Psoriasis pustuleux de la grossesse récurrent et poussée postpartum

Points clés

• Le psoriasis pustuleux de la grossesse est une dermatose rare liée à la grossesse pouvant entraîner des complications maternelles et fœtales mettant la vie en danger.

• Le risque de réapparition lors de grossesses subséquentes est élevé, la récidive de ce trouble survenant plus tôt et les symptômes étant plus graves que lors de la première manifestation.

• Le traitement comprend une prise en charge initiale avec des corticostéroïdes, suivie d’un traitement par la cyclosporine ou la photothérapie par rayons ultraviolets.

• Chez les personnes ayant une contre-indication aux traitements de première intention ou présentant une progression des symptômes malgré le traitement, on peut envisager l’administration d’anticorps monoclonaux tels que l’infliximab, le certolizumab ou le spésolimab pour traiter le psoriasis pustuleux de la grossesse, et plus particulièrement les poussées postpartums.

Une femme de 31 ans (gestité : 5, parité : 1, avortements : 3) enceinte de 29 semaines et 4 jours s’est présentée au triage de l’unité de travail et d’accouchement de notre établissement de soins tertiaires pour une éruption cutanée qui s’aggravait sur son abdomen, ses biceps et ses joues, bilatéralement. Elle avait déjà reçu un diagnostic de psoriasis pustuleux généralisé, confirmé par biopsie en 2017. Le diagnostic initial a été posé en 2016, environ 10 mois après son premier accouchement par césarienne en raison d’une présentation du siège. Ses poussées de psoriasis pustuleux antérieures étaient liées à des événements stressants de la vie et avaient été traitées avec de la prednisone, du méthotrexate et de l’aprémilast. Elle avait subi 1 à 2 poussées par année depuis qu’elle avait reçu son diagnostic, mais récemment, sa maladie était bien maîtrisée et la patiente n’avait pas connu de poussées au cours des 2 années et demie précédant la grossesse dont il est ici question.

La grossesse actuelle est survenue spontanément et se déroulait sans aucune complication. La patiente s’est présentée à un service d’urgence local 1 semaine après l’apparition bilatérale de pustules sur fond d’érythème sur son abdomen. Elle a entrepris un traitement par la prednisone à 20 mg par jour par voie orale lors de cette visite. Cinq jours plus tard, la patiente s’est présentée au triage de l’unité de travail et d’accouchement de notre établissement en raison des lésions qui continuaient de s’étendre malgré le traitement et étaient devenues chaudes et douloureuses à la palpation. La surface corporelle touchée était d’environ 5 % (figure 1). La patiente ne présentait pas de symptômes extracutanés, mais a mentionné ressentir un malaise général. Le tableau 1 comporte la liste des analyses de laboratoire initiales.

Figure 1 :

(A) Abdomen gauche d’une femme de 31 ans enceinte de 29 semaines et 4 jours, lors de sa première consultation à l’unité de travail et d’accouchement pour un psoriasis pustuleux de la grossesse. (B) Abdomen gauche de la patiente à 30 semaines et 3 jours de grossesse, après 5 jours de traitement par la prednisone à 75 mg par jour par voie orale. (C) Abdomen gauche de la patiente à 31 semaines et 5 jours de grossesse au moment de la mise en route du traitement par la cyclosporine.

Tableau 1 :

Analyses de laboratoire

Analyse	Plage normale	Valeur
		Première admission AG : 29 semaines et 4 jours	Réadmission AG : 31 semaines et 2 jours	Hospitalisation pour le déclenchement de l’accouchement AG : 37 semaines et 0 jour	Poussée postpartum 10 semaines après l’accouchement
Numération leucocytaire, × 109/L	4,0–11,0	19,1	21,4	21,1	7,3
Taux d’hémoglobine, g/L	115–155	114	113	129	140
Numération plaquettaire, × 109/L	140–450	373	282	282	318
Taux d’ASAT, U/L	8–40	22	–	–	–
Taux d’ALAT, U/L	8–40	9	–	8	31
Taux de créatinine, μmol/L	≤ 85	38	35	89	51
Taux de CRP, mg/L	≤ 1,0	–	1,2	–	5,2
VSE, mm/h	≤ 20	–	29	–	–

Remarque : AG = âge gestationnel, ALAT = alanine aminotransférase, ASAT = aspartate aminotransférase, CRP = protéine C réactive, VSE = vitesse de sédimentation érythrocytaire.

Nous avons hospitalisé la patiente et mis en route un traitement par la prednisone à 75 mg par jour par voie orale pour traiter un psoriasis pustuleux de la grossesse soupçonné, une variante du psoriasis pustuleux généralisé survenant lors de la grossesse. Nous avons consulté l’équipe de dermatologie, qui a effectué une biopsie au deuxième jour d’hospitalisation de la patiente. Cette équipe soupçonnait également un psoriasis pustuleux de la grossesse et a prescrit un onguent de valérate de bétaméthasone à 0,1 % à appliquer quotidiennement. L’échantillon prélevé du côté droit de l’abdomen de la patiente a révélé des caractéristiques correspondant particulièrement au psoriasis pustuleux (figure 2). La surveillance fœtale comprenait un examen de réactivité fœtale effectué 2 fois par jour, un profil biophysique par échographie accompagné d’un examen Doppler de l’artère ombilicale, ainsi qu’une réévaluation anatomique effectuée à l’admission; les résultats étaient tous normaux. La patiente a entrepris une photothérapie à 30 semaines et 4 jours de grossesse après une certaine amélioration de ses symptômes avec la prednisone par voie orale. La photothérapie reposait sur l’exposition à des rayons ultraviolets B (UVB) à bande étroite avec une dose initiale de 200 J, laquelle était augmentée de 10 % lors de chaque visite. La patiente recevait ce traitement 3 fois par semaine. Ses symptômes s’étant améliorés, elle a reçu son congé le jour 11 et devait effectuer un sevrage graduel de la prednisone à la maison (dose de départ de 75 mg par jour par voie orale), à raison d’une diminution hebdomadaire de 10 mg de la dose quotidienne. Elle devait poursuivre le traitement de photothérapie 3 fois par semaine et se soumettre à une échographie fœtale chaque semaine.

Figure 2 :

Fragment de biopsie cutanée de l’abdomen droit révélant la présence d’une pustule sous-cornéenne, d’hypogranulose, d’acanthose et d’inflammation périvasculaire dermique superficielle, concordant avec un psoriasis pustuleux. Image de la lame colorée à l’hématoxyline–phloxine–safran grossie 200 fois.

La patiente a de nouveau été hospitalisée à 31 semaines et 2 jours de grossesse à notre service d’obstétrique en raison d’une résurgence des symptômes malgré la prise quotidienne de 50 mg de prednisone par voie orale, présentant maintenant une propagation de la poussée dans la région de l’aine et aux plis de flexion des membres supérieurs et inférieurs ainsi que de nouvelles douleurs articulaires. Nous avons consulté l’équipe de rhumatologie pour exclure un diagnostic d’arthrite psoriasique, mais elle n’a pas jugé que les douleurs articulaires de la patiente étaient cohérentes avec cette autre manifestation de sa maladie. À 32 semaines et 0 jour de grossesse, nous avons consulté l’équipe de médecine interne en obstétrique et avons conjointement décidé d’administrer à la patiente de la cyclosporine à 100 mg par voie orale 2 fois par jour, tout en poursuivant le traitement par la prednisone à 50 mg par jour par voie orale et la photothérapie 3 fois par semaine. La prise continue de corticostéroïdes a engendré une hyperglycémie nécessitant une insulinothérapie. Un traitement par le clobétasol à 0,1 % 2 fois par jour a été mis en route à 33 semaines et 0 jour de grossesse pour prévenir la cicatrisation des zones hyperpigmentées. Un sevrage graduel de la prednisone a de nouveau été mis en place afin de réduire le risque de séquelles durant la grossesse, telle que l’hyperglycémie, et le traitement par la cyclosporine a été maintenu. On a mis fin à la photothérapie à 35 semaines et 5 jours de grossesse puisque l’état de la patiente était stable avec le traitement à action générale et que l’appareil n’était pas disponible en raison de problèmes techniques (tableau 2).

Tableau 2 :

Chronologie des interventions pharmacologiques (selon l’âge gestationnel et le temps après l’accouchement)

Moment	Médicament
AG de 29 semaines et 4 jours	Prednisone par voie orale à 75 mg par jour
AG de 30 semaines et 4 jours	Début de la photothérapie par rayons UVB 3 fois par semaine
AG de 31 semaines et 0 jour	Prednisone par voie orale à 50 mg par jour
AG de 32 semaines et 0 jour	Début de la cyclosporine par voie orale à 100 mg le matin et à 50 mg le soir
AG de 33 semaines et 0 jour	Prednisone par voie orale à 60 mg par jour Clobétasol topique 2 fois par jour au besoin
AG de 34 semaines et 4 jours	Prednisone par voie orale à 40 mg par jour
AG de 35 semaines et 5 jours	Arrêt de la photothérapie
Immédiatement après l’accouchement	Maintien de la cyclosporine par voie orale à 100 mg le matin et à 50 mg le soir
10 semaines après l’accouchement	Dose unique de dexaméthasone par voie i.v. à 3 mg Puis, prednisone par voie orale à 30 mg avec sevrage graduel sur 2 semaines
11 semaines après l’accouchement	Début du certolizumab par voie s.-c. à 400 mg toutes les 2 semaines Arrêt de la cyclosporine

Remarque : AG = âge gestationnel, i.v. = intraveineuse, s.-c. = sous-cutanée, UVB = ultraviolets B.

Bien que les symptômes de psoriasis pustuleux de la grossesse de la patiente aient diminué, nous avons planifié le déclenchement artificiel du travail à 37 semaines de grossesse compte tenu des symptômes persistants et de la grande taille du fœtus pour son âge gestationnel (poids fœtal estimé à 90 % à 35 semaines et 3 jours de grossesse). La patiente a donné naissance spontanément par voie vaginale à 37 semaines et 2 jours de grossesse à une fille pesant 3370 g et dont le score à l’indice d’Apgar était de 9/9. Avant de donner son congé à la patiente, l’équipe de dermatologie a discuté avec elle de la possibilité d’amorcer ultérieurement un traitement par le certolizumab.

Au cours du postpartum, les dermatologues ont poursuivi le traitement par la cyclosporine à 100 mg le matin et à 50 mg le soir, et ont mentionné à la patiente qu’elle pouvait continuer à allaiter de façon sûre. Une poussée de psoriasis pustuleux est survenue 10 semaines après l’accouchement; on a donc procédé à une deuxième biopsie, dont les résultats concordaient avec le psoriasis pustuleux. La patiente s’est de nouveau présentée au service d’urgence 4 jours plus tard pour une aggravation de la poussée au niveau du visage et des douleurs articulaires (figure 3); elle a été hospitalisée et a reçu 3 mg de dexaméthasone par voie intraveineuse, suivis d’un traitement par la prednisone par voie orale. Elle a reçu son congé et a poursuivi à la maison la prednisone à 20 mg par jour par voie orale et la cyclosporine. Lors de son suivi en dermatologie, on a mis en route un traitement par le certolizumab à 400 mg par voie sous-cutanée toutes les 2 semaines; l’éruption cutanée et l’enflure se sont résorbées. La patiente a cessé son traitement par la cyclosporine et a effectué un sevrage graduel de la prednisone; elle poursuivra le traitement par le certolizumab toutes les 2 semaines, tout en étant suivie en dermatologie tous les 3 à 4 mois.

Figure 3 :

(A) Côté droit du visage de la patiente à 32 semaines et 3 jours de grossesse après la mise en route du traitement par la cyclosporine. (B) Visage de la patiente présentant une poussée des symptômes lors de sa consultation au service d’urgence 10 semaines après l’accouchement.

Discussion

Les dermatoses liées à la grossesse constituent un groupe de troubles cutanés propres à la grossesse et au postpartum. Parmi elles, on compte la pemphigoïde gravidique, l’éruption polymorphe gravidique, la cholestase intrahépatique gravidique, l’éruption atopique gravidique et le psoriasis pustuleux de la grossesse¹. Le diagnostic différentiel et la prise en charge des dermatoses courantes liées à la grossesse sont présentés au tableau 3.

Tableau 3 :

Diagnostic différentiel et prise en charge des dermatoses liées à la grossesse

Dermatose	Caractéristiques cliniques	Principes de prise en charge
Pemphigoïde gravidique	Bulles dans la région périombilicale se propageant au tronc et aux extrémités Prurit intense	On doit effectuer une biopsie cutanée On peut atténuer le prurit et réduire au minimum la formation de vésicules avec des corticostéroïdes topiques (p. ex., acétonide de triamcinolone ou propionate de clobétasol) et des antihistaminiques oraux (p. ex., loratadine ou cétirizine) En cas d’échec des corticostéroïdes topiques, on doit faire l’essai de corticostéroïdes à action générale (c.-à-d., prednisone)
Éruption polymorphe gravidique	Plaques et papules érythémateuses et prurigineuses Les lésions apparaissent généralement sur l’abdomen et se propagent à la poitrine, au dos, aux bras ou aux cuisses Pas de propagation à la région périombilicale, au visage, à la plante des pieds ou à la paume des mains Pas de bulles ni de pustules	On peut atténuer les démangeaisons avec des corticostéroïdes topiques (p. ex., triamcinolone ou propionate de clobétasol) et des antihistaminiques oraux (p. ex., loratadine ou certirizine) En cas d’échec des corticostéroïdes topiques, on doit faire l’essai de corticostéroïdes à action générale
Cholestase intrahépatique liée à la grossesse	Prurit sans aucune lésion cutanée, souvent sur les mains et les pieds et empirant la nuit Présence possible d’ictère, de selles pâles et de stéatorrhée	L’ursodiol est la pierre angulaire du traitement Les recommandations en ce qui concerne le moment de l’accouchement se fondent sur le taux d’acide biliaire
Éruption atopique gravidique	Survient chez les personnes ayant des antécédents d’atopie, d’asthme ou d’allergies saisonnières Comprend l’eczéma atopique, le prurigo gravidique et la folliculite prurigineuse	Doit être un diagnostic d’exclusion Les traitements topiques comprennent l’urée et le menthol
Psoriasis pustuleux de la grossesse	Pustules stériles dans les plis cutanés se propageant de manière centrifuge Le visage, la paume des mains et la plante des pieds sont souvent exempts de plaques Le prurit n’est pas un symptôme courant Les symptômes généraux sont courants, y compris la fatigue, la fièvre, la diarrhée, les nausées, la confusion et l’anémie ou l’augmentation des marqueurs d’inflammation	Les corticostéroïdes à action générale (p. ex., prednisone) constituent le traitement initial On peut ajouter la cyclosporine et les rayons ultraviolets B à bande étroite au traitement par les corticostéroïdes De plus en plus de recherches montrent les bienfaits des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale α dans le traitement (p. ex., infliximab ou certolizumab)

Le psoriasis pustuleux de la grossesse est une dermatose rare provoquée par la grossesse et est caractérisé par la formation de pustules stériles dans les plis cutanés qui se propagent de façon centrifuge². Ce trouble était auparavant appelé impétigo herpétiforme ou psoriasis généralisé lié à la grossesse. Des symptômes généraux accompagnent souvent la maladie, et des complications mettant la vie en danger peuvent survenir chez la personne enceinte et le fœtus.

Des données émergentes révèlent que le psoriasis pustuleux de la grossesse est une variante du psoriasis pustuleux généralisé^2,3. La définition du psoriasis pustuleux généralisé établie selon un consensus international est la suivante : maladie inflammatoire diffuse caractérisée par un érythème cutané et des pustules stériles visibles sur le plan macroscopique⁴. Les poussées de cette maladie sont récurrentes et soudaines, et peuvent être déclenchées par des perturbations métaboliques, un changement de médicaments, des contraceptifs oraux, un changement du cycle menstruel, une grossesse et d’autres facteurs environnementaux^2,4,5. De nombreuses personnes atteintes ont des antécédents personnels ou familiaux de psoriasis². On croit que le psoriasis pustuleux généralisé est une maladie issue d’une dysrégulation du système immunitaire, son tableau clinique relevant en grande partie de la voie des interleukines (IL)^2,6. Les kératinocytes, les neutrophiles et les monocytes sont les types de cellules les plus actives⁷. L’IL-1, l’IL-17, l’IL-36 et le facteur de nécrose tumorale α (TNF-α) jouent tous un grand rôle dans la maladie pustuleuse^2,8. On a repéré des mutations homozygotes et hétérozygotes dans un antagoniste du récepteur de l’IL-1 (gène IL36RN) dans des études génétiques chez une patientèle atteinte de psoriasis pustuleux de la grossesse^2,3.

Le cas de notre patiente est unique en ce qui concerne le tableau clinique, puisque le psoriasis pustuleux de la grossesse survient généralement au cours du troisième trimestre de la grossesse et s’améliore lors du postpartum. Les manifestations cutanées sont caractérisées par des plaques érythémateuses symétriques recouvertes de petites pustules stériles. Les plaques apparaissent souvent aux plis cutanés et se propagent au tronc et aux extrémités, mais n’atteignent pas le visage, la paume des mains, ni la plante des pieds. En général, les micropustules stériles forment des grappes, s’érodent, sèchent et forment de grandes plaques de peau desquamée^2,9. Le prurit n’est pas un symptôme courant⁹.

Le tableau clinique du psoriasis pustuleux de la grossesse comprend souvent des symptômes généraux ou des résultats anormaux aux analyses de laboratoire. Ce tableau comprend, entre autres, la fatigue, la fièvre, la diarrhée, les nausées, les vomissements, la confusion, l’anémie, la neutrophilie, ou encore une augmentation de marqueurs de l’inflammation, tels que le taux de protéine C réactive ou la vitesse de sédimentation des érythrocytes. Dans les cas graves, une déshydratation, une infection secondaire, un sepsis, une tétanie, une crise épileptique, un syndrome de détresse respiratoire aiguë, une défaillance cardiovasculaire, une insuffisance rénale et le décès peuvent survenir si on ne traite pas l’inflammation générale et le déséquilibre électrolytique^2,3,9. On peut poser un diagnostic clinique de psoriasis pustuleux de la grossesse, mais on recommande souvent d’effectuer une biopsie cutanée. L’histopathologie révélera des pustules spongiformes et la présence de neutrophiles, d’hyperplasie épidermique et de parakératose⁹.

Non traité, le psoriasis pustuleux de la grossesse peut exposer le fœtus à des risques importants. Parmi les conséquences qui peuvent en découler, mentionnons le retard de croissance intra-utérin, les anomalies fœtales, l’accouchement prématuré, la rupture prématurée des membranes et la mort fœtale^2,3,9. Dans une étude menée chez 8 personnes enceintes atteintes de psoriasis pustuleux de la grossesse, l’apparition précoce de ce trouble était associée à une probabilité élevée de complications fœtales⁷. On peut attribuer de nombreuses issues défavorables à une insuffisance placentaire, laquelle est possiblement secondaire à un processus inflammatoire touchant le placenta^2,3.

Le psoriasis pustuleux de la grossesse est une dermatose difficile tant à diagnostiquer qu’à traiter, mais une détection précoce et la prompte mise en route d’un traitement sont essentielles. Les corticostéroïdes à action générale constituent souvent le traitement initial. Dans les cas légers, de faibles doses de prednisone administrée par voie orale à raison de 15 à 30 mg par jour suffisent, mais dans les cas graves, les doses administrées peuvent être de 60 à 80 mg par jour². On effectue un sevrage graduel des corticostéroïdes à action générale après l’accouchement chez la plupart des personnes.

La cyclosporine est considérée comme étant un traitement de première intention sûr contre le psoriasis pustuleux de la grossesse². Elle prévient la formation d’IL-2 et est souvent utilisée en monothérapie ou en association avec les corticostéroïdes. Les doses prescrites par voie orale varient de 2 à 7,5 mg/kg par jour dans la documentation⁹. L’hypertension et le dysfonctionnement rénal sont de possibles effets indésirables associés à la prise de cyclosporine. Les rayons UVB à bande étroite sont également sûrs chez les personnes enceintes et sont souvent administrés en association avec des corticostéroïdes². Le recours aux rayons UVB à bande étroite en association avec la cyclosporine est plutôt controversé. Des données d’études montrent qu’il existe un risque accru de cancer dermatologique à cause de l’effet immunosuppresseur de la cyclosporine¹⁰. Par conséquent, on doit avoir recours à cette association pour une courte durée ou encore l’utiliser de façon séquentielle, comme dans le cas de notre patiente.

On dispose de données limitées sur l’usage et l’innocuité des inhibiteurs du TNF-α en contexte de grossesse, mais aucun effet indésirable précis n’a été signalé chez les personnes enceintes ou les fœtus; les inhibiteurs du TNF-α peuvent entraîner une rémission rapide en cas de psoriasis pustuleux de la grossesse réfractaire⁸. On doit envisager ces médicaments dans les cas de grossesse compliquée par l’hypertension ou le diabète gestationnels, pour lesquels les corticostéroïdes ou la cyclosporine ne sont pas recommandés¹¹. L’infliximab est contre-indiqué au troisième trimestre, puisque davantage d’anticorps de type immunoglobuline G sont transférés par le placenta, comparativement au premier et au deuxième trimestre. Contrairement à l’infliximab, le certolizumab est un inhibiteur du TNF-α qui ne traverse pas la barrière placentaire et n’est pas sécrété dans le lait maternel^9,11. On a repéré un rapport de cas dans lequel on mentionne avoir traité avec succès un psoriasis pustuleux de la grossesse par le certolizumab à compter de la 30^e semaine de grossesse¹¹. Dans un autre rapport de cas, on a décrit avoir traité avec succès une personne atteinte de psoriasis pustuleux de la grossesse à compter du deuxième trimestre avec le spésolimab, qui fait partie de la famille des inhibiteurs du récepteur de l’IL-36, une nouvelle classe de médicaments¹².

On recommande un aiguillage précoce des personnes atteintes de psoriasis pustuleux de la grossesse pour mettre en route un traitement efficace et effectuer les évaluations nécessaires. Chez les personnes dont la maladie progresse malgré les traitements susmentionnés, on peut envisager l’accouchement. Il n’existe aucune recommandation formelle quant au moment de l’accouchement. Qui plus est, on peut prescrire après l’accouchement d’autres médicaments autrement considérés comme tératogènes durant la grossesse, y compris le méthotrexate et les rétinoïdes oraux². Le risque de réapparition dans les grossesses subséquentes est élevé; la récidive survient souvent tôt dans la grossesse avec des symptômes plus graves qu’à la première occurrence^2,9, mais les conséquences à long terme du psoriasis pustuleux de la grossesse sur la santé maternelle ne sont pas encore bien étudiées.

La section Études de cas présente de brefs rapports de cas à partir desquels des leçons claires et pratiques peuvent être tirées. Les rapports portant sur des cas typiques de problèmes importants, mais rares, ou sur des cas atypiques importants de problèmes courants sont privilégiés. Chaque article commence par la présentation du cas (500 mots maximum), laquelle est suivie d’une discussion sur l’affection sous-jacente (1000 mots maximum). La soumission d’éléments visuels (p. ex., tableaux des diagnostics différentiels, des caractéristiques cliniques ou de la méthode diagnostique) est encouragée. Le consentement du patient ou de la patiente doit impérativement être obtenu pour la publication du cas. Renseignements destinés aux auteurs : www.cmaj.ca.

Voir la version anglaise de l’article ici : www.cmaj.ca/lookup/doi/10.1503/cmaj.251460