsbohrer (Kugelfräse).

Die Indikation für eine perioperative Antibiotikaprophylaxe sollte individuell gestellt werden. Die aktuelle AWMF-Leitlinie (067-009) spricht hierfür keine eindeutige Empfehlung aus. Bei Eingriffen in kontaminierten Körperregionen, bei ausgeprägtem Weichteiltrauma oder beim Implantatwechsel ist eine Antibiotikaprophylaxe

Antibiotikaprophylaxe

jedoch sinnvoll. Wichtig ist, dass bislang kein Vorteil einer Antibiotikaprophylaxe im Hinblick auf die Vermeidung postoperativer Wundinfektionen bei der einfachen Metallentfernung nachgewiesen werden konnte [14]. Wenn diese Vorbereitungen berücksichtigt werden, kann der Eingriff sicher durchgeführt werden.

Operationsprinzip und -ziel

Die Entfernung von Implantaten sollte, wenn möglich, vollständig und unter Schonung der umliegenden Strukturen erfolgen, mit dem Ziel, die Verhältnismäßigkeit zwischen Nutzen und Risiko zu wahren [4].

Vorteile

• Entfernung störender oder nicht mehr funktionstüchtiger Implantate [15, 16]

• Schaffung optimaler Ausgangsbedingungen für die Implantation von Endoprothesen

• Verbesserung der Beweglichkeit

• Kontrolle und Sanierung von Infektionen

• Freigabe zuvor temporär transfixierter Gelenke [17]

• Kein störendes Fremdkörpergefühl

Nachteile

• Möglicherweise größeres Gewebetrauma als bei der Primärimplantation [18]

• Refraktur oder iatrogene Fraktur [7]

• Schädigung von Gefäßen, Nerven, Muskeln oder Sehnen [19]

• Infektionsrisiko [20]

• Weichteil- oder Hautdefekte mit möglichem Bedarf an Folgeeingriffen [20]

Indikationen

Absolute Indikation

• Infektionen, bei denen der Wechsel/Ausbau angezeigt ist

• Temporär gelenkblockierende Implantate (z. B. Stellschrauben/Transfixationsdrähte)

• Implantate, welche Epiphysenfugen kreuzen

• Intraartikulär liegende Implantate oder Implantatanteile

• Behandlung einer Pseudarthrose

• Störung/Irritation peripherer Nerven bzw. des Rückenmarks

Relative Indikation

• Oberflächliche Implantatlage (Weichteilirritation durch subkutane Implantate, z. B. Sprunggelenk oder Klavikula)

• Bei Kindern wird die Implantatentfernung angestrebt.

• Implantatversagen (Bruch, Dislokation, drohende Gefäß‑, Nerven- oder Hautschädigung)

• Drohende Sehnenschädigung [21]

• Biomechanische Probleme (z. B. Knochenabbau durch Stress-Shielding)

Kontraindikationen

• Risikofaktoren für Wundheilungsstörungen sowie gravierende Grunderkrankungen (z. B. Diabetes mellitus, periphere arterielle Verschlusskrankheit [pAVK], Leberinsuffizienz u. a.) [22, 23]

• Unverhältnismäßig hohes Verletzungsrisiko für umliegende Strukturen (z. B. Harnblase nach Beckenoperation oder Ösophagus nach Operationen der Halswirbelsäule bei starker Vernarbung, bestrahltes Operationsgebiet)

• Ausgeprägte Überknöcherung von Implantaten bzw. vollständig intraossäre Lage (z. B. Skaphoidschraube, „lost screws“) [24]

• Unrealistische patientenindividuelle Erwartungen hinsichtlich einer Verbesserung unfallbedingter Dauerschäden, die durch eine Metallentfernung nicht positiv beeinflusst werden können [25, 26]

• Die Risiko-Nutzen-Abwägung ist entscheidend, da absolute Kontraindikationen nur schwer zu definieren sind [4].

Patientenaufklärung

Die Aufklärung muss spezifisch auf den jeweiligen Eingriff zugeschnitten sein. Standardisierte Aufklärungsbögen

Standardisierte Aufklärungsbögen

können dabei eine hilfreiche Struktur vorgeben, ersetzen jedoch nicht die Notwendigkeit, besondere Risiken explizit zu benennen und eine individuelle Anpassung zu ergänzen. Bei umfangreicheren Eingriffen können ergänzende Zeichnungen – beispielsweise zur Lagebeziehung von Implantat und Nerv – das Verständnis der Patientinnen und Patienten verbessern [20]. Die Aufklärung sollte auch beinhalten, dass Implantatmaterial nur partiell entfernt werden kann und bei erheblichen intraoperativen Schwierigkeiten im Einzelfall sogar der Abbruch der Operation erforderlich sein kann [20]. Eventuell ist eine Erweiterung oder ein neuer Zugang notwendig, was ebenfalls im Vorfeld erwähnt werden muss.

Anästhesie und Lagerung

• Die Form der Anästhesie ist vom Eingriff abhängig. Sowohl die Lagerung als auch das sterile Abdecken sollten immer eine potenzielle Zugangserweiterung mitberücksichtigen.

• Eine Regionalanästhesie bietet sich für einfache Metallentfernungen an den Unterarmen oder am Unterschenkel an.

Instrumente

• Funktionsfähige und intakte Schraubendreher

• Raspatorium, Luer, Zahnarzt-Haken und weitere Instrumente zur Weichteilpräparation

• Hartmetallbohrer

• Konisches Linksgewinde

• Hohlfräse

• Seiten- und Bolzenschneider

Operationstechnik

(Abb. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 und 16)

Abb. 1.

Das Ziel ist primär immer die vollständige Entfernung der Schraube. Schrauben können jedoch sehr fest im Knochen verankert sein – bis hin zur vollständigen Überknöcherung. Die größte Gefahr besteht in der Schädigung des Schraubenmitnahmeprofils (Schraubenantrieb) oder dem Abbrechen des Schraubenkopfes, was eine Explantation erschweren kann [27]. Erfahrungsgemäß weisen Stahlschrauben eine höhere Widerstandsfähigkeit gegen Deformation oder Bruch auf als Titanschrauben, dennoch können Probleme bei beiden Materialien auftreten [28]. Bei Titanschrauben ist durch die bessere Osseointegration meist ein größeres Drehmoment für die Entfernung erforderlich. Wurde das Schraubenprofil nicht bereits bei der Implantation beschädigt, muss während der Explantation mit besonderer Vorsicht gearbeitet werden, um eine Schädigung zu vermeiden. Zunächst muss das Schraubenprofil vollständig von Narbengewebe und Knochen freigelegt werden. Hier hat sich insbesondere das gezielte Entfernen von Knochen und Narbengewebe mit einem Zahnarzthaken bewährt. Anschließend muss der Schraubendreher bündig und achsgerecht in den Schraubenantrieb eingeführt werden. Radialkräfte sind nach Möglichkeit zu vermeiden. Leichte Hammerschläge können helfen, die Kopplung zu optimieren. a Darstellung und Säuberung des Schraubenmitnahmeprofils. b Orthogrades Einsetzen eines passenden Schraubendrehers ohne Verkippung. c Leichte Hammerschläge zur Verbesserung des Formschlusses

Abb. 2.

Eine gute Werkzeugkompatibilität ist zwingend erforderlich, um eine optimale Kraftübertragung zu gewährleisten und eine Abnutzung des Schraubenantriebs zu verhindern. Starke Gebrauchsspuren am Schraubendreher können ein Indiz für einen schlechten Formschluss sein. Bei kanülierten Schrauben empfiehlt sich das Verwenden eines Führungsdrahtes, um die Kraftübertragung durch eine stabile Kopplung des Schraubendrehers zu verbessern

Abb. 3.

Die Kraftübertragung ist bei einem Innensechsrundantrieb (b) in der Regel besser als bei einem Innensechskant- (c) oder Kreuzschlitzantrieb (a). Die ersten Umdrehungen sind entscheidend für die Lockerung der Schraube und sollten stets manuell erfolgen. Erst nach sicherer Lockerung kann auf eine Maschine gewechselt werden. Ein Abrutschen des Schraubendrehers muss vermieden werden, da dadurch das Profil beschädigt wird. Trotz entsprechender Vorsicht kann der Schraubenantrieb beschädigt werden, insbesondere wenn der verwendete Schraubendreher abgenutzt ist und keinen sicheren Formschluss mehr bietet. Erfahrungsgemäß sind 2 bis 3 Versuche möglich, bevor der Antrieb so weit beschädigt ist, dass der Schraubendreher nicht mehr greift. In diesem Fall muss auf Spezialinstrumentarium zurückgegriffen werden, das bei jeder Metallentfernung in ausreichender Anzahl und passender Größe verfügbar sein sollte [29]

Abb. 4.

Erklärung für die unterschiedliche Kraftübertragung zwischen unterschiedlichen Schraubendesigns: rot Antriebsmoment, vom Werkzeug erzeugt. blau Lastmoment, welches auf die Schraube wirkt. Der Innensechsrundantrieb ist effizienter in der Drehmomentübertragung als ein Innensechskant, weil die Flanken seiner sechs sternförmigen Lobe nahezu senkrecht zur Antriebskraft stehen. Dadurch entsteht ein kleinerer Antriebswinkel (etwa 15° statt 60°), was das Drehmoment gleichmäßiger und mit weniger Reibungsverlust überträgt. Ein weiterer Vorteil ist, dass durch diese Form das sog. Cam-out – also das unbeabsichtigte Herausrutschen des Werkzeugs aus der Schraube – weitgehend vermieden wird. Das ermöglicht höhere Anzugsdrehmomente, schont das Werkzeug und die Schraubenköpfe und sorgt insgesamt für präzisere und sicherere Verschraubungen

Abb. 5.

Das primäre Werkzeug bei geschädigtem Schraubenantrieb ist das konische Linksgewinde. Der passende Durchmesser wird gewählt, damit sich das Linksgewinde satt in die Wände des ausgeleierten Schraubenantriebs schneidet. Auch hier muss das Werkzeug achsgerecht mit der Schraube ausgerichtet werden. Beim Einschneiden ist kontinuierlicher Druck erforderlich, der nicht unterbrochen werden sollte. Das Drehen von Hand vermittelt ein besseres Gefühl, während der maschinelle Einsatz in manchen Fällen eine gleichmäßigere und schnellere Kraftüberleitung ermöglicht

Abb. 6.

Greift das konische Linksgewinde nicht, kann – sofern noch genügend Material des Schraubenkopfes vorhanden ist – mit einem feinen Hartmetallbohrer (Carbid-Bohrer) vorgebohrt werden, um eine bessere Ansatzfläche zu schaffen

Abb. 7.

Ein weiteres Problem stellt die Kaltverschweißung von Schraubenkopf und winkelstabiler Platte dar. Dabei verbindet sich der Schraubenkopf so fest mit dem Gewinde im Plattenloch, dass sich die Schraube nicht mehr lösen lässt. Durch Weiterentwicklungen winkelstabiler Systeme tritt dieses Phänomen heute seltener auf, bleibt aber eine gelegentliche Problematik. In diesen Fällen muss der Schraubenkopf ebenfalls mit einem Hartmetallbohrer abgefräst werden. Dabei entstehen Titanpartikel, die nur schwer aus dem umliegenden Weichteilgewebe zu entfernen sind. Ein Auslegen des Operationsgebiets mit feuchten Kompressen kann helfen, die Partikel aufzufangen. Eine übermäßige Hitzeentwicklung ist durch ausreichende Spülung zu vermeiden. Das Absägen der Platte mit einer Schleifscheibe oder Kugelfräse, das propellerartige Drehen der Platte um eine verbliebene Schraube, das Durchtrennen mit dem Bolzenschneider oder das Biegen bis zum Ermüdungsbruch widersprechen einem gewebeschonenden Vorgehen, sind zeitaufwendige und vermeidbare Maßnahmen – vorausgesetzt, die Schrauben werden, wie zuvor beschrieben, regelgerecht entfernt [9]. Vor der Entfernung von Plattenosteosynthesen muss zunächst die derbe Narbenschicht über der Platte abgelöst werden. Dies gelingt am besten mit einem Skalpell oder Raspatorium. Überknöcherungen im Bereich einer Plattenosteosynthese können vorsichtig mit einem Meißel abgetragen werden. Ein Unterfahren der Platte mit dem Meißel ermöglicht anschließend eine Lockerung durch Heraushebeln. Vor dem Herauslösen der Platte muss unbedingt sichergestellt sein, dass sämtliche Schrauben vollständig entfernt wurden. Sollte sich die Platte trotz moderatem Kraftaufwand noch nicht lösen, so darf keinesfalls die Kraft erhöht werden, sondern es muss nochmals die überdeckende Narben- und Knochenschicht weiter entfernt werden. Nach der Lösung der Platte werden Verwachsungen zwischen den nicht besetzten Schraubenlöchern und dem umgebenden Gewebe scharf durchtrennt. Knöcherne Unebenheiten oder Randwülste im ehemaligen Plattenlager können bei Bedarf mit einem Luer vorsichtig geglättet werden, insbesondere wenn sie scharfkantig sind

Abb. 8.

Bei abgebrochenen oder weggefrästen Schraubenköpfen kann der im Knochen verbliebene, gewindetragende Schraubenanteil entfernt werden. Dazu wird dieser Anteil mithilfe einer Hohlfräse zu etwa einem Drittel überbohrt und anschließend mit einem linksdrehenden Extraktionsbolzen gefasst und entfernt. Intraossäre Schrauben stören meist nicht, der zusätzliche operative Aufwand muss deshalb zuvor gut abgewogen werden

Abb. 9.

Alternativ kann eine Tonnenzange verwendet oder die Schraube vollständig mit der Hohlfräse überbohrt werden. In Fällen, in denen der abgebrochene Schraubenkörper unmittelbar subchondral liegt, ist das Überbohren meist nicht möglich, da anderenfalls ein Einbruch in das Gelenk riskiert wird. Erfolgt die Schraubenentfernung in der beschriebenen technischen Sequenz, ist eine sichere Explantation in der Regel möglich

Abb. 10.

Eine Besonderheit stellen gebrochene Verriegelungsschrauben dar, die nach Entfernung der kopftragenden Anteile meist gut zur Gegenseite ausgeschlagen werden können. Teilabbildung a zeigt ein Röntgenbild geprochener Verriegelungsschrauben am Unterschenkel. b Zuerst werden die gebrochenen Schraubenanteile mit Schraubenkopf entfernt. Anschließend können die verbliebenen Schraubenanteile ohne Schraubenkopf zur Gegenseite ausgeschlagen werden.

Abb. 11.

Eine weitere Herausforderung stellen Doppelgewindeschrauben dar, die subchondral im Knochen liegen, beispielsweise im Skaphoid oder Talus. Ihre Entfernung gestaltet sich schwierig, da das Schraubenmitnahmeprofil vollständig im Knochen versenkt ist. Unter Durchleuchtung kann versucht werden, einen Führungsdraht in die kanülierte Schraube einzubringen, um anschließend den passenden Schraubendreher über den Draht einzubringen. In den meisten Fällen muss jedoch der Schraubenkopf mit dem Mitnahmeprofil aufwendig freigelegt werden, was unweigerlich zu einem entsprechenden Knochen- oder Knorpelschaden führen kann

Abb. 12.

Eine besondere Herausforderung ist die Entfernung von Markraumnägeln. Der erste operative Schritt besteht in der knöchernen Freilegung des Nagels. Hierfür können gerade oder gebogene Meißel verwendet werden. Gelegentlich ist das Auffinden des Nageleintrittspunkts zeitaufwendig. Hier empfiehlt es sich, anstelle von blinder Präparation, den Nageleintrittspunkt mit einem Kirschner-Draht zu sondieren und die Lage im Bildwandler in 2 Ebenen zu bestimmen. Nachdem der Nageleintrittspunkt in beiden Ebenen korrekt identifiziert wurde, folgt die Resektion des überwachsenen Knochens. Dieses Vorgehen bringt erfahrungsgemäß eine deutliche Zeitersparnis mit sich und vermeidet die unnötige Knochenresektion. Ziel ist die Darstellung der Verschlusskappe bzw. des Innengewindes des Nagels, um das Extraktionsinstrumentarium problemlos konnektieren zu können. Zwei Szenarien können die Nagelentfernung erheblich erschweren: 1. Eine beschädigte Verschlusskappe, die sich nicht herausdrehen lässt, 2. eine irreversible Schädigung des Innengewindes des Nagels. In diesen Fällen muss der entsprechende Nagelanteil knöchern freigelegt werden, bis Instrumente zur Entfernung über die Verriegelungslöcher eingeführt oder der Nagel mit einer Zange sicher gefasst werden kann. Diese Situationen sind jedoch selten – in der Mehrzahl der Fälle lässt sich das Extraktionsinstrumentarium problemlos anbringen. Beim Einschrauben des Ausschlaginstrumentariums sollte eine oder mehrere Verriegelungsschraube im Knochen verbleiben, um ein Mitdrehen des Nagels im Markraum zu verhindern

Abb. 13.

Deutlich häufiger als Probleme am Innengewinde sind Nagelbrüche, etwa bei verzögerter Knochenheilung, insbesondere am proximalen Femur (a). Der proximale Nagelanteil mitsamt Verschlusskappe, Verriegelungsschrauben oder Schenkelhalskomponente lässt sich meist ohne Schwierigkeiten entfernen. Die Extraktion des abgebrochenen, distal verbliebenen Nagelanteils stellt hingegen eine größere Herausforderung dar. Dieser kanülierte Nagelanteil kann mithilfe eines Führungsdrahts mit Olive (dessen Spitze leicht abgebogen ist) sowie eines zweiten Führungsdrahts, der eine Verklemmung erzeugt, entfernt werden (b). Eine weitere Alternative stellt ein Schürhaken dar, also ein Führungsdraht mit Widerhaken (c)

Abb. 14.

Das retrograde Ausschlagen eines Femurnagels über das Kniegelenk oder eine distale Fensterung des Knochens zur Entfernung kurzer Nagelreste stellen Ultima-Ratio-Verfahren dar (a) und sind entsprechend invasiv (b) und komplikativ [30]. Schwierig ist auch die Entfernung von stark verbogenen Marknägeln nach erneutem Trauma. Im Gegensatz zu elastischen Titannägeln im Kindesalter lassen sich diese nicht zurückbiegen. Sie müssen ggf. mit einem Hartmetallbohrer angebohrt, geschwächt und gebrochen oder alternativ mit einem Diamant-Trennschleifer durchtrennt werden [12, 13]

Abb. 15.

Eine besondere Herausforderung stellt die Entfernung abgebrochener Pedikelschrauben dar. Bei gelockerten Schrauben lässt sich der Gewindeanteil häufig problemlos herausziehen. Bei der Verwendung einer Hohlfräse oder eines Extraktionsbolzens muss die Größe des Pedikels berücksichtigt werden. Zuvor kann, insbesondere bei kanülierten Schrauben, ein Bergungsversuch über ein Linksgewinde unternommen werden. Unter allen Umständen ist darauf zu achten, ein weiteres Vorschieben der Pedikelschraube zu verhindern [31]. Die Entfernung ventral gelegener Implantate über eine Thorakotomie oder Lumbotomie ist möglich, erfordert aber eine entsprechende präoperative Planung und Vorbereitung. a Eine schmerzhafte Deckplattenfraktur wurde mittels Kyphoplastie und bisegmentaler dorsaler Instrumentierung behandelt. b,c Im Verlauf Schmerzen und vermehrte Kyphosierung mit Bruch der Pedikelschrauben. d Entfernung kanülierter, gebrochener Pedikelschrauben mit einem spitzzulaufenden Linksgewinde oder Knochenaale. e Thorakoskopische Entfernung von Polymethylmethacrylat (PMMA). f Dorsoventrale Stabilisierung mit Korrektur des sagittalen Wirbelsäulenprofils

Abb. 16.

Bei Eingriffen zur Metallentfernung am Becken sind mehrere eingriffsassoziierte Besonderheiten zu beachten [32]. Bei der Entfernung von Plattenosteosynthesen am vorderen Beckenring finden sich gelegentlich ausgeprägte Vernarbungen im Bereich der Abdominalmuskulatur, der Harnblase sowie der Gefäße [33]. Eine akzidentelle Verletzung der Harnblase ist selten und das Risiko kann durch das präoperative Einlegen eines Blasenkatheters deutlich reduziert werden. Die Verletzung iliakaler Gefäße stellt ein kritisches Problem dar. In der akuten Phase ist zunächst ein sofortiges Abdrücken erforderlich, um die Übersicht im Operationsgebiet wiederherzustellen. Ein Gefäßsieb ist in dieser Situation äußerst hilfreich. Besteht keine eigene gefäßchirurgische Expertise, sollte frühzeitig Unterstützung angefordert werden. Aufgrund dieser Risiken kann zur Metallentfernung in ausgewählten Fällen nicht der Zugang, welcher bei der Primäroperation verwendet wurde, genutzt werden, um Vernarbungen und akzidentielle Verletzung zu vermeiden (z. B. Pararectus vs. Stoppa). Ein weiterer spezieller Eingriff ist die Entfernung von SI-Schrauben am hinteren Beckenring [34]. Im Gegensatz zur meist minimal-invasiven Implantation ist hierbei in der Regel ein größerer Hautschnitt erforderlich. Unterlegscheiben sind häufig überknöchert und lösen sich nicht spontan. Diese können gelockert und entfernt werden, indem die Schraube leicht gekippt wird, sobald sich die letzten Gewindegänge auf Höhe der Unterlegscheibe befinden [35]. Alternativ kann ein Overhold-Instrument zur Bergung verwendet werden. Blutungen aus der A. glutea superior können erheblich sein. Zieht sich das verletzte Gefäß in das Becken zurück, ist eine direkte Blutstillung meist nicht mehr möglich, sodass eine interventionell-radiologische Versorgung erforderlich wird. Die Symphyse ist eine Amphiarthrose, die auch nach Ausheilung einer Symphysenruptur Mikrobewegungen aufweist. Ein radiologisches Implantatversagen kann dabei häufig beobachtet werden, was insbesondere bei jüngeren Patientinnen und Patienten ein Grund für eine liberale Indikation zur Implantatentfernung sein kann. Eine routinemäßige Entfernung von Osteosynthesematerial bei Frauen mit Kinderwunsch ist kritisch zu diskutieren. Insofern die Beckenanatomie wiederhergestellt wurde, ist theoretisch auch eine vaginale Geburt ohne Metallentfernung möglich [36]. Verbliebenes Implantatmaterial scheint jedoch mit einer erhöhten Sectio-Rate assoziiert zu sein [37, 38]

Postoperative Behandlung

• Die Nachbehandlung erfolgt individuell. Bei der Entfernung von Plattenosteosynthesen oder Marknägeln ist auf das Refrakturrisiko hinzuweisen und die Vermeidung von Kontaktsportarten sowie Maximalbelastungen (Marathon, Sprünge aus großer Höhe) für 6–12 Wochen empfehlenswert.

• Abschließend ist eine intra- oder postoperative Röntgenkontrolle empfehlenswert, um die vollständige Metallentfernung zu bestätigen und mögliche Refrakturen auszuschließen.

Fehler, Gefahren, Komplikationen

• Tiefe Wundinfektion: operative Wundsäuberung, Ruhigstellung, antiseptische Verbände und Antibiotikatherapie

• Postoperativer Ausfall eines peripheren Nervens: Einleitung der Diagnostik und Therapie sowie offene Gesprächsführung (S3-Leitlinie „Versorgung peripherer Nervenverletzungen“, 005-010)

• Intraoperative Fraktur: Abwägung einer erneuten Fixation

• Postoperatives Hämatom: Abhängig von der Größe und der Weichteilgefährdung kann eine operative Hämatomausräumung erforderlich sein. Eine Punktion ist selten erfolgreich und wird nicht empfohlen.

Ergebnisse

Das Gesamtrisiko für Komplikationen bei der Metallentfernung liegt bei 9,6 % [20]. Die Analyse von 13.089 Implantatentfernungen zeigte, dass die überwiegende Mehrheit der Ereignisse chirurgische Komplikationen

Chirurgische Komplikationen

waren (8,8 %), während medizinisch/anästhesiologische Zwischenfälle deutlich seltener auftraten (1,5 %). Zu den häufigsten spezifischen Problemen gehörten Reoperationen (2,5 %), Wundheilungsstörungen

Wundheilungsstörungen

(2,1 %) und Infektionen (1,6 %), daneben u. a. unerwartete Wiederaufnahmen (1,6 %), persistierende Schmerzen (1,2 %), Nervenverletzungen (0,6 %), Frakturen (0,5 %) und lebensbedrohliche Komplikationen (0,4 %). Einige dieser Komplikationen konnten in einzelnen Fällen gleichzeitig auftreten [20].

CME-Fragebogen

Welcher Schraubenantrieb ist am besten geeignet, um ein hohes Drehmoment mit gutem Formschluss zu übertragen?

Kreuzschlitz

Innensechskant (Inbus)

Innensechsrund (Stardrive/Torx)

Robertson

Außensechskant

Was ist keine absolute Indikation zur Metallentfernung?

Frakturassoziierte Infektion mit fulminantem Infekt

Intraartikuläre Implantatlage

Implantatversagen

Positiver Scratch-Test auf Nickel

Pseudarthrose mit geplanter Revision

Welche anatomische Struktur ist bei der Entfernung von Osteosynthesematerial am Becken mit starker Vernarbung am wenigsten  gefährdet?

Harnblase

Iliaca-externa-Gefäße

Glutealgefäße

N. ischiadicus

Hamstrings

Welches ist kein Risiko, auf das bei der Entfernung einer Plattenosteosynthese am Unterarm besonders hinzuweisen ist?

Massentransfusion

Refraktur am Unterarm

Nervenschädigung mit inkompletter Fallhand

Wundheilungsstörung

Sensibilitätsstörung am Handrücken

Welches Instrument kann bei einem geschädigten Schraubenmitnahmeprofil am naheliegendsten verwendet werden?

Konisches Linksgewinde

Zylindrisches Rechtsgewinde

Honigmeißel

Diamantschleifer

Hochleistungsfräse

Welches Instrument eignet sich zur Lösung einer kaltverschleißten Verbindung zwischen einer winkelstabilen Schraube und der Osteosyntheseplatte?

Carbid-Bohrer

Kardan-Bohrer

Hohlfräse

Winkelgetriebe

Extraktionsbolzen

Welches Instrument kann zur Bergung abgebrochener Marknägel zum Einsatz kommen?

Schürhaken

Thorakoskopische Hohlfräse

Führungsdraht ohne Olive

Blasenspatel

Fukuda-Haken

Welche Empfehlung sprechen Sie nach der unkomplizierten Metallentfernung einer Osteosynthese am Sprunggelenk aus?

Absolute Bettruhe

Keine Kontaktsportarten für 6–12 Wochen

Entfernung des Hautnahtmaterials nach 5 Tagen

Entlastung und Schonung für 16 Wochen

Regelmäßige Röntgenkontrollen im weiteren Verlauf

Eine Patientin stellt sich 19 Monate nach distaler Radiusfraktur und palmarer Plattenosteosynthese in der Sprechstunde vor. Sie klagt über die Unfähigkeit, den dritten Finger aktiv zu strecken. Intraoperativ zeigt sich eine Ruptur der Strecksehnen am Mittelfinger (Abb. 17). Welche Maßnahme hätte diesen Verlauf verhindern können?

Abb. 17.

Patientin aus Frage 9 des CME-Fragebogens. a Seitliches Röntgenbild einer palmaren Platte. b Intraoperative Darstellung der Ruptur des EDC DIII. c Kopplung der Sehne zur Rekonstruktion

Ruhigstellung der Langfinger nach der operativen Stabilisierung der Radiusfraktur

Intensive physiotherapeutische Beübung insbesondere des Streckapparates

Metallentfernung nach knöcherner Konsolidierung der Fraktur bei streckseitig überstehenden Schrauben

Frühzeitige partielle Entfernung der überstehenden Schraube nach 4 Wochen

Präventive Strecksehnenverlagerung bei der initialen Operation

Eine Patientin stellt sich aufgrund von Beschwerden in der linken Hüfte vor. Geplant ist der Wechsel der Hemiprothese auf eine Totalendoprothese durch Einbau einer Hüftpfanne sowie die Abtragung heterotoper Ossifikationen. Welche der genannten Aspekte müssen bei der Planung anhand des abgebildeten Röntgenbildes des Beckens (Abb. 18) am ehesten nicht besprochen und berücksichtigt werden?

Abb. 18.

Röntgenbild des Beckens der Patientin aus Frage 10 des CME-Fragebogens

Die sakroiliakale Schraube ist die eigentliche Ursache des Problems und sollte isoliert entfernt werden.

Ein Schaftwechsel ist aufgrund der Prothesenausrichtung vermutlich vermeidbar.

Die Schraube im oberen Schambeinast kann die Press-fit-Verankerung einer Pfanne stören.

Eine zementierte Pfanne kann eine Option zur Press-fit-Verankerung bei störender Schraube sein.

Bei der Lagerung für einen Prothesenwechsel sollte die Option einer Schraubenentfernung im Bereich der Symphysenfuge berücksichtigt werden, um eine Implantatentfernung zu ermöglichen.

Förderung

Für diese Arbeit wurde keine Förderung erhalten.

Datenverfügbarkeit

Alle dieser Arbeit zugrunde liegenden Daten sind in diesem Artikel enthalten.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autorinnen und Autoren sowie die Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autorinnen und Autoren

M.C. Jordan: A. Finanzielle Interessen: M. Jordan gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Rehabilitative Medizin, Universitätsmedizin Greifswald, Direktor, Lehrstuhl Unfallchirurgie | Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Rehabilitative Medizin, Universitätsmedizin Greifswald, Forschungslabor Biomechanik. J. Bremer: A. Finanzielle Interessen: J. Bremer gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Rehabilitative Medizin, Universitätsmedizin Greifswald, Forschungslabor Biomechanik. A. Al Refai: A. Finanzielle Interessen: A. Al Refai gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Rehabilitative Medizin, Universitätsmedizin Greifswald, Forschungslabor Biomechanik. F. Wolff: A. Finanzielle Interessen: F. Wolff gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Rehabilitative Medizin, Universitätsmedizin Greifswald, Forschungslabor Biomechanik. G.I. Wassilew: A. Finanzielle Interessen: G. Wassilew gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Rehabilitative Medizin, Universitätsmedizin Greifswald, Klinikdirektor. J. Schoon: A. Finanzielle Interessen: J. Schoon gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Rehabilitative Medizin, Universitätsmedizin Greifswald, Laborleiter, Projektleiter experimentelle Forschung | Human Cells and Orthopedic Materials. S. Zwingenberger: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: DAAD-Forschungsförderung. – Vortragshonorare oder Kostenerstattung als passiv Teilnehmende: Vorträge für Medacta, UCB-Pharma. Deutsche Wirbelsäulengesellschaft. – Bezahlte Beratungsleistungen, interne Schulungsvorträge, Gehaltsbezug o. ä.: Finanzierte Fortbildungen durch Medacta, J&J, Medtronic, Stryker, Riwo Spine, UCB Pharma, Arthrex. – Patente, Geschäftsanteile, Aktien o. ä. an einer im Medizinbereich aktiven Firma: Moroxite AB. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Universitätsmedizin Greifswald, Bereichsleiter Wirbelsäulenchirurgie, Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Rehabilitative Medizin | Mitgliedschaften: Deutsche Wirbelsäulengesellschaft (Wissenschaftskommission und Junges Forum) | Triathlonverein Deutscher Ärzte und Apotheker (1. Vorsitzender). P. Heilig: A. Finanzielle Interessen: P. Heilig gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt an der Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Rehabilitative Medizin, Universitätsmedizin Greifswald, Forschungslabor Biomechanik.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Ein Ethikvotum ist nicht erforderlich.