De ontwikkeling van een heuristisch Maatschappelijk GezondheidsTransformatie-model op basis van een evaluatie van het programma Alles is Gezondheid

Abstract

Introduction

By evaluating the Dutch national program All about Health (AiG) for facilitating cross-domain societal health networks, we investigate the question ‘How can societal health transformation be conceptualized and evaluated?’ Using literature, progress in these networks has been interpreted as a chain of small wins resulting from situational, action-oriented, and transformational change mechanisms of contextual preconditions.

Methods

Between 2014 and 2022, a multiple case study was conducted with four different initiative networks affiliated with AiG, involving a total of 53 semi-structured stakeholder interviews, fifteen observations of network meetings, training sessions, and local workshops, and validating insights in three dialogue workshops with pioneers and AiG staff.

Results

Observations led to the formulation of five small wins and five change mechanisms that mutually reinforce each other in a non-linear way, driven by a national platform facilitated by the AiG program office. Conflict escalation and management are of essential importance for the adaptation or revision of norms, practices and underlying rules and responsibilities. These gains and mechanisms have been brought together in a heuristic Transformative Health Governance Model.

Conclusion

Societal health transformation calls for a transition within policy systems towards demand-driven policy and a transformation towards shared responsibilities between policy systems as well as between the state, the market, and society. The THG model offers an evaluative framework and an action perspective to health transformation initiatives in society. More research is required to understand and achieve a translation of normative transformation into institutional transformation.

Inleiding

Sinds de Verklaring van Alma-Ata (1978) en de Ottawa Charter van de Wereldgezondheidsorganisatie (1986) bestaat in het gezondheidsdomein consensus dat het realiseren van gezondheid en welzijn afhankelijk is van de inzet van meerdere beleidsdomeinen [1, 2]. In 1986 werd dit tot Nederlands volksgezondheidsbeleid gemaakt in de Nota 2000 [3]. Deze nota markeerde een reactie op de dominante beleidsnadruk op het aanbod van zorgvoorzieningen en de noodzaak voor (macro)vraaggericht gezondheidsbeleid.

In het veld van volksgezondheid en ziektepreventie werd de nota met enthousiasme ontvangen en vormde deze de basis voor vele hedendaagse regels en programma’s in de publieke gezondheid.

Er was ook kritiek. In het toenmalige Tijdschrift voor Gezondheid en Politiek bekritiseerden de artsen maatschappelijke gezondheidszorg Heijdelberg en Muller het ontbreken van samenhang tussen de determinanten van gezondheid en de rol van de burger. Het ontbrak de Nota 2000 volgens hen aan politieke realiteitszin vanwege weerbarstige professionele en commerciële belangen in de zorg, en ‘omdat het beleidsinstrument, facetbeleid, een nauwelijks uitgewerkt coördinatiemodel is met andere ministeries en maatschappelijke sectoren waarvan wij in een tijd van deregulering en “no-nonsense”-beleid weinig verwachten’ [4].

Veertig jaar later is er op het eerste kritiekpunt grote vooruitgang geboekt. Er is niet alleen meer kennis over de complexe en veranderlijke interacties tussen individuele en omgevingskenmerken en hun invloed op gezondheid [5–8]. Ook ondergaat de wetenschap een meta-ontwikkeling in de vorm van een epistemologische omwenteling naar een complexe systeembenadering [9–11], en nieuwe, bredere perspectieven op het gezondheidsconcept zelf [12–14].

Het tweede kritiekpunt, de politieke haalbaarheid, blijft echter een voortdurende uitdaging. Hoewel vele domeinoverstijgende overheidsprogramma’s, wetsinitiatieven en bestuurlijke akkoorden zijn ontwikkeld en uitgevoerd, is de terugkerende vraag hoe effectief dit beleid is in het bewerkstelligen van meetbare gezondheidsimpact. Daarvoor geeft de wetenschap onvoldoende houvast [15–20]. Deze vraag reduceert echter de aandacht naar kortetermijnoptimaliseringsvragen. Het laat langeretermijnsysteemvragen over een passende ordening van verantwoordelijkheden tussen staat, markt en samenleving om persistente gezondheidsproblemen daadwerkelijk aan te pakken ongemoeid [21].

Dit artikel adresseert dit tweede kritiekpunt, door de jaren heen vertaald als facetbeleid, Whole of Government, Health in All Policies, intersectorale coördinatie en Whole of Society-benadering [22–25]. Deze varianten op vermaatschappelijking van gezondheid vormen niet primair een sturings- of beleidsvraagstuk, waarbij initiatieven, interventies en (beleids)instrumenten centraal staan, maar vooral een ordenings- en governancevraagstuk, waarbij de verdeling van verantwoordelijkheden tussen staat, markt en samenleving centraal staat.

Door een landelijk programma voor het faciliteren van domeinoverstijgende maatschappelijke gezondheidsnetwerken te evalueren onderzoeken we voorwaarden voor een herordening oftewel transformatie van maatschappelijke gezondheid van eenzijdige naar gedeelde verantwoordelijkheid, en formuleren we een verandertheorie. Hiertoe is een evaluatieonderzoek uitgevoerd naar het Nederlandse programma Alles is Gezondheid (AiG). AiG is in 2013 door zes ministeries geïnitieerd om fragmentatie tussen publieke en private gezondheidsinitiatieven te verminderen en hun gezondheidsimpact te vergroten [26–29]. Het programmabureau ondersteunt de initiatiefnetwerken via bijeenkomsten, een jaarlijks congres, kennisvouchers, leerprogramma’s en een digitaal platform [30]. We adresseren de vraag ‘Hoe kan maatschappelijke gezondheidstransformatie worden geconceptualiseerd en geëvalueerd?’ In de opeenvolgende beschrijving van de theorie, methoden en resultaten belichten we de conceptuele ontwikkeling van een heuristisch model voor Maatschappelijke GezondheidsTransformatie. In de discussie sluiten we af met een reflectie op de onderzoeks- en beleidsrelevantie van het model.

Theorie

Transitie komt voort uit literatuur over complex adaptive systems en is door Grin gedefinieerd als een langdurig ‘proces van radicale non-lineaire verandering in maatschappelijke subsystemen in reactie op persistente problemen’. Transitie is op de kortere termijn incrementeel van aard [31]. Transitiemanagement bestaat uit een gecombineerde aanpak vanuit het subsysteem dat problematische uitvoeringspraktijken voorschrijft en in stand houdt, en van buitenaf in opkomende niches van alternatieve praktijken [32]. Transformatie is ontstaan vanuit literatuur over sociaal-ecologische samenhang en zoomt daarmee uit van een enkel subsysteem naar de samenhang tussen subsystemen. Waar transitie focust op het experimenteren met disruptieve alternatieve praktijken om verandering te ondersteunen, richt transformatie zich meer op coping met de gevolgen van sociaal-ecologische verandering, en individuele motieven en waarden die transformatie stuwen. Beide begrippen versterken elkaar [33]. Omdat de roep om vermaatschappelijking van gezondheid voortkomt uit zowel rigide beleidssystemen (overheid) als toenemende gezondheidsrisico’s vanuit de fysieke omgeving (markt), en het om die reden verschillende beleidsdomeinen en subsystemen bestrijkt, kiezen we in dit artikel voor het begrip ‘transformatie’.

Mede op basis van Johansen et al. beschouwen wij transformatie als een proces van structurele cognitieve, normatieve en institutionele verandering in opvattingen, activiteiten en organisatie, en in sturing en ordening van verantwoordelijkheden voor gezondheid [34]. Vertaald naar maatschappelijke gezondheid beschouwen we systeemverandering tweeledig. Enerzijds vormt deze een transitie van een technocratische en reactieve gezondheids- en zorgpraktijk naar een mensen- en waardegedreven praktijk. Anderzijds behelst ze een transformatie van enkelvoudige naar gedeelde verantwoordelijkheden tussen staat, markt en samenleving voor gezondheidsdeterminanten in andere beleidsdomeinen, in reactie op het uitblijven van maatregelen om gezondheid te beschermen en te bevorderen.

Om uitkomsten van maatschappelijke gezondheidstransformatie analytisch te duiden, is gebruikgemaakt van Karl Weicks small wins-benadering [35]. Deze small wins betreffen concrete veranderingen in lokale waardeoriëntaties en werkpraktijken die bijdragen aan een gedeelde ambitie [36]. Op de langere termijn kunnen dergelijke kleinschalige opbrengsten cumulatief tot transformatie leiden. Small wins ontstaan onder invloed van stimulerende prikkels en ketens van opeenvolgende activiteiten, in een wederzijdse interactie met de context. Via deze contextuele interacties worden small wins geleidelijk verbonden, verbreed en verdiept, wat kan leiden tot cumulatieve versterking van verandering richting transformatie [37].

Verandermechanismen in interactie met context

Om te kunnen onderzoeken hoe deze transformatie ontstaat hebben we gebruikgemaakt van het werk van Hedström en Ylikoski (2010) over sociale mechanismen voor verandering. Volgens hen is verandering het gevolg van causale mechanismen op gemeenschapsniveau, die ontstaan uit interactie tussen structuren en strategisch handelen. Deze mechanismen bestaan uit drie onderling verbonden deelverklaringen die gezamenlijk transformatie bewerkstelligen [38]:

• situationele mechanismen, waaronder (een verandering van) sociale structuren die individueel handelen conditioneren en culturele contexten die overtuigingen en verlangens vormen;

• actiemechanismen, die (verandering in) overtuigingen en verlangens vertalen naar concreet handelen;

• transformationele mechanismen, die verklaren hoe individuen via hun handelen en interacties zowel bedoelde als onbedoelde collectieve uitkomsten voortbrengen, waaruit wordt geleerd welke handelingen en sociale structuren onbewust verandering ondergaan of bewust verandering behoeven.

Door een actieve respons op contextuele condities en knelpunten worden geleidelijk voorwaarden gecreëerd voor toenemende impact.

Platform als katalysator

Een platform kan afzonderlijke small wins helpen verspreiden, verbreden en verdiepen. Het concept collaborative governance platform van Ansell and Gash is ‘een infrastructuur met specifieke competenties en middelen voor het ondersteunen van de uitwisseling tussen meerdere, gelijktijdige samenwerkingsprojecten en -netwerken’ [39]. Deze competenties en middelen versnellen de afzonderlijke situationele, actiegerichte en transformationele verandermechanismen en small wins.

Methode

Meervoudige casusonderzoeksopzet

In samenwerking met het AiG-programmabureau en initiatiefnemers zijn er uit 345 bij AiG aangesloten initiatiefnetwerken vier geselecteerd volgens een most different cases-benadering. De selectiecriteria bestonden uit maximale variatie in gezondheidsthema’s en praktijkcontexten, schaal en reikwijdte van de netwerken, betrokkenheid van verschillende maatschappelijke, publieke, private en overheidsactoren, ontwikkelingsfasen van de netwerken en geografische spreiding binnen Nederland. Tabel 1 biedt een overzicht van de geselecteerde casussen en de bijbehorende dataverzameling. Gedetailleerde casusbeschrijvingen zijn te vinden in Supplement A in de digitaal aanvullende content.

Tabel 1.

Kenmerken en dataverzameling van vier netwerkinitiatieven

geselecteerde casus	ambitie/pledge aan AIG	kenmerken sectoroverstijgende samenwerking en schaal	dataverzameling	aantal interviews en met wie	aantal geobserveerde bijeenkomsten	geanalyseerde documenten
Care Innovation Center West-Brabant (CIC) sinds 2013, doorstart 2018 en 2022	‘Stichting Care Innovation Center West-Brabant verbindt zorggerelateerde partijen vanuit overheid, onderwijs en het bedrijfsleven met elkaar om zorginnovaties en -initiatieven voor een breed publiek toegankelijk te maken.’ (AiG pledge 2014)	Opgestart door een gemeente, technische ontwikkelbedrijven, ouderenzorg, een verpleegkundige opleiding en ouderenverenigingen. Uitbreiding van lokaal naar regionaal niveau, met enkele terugtrekkingen van partners	2015–2016; vervolg: 2018, 2020, 2021	8 (CIC-bestuur en directeur, CIC-team, verpleegkundige opleiding, ouderenverenigingen, Huis van Morgen)	3 (directeur CIC); 5 observaties (workshop, trainingssessie, netwerkbijeenkomsten, werkbezoek van de hoogste ambtenaar van het Ministerie van Volksgezondheid, welzijn en Sport)	website-documenten van CIC en partnerorganisaties, projectplannen, evaluatierapport
Netwerk Positieve Gezondheid Noordelijke Maasvallei (NPG) sinds 2013	‘Binnen 5 jaar werken alle professionals Noordelijke Maasvallei aan positieve gezondheid en de 6 dimensies. De eigen regie en mogelijkheden van mensen moet zo veel mogelijk het uitgangspunt zijn binnen de gezondheidszorg.’ (AiG pledge 2014)	Opgestart in intersectorale Platform Mooi Maasvallei door een eerstelijnsorganisatie. Gaandeweg meer dan 40 gezondheids- en welzijnsorganisaties, een zorgverzekeraar, gemeenten, cliëntenraden en bibliotheken betrokken. Uitbreiding van lokaal naar regionaal niveau binnen de Regio Deal provincie	2016; vervolg: 2018, 2020, 2021	13 (netwerkcoördinator, huisarts en verpleegkundige, wethouder en beleidsmedewerker, welzijnsorganisatie, cliëntenraad, belangenorganisatie gezondheidszorg, accountmanager AiG)	3 (coördinator en aanvullende kwartaalupdates tijdens gezamenlijke AiG-adviesraadvergaderingen 2018–2022); 10 observaties (netwerkbijeenkomsten, regionale conferenties)	Startdocument, communicatieplan, jaarverslagen aan AiG, notulen, interviews, lokale artikelen, evaluatierapport, projectplan Regio Deal, praktijkrichtlijnen
Gezonde Basisschool van de Toekomst (GBT, regio Limburg) 2011–2014 voorbereiding, 2014 start stichting	‘De gezonde basisschool van de toekomst wil kinderen op de basisschool een gestructureerd dagritme aanbieden met voldoende onderwijs, sport, beweging, spelen en gezonde voeding.’ (AiG pledge 2016)	Opgestart door een onderwijsondersteunende stichting samen met de GGD en de Provincie Limburg, basisscholen, kinderopvangorganisaties, lokale ondernemers en sport- en beweegcoaches. Regionale uitbreiding naar in totaal 20 partners, en naar andere regio’s	2020–2021; vervolg: 2021	11 (netwerkcoördinator, provincie Limburg, diverse GGD-medewerkers, schoolcoördinatoren, onderzoekers Universiteit Maastricht, wethouder, Academische Werkplaats Publieke Gezondheid) + focusgroepinterview met 3 initiatiefnemers en de AiG-accountmanager	4 (coördinatoren van belangrijke netwerkpartners) + kwartaalupdates tijdens gezamenlijke AiG-adviesraadvergaderingen 2018–2022	jaarverslagen, vergaderverslagen, proefschrift van de impactevaluatie van GBT, publieke informatiebronnen, presentaties, webdocumenten 2015–2021
Healthy Ageing Network Northern Netherlands (HANNN) sinds 2009, doorstart 2014 en 2021	‘Wij dragen bij aan een vitaler Nederland door alle partijen en ingrediënten op het gebied van “Healthy ageing” bij elkaar te brengen en te ondersteunen bij doorontwikkeling van innovaties.’ (AiG pledge 2014)	Opgestart door het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG), 3 instellingen voor hoger onderwijs en de provincies Fryslân, Groningen en Drenthe. Toegetreden tot AiG in 2014. Zakelijke partners bleven niet duurzaam betrokken. Projecten met meerdere gemeenten, burgerinitiatieven en deelname aan nationale volksgezondheidsprogramma’s	2020; vervolg: 2021, 2022	11 (HANNN-netwerkdirecteur, gemeente, UMCG Healthy Ageing-programma, gemeente Groningen, programmamanager Food Network, mbo-instelling, programma Leeuwarden Oud-Oost, project Beach Nijstad, provincie Fryslân)	geen observaties vanwege COVID-19-lockdowns	werk- en projectplannen, jaarverslagen, position papers, regionale bevolkings- en ontwikkelingsmonitoren, gemeentelijke beleidsdocumenten, provinciaal coalitieakkoord, vergaderverslagen, strategische toekomstverkenning

Dataverzameling

Tussen 2018 en 2022 werden in deze vier initiatiefnetwerken in totaal 53 semigestructureerde interviews afgenomen, vijftien observaties uitgevoerd en documenten geanalyseerd (zie tab. 1 voor details). In drie dialoogsessies met de zeventien regionetwerken, het programmabureau en de programmaraad van AiG werden de voorlopige bevindingen in 2022 aan sleutelfiguren uit de casussen voorgelegd om deze te valideren en de betekenis voor vervolgactie te verkennen. Meer details hierover zijn te vinden in Supplement B in de digitaal aanvullende content.

Analyse

De data uit de casussen zijn in iteratieve gezamenlijke reflecties in het onderzoeksteam geanalyseerd met behulp van de eerder beschreven small wins-benadering voor bijdragen aan de maatschappelijke gezondheidstransformatie (geloofwaardige ambitie, uitdagen van bestaande orde, koppeling van technologie en sociale interventie, overwinnen van belemmeringen) [36, 40]. De evaluatie van de bijdragen is gebaseerd op de criteria voor een quick win ten opzichte van een small win (een quick win is tijdelijk en blijft binnen de bestaande orde) [36]. Vervolgens zijn voor iedere casus ‘situationele-, actie- en transformationele verandermechanismen’ beschreven [38]. Ten slotte hebben we geanalyseerd of en hoe collaborative platform governance door het bureau-AiG heeft bijgedragen aan de versnelling van de kleinschalige opbrengst(en) uit de casussen door deze te verspreiden, verbreden en verdiepen [39].

Resultaten

Om te beginnen vatten we in enkele tabellen kort de resultaten uit de casusonderzoeken samen. Over alle casussen heen voldoen de ambities aan de criteria voor provocatie en geloofwaardigheid [36]: een duidelijke toekomstvisie, het uitdagen van de status quo, ruimte voor innovatie en leren, en een sterke verankering in praktijkervaringen. Als aanleiding voor deze ambities wijzen de initiatiefnemers in interviews veelvuldig op onvrede met de bestaande dominantie van systeemgedreven zorg- en bestuurspraktijken, waardoor daadwerkelijke, en soms ook veranderende zorgen, behoeften en problemen van burgers en bewoners uit zicht raken. Mede hierdoor zijn burgers en bewoners in een afhankelijkheidspositie terechtgekomen, waarbij zij ofwel geen eigen initiatief meer nemen, ofwel zich hebben afgekeerd van zorg en lokaal bestuur. Alle ambities beogen deze patronen te helpen doorbreken.

Ten tweede zijn in alle casusonderzoeken tussentijdse opbrengsten geïnventariseerd. Zie tab. 2 voor een overzicht van de veronderstelde bijdrage van deze kleinschalige opbrengsten aan de door hen beoogde maatschappelijke gezondheidstransformatie en de rol van AiG als katalysator van de verandering [36]. Over de geobserveerde periode van acht jaar (2014–2022) ontwikkelen de casussen verschuivingen in lokale en professionele waardeoriëntaties, waarbij gezondheid als begrip verschuift van een individuele of een institutionele verantwoordelijkheid naar een gedeelde verantwoordelijkheid. In sommige casussen draagt dit vermoedelijk ook bij aan de geobserveerde organisatorische aanpassingen, zoals een formele nieuwe werkwijze (NPG, GBT, HANNN-gemeente Groningen). Soms lijken ervaringen door te sijpelen in landelijke akkoorden en nieuwe spelregels, bijvoorbeeld via werkbezoeken van hoge ambtenaren. Wel worden initiatieven georganiseerd als iets extra’s dat de bestaande orde van verantwoordelijkheden vooralsnog in stand houdt (toegevoegde innovatieafdeling aan zorginstellingen, CIC; project en programmafinanciering CIC, GBT, HANNN en NPG). Drie van de vier casussen werken daarbij met technologische innovaties als hulpmiddelen (CIC, NPG en HANNN). De andere casus werkt vooral met sociale innovatie in werkwijzen (GBT). Alle casussen hebben kleinere en existentiële belemmeringen moeten overwinnen.

Tabel 2.

Evaluatie bijdragen van kleinschalige opbrengsten aan de maatschappelijke gezondheidstransformatie

casus	kleinschalige opbrengsten en bijdrage aan transformatie	kracht ambitie	daagt bestaande orde uit	koppeling technologie en sociale interventie	overwinnen belemmeringen	AiG-versnelling
Care Innovation Center West-Brabant (CIC)	Doorstart financiering Huis van Morgen (uitleen van innovatieve hulpmiddelen) en CIC West Brabant; Health Innovation School/Health Implementation School voor training van innovatie-, implementatie- en transformatievaardigheden, oprichten innovatieteams binnen ouderenzorg-organisaties; landelijke uitrol Anders Werken in de Zorg, Gezonde Mening (digitaal innovatiegebruikerspanel). Bijdrage aan transformatie: mindset-verandering bestuurders van concurrentie naar coöperatie, financiële ruimte voor innovatie door zorgverzekeraar. Landelijke doorsijpeleffecten	door Social Design innovaties implementeren voor zelfredzaamheid ouderen en kwaliteit en inzetbaarheid van ouderenzorg	Routinegedreven zorg en competitiegedreven zorgorganisaties kunnen vergrijzing en personeelstekorten niet eenzijdig oplossen en staan innovatie en implementatie in de weg	fysieke, mobiele en digitale plekken voor inbreng en proefgebruik technologie door ouderen vanuit consumenten- en gebruikersperspectief, en door verzorgenden en verpleegkundigen in opleiding. (mobiele) Huis van Morgen, Gezonde Mening	van competitie via doorstart met scheiding van CIC en Huis van Morgen naar intrinsieke samenwerking tussen zorgpartners vanuit besef onderlinge afhankelijkheden en gezamenlijke kracht	AiG komt naar de regio met Ministerie van VWS, vouchers, publiciteit, stem van de regio aan beleidstafels
Netwerk Positieve Gezondheid Noordelijke Maas Vallei (NPG)	Nieuwe werkwijze 42 huisartsenpraktijken op basis van Positieve Gezondheids-concept met financiële steun zorgverzekeraar voor praktijkverkleining, ketenaanpak met welzijnsorganisaties, bibliotheken, gemeenten. Regio Deal-koppeling aan burgerinitiatieven. Adoptie Welzijn op Recept-koppeling aan welzijnswerkers en dorpsondersteuners. Bijdrage aan transformatie: cultuurverandering in huisartsenpraktijken, welzijn en gemeenten vanuit Positieve Gezondheid (PG)-denken en werken. Verantwoordelijkheden naar burger en gemeenschap	van ziekte en zorg naar positieve gezondheid en welzijn, van formele naar informele zorg	van financiering en routinegedreven zorg naar integrale PG-gedreven zorg met substitutie van eerste- en tweedelijnszorg door welzijn en informele zorg in gemeenschap	Toolkit, escape room, training workshop, bibliotheekworkshop Gezondheidsvaardigheden met huisartsen voor alle burgers. Digitaal verwijzingssysteem van zorg naar welzijn. Adoptie van elders ontwikkelde Welzijn op Recept-verwijzing via VIP-Live-app. Inzet welzijnscoaches, en/of dorpsondersteuners die burger- en buurtinitiatieven verder brengen	Weinig draagvlak voor meer preventie in zorg maar wel voor meer gezondheid. Zorgsubstitutie door PG leidt tot twee ‘knelpunten’: a) hogere kosten voor sociaal domein – wethouder moet aftreden; b) lagere omzet tweede lijn; zorgverzekeraar vervangt Positieve Gezondheid door ‘Meer tijd voor de Patiënt’	Lokaal aan landelijk verbinden, deel van groter geheel. Deelname aan Programmaraad AiG versterkt verbinding met Institute for Positive Health Kennisvouchers
Gezonde Basisschool van de Toekomst (GBT)	Op strategisch, tactisch en operationeel niveau voorwaarden voor training, financiering en evaluatie gerealiseerd. Positieve wetenschappelijke evaluatie. GBT in meerjarig gezondheidsbeleid van 16 gemeenten; sociale agenda van provincie. Van 4 naar 30 scholen; landelijke uitrol. Transformatie: mindset van eigen naar gedeelde verantwoordelijkheid tussen GGD en school, en tussen school en ouders	Gelijke gezondheidskansen creëren op de basisschool	Maakt scholen (mede) verantwoordelijk voor gezondheid. Verlengde schooldag en curriculum met een half uur gezamenlijke gezonde lunch en een uur sport, spel of cultuur onder professionele begeleiding	Verbinding met buurtsport- en cultuurcoaches, moestuin, wijkinrichting voor spel. Implementatiehandleiding voor nieuwe scholen. Koppeling Gezonde School-certificaten Welbevinden, Voeding, Bewegen en Sport	Weerstand bij leerkrachten en ouders over wie verantwoordelijk is voor gezondheidsbevordering. Aanvankelijk concurrentiegevoel Gezonde School-aanpak. Gezonde lunch door cateraar na opspraak in media naar supermarkten verlegd	Faciliteren werkbezoek ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap aan GBT; neutrale verbinding tussen GBT en Gezonde School-aanpak; koppeling aan andere regio’s; programmaraad AiG; AiG-reputatie maakt gezamenlijke lobby naar politiek Den Haag sterker
Healthy Ageing Netwerk Noord-Nederland (HANNN)	Vroegtijdige erkenning door Europese Unie van ‘Healthy Ageing reference site’. Doorstart 2014 en 2021. G6-visie in Gronings gezondheidsbeleid (zie cel hiernaast). Provinciaal programma Bloeizones in 15 Friese dorpen en wijken, Health Impact Noord programma (Hi!Noord). Toename inwonerinitiatieven, en koppeling formele en informele wijkcircuits, moeilijk bereikbare groepen en dorpen in beeld. Transformatie: sociale beweging onder burgers en cultuurverandering in organisaties door kentering in gezondheidsdenken van biomedisch naar brede welvaartsbenadering binnen bestuur en organisaties, herstel relatie met bewoners in dorpen en wijken	van healthy ageing via de G6-benadering (6 kernwaarden gezonde stad – actief burgerschap, bereikbaar groen, actief ontspannen, gezond verplaatsen, gezond bouwen en gezonde voeding) naar Blue Zones en de Friese Bloeizones	beleid en financiering van gemeenten en provincies van faciliteren van systeemwereld naar faciliteren van leefwereld door koppeling aan burgerinitiatieven en vrijwilligerswerk	Adoptie Persoonlijke Gezondheidscheck, Positieve Gezondheid, serious games of virtual reality-technieken in stedelijke inrichting, Mobiele Gezonde Huiskamer voor leefstijlchecks en dorpsgesprekken, Persoonlijke GezondheidsOmgeving en data-infrastructuur voor Sociale Kaart en gezamenlijke planvorming. Hi!Noord: innovatorennetwerk, podium, inwonerinteractie, incubatielab, populatie-inzicht, actie-evaluatie	HANNN doorstart van focus op medisch-economisch ondernemerschap via Healthy Ageing naar ‘expertisecentrum voor community empowerment’ (2020). Publieke financiering blijft noodzakelijk	Aansluiting op landelijke circuit is goed voor regionale reputatie. Steun gelijkgestemden. Wederzijdse denkkracht in Programmaraad AiG en Strategische Raad HANNN; publieksacademie gezondheid en geletterdheid; GBT gezonde schooldag noordelijke variant; kennis van HANNN via Voucher naar andere regio’s

Over een langere periode hebben de initiatiefnetwerken een geloofwaardige en betrouwbare reputatie verworven. Dit blijkt bijvoorbeeld uit toegekende leiderschapsrollen in nieuwe programma’s voor de casussen door externe overheden (CIC-Eigen Mening, NPG-Regio Deal en HANNN-Hi!Noord), de landelijke uitrol van innovaties en werkwijzen (GBT, CIC en HANNN), en steun voor een noodzakelijke doorstart in twee van de vier casussen (CIC en HANNN).

Voor wat betreft de katalysatorrol van het bureau AiG constateren we dat, vanuit de initiatiefnetwerken bezien, AiG heeft bijgedragen aan de verspreiding en verbreding van hun initiatief. Door werkbezoeken, het interregionale netwerk met zeventien regionetwerken en publieksacademiebijeenkomsten in de regio konden landelijke partijen, andere regio’s en inwoners hiermee kennismaken. Successen kregen een communicatief spotlicht en belemmeringen vanuit wet- en regelgeving of financiering werden met verantwoordelijke partijen bespreekbaar gemaakt. In sommige gevallen heeft AiG ook een neutrale rol aangenomen als mediator in dreigende conflicten of impasses. De verdieping van de innovatie- en transformatieprocessen in de netwerken is door AiG indirect ondersteund door met partners vanuit de Health Innovation School een Health Transformation Community te ontwikkelen, met jaarlijks vijftig deelnemers uit het veld.

Ontwikkeling van het Maatschappelijk GezondheidsTransformatie-model

Deze bijdragen aan maatschappelijke gezondheidstransformatie zijn bewerkt tot een Maatschappelijk GezondheidsTransformatie-model (Transformative Health Governance-model), waarin vijf geobserveerde verandermechanismen gekoppeld zijn aan vijf typen van small wins, met het AiG-platform als secundair versnellend mechanisme. Zie fig. 1 voor een visuele weergave van dit model.

Figuur 1.

Maatschappelijk GezondheidsTransformatie-model

Samengevat hebben we over alle casussen vijf overeenkomstige typen opbrengsten geïdentificeerd als voorwaarden, die in onderlinge samenhang, maar niet per se lineair, een voortstuwende werking hebben op de maatschappelijke gezondheidstransformatie. De typen opbrengsten hebben we geoperationaliseerd naar vijf ‘i’s: idee, integrale aanpak, innovatie, implementatie en impact. Omdat deze elkaar onderling versterken, en het ontbreken van een de andere vier zou belemmeren, beschouwen we deze als noodzakelijke, maar geen voldoende voorwaarden voor transformatie. Zie tab. 3 voor een overzicht van de vijf ‘i’s per casus.

Tabel 3.

Kleinschalige opbrengsten per casus in vijf i’s (idee, integrale aanpak, innovatie, implementatie, impact)

casus	idee	integrale aanpak	innovatie	implementatie	impact
Care Innovation Center West Brabant (CIC): verspreiding en implementatie van innovaties in ouderenzorg en welzijn	Breng ouderen, verpleging en verzorging, studenten en technische ontwikkelbedrijven samen voor betere innovatie en implementatie	gemeente, ouderenzorg-organisaties, verpleegopleiding, mantelzorg en vrijwilligers en zorgverzekeraar(s)	(Mobiel) Huis van Morgen voor vertonen en proefgebruik van innovatieve hulpmiddelen in thuiszorg, informele zorg en ouderenzorg	Health Implementation School, Opschalingsmodel, Projectcoördinatie en organisatiesupport met betrekking tot opzet innovatieteams en implementatie organisatie, Gezonde Mening-panel	duurzame financiering Huis van Morgen; actief gebruik van Opschalingsmodel; oprichting innovatieteams binnen zorgorganisaties; landelijk programma Anders Werken in de Zorg; inbedding zorginnovaties in verpleegkundig onderwijs
Netwerk Positieve Gezondheid Noordelijke Maas Vallei (NPG): Positieve Gezondheid in zorg en welzijn	idee: een beweging op gang te brengen waarbij in 2020 alle betrokken organisaties, professionals en inwoners in het Land van Cuijk en de kop van Noord-Limburg vanuit Positieve Gezondheid denken en werken	42 huisartspraktijken, welzijnsorganisaties, gemeenten, werkgevers en ondernemers in Mooi Maasvallei, zorgverzekeraar(s) opleidingsinstellingen ziekenhuizen, ggz-instellingen en woningcorporaties	Toolkit Positieve Gezondheid, escape room, training workshop, bibliotheekworkshop gezondheidsvaardigheden voor alle burgers; digitale verwijzingsapp Welzijn op Recept door huisarts naar welzijn en wijkinitiatieven	Regio Deal Noord-Limburg financier opschaling en implementatie evenals koppeling aan burgerinitiatieven. Koppeling welzijnswerker, huisarts, en dorpsondersteuner of buurtwerker. Positieve gezondheid in schoolcurricula	Impact: praktijkverkleining in combinatie met een wekelijkse casusbespreking en werken volgens de dimensies van Positieve Gezondheid resulteert in 25% minder verwijzingen
Gezonde Basisschool van de Toekomst (GBT): ‘de verrijkte schooldag’	gelijke kansen op gezondheid voor alle kinderen in de basisschoolleeftijd door een verlengde en verrijkte schooldag	onderwijsondersteunende stichting; provincie; GGD, basisscholen, lokale ondernemers, buurt- en beweegcoaches, kinderopvangorganisaties	innovatie: verlengde schooldag waarbij ruimte is voor een half uur samen een gezonde lunch nuttigen en een uur sport, spel of cultuur onder professionele begeleiding	Implementatie: op strategisch, tactisch en operationeel niveau overleggroepen geformeerd; ouders geconsulteerd en geïnformeerd, de leerkrachten geschoold, is de financiering en het aanbod van de gezonde lunch geregeld, is er ondersteuning vanuit de GGD en is monitoring en evaluatie geregeld door Universiteit Maastricht	verbeterde gezondheidsindicatoren op body mass index, buikomvang, voedings- en beweeggedrag en sociale vaardigheden; ook meer orde en plezier in de klas
Healthy Ageing Netwerk Noord-Nederland (HANNN): de integrale G6-aanpak	idee: van healthy ageing via de G6 visie naar Blue Zones en de Friese Bloeizones	integrale aanpak: HANNN als onafhankelijke aanjager; verbinden formele met informele circuits	innovatie: adoptie Persoonlijke Gezondheidscheck, Positieve Gezondheid, serious games of virtual reality-technieken, ontwikkeling PLUK-arrangement	implementatie: activering inwoners, creatieve oplossingen voor financiering, coalitievorming, lobby, bevorderen van organisatiekracht en uitvoeringscapaciteit bij partners	Impact: toename inwonerinitiatieven, en koppeling formele en informele wijkcircuits, toename groente- en fruitconsumptie, moeilijk bereikbare groepen en dorpen in beeld, brede welvaartsindicatoren worden onderzocht

De analyse van de manier waarop deze kleinschalige opbrengsten in de casussen tot stand zijn gekomen in relatie tot de specifieke context is samengevat in tab. 4.

Tabel 4.

Verandermechanismen per casus, waarbij opbrengsten voortkomen uit verandering van contextuele voorwaarden voor gezondheidstransformatie

casus	context	verandermechanismen	kleinschalige opbrengsten die bijdragen aan transformatie
Care Innovation Center West-Brabant (CIC)	Cultuur/mentaliteit in zorgorganisaties en opleidingen in beginjaren. ‘De regio hier is meer van: we doen de goede dingen, maar we gaan het nog niet vertellen als we het aan het doen zijn, want misschien mislukt het. En als het dan goed is en het loopt, ja dan is het niet bijzonder meer, dus waarom zouden we het dan nog moeten vertellen?’ (Respondent interview 1)	– goede activiteiten of bijdragen van de eigen partners publiek zichtbaar te maken en ideeën van buitenaf zonder waardeoordeel te introduceren als een alternatieve optie (mobiliseren) – Mobiliseren door contextualiseren: partners laten zien dat ze onderling afhankelijk zijn, de toekomst niet in hun eentje aankunnen, en daardoor gaan beseffen dat zij mee moeten in de beoogde verandering; daarvoor is het nodig om te kijken naar de hele regio en zelfs voorbij de regio naar trends en oplossingen (mobiliseren) – gezamenlijke projectenwerving met onder andere Europese subsidies (bestuurlijk verbinden) – bestuurders betrekken door systeemverantwoordelijke overheden en zorgverzekeraars naar de regio te halen (bestuurlijk verbinden) – ouderen en zorgprofessionals in opleiding technische innovaties laten uitproberen en deelgenoot maken van ontwerp en evaluatie (experimenteren, activeren) – voortdurende reflexieve toetsing met partners of we nog de juiste dingen doen en aanpassen (genereren) – AiG gebruiken om stem van de regio te vertegenwoordigen aan (landelijke) beleidstafels (bestuurlijk verbinden)	Normatieve verandering van bestuurlijke mindset van competitief naar diepgaandere samenwerking; innovatie-minded verpleging en verzorging. Doorstart financiering Huis van Morgen en CIC West Brabant, Health Innovation School/Health Implementation School training van innovatie-, implementatie- en transformatievaardigheden, oprichten innovatieteams binnen ouderenzorgorganisaties, financiële innovatieruimte door zorgverzekeraar; landelijke uitrol Anders Werken in de Zorg, Gezonde Mening panel. Landelijke doorsijpeleffecten
Netwerk Positieve Gezondheid Noordelijke Maas Vallei (NPG)	Huisartsenpraktijken lopen vast in routines en lopen vol met patiënten, attitudes van patiënten en zorgprofessionals te veel ziekte en zorg. Zorgfinanciering = output- en substitutiegedreven. Bestaand Bestuurlijk Platform Mooi Maasvallei legitimeert NPG en koppeling aan regiobelangen in Regio Deal voor een gezond, veilig en ondernemend Noord-Limburg. COVID-19-lockdowns online bijeenkomsten geven impuls aan overleg en samenwerking in heel Limburg door reistijdbesparing	– opzetten netwerk vanuit werkgroep van bestuurlijk Platform Mooi Maasvallei (mobiliseren, bestuurlijk verbinden) – voortdurende presentaties, dialoogsessies op steeds nieuwe plekken en organisaties (mobiliseren) – ontwikkelen nieuwe werkwijze in huisartsenpraktijken (meer tijd voor de patiënt, patiënt als eigenaar van eigen Positieve Gezondheid, minder verwijzingen naar tweede lijn, meer verwijzing naar welzijn en gemeenschapsinitiatieven) (experimenteren) – werken aan faciliterende financiering, verantwoording, passende evaluatie en organiseren vanuit leefwereld van mensen (bestuurlijk verbinden) – (sommige) patiënten hebben behoefte aan zingeving, iets voor anderen kunnen betekenen (activeren) – online dialoogsessies met medisch specialisten en huisartsen over verwijzingen (mobiliseren, genereren) – koppeling datagedreven samenwerking met de Nederlandse Zorgautoriteit (genereren)	Cultuurverandering in huisartsenpraktijken, welzijn en gemeenten vanuit Positieve Gezondheid (PG) denken en werken. Verantwoordelijkheden naar burger en gemeenschap. Nieuwe werkwijze in 42 huisartsenpraktijken op basis van Positieve Gezondheid-concept met financiële steun zorgverzekeraar voor praktijkverkleining, ketenaanpak met welzijnsorganisaties, bibliotheken, gemeenten. Regio Deal koppeling aan burgerinitiatieven. Adoptie Welzijn op Recept, koppeling aan welzijnswerkers en dorpsondersteuners
Gezonde Basisschool van de Toekomst (GBT)	Intergenerationele ongelijke gezondheidskansen voor kinderen in Limburg. De politieke aandacht bij provincie en gemeenten leidde tot uitgebreide netwerkvorming, zoals het Limburg Positief Gezond, Gezondheidsakkoord, Trendbreuk Limburg, Kennis-As Limburg, versterkt door COVID-19	– niet overtuigen maar anders framen van ‘Kinderen gelijke kansen geven om gezond op te groeien’ werkt soms beter om ouders mee te krijgen dan ‘de gezondheid van kinderen bevorderen’ (mobiliseren) – concept GBT verrijkte schooldag maatwerk bieden door bijvoorbeeld beweegscholen (experimenteren) – aandacht media en landelijke overheid verwerven (bestuurlijk verbinden) – training voor leerkrachten en ondersteuning door sport- en cultuurcoaches (activeren) – experimenteren en grondig evalueren door UM (2016–2020); zichtbaar maken van impact op diverse uitkomsten (genereren) – Roadshow GBT in andere regio’s (mobiliseren)	Mindset van eigen naar gedeelde verantwoordelijkheid tussen GGD en school, en tussen school en ouders. Op strategisch, tactisch en operationeel niveau voorwaarden voor training, financiering en evaluatie gerealiseerd. Positieve wetenschappelijke evaluatie. Van 4 naar 30 scholen; GBT in meerjarig gezondheidsbeleid van 16 gemeenten; sociale agenda van provincie. Landelijke uitrol
Healthy Ageing Netwerk Noord-Nederland (HANNN)	Langdurige sociaaleconomische en gezondheidstrends beneden het Nederlands gemiddelde + zeer hoge waardering voor kwaliteit van leven = noordelijke paradox. Aanleiding was vermaatschappelijking van Universitair Medisch Centrum Groningen als kartrekker van HANNN. Complexe verhoudingen in fusiegemeenten; taal- en cultuurverschillen tussen sectoren; aansluiting op het Friese Mienskip’ en Drenths-Groningse ‘noaberschap’ (gevoel van regionale identiteit, saamhorigheid, samenzorg)	– met taal en eigenaarschap verbinden: ‘bloeizones’ door de Mienskip zelf (mobiliseren) – zonder waardeoordeel aanwezig zijn en zonder agenda helpen in buurten en dorpen (experimenteren) – activering inwoners van dorpen en wijken met lage participatie (activeren) – bijdragen aan behoeften van bestuurders en financiers voor bewijs en organisatiecapaciteit (bestuurlijk verbinden) – bevorderen van organisatiekracht en uitvoeringscapaciteit bij partners (activeren) – escaleren, bemiddelen of de-escaleren op voet van gelijkwaardigheid met bewoner of bestuurder (genereren) – compromisvorming: nieuwe gedeelde taal ontwikkelen voor inpassen van een innovatie in bestaande ambtelijke routines en structuren betekent vaak afzwakking van de innovatie (genereren)	Sociale beweging onder burgers en cultuurverandering in organisaties door kentering in gezondheidsdenken van biomedisch naar brede welvaartsbenadering binnen bestuur en organisaties, herstel relatie met bewoners in dorpen en wijken. Vroegtijdige erkenning Europese Unie van ‘Healthy Ageing reference site’. Doorstart 2014 en 2021. G6-visie in Gronings gezondheidsbeleid. Provinciaal programma Bloeizones in 15 Friese dorpen en wijken, Health Impact Noord-programma (Hi!Noord). Toename inwonerinitiatieven, en koppeling formele en informele wijkcircuits, moeilijk bereikbare groepen en dorpen in beeld

In alle casussen zien we een samenspel met de specifieke context en het ombuigen van ongunstige naar gunstige voorwaarden. De situationele, actie- en transformationele verandermechanismen manifesteren zich binnen AiG in de strategieën ‘verbinden, doen en leren’. Over alle casussen heen zien we vijf overeenkomstige mechanismen zichtbaar worden, waarbij initiatiefnemers en partners actief op hun context hebben ingegrepen en zo de kleinschalige opbrengsten hebben bewerkstelligd. Situationele mechanismen zijn daarbij op basis van observaties uit de casusonderzoeken geoperationaliseerd als a) het doorbreken van bestaande sociale structuren door domeinoverstijgende mobilisering, evenals b) het strategisch verbinden van veelbelovende (burger)initiatieven aan bestuurders op verschillende overheidsniveaus, bedrijfsleven, maatschappelijke organisaties en gemeenschappen. Deze mechanismen zijn structuurgedreven in die zin dat ze gefragmenteerde ordeningen van macht, kennis en overtuigingen adresseren en (willen) doorbreken. Tegelijkertijd moet aan bestuurlijke behoeften aan bewijs en organisatiecapaciteit worden voldaan.

Actiemechanismen binnen AiG zien we binnen de casusonderzoeken tot uitdrukking komen in a) het experimenteren met nieuwe werkwijzen, en b) het activeren van reguliere werkpraktijken door uitvoerende organisaties, professionals en bewoners te motiveren tot toepassing en verspreiding, zoals huisartsenzorg die inzet op welzijn en zingeving (NPG), ouderenzorg die cliënten en medewerkers innovatieve hulpmiddelen laat uitproberen (CIC), scholen die de schooldag anders inrichten om de gezondheid van kinderen gelijk te trekken (GBT), en wijk- en dorpswerkers die bewoners hun eigen (organisatie)kracht laten ontdekken en vervolgens bestuurders erbij betrekken (HANNN). In de casusonderzoeken worden onze respondenten mede gedreven door de behoefte hun werk te gronden in persoonlijke en professionele waarden en overtuigingen, die in het verleden onder institutionele druk zijn komen te staan. Bewoners streven naar een betekenisvolle bijdrage aan hun gemeenschap of buurt en naar actie om concrete, als onrechtvaardig ervaren situaties in hun omgeving te herstellen. In CIC en HANNN zien we dat dit activeren alleen lukt als mensen zich gelijkwaardig behandeld voelen zonder waardeoordelen over de huidige situatie en alternatieve opties.

Transformationele mechanismen binnen AiG manifesteren zich in het genereren van nieuwe ideeën, ervaringen en randvoorwaarden voor vervolgacties. Reflexieve activiteiten, in alle casussen waargenomen, omvatten het samen terugblikken op activiteiten om te kunnen bijsturen. Ook zien we het ontwikkelen van gewenste toekomstbeelden en het vertalen daarvan naar mobilisatie van nieuwe partners, en naar hulpmiddelen om nieuwe werkwijzen te verspreiden en te standaardiseren. Alle casussen wijzen, soms meer, soms minder nadrukkelijk, op de noodzaak het initiatief en de aanleiding te contextualiseren door onderlinge afhankelijkheden inzichtelijk te maken. Het lukt alleen de bestaande orde te doorbreken wanneer verantwoordelijke overheden en andere systeempartijen hun afhankelijkheid van maatschappelijke organisaties en burgers erkennen. Daartoe zien wij in CIC en HANNN ook een mobilisering van conflict wanneer de voortgang stagneert. In geval van impasse, stagnatie of conflict kunnen nieuwe ideeën of voorwaarden ook worden uitgelokt of afgedwongen door te escaleren, bemiddelen en de-escaleren, en/of door compromissen te zoeken. Hierdoor worden partners gedwongen gezamenlijke ambities en werkwijzen aan te passen om zich opnieuw te kunnen committeren. Dit heeft geleid tot aanpassingen in de governance en financiering van beide netwerken, waardoor een doorstart van deze netwerken mogelijk werd gemaakt. Het MGT-model is in drie dialoogsessies met deelnemers vanuit het Programmabureau AiG, de zeventien Regionetwerken en het Netwerk Positieve Gezondheid Noordelijke Maasvallei erkend als representatief en passend bij hun ervaringen, hoewel het belang van conflictmanagement als veranderstrategie wat onderbelicht blijft.

Ten slotte is een meer algemene observatie op landelijk niveau van belang die de casusonderzoeken overstijgt. Van de zes ministeries die aan het begin hun handtekening onder het AiG-programma hebben gezet [28, 41], zijn er vier in de tweede fase grotendeels buiten beeld geraakt en zijn de Ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en van Landbouw, Visserij, Voedselzekerheid en Natuur vooral betrokken op praktische deelonderwerpen, zoals het Integraal Zorgakkoord (IZA), het Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA) en het programma Gezonde Leefomgeving. Gaandeweg verwatert de verbinding van AiG met landelijke bestuurders, waardoor haar stuwende kracht lijkt af te nemen.

Beschouwing en conclusie

In dit artikel beantwoorden we de vraag hoe maatschappelijke gezondheidstransformatie kan worden geconceptualiseerd en geëvalueerd. Op basis van literatuur definiëren we maatschappelijke gezondheidstransformatie als een structurele cognitieve, normatieve en institutionele verandering in opvattingen en normen, in organisatie en handelen, en in sturing en ordening van verantwoordelijkheden. Op basis van theorieën over small wins, sociale mechanismen voor verandering en collaborative platform governance hebben we een empirische proces- en uitkomstevaluatie van het programma Alles is Gezondheid als uitgangspunt genomen voor de ontwikkeling van een Maatschappelijk GezondheidsTransformatie-model. Daarbij nuanceren we de functie van het woord ‘model’ als een heuristiek en een benadering in plaats van als een prescriptieve blauwdruk voor transformatie. Het beschrijft een empirische praktijk in AiG die een richting geeft naast andere mogelijke richtingen in andere contexten.

Het Maatschappelijke GezondheidsTransformatie-model (MGT-model) beschrijft hoe initiatiefnetwerken binnen AiG de vermaatschappelijking van gezondheid stimuleren. Over de initiatiefnetwerken heen identificeren we vijf overeenkomstige verandermechanismen en vijf small wins. Een ambitieuze missie daagt bestaande praktijken en ordeningen uit met de introductie van nieuwe werkwijzen. Netwerkcoördinatoren bewerken ongunstige contexten naar gunstige voorwaarden, zoals cultuurverandering, door andere domeinen te mobiliseren en initiatieven te verbinden met bestuurders; zij experimenteren en activeren burgers en professionals om van idee tot impact te komen; en genereren ervaringen van partners, deelnemers en externen om te kunnen bijsturen of herzien. Door de ogen van transitiemanagementtheorie zien we in de casussen een gedeelde probleemperceptie ontstaan die soms ook moet worden bijgesteld; de ambitie toont een alternatieve toekomst, er wordt volop geëxperimenteerd met technische en sociale innovaties, en er worden lessen getrokken uit de ervaringen door activiteiten en soms ook de governance zelf te herzien [32, 42]. Hierdoor ontstaan kleinschalige uitkomsten (een integrale aanpak, innovatie, implementatie, impact en weer nieuwe ideeën) die de verandering versnellen. Niettemin benadrukken we dat deze processen in de praktijk vaak grillig en moeilijk stuurbaar zijn, en dat de onderdelen in het model geen lineair verloop kennen. Het MGT-model is met een survey onder een bredere vertegenwoordiging van partners en gebruikers van AiG getoetst om een eerste indicatie te verkrijgen van de validiteit van het model. De opzet en resultaten staan beschreven in een tweede artikel in dit themanummer [43].

Voor wat betreft transformatie zien we in de casussen veranderingen in mindset, normen en dagelijkse werkpraktijken, maar tot 2022 echter nog weinig structurele verandering van onderliggende regels en systeemordening. Ten eerste bestaan de initiatieven nog vooral in of naast de dominante subsystemen van zorg, welzijn of onderwijs. Ten tweede geven de casussen tot 2022 nog weinig zicht op een gezamenlijke strategie met verschillende transitiepaden in de innovatieniche én in het subsysteem. Ten derde heeft de beleidsfeedback via AiG niet herleidbaar bijgedragen aan een specifieke aanpassing of herziening van knelpunten in wet- en regelgeving. Deze reconstructie laat zien hoelang het duurt en hoeveel moeite en investering het vergt om maatschappelijk bewustzijn en blikverbreding daadwerkelijk te vertalen naar een ander systeem. Dat komt overeen met de gangbare transitietheorie, waarin systeemoptimalisatie en experiment naast elkaar bestaan tot het systeem door disruptie destabiliseert en er gaandeweg ruimte ontstaat voor het institutionaliseren van de nieuwe praktijken [44]. Waar de transitietheorie een macroperspectief hanteert, verdiept ons onderzoek zich meer op de micropraktijken van verandering. Hiermee dragen we bij aan het verbreden en verdiepen van het handelingsrepertoire voor verandering.

Dit onderzoek kent ook beperkingen. De selectie van casussen die al vanaf het begin van AiG zijn aangesloten kan vertekening van resultaten geven. Langlopende initiatiefnetwerken bieden weliswaar inzicht in de dynamiek van succes en (tijdelijk) falen, maar geen zicht op initiatieven die voortijdig zijn gestopt. De selectie van respondenten bestaat voornamelijk uit mensen die nauw betrokken zijn bij het initiatiefnetwerk, waardoor er minder zicht is verkregen op de manier waarop belanghebbenden van buiten het initiatiefnetwerk ervaren. Tegelijkertijd hebben sommige respondenten expliciet aangegeven juist kritisch te kijken naar de voortgang, omdat niemand gebaat is bij een al te rooskleurig beeld van een initiatief zonder impact. Meer onderzoek is nodig om het MGT-model te valideren in andere contexten en te verfijnen. Daarbij dient expliciet aandacht te worden besteed aan conflictmanagementmechanismen en toetsing in diverse landen en contexten om de externe validiteit te versterken.

Het heuristische MGT-model gaat verder dan bestaande benaderingen zoals Health in All Policies of de Whole of Government-benadering doordat het uitgaat van een samenspel tussen initiatieven in de samenleving en een faciliterende overheid. Qua evaluatieaanpak vermijdt het MGT-model de valkuil van blikvernauwing tot directe gezondheidseffecten, waarmee in evaluaties vaak prematuur wordt geoordeeld over (afwezige of beperkte) effectiviteit [20]. Maatschappelijke gezondheidstransformatie vergt daarom een verschuiving van plannings- en controledenken in relatie tot beleidseffectiviteit naar trial-and-error, reflexieve monitoring en formatieve verantwoording om een wenselijke toekomst binnen handbereik te brengen. Vanwege hiermee gepaard gaande onzekerheden en terugtrekkende bewegingen door sommige partners is een systematische integratie van conflictmanagement in het MGT-model noodzakelijk om patstellingen te doorbreken en transformatieve dynamiek te behouden.

Concluderend biedt het MGT-model een evaluatiekader en een handelingsperspectief voor gezondheidstransformatie-initiatieven in de samenleving. Vervolgonderzoek is nodig naar de verbinding met veranderinitiatieven binnen regimeverantwoordelijke organisaties om de vertaalslag van normatieve naar institutionele transformatie te begrijpen en bewerkstelligen.

Digitaal aanvullende content

Supplement A. Casusverslagen ^{(4.2MB, pdf)}

12508_2026_542_MOESM2_ESM.pdf ^{(2.7MB, pdf)}

Supplement B. Op weg naar een gezonde samenleving. Dialoogsessie Programmabureau AIG/IPH, 11 april 2022

Financiering

Dit onderzoek werd gefinancierd door ZonMw, project no. 531005012.

Data

De datasets voor dit onderzoek zijn opgeslagen in de Datahub van de Universiteit Maastricht: https://portal.datahubmaastricht.nl/.