Antiinfektive Therapie der periprothetischen Infektion

Abstract

Background

Periprosthetic joint infections (PJI) are among the most severe and complex complications following joint arthroplasty and require a structured interdisciplinary treatment approach. In addition to an adequate surgical strategy, pathogen-directed and patient-specific anti-infective therapy plays a central role in successful management.

Methods

Based on a comprehensive literature review and current guidelines, followed by a structured consensus process within the interdisciplinary working group of the “German Society for Arthroplasty (Deutsche Gesellschaft für Endoprothetik e. V.)”, available treatment options were evaluated and consensus recommendations for the anti-infective management of PJI were developed.

Results

The cornerstone of PJI treatment is surgical management combined with an initial empiric followed by targeted antibiotic therapy. Staphylococci represent the most frequently identified pathogens, with the biofilm-active antibiotic rifampin playing a key role in their treatment. Fluoroquinolones are primarily used for infections caused by gram-negative pathogens but are also employed in combination with rifampin for staphylococcal infections. For other clinically relevant pathogen groups, differentiated consensus-based treatment recommendations were established. The recommended total duration of antibiotic therapy is generally approximately 12 weeks.

Conclusion

Anti-infective therapy represents a key component in the successful treatment of periprosthetic joint infections. An individualized therapeutic approach, tailored to the respective surgical treatment strategy, is essential.

Einleitung

Für die erfolgreiche Behandlung der periprothetischen Infektion ist ein strukturiertes Vorgehen notwendig. Neben der Erregerdiagnostik und der chirurgischen Therapie spielt die antiinfektive Therapie eine wichtige Rolle. Das Behandlungskonzept soll den Erreger gezielt erfassen und auf die Patienten individuell abgestimmt werden.

Das chirurgische Behandlungskonzept

Die chirurgische Therapie bildet die Grundlage der Behandlung von PPI, sofern der Allgemeinzustand der betroffenen Patienten eine Operation erlaubt. Die chirurgische Therapie richtet sich dabei nach der Dauer der Beschwerden, sowie patientenindividuellen und infektiologischen Gesichtspunkten. Grundsätzlich lassen sich zwei operative Ansätze unterscheiden:

1. Prothesenerhaltende Verfahren:

   Diese beinhalten ein subtiles, teils radikales Debridement mit Austausch der modularen, beweglichen Prothesenkomponenten. Dieses Verfahren wird auch als DAIR-Prozedur bezeichnet. DAIR steht dabei für Débridement, „antibiotics“ (Antibiothikatherapie), „irrigation“ (Spülung) und „implant retention“.

2. Prothesenwechsel:

   Dabei wird das gesamte Implantat und weiteres Fremdmaterial entfernt und eine neue Endoprothese implantiert. Wechseloperationen können einzeitig (Explantation und Reimplantation in einer Sitzung) oder mehrzeitig (Ex- und Reimplantation in separaten Eingriffen) erfolgen.

   Bei mehrzeitigen Wechseln wird häufig ein antibiotikahaltiger Zement-Spacer temporär implantiert. Im prothesenfreien Intervall wird eine biofilmwirksame Therapie mit Rifampicin in der Regel vermieden. Die Dauer des prothesenfreien Intervalls vor Reimplantation variiert: Ein „kurzes Intervall“ endet nach ca. 2 Wochen, während ein „langes Intervall“ 6 Wochen oder mehr umfasst.

Die antibiotische Therapie ist eng mit dem chirurgischen Konzept verknüpft. Nach der Durchführung des chirurgischen Debridements ist eine antibiotische Behandlung indiziert. Bei prothesenerhaltenden Verfahren sowie nach Reimplantation der neuen Endoprothese im Rahmen von Wechseloperationen erfolgt i. d. R. eine gezielte biofilmaktive Therapie. Anmerkung: die perioperative Antibiotikaprophylaxe soll stets verabreicht werden, auch bei geplanter Probenentnahme und ist in der S3-Leitlinie Perioperative und Periinterventionelle Antibiotikaprophylaxe (2024) geregelt [1].

Empirische und erregerspezifische Therapie

Zu Beginn der Therapie bzw. direkt postoperativ liegt häufig noch kein Erregernachweis vor. Die antiinfektive Behandlung wird deshalb zunächst empirisch (kalkuliert) ohne Zeitverzögerung gestartet. Die Auswahl der Substanzen für die empirische Therapie ist abhängig von der klinischen Präsentation, patienteneigenen Risikofaktoren, der lokalen Resistenzsituation und der Vorgeschichte der Patienten. Falls keine Allergie vorliegt wird häufig Ampicillin/Sulbactam mit oder ohne Vancomycin (oder Daptomycin) verabreicht ([25]; Tab. 2).

Tab. 2.

Kalkulierte Antiinfektivatherapie bei periprothetischer Infektion^a

	Antiinfektivumb,c (Patientenindividuelle Kontraindikationen/Risikofaktoren beachten z. B. Allergien)	Dosierungc (Ggf. Anpassung an Organfunktionen, Alter oder Körpergewicht)
Ohne Risikofaktoren
–	Ampicillin/Sulbactam i.v. oder	3–4 × 3 g
	Cefuroxim i.v.	3 × 1,5 g
Mit Risikofaktoren
lokal hoher Anteil an Oxacillin-Resistenz bei Staphylococcus spp., MRSA-Kolonisation, multiple Voroperationen, schwere systemische Infektion	Ampicillin/Sulbactam i.v. oder	3–4 × 3 g
	Cefuroxim i.v.	3 × 1,5 g
	+
	Vancomycin i.v.e oder	2 × 15 mg/kg/KG
	Daptomycin i.v.g	1 × 8–10 mg/kg/KG
Zusätzlich Risiko für Infektion mit gramnegativen Erregern	Piperacillin/Tazobactam	3–4 × 4,5 g
	+
	Vancomycin i.v.e oder	2 × 15 mg/kg/KG
	Daptomycin i.v.g	1 × 8–10 mg/kg/KG

^aGezielte Therapie nach Erreger und Resistenz (siehe Tab. 3)

^bAllergien gegenüber Antiinfektiva unbedingt berücksichtigen

^cAngegebene Substanzen und Dosierungen gelten für Erwachsene mit normaler Organfunktion und normalem Körpergewicht; ggf. Anpassung an Kontraindikationen (z. B. Schwangerschaft, Stillzeit), patienteneigene Risikofaktoren, Organfunktion, Körpergewicht und Alter notwendig

^eAngegebene Vancomycin-Dosierung gilt für Patienten mit normaler Nierenfunktion. Regelmäßige Kontrolle der Nierenwerte und des Talspiegels (Zielwert: 15–20 mg/l) und entsprechende Anpassung der Dosierung notwendig.

^gCave Off-Label-Dosierung

MRSA Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus

Nach Erhalt der mikrobiologischen Ergebnisse erfolgt eine Umstellung der kalkulierten Therapie auf eine erregerspezifische Therapie unter Berücksichtigung der Resistenztestung (Tab. 3).

Tab. 3.

Erregerspezifische Antiinfektivatherapie bei periprothetischer Infektion

	Antiinfektivumb,c (Keimspektrum/Resistenz und patientenindividuelle Kontraindikationen/Risikofaktoren beachten)	Dosierungc (Ggf. Anpassung an Organfunktionen, Alter oder Körpergewicht)
Staphylococcus spp.
Initiale Therapief
Methicillin/Oxacillin-sensibel	Cefazolin oder	3 × 2 g i.v.
	Flucloxacillin	4–6 × 2 g i.v.
Methicillin/Oxacillin-resistent	Vancomycine oder	2 × 15 mg/kg/KG i.v.
	Daptomycing	1 × 8–10 mg/kg/KG g i.v.
Orale Folgetherapie bei einliegendem FM	Levofloxacin oder	2 × 500 mg p.o.
	Cotrimoxazol oder	3 × 960 mg p.o.
	Doxycyclin	2 × 100 mg p.o.
	+
	Rifampicinf	2 × 450 mg p.o.
Rifampicin-Resistenz	Individuelles Therapiekonzept/ggf. Suppressionstherapie	–
Orale Folgetherapie im prothesenfreien Intervall/Spacer	Cotrimoxazol oder	3 × 960 mg p.o.
	Doxycyclin oder	2 × 100 mg p.o.
	Clindamycin	3 × 600 mg p.o.
	Kein Rifampicin	–
Streptococcus spp.d
Initiale Therapie	Penicillin G oder	4 × 5 Mio. IE i.v.
	Ceftriaxon	1(–2) × 2 g i.v.
Orale Folgetherapie	Amoxicillin oder	3(–4) × 1 g p.o.
	Clindamycin	3 × 600 mg p.o.
Enterococcus spp.: Penicillin/Ampicillin-sensibel
Initiale Therapie	Ampicillin	4 × 2–3 g i.v.
	± Ceftriaxon oder	2 × 2 g i.v.
	Gentamicink	1 × 3 mg/kg/KG i.v. (max. 1 × 240 mg)
Orale Folgetherapie	Amoxicillin	3(–4) × 1 g p.o.
Enterococcus spp.: Penicillin/Ampicillin-resistent
Initiale Therapie	Vancomycine oder	2 × 15 mg/kg/KG i.v.
	Daptomycing,l	1 × 10–12 mg/kg/KGg i.v.
Orale Folgetherapie	Linezolidh	2 × 600 mg p.o.
Vancomycin-resistent (VRE)	Individuelles Therapiekonzept	–
Enterobacterales
Initiale Therapie	Ampicillin/Sulbactam oder	3–4 × 3 g i.v.
	Piperacillin/Tazobactam oder	3–4 × 4,5 g i.v.
	Ceftriaxon	1–2 × 2 g i.v.
Orale Folgetherapie	Ciprofloxacini	2 × 500–750 mg p.o.
Nonfermenter (z. B. Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanniij)
Initiale Therapie	Piperacillin/Tazobactam oder	4 × 4,5 g i.v.
	Ceftazidim oder	3 × 2 g i.v.
	Meropenem (A. baumanniij)	3 × (1–)2 g i.v.
	± Tobramycink	1 × 3(–5) mg/kg/KG i.v.
Orale Folgetherapie	Ciprofloxacini	2 × (500–)750 mg p.o.
Ciprofloxacin- oder Multiresistenz	Individuelles Therapiekonzept	–
Anaerobier (Cutibacterium acnes)
Initiale Therapie	Penicillin G oder	4 × 5 Mio. I.E. i.v.
	Clindamycin oder	3 × 600 mg i.v.
	Vancomycine	2 × 15 mg/kg/KG i.v.
Orale Folgetherapie bei einliegendem FM	Amoxicillin	3(–4) × 1 g p.o.
	± Rifampicinf,m oder	2 × 450 mg p.o.
	Levofloxacin	2 × 500 mg p.o.
	+ Rifampicinf,m oder	2 × 450 mg p.o.
	Clindamycin	3 × 600 mg p.o.
Orale Folgetherapie im prothesenfreien Intervall/Spacer	Amoxicillin oder	3(–4) × 1 g p.o.
	Clindamycin	3 × 600 mg p.o.
Grampositive Anaerobierm (nicht Cutibacterium acnes)
Initiale Therapie	Ampicillin/Sulbactam oder	3 × 3 g i.v.
	Penicillin G	4 × 5 Mio. I.E. i.v.
Orale Folgetherapie	Amoxicillin oder	3(–4) × 1 g p.o.
	Clindamycin	3 × 600 mg p.o.
Gramnegative Anaerobier
Initiale Therapie	Ampicillin/Sulbactam oder	3–4 × 3 g i.v.
	Piperacillin/Tazobactam	3–4 × 4,5 g i.v.
Orale Folgetherapie	Metronidazoln	3 × 400 mg p.o.
Candida spp.
Initiale Therapie	Caspofungin oder	Startdosis 1 × 70 mg i.v.; ab 2. Tag 1 × 50 mgo i.v.
	Anidulafungin	Startdosis 1 × 200 mg i.v.; ab 2. Tag 1 × 100 mg i.v.
Orale Folgetherapie	Fluconazol (falls sensibel) individuelles Therapiekonzept/ggf. Suppressionstherapie	1 × 400 mg p.o.
Kultur-negativer Infekt
Initiale Therapie	Tab. 2	–
Orale Folgetherapie bei einliegendem FM	Levofloxacin	2 × 500 mg p.o.
	+ Rifampicinf	2 × 450 mg p.o.
Orale Folgetherapie Therapie im prothesenfreien Intervall/Spacer	Cotrimoxazol	3 × 960 mg p.o.
	+ Amoxicillin (Kombinationstherapie) oder	3 × 1 g p.o.
	Doxycyclin (Monotherapie)	2 × 100 mg p.o.

FM Fremdmaterial, EUCAST European Commitee on Antimicrobial Susceptibility Testing, KG Körpergewicht

^bAllergien gegenüber Antiinfektiva unbedingt berücksichtigen

^cAngegebene Substanzen und Dosierungen gelten für Erwachsene mit normaler Organfunktion und normalem Körpergewicht; ggf. Anpassung an Kontraindikationen (z. B. Schwangerschaft, Stillzeit), patienteneigene Risikofaktoren, Organfunktion, Körpergewicht und Alter notwendig (siehe auch Tab. 1)

^dLimitierte Evidenz für orale Therapie und Betalaktamallergie; mögliche orale Alternativen zu Clindamycin sind Doxycyclin p.o. oder Levofloxacin p.o.; allerdings für Viridans-Streptokokken keine Breakpoints nach EUCAST für Doxycyclin und Levofloxacin

^eAngegebene Vancomycin-Dosierung gilt für Patienten mit normaler Nierenfunktion. Regelmäßige Kontrolle der Nierenwerte und des Talspiegels (Zielwert: 15–20 mg/l) und entsprechende Anpassung der Dosierung notwendig

^fRifampicin erst dazugeben nach Implantation des Fremdmaterials sowie chirurgischer Sanierung sowie bei trockener Wunde. Dosisreduktion auf Rifampicin 2 × 300 mg p.o. bei älteren Patienten (> 75 Jahre). Interaktion mit Begleitmedikation überprüfen sowie Leberwerte (GOT und GPT) monitoren (Tab. 1)

^gCave Off-Label-Dosierung

^hAnwendungsbeschränkung auf 28 Tage (Tab. 1).

ⁱBei Vorliegen einer Ciprofloxacin-Resistenz individuelles Therapiekonzept (siehe auch Text zu gramnegative Erreger)

^jBei A. baumanii keine Breakpoints für Piperacillin/Tazobactam und Ceftazidim nach EUCAST, deshalb initiale i.v. Therapie i. d. R. Meropenem

^kWährend Gentamicin- und Tobramycin-Gabe Nephrotoxizität und Ototoxizität beachten. Dosierung gemäß KG, Nierenfunktion und Talspiegel. Regelmäßige Kontrolle der Nierenfunktion und Gentamicin/Tobramycin-Talspiegel

^lAufgrund unzureichender Datenlage nach EUCAST keine Breakpoints für Enterococcus spp. verfügbar

^mIn der Literatur keine einheitlichen Angaben bzgl. Zugabe von Rifampicin (siehe auch Text zu Anaerobier)

ⁿNach Fachinformation Therapiedauer auf 10 Tage begrenzt

^oBei KG > 80 kg Caspofungin fortführen mit 1 × 70 mg i.v. pro Tag

Disclaimer: Für die antiinfektive Therapie der PPI existiert in der Literatur für einige Erreger nur eine limitierte Evidenz. Manuskript und Tabellen wurden mit äußerster Sorgfalt erstellt und erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Sie stellen eine praxisorientierte Übersicht dar und ersetzen nicht die individuelle ärztliche Beurteilung, Fachinformation oder aktuelle Leitlinien/Literatur. Im Zweifelsfall Quellen oder Literatur erneut überprüfen. Von den Autoren wird keine Haftung übernommen.

Staphylokokken

Häufigster Erreger bei PPI sind Staphylokokken. Klassischerweise werden bei Oxacillin-sensiblen Staphylokokkenisolaten Gruppe-1-Cephalosporine (Cefazolin) oder Isoxazolylpenicilline (Flucloxacillin) eingesetzt [21, 33]. Eine durch die Patienten angegebene Penicillinallergie sollte eingehend hinterfragt werden und die Wahl des Antibiotikums unter Berücksichtigung des Reaktionstyps und möglicher Kreuzreaktionen erfolgen [14]. Infektionen durch Oxacillin-resistente Staphylokokken können mit Vancomycin oder Daptomycin adressiert werden. Im Rahmen des DAIR-Konzepts werden die o. g. Substanzen mit Rifampicin kombiniert, sofern keine Resistenz vorliegt. Ziel ist hierbei die Biofilmaktivität dieser Substanz gegen Staphylokokken zu nutzen. Bei Gabe von Rifampicin sollte auf die Wechselwirkungen mit Begleitmedikation geachtet werden, die durch Induktion von CYP3A4-Enzymen in der Leber ausgelöst werden (Tab. 1). Die Therapie mit Rifampicin sollte nach chirurgischer Sanierung möglichst zügig begonnen werden („run for the surface“), jedoch im Kontext einzelner Publikationen ggf. möglichst bei trockenen Wundverhältnissen und nach Entfernung der Drainagen [2, 5]. Staphylokokken mit Rifampicin-Resistenz werden auch als „Problemerreger“ bezeichnet, aufgrund der fehlenden biofilmaktiven Therapiemöglichkeit. Die orale Sequenztherapie sollte mit gut bioverfügbaren Antibiotika durchgeführt werden. Insbesondere sind hier die Gruppe der Chinolone (z. B. Levofloxacin) zu nennen. Der Einsatz sollte unter entsprechender Abwägung der Nebenwirkungen/Wechselwirkungen indiziert werden. Da inzwischen einige Rote-Hand-Briefe bezüglich der Chinolone vorliegen, sollte eine Patientenaufklärung über etwaige Nebenwirkungen/Wechselwirkungen unbedingt erfolgen (Tab. 1). Ist die Therapie mit Chinolonen nicht möglich, kommen Cotrimoxazol, Doxycyclin, Clindamycin und Linezolid in Betracht. Alle Substanzen sollten, wenn möglich, mit Rifampicin kombiniert werden.

Tab. 1.

Praxistipps zu Nebenwirkungen und zum Monitoring häufig eingesetzter Antiinfektiva

Substanz	Monitoring	Nebenwirkungen/Anmerkungen
Vancomycin	Nierenfunktion, Talspiegel (ca. 2–3 × pro Woche, abhängig von Nierenfkt.)	Niereninsuffizienz, Vancomycin-Infusionssyndrom
Cotrimoxazol	Nierenfunktion, Blutbild, Elektrolyte	Knochenmarkdepression, Hautausschlag, Mukositis
Chinolone (z. B. Levofloxacin, Ciprofloxacin)	Nierenfunktion, QTc-Zeit	Erhöhtes Risiko für Aortenaneurysmata/-dissektion; Tendinitis, psychische Alterationen, periphere Neuropathie, Krampfanfall/Senkung der Krampfschwelle, QTc-Zeit-Verlängerung möglich. Bei peroraler Gabe verminderte Resorption aus Magen-Darmtrakt durch 2- oder 3-wertige Kationen (z. B. Ca, Mg, Fe, Zn in Arzneimitteln oder Lebensmitteln) (siehe Rote-Hand-Briefe)
Doxycyclin	Nierenfunktion, Blutbild, Leberwerte bei längerer Gabe	Sonnenexposition vermeiden. Bei peroraler Gabe verminderte Resorption aus Magen-Darmtrakt durch 2- oder 3-wertige Kationen (z.B. Ca, Mg, Fe, Zn in Arzneimitteln oder Lebensmitteln)
Betalaktamantibiotika (z. B. Ampicillin/Sulbactam, Cefazolin)	Blutbild	Leukopenie, Allergie
Rifampicin	Transaminasen, Interaktionen mit Begleitmedikation prüfen	Verfärbung von Körperflüssigkeiten, Wechselwirkungen mit einer Vielzahl von Medikamenten die über CYP3A4 verstoffwechselt werden. Keine Monotherapie!
Daptomycin	Kreatinkinase	Eosinophile Pneumonie, Rhabdomyolyse
Linezolid	Blutbild, Begleitmedikation prüfen (hinsichtlich serotonergem Wirkstoff)	Myelosuppression, Neurotoxizität, Serotonin-Syndrom; nach Fachinformation Therapiedauer max. 28 Tage
Metronidazol	Blutbild	Knochenmarksdepression, neurologische Nebenwirkungen, Geschmacksstörung (z. B. metallischer Geschmack); nach Fachinformation Therapiedauer max. 10 Tage
Aminoglycoside (z. B. Gentamicin, Tobramycin)	Nierenfunktion, Talspiegel	Niereninsuffizienz, Ototoxizität Keine Monotherapie!
Fluconazol	Leberwerte, QTc-Zeit, Interaktionen mit Begleitmedikation prüfen	QTc-Zeit-Verlängerung möglich

Für den einzeitigen Wechsel gelten bei Staphylokokkeninfektionen die gleichen Empfehlungen wie für das DAIR-Verfahren.

Im Rahmen des zweizeitigen Wechsels gelten ebenfalls die gleichen Grundsätze wie für das DAIR-Konzept bzw. wie für den einzeitigen Wechsel, allerdings im prothesenfreien Intervall ohne Gabe von Rifampicin. Im prothesenfreien Intervall steht die Behandlung der Osteitis/Osteomyelitis im Vordergrund. Die orale Sequenztherapie wird mit den o. g. Substanzen durchgeführt. Die Chinolone sollten allerdings für die Zeit nach der Reimplantation geschont werden.

Streptokokken

In ca. 10 % der PPI werden Streptokokken detektiert [28, 32]. Falls keine Allergie vorliegt, werden PPI mit Streptokokken in der Regel mit einem Betalaktamantibiotikum therapiert [15]. In Empfehlungen zur antibiotischen Therapie der Streptokokken PPI werden für die intravenöse Therapie z. B. Penicillin G oder Ceftriaxon [21, 25, 33] und u. a. eine orale Sequenztherapie mit Amoxicillin aufgeführt [15, 21, 25, 33]. Einige Studien berichten über einen weniger guten Behandlungserfolg nach einer Infektion mit Streptokokken [4, 10, 18]. Deshalb wird auch eine längere Behandlungsdauer im Sinne einer anschließenden Suppressionstherapie diskutiert [7, 24].

Anaerobier

Bei chronischen implantatassoziierten Infektionen wird Cutibacterium acnes als häufiger Vertreter grampositiver Anaerobier detektiert [3, 23]. Die Empfehlungen zur antibiotischen und insbesondere zur oralen Folgetherapie durch Cutibacterium acnes verursachten implantatassoziierten Infektion sind nicht einheitlich.

Häufig wird eine initiale Therapie mit Penicillin G oder Ceftriaxon [15, 21, 25, 28] empfohlen und alternativ bei Betalaktamallergie Vancomycin [15, 21, 25] oder Clindamycin [15, 21, 25]. Für die orale Anschlusstherapie gibt es sowohl Daten, die keinen Vorteil einer Rifampicin Therapie zeigen [13], als auch Untersuchungen, die die Zugabe von Rifampicin unterstützen [11]. Wird nach Reimplantation einer neuen Prothese oder nach einem DAIR eine Therapie mit Rifampicin empfohlen, werden als Kombinationspartner in der Literatur z. B. Amoxicillin, Doxycyclin oder Levofloxacin gewählt [6, 25].

Enterokokken

Enterokokken sind für 2,3–15 % der PPI verantwortlich und kommen regelmäßig als Teil polymikrobieller Infektionen vor [19, 26]. Sie gelten als weniger pathogen als andere grampositive Erreger wie beispielsweise Staphylococcus aureus oder Streptococcus pyogenes [17]. Gleichzeitig werden enterokokkenbedingte PPI teilweise als schwierig zu behandeln beschrieben [21]. Einige Autoren berichten abhängig von der chirurgischen Herangehensweise von relativ hohen Rezidivraten [8, 19, 29], wobei dieses Thema kontrovers diskutiert wird und zum Teil auch relativ hohe Heilungsraten publiziert wurden [9, 26]. Antibiotisch wird für die intravenöse Therapie beim Vorliegen von Enterococcus faecalis häufig eine Therapie mit Ampicillin in Kombination mit Ceftriaxon oder Gentamicin und zur Behandlung von Enterococcus faecium eine Therapie mittels Vancomycin empfohlen, wobei die Ergebnisse der Sensitivitätstestungen grundsätzlich Berücksichtigung finden müssen. Vor dem Einsatz von Gentamicin ist das Vorliegen einer „High-level“-Resistenz auszuschließen. Ceftriaxon kann bei Sensibilität gegenüber Ampicillin als Kombinationspartner ohne Wirksamkeitstestung angewendet werden [26]. Weitere intravenöse Therapieoptionen stellen Daptomycin in hoher Dosierung (10–12 mg/kg KG) oder Fosfomycin als Kombinationspartner dar. Zur oralen Antibiotikatherapie stehen Amoxicillin und Linezolid zur Verfügung. Teilweise wird auch Doxycyclin empfohlen [15, 26].

Gramnegative Erreger

Gramnegative Erreger werden als ursächlich in 5–23 % der PPI beschrieben [27, 33]. Für die initiale intravenöse Therapie werden in der Regel ein Betalaktamantibiotikum (z. B. Piperacillin/Tazobactam i.v. oder Ceftriaxon i.v. oder Meropenem i.v. in Abhängigkeit von der Resistenzlage) oder Ciprofloxacin i.v./oral empfohlen [21, 33]. Auch eine initiale Kombination aus Betalaktamantibiotikum plus Ciprofloxacin ist in Empfehlungen beschrieben [25]. Häufig wird auch in der Praxis zunächst mit einem bakteriziden Betalaktamantibiotikum begonnen und dann auf Ciprofloxacin oralisiert [15]. Ciprofloxacin gilt bei fremdmaterialassoziierten Infektionen mit gramnegativen Erregern als biofilmaktiv. Die Wirksamkeit von Ciprofloxacin auf gramnegative Erreger in Zusammenhang mit biofilmassoziierten Infektionen wurde in vitro, im Tiermodell und auch in klinischen Studien untersucht [20, 27, 31]. Generell ist bei gramnegativen Erregern die zunehmende globale Resistenzentwicklung zu beachten. In Deutschland spielt aktuell bei der PPI vor allem die Resistenz gegenüber Ciprofloxacin eine Rolle. Aufgrund der dann fehlenden biofilmaktiven Substanz gelten diese Erreger als schwer zu therapieren und werden als „Problemerreger“ bezeichnet.

Kulturnegativer PPI

Kulturnegative PPI stellen eine therapeutische Herausforderung dar. Sie machen je nach Studie 7–42 % aller PPI aus [22]. Bei eindeutiger Klinik und/oder Histologie muss auch ohne Nachweis eines Erregers von einer Infektion ausgegangen werden und eine entsprechende operative Versorgung sowie empirische antibiotische Behandlung eingeleitet werden [30].

Initial sollte eine breit wirksame empirische Therapie unter Berücksichtigung des bekannten Erregerspektrums und individueller Risikofaktoren erfolgen (s. oben). Bei gutem Ansprechen auf die kalkulierte intravenöse Therapie ist eine Umstellung auf eine kalkulierte orale Therapie möglich [16]. Vergleichende Studien zur Wirksamkeit einzelner oraler Substanzen liegen bisher nicht vor. In der Regel werden Substanzen mit Wirksamkeit gegen die häufigen Erregergruppen eingesetzt. Die Kombination eines Fluorchinolons und Rifampicin ist aufgrund der exzellenten Wirksamkeit gegen Staphylokokken sowie der breiten Aktivität gegenüber weiteren Erregern eine empfehlenswerte orale Option [25].

Behandlungsdauer

Die Behandlungsdauer bei PPI ist seit vielen Jahren Diskussionspunkt. In der Literatur sind Behandlungsdauern von 6 Wochen bis zu 6 Monaten beschrieben [15, 33]. Aktuell wird in den meisten Fällen in Deutschland insgesamt 12 Wochen therapiert, wobei in prothesenfreien Intervallen (ggf. unter liegendem Spacer) die biofilmaktive Substanz Rifampicin ausgespart bleibt. Typische Behandlungskonzepte werden in Abb. 1 zusammengefasst.

Abb. 1.

Therapiekonzepte bei periprothetischen Infektionen. DAIR Débridement, Antibiotikatherapie, Irrigation (Spülung) und „implantat retention“. Die chirurgische Intervention wird von einer initial intravenösen kalkulierten (Tab. 2) oder gezielten (Tab. 3) antiinfektiven Therapie begleitet, gefolgt von einer gezielten, teilweise oralen biofilmaktiven oder Intervalltherapie (Tab. 3). (Erstellt in PowerPoint, optisch optimiert mit Unterstützung von ChatGPT)

Eine Oralisierung erfolgt in der Praxis meist nach 7–14 Tagen. Dieses Vorgehen wurde kürzlich durch die OVIVA-Studie bestätigt [16]. Es konnte gezeigt werden, dass eine frühzeitige orale Antibiotikatherapie bei Knochen- und Gelenkinfektionen einer intravenösen Therapie hinsichtlich des Therapieversagens nach einem Jahr nicht unterlegen ist. Dabei wurden über 1000 Patienten randomisiert behandelt, einschließlich vieler mit implantatassoziierten Infektionen. Zudem war die orale Therapie mit weniger katheterassoziierten Komplikationen und geringeren Behandlungskosten verbunden. Bei der Oralisierung ist zu beachten, dass die Bioverfügbarkeit von intravenösen Antiinfektiva häufig nicht identisch mit der entsprechenden oralen Formulierung ist. Als Beispiel ist hier Cefuroxim zu nennen, welches i.v. gut wirksam ist, aber oral in diesem Kontext nicht verabreicht werden sollte.

Eine Suppressionstherapie nach vorheriger chirurgischer Keimlastreduktion sollte individuell im Einzelfall erwogen werden und kann über weitere 3 Monate bis hin zu einem Jahr oder in Einzelfällen lebenslang gegeben werden [12]. Hierbei sollten Substanzen gewählt werden, die besonders verträglich sind und Nebenwirkungen regelmäßig gemonitort werden. Abhängig von der zur Suppression eingesetzten Substanz und patientenindividuellen Faktoren wird eine Reduktion der Tagesdosis durchgeführt.

Fazit für die Praxis

• Chirurgisches Vorgehen und antiinfektives Therapiekonzept stehen in direktem Zusammenhang und berücksichtigen patientenindividuelle und infektionsspezifische Gesichtspunkte.

• Als biofilmwirksame Substanz gilt Rifampicin als eines der wichtigsten Antibiotika bei der Behandlung von implantatassoziierten Infektionen mit Staphylokokken. Aufgrund der schnellen Resistenzentwicklung wird Rifampicin nie als Monotherapie, sondern immer mit einem geeigneten Kombinationspartner verabreicht. Zusätzlich müssen unter Rifampicin-Therapie unbedingt Nebenwirkungen/Interaktionen beachtet werden.

• Ciprofloxacin ist als biofilmaktiv bei implantatassoziierten Infektionen mit gramnegativen Erregern beschrieben. Beim Einsatz von Fluorchinolonen sind zahlreiche potenzielle Nebenwirkungen zu beachten (Rote-Hand-Brief).

• Die Therapiedauer beträgt in der Regel 12 Wochen und wird an die chirurgischen Konzepte angepasst.

• Ein enges Monitoring des Patienten zur Vermeidung von Nebenwirkungen, Wechselwirkungen und zum Erkennen von Rezidiven der Infektion ist essenziell. Eine enge Abstimmung von Klinik und ambulanten Strukturen, sowie Hausärzten bestimmt den Langzeiterfolg.

• Eine Langfassung der Handlungsempfehlung ist online verfügbar.

Abkürzungen

DAIR

Débridement, Antibiotikatherapie, Irrigation (Spülung) und „implant retention“

MRSA

Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus

PPI

Periprothetische Infektion

Funding

Open Access funding enabled and organized by Projekt DEAL.

Datenverfügbarkeit

Alle dieser Arbeit zugrunde liegenden Daten sind in diesem Artikel und im ausführlichen Literaturverzeichnis der Langfassung des Artikels enthalten.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

S. Feihl: Vortragshonorar, Bonesupport; R. von Eisenhart-Rothe: Editorial Board, Springer „Die Orthopädie“; R. Hube: Vortragshonorar, Medacta, Zimmer-Biomet, Enovis; Beratungshonorar, Medacta; Royalties/Licenses, Aesculap; Past President, German Arthroplasty Society; Member Steering Board, AO RECON. S. Meller, Y. Gramlich, P. Radünzel, R. Otchwemah und G. Hischebeth geben an, dass kein Interessenkonflikt bezüglich dieses Artikels besteht.

Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.