Enfermedad pulmonar por Mycobacterium szulgai: presentación de un caso y revisión de la literatura

Estimado Editor:

Las micobacterias no tuberculosas (MNT) comprenden un grupo heterogéneo de alrededor de 200 especies del género Mycobacterium, distintas del complejo Mycobacterium tuberculosis y Mycobacterium leprae. Estas bacterias se encuentran ampliamente distribuidas en el medio ambiente, especialmente en agua, suelo y diversos reservorios naturales y artificiales, lo que favorece una exposición humana frecuente [1].

En las últimas décadas se ha observado un incremento progresivo en la incidencia de infecciones por MNT a nivel mundial, lo que ha puesto de manifiesto su creciente relevancia como patógenos emergentes [2]. Este aumento se ha atribuido a múltiples factores, entre los que destacan el envejecimiento de la población, el incremento de pacientes inmunodeprimidos o con enfermedades pulmonares crónicas, así como la mejora de las técnicas microbiológicas que permiten detectar e identificar con mayor precisión estas bacterias [3].

La identificación precisa de las MNT a nivel de especie resulta fundamental en la práctica clínica, ya que existe una considerable variabilidad entre las distintas especies en cuanto a su potencial patógeno, presentación clínica, patrones de resistencia y opciones terapéuticas [4]. Por este motivo, las guías clínicas recomiendan que las MNT clínicamente relevantes sean identificadas al menos hasta nivel de especie [5].

Tradicionalmente, la identificación de micobacterias se ha basado en métodos fenotípicos como la velocidad de crecimiento, la pigmentación de las colonias o determinadas pruebas bioquímicas. Sin embargo, estas técnicas presentan limitaciones importantes y requieren largos tiempos de incubación. En la actualidad, la introducción de métodos moleculares y proteómicos, como las sondas de hibridación o la espectrometría de masas MALDI-TOF, ha permitido mejorar significativamente la precisión y rapidez en la identificación de estas especies [4].

Las MNT pueden comportarse como patógenos oportunistas y producir un amplio espectro de infecciones en humanos. La enfermedad pulmonar constituye la forma de presentación más frecuente de las infecciones por MNT, especialmente en pacientes con patología pulmonar estructural previa [6]. También pueden producir infecciones extrapulmonares como linfadenitis, infecciones cutáneas y de tejidos blandos, así como formas diseminadas en pacientes inmunodeprimidos [7].

Entre las MNT implicadas con mayor frecuencia en enfermedad pulmonar destacan Mycobacterium avium complex, Mycobacterium kansasii y Mycobacterium abscessus complex. No obstante, existen otras especies menos frecuentes que también pueden producir enfermedad respiratoria clínicamente significativa [8].

Mycobacterium szulgai es una micobacteria de crecimiento lento considerada poco frecuente, representando menos del 0,2 % de los aislamientos de MNT en humanos. A pesar de su baja prevalencia, su aislamiento en muestras clínicas suele tener relevancia clínica y se asocia con mayor frecuencia a enfermedad verdadera que a una simple colonización [9]. En nuestro centro hospitalario, su recuperación a partir de muestras clínicas es excepcional; durante el período comprendido entre 2020 y 2025, este es el único aislamiento de esta especie registrado. Anualmente, nuestro laboratorio recupera más de 150 cepas de MNT, correspondientes a aproximadamente 25 especies diferentes. Entre las especies más frecuentemente aisladas (aquellas con más de 10 aislamientos/año), destacan el complejo M. avium, M. lentiflavum, M. chelonae complex, M. gordonae y M. fortuitum complex, entre otras.

Las infecciones por M. szulgai afectan predominantemente al aparato respiratorio y pueden presentar manifestaciones clínicas y radiológicas similares a las de la tuberculosis pulmonar, incluyendo lesiones cavitadas en lóbulos superiores, lo que puede dificultar su reconocimiento inicial y conducir a sospecha de tuberculosis activa [10]. Además de la afectación pulmonar, M. szulgai puede ocasionar diversas formas extrapulmonares, incluyendo infecciones de piel y partes blandas, linfadenitis cervicofacial, bursitis, osteomielitis, tenosinovitis y queratitis [11–14]. Asimismo, se han descrito casos de infección diseminada en pacientes con inmunosupresión severa, particularmente en el contexto de infección por VIH o neoplasias hematológicas [15].

En el presente trabajo se describe un caso de enfermedad por M. szulgai diagnosticado en nuestro centro durante el último año, acompañado de una revisión de la literatura realizada en la base de datos PubMed en una búsqueda abierta entre los años 2000 y 2026 mediante la combinación de los términos «Mycobacterium szulgai», «pulmonary infection», «pulmonary disease» y «case report», con el objetivo de analizar sus características clínicas, microbiológicas y terapéuticas de los casos descritos con afectación pulmonar junto con su evolución clínica.

Se presenta el caso de un varón de 60 años con antecedentes de trasplante hepático en 2013 por cirrosis hepática de etiología enólica, en tratamiento inmunosupresor con everolimus (0,75 mg vía oral cada 12 horas) y micofenolato de mofetilo (500 mg vía oral cada 12 horas). Acudió al servicio de urgencias de nuestro centro refiriendo fiebre de hasta 39 °C de 4 días de evolución, tos productiva con expectoración verdosa, náuseas, vómitos ocasionales y una pérdida ponderal marcada de 3,5 kg en el último mes. Entre sus comorbilidades destacaban diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con insulina glargina subcutánea una vez al día e insulina rápida preprandial, con dosis individualizadas según los controles glucémicos, hipertensión arterial tratada con amlodipino, 5 mg por vía oral cada 24 horas y enfermedad renal crónica estadio G3b, con una creatinina basal aproximada de 1,8–2,0 mg/dl, manejada mediante control de la presión arterial, ajuste de los fármacos a la función renal y seguimiento periódico por Nefrología. Asimismo, presentaba antecedente de exposición laboral en minería, encontrándose jubilado desde hacía 12 años.

A la exploración, destacaba hipotensión (91/50 mmHg) e hipoventilación en la base pulmonar derecha. La analítica mostró leucocitosis (12.130/μL) con neutrofilia, elevación marcada de reactantes de fase aguda con proteína C reactiva de 335 mg/L y procalcitonina de 1,24 ng/mL. La radiografía de tórax evidenció una lesión cavitada en el lóbulo superior derecho no presente en estudios previos, hallazgo que fue posteriormente confirmado mediante tomografía computarizada torácica (TAC), donde se reveló una lesión cavitada en el vértice pulmonar derecho de aproximadamente 62×72×52 mm con nivel hidroaéreo en su interior, sugerente de un proceso infeccioso. Se asociaban cambios inflamatorios en el parénquima adyacente, con áreas en vidrio deslustrado, engrosamiento septal, atelectasias laminares y un pequeño foco de consolidación alveolar caudal. Asimismo, se evidenció derrame pleural bilateral, leve en el hemitórax derecho y moderado en el izquierdo.

Tras su valoración en urgencias y ante la sospecha de un proceso infeccioso respiratorio en un paciente inmunodeprimido, se decidió su ingreso a cargo de Enfermedades Infecciosas, iniciándose tratamiento antimicrobiano empírico intravenoso de amplio espectro con meropenem (2 g/8 h), linezolid (600 mg/12 h), caspofungina (50 mg/24 h) e isavuconazol sulfato (200 mg/24 h).

Se remitieron muestras respiratorias seriadas al laboratorio de Microbiología para su estudio bacteriológico y de micobacterias. Inicialmente, se enviaron tres muestras de esputo, seguidas posteriormente de un aspirado bronquial (BAS) y un lavado broncoalveolar (BAL). Desde el ingreso se enviaron hemocultivos seriados a Microbiología en tres ocasiones. Las baciloscopias realizadas sobre las muestras directas resultaron negativas. De forma complementaria, se solicitó test de IGRA (QuantiFERON-TB Gold Plus, Qiagen), el cual resultó positivo.

Todas las muestras fueron procesadas para cultivo de micobacterias en medio líquido utilizando el sistema VersaTREK^® (Thermo Fisher, Waltham, MA, EE. UU.) y medio sólido de Löwenstein-Jensen (Becton Dickinson, Sparks, MD, EE. UU.). Para el estudio microbiológico de bacterias habituales, se siguieron los protocolos normalizados de trabajo establecidos en nuestro laboratorio. El cultivo de las muestras procesadas no evidenció crecimiento de microorganismos patógenos potencialmente relacionados con el cuadro descrito. Asimismo, los hemocultivos resultaron negativos.

El primer aislamiento de micobacterias se obtuvo a partir de una muestra de esputo tras 14 días de incubación. Posteriormente, el resto de las muestras respiratorias también resultaron positivas en el cultivo, con tiempos de detección comprendidos entre 15 y 20 días.

Sobre el primer aislamiento, se realizó la identificación mediante hibridación con sondas Genotype CM/AS (Hain Lifescience GmbH, Nehren, Alemania), siguiendo las recomendaciones del fabricante, obteniéndose un patrón de hibridación compatible con M. szulgai. Este mismo microorganismo fue posteriormente identificado de forma repetida en las muestras respiratorias seriadas de esputo, incluyendo las muestras adicionales de BAS y BAL, mediante esta misma técnica. Asimismo, la identificación fue confirmada mediante espectrometría de masas MALDI-TOF^® (Bruker Daltonics GmbH, Bremen, Alemania). Adicionalmente, se llevó a cabo el estudio de sensibilidad mediante el sistema SLOMYCO Sensititre^® (Thermo Fisher Scientific, Cleveland, OH, EE. UU.) a partir de crecimiento en medio sólido. Este panel permite testar trece antibióticos, entre los que se encuentran amikacina, claritromicina, ciprofloxacino, doxiciclina, estreptomicina, etambutol, etionamida, isoniazida, moxifloxacino, linezolid, rifabutina, rifampicina y trimetoprim/sulfametoxazol. Los resultados del estudio de sensibilidad fenotípica, incluidas la concentración mínima inhibitoria (CMI) y su interpretación, se realizaron según los criterios del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, documento M24) para micobacterias no tuberculosas de crecimiento lento. Nuestro aislamiento presentó sensibilidad frente a amikacina (CMI 16 mg/L), ciprofloxacino (CMI 2 mg/L), claritromicina (CMI 0,5 mg/L), linezolid (CMI 8 mg/L), rifampicina (CMI 1 mg/L) y moxifloxacino (CMI 2 mg/L). Las CMI obtenidas para doxiciclina (CMI 4 mg/L), etambutol (CMI >16 mg/L) y trimetoprim/sulfametoxazol (CMI >8/152 mg/L) mostraron un patrón compatible con resistencia. Para la isoniazida, estreptomicina y etionamida no existen puntos de corte establecidos por el CLSI para su interpretación [16].

En base a los hallazgos clínicos y microbiológicos, se suspendió la cobertura empírica antimicrobiana inicial y se instauró tratamiento empírico antimicrobiano frente a M. szulgai con rifampicina (600 mg/24 h), isoniazida (300 mg/24 h), etambutol (15 mg/kg/día) y claritromicina (500 mg/12 h), realizándose ajuste posológico en relación con el potencial de interacciones farmacológicas. Tras conocerse el perfil de sensibilidad del aislamiento, se retiró etambutol y se asoció moxifloxacino (400 mg/24 h). El paciente presentó una evolución clínica favorable, con mejoría progresiva de la sintomatología respiratoria al mes del ingreso hospitalario. Los estudios de imagen de control evidenciaron una reducción del tamaño de la lesión cavitada del lóbulo superior derecho, con disminución del realce parietal y resolución completa del derrame pleural izquierdo. Los seguimientos en consulta durante los primeros seis meses mostraron una evolución favorable, tanto clínica como radiológica, y una negativización de los cultivos de esputo realizados en estos meses.

M. szulgai es una micobacteria no tuberculosa poco frecuente, que representa menos del 0,2 % de los aislamientos de MNT en humanos. No obstante, a diferencia de otras especies, su aislamiento en muestras clínicas se asocia con mayor frecuencia a enfermedad verdadera que a colonización transitoria, lo que le confiere especial relevancia clínica [17,18].

En cuanto al perfil epidemiológico, como se refleja en la Tabla 1, la afectación pulmonar predomina en varones mayores de 50 años. Entre los factores de riesgo identificados, destacan el tabaquismo, presente en diez pacientes (62,5%), consumo de alcohol, evidenciado en cuatro pacientes (25%), así como la existencia de patología pulmonar previa, fundamentalmente enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), descrita en cinco casos (31,3%) y bronquiectasias, en tres (18,8%) [9,10,17–25]. La exposición laboral mantenida a inhalantes deletéreos, descrita en cuatro casos, tales como polvo de origen mineral y disolventes de pinturas industriales, también representa un sustrato de riesgo relevante (26,7%) [10,23–25].

Tabla 1.

Características clínicas y epidemiológicas de los casos revisados

Caso	Referencia	Edad/sexo	Factores predisponentes	Patología pulmonar	Clínica	Hallazgos radiológicos	Tratamiento	Evolución
1	Neves et al. [9]	23/M	Enfermedad de Crohn, anti-TNF	Bronquiectasias	Tos crónica	Cavitación en LID	RIF+INH+EMB	Resolución clínica y radiológica
2	Croix et al. [10]	66/H	Fumador, exposición a amianto	EPOC	Disnea, tos	Cavidad en LSD	RIF+EMB+AZM	Estabilización radiológica tras 18 meses de tratamiento
3	Nunes et al. [17]	25/M	Lupus, corticoesteroides	NC	Fiebre, tos, adenopatía cervical	Patrón micronodular difuso	RIF+INH+EMB+PZA	Mejoría clínica y resolución de lesiones
4	Hamada et al. [18]	86/H	Exfumador	Bronquiectasias	Fiebre, disnea	Infiltrado en LSD	NC	Mejoría tras drenaje y antibioterapia
5	Sohail et al. [19]	74/H	Fumador, cardiópata	EPOC	Disnea, tos, pérdida de peso	Consolidación en LSI	RIF+INH+CLR	Mala adherencia y tolerancia al tratamiento. Exitus
6	Kempist et al. [20]	64/H	Exfumadora, cáncer de mama	NC	Fiebre, disnea, tos, pérdida de peso	Cavidad en LSI y nódulos bilaterales	RIF+EMB+CLR	Mejoría clínica y radiológica
7	Beamonte et al. [21]	49/M	Fumadora, alcoholismo	EPOC	Fiebre, disnea, tos, pérdida de peso	Opacidades nodulares	RIF+EMB+AZM	Buena respuesta clínica y radiológica inicial
8	Gido et al. [22]	42/H	Fumador	EPOC	Tos persistente, dolor torácico	Cavitación y consolidación en LSI	RIF+INH+EMB+PZA	Resolución clínica y radiológica
9	Khan et al. [23]	55/H	Fumador, alcoholismo, exposición a amianto	EPOC, enfisema	Disnea, tos	Opacidad en ápice pulmonar derecho	RIF+INH+EMB+PZA	Resolución clínica y radiológica
10	Kim JJ et al. [24]	55/H	Exfumador, alcoholismo, exposición a polvo de piedra	Bronquiectasias	Tos, pérdida de peso	Infiltrados y cavitación en LS	RIF+EMB+CLR	Resolución clínica y radiológica
11	Gutiérrez et al. [25]	70/H	Fumador, alcoholismo, pintor de carrocerías	TBC previa	Tos, pérdida de peso, dolor abdominal	Opacidades heterogéneas	RIF+EMB+CLR	Resolución clínica y radiológica
12	Ikeue et al. [26]	55/H	Fumador	NC	Asintomático	Infiltrados y cavidad de pared fina LSD	RIF+INH+EMB	Mejoría clínica y radiológica
13	Zhang et al. [27]	66/M	DM2	NC	Fiebre, tos, dolor torácico, adenopatías cervicales	Masa pulmonar, adenopatías múltiples	CLR+EMB+MXF	Buena evolución de las adenopatías
14	Shah et al. [28]	40/M	Linfopenia, anorexia severa	NC	Tos, pérdida de peso	Cavidades bilaterales en LSD	RFB+EMB+MXF	Pérdida de peso extrema y evolución desfavorable
15	Sanchez-Alarcos et al. [29]	75/H	Resección bilobar por carcinoma pulmonar	NC	Tos, pérdida de peso	Infiltrados en pulmón derecho	RIF+INH+PZA	Resolución clínica y radiológica
16	Lofti et al. [30]	32/H	TBC tratada, déficit severo de vitamina D	TBC previa	Tos, dolor torácico	Bronquiectasia, patrón árbol en brote	RIF+INH+EMB+CLR	Resolución clínica y radiológica

NC: no consta; LS: lóbulo superior; LID: lóbulo inferior derecho; LSD: lóbulo superior derecho; LSI: lóbulo superior izquierdo; TBC: tuberculosis; DM2: diabetes mellitus tipo II; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; RIF: rifampicina; RFB: rifabutina; INH: isoniazida; EMB: etambutol; PZA: pirazinamida; AZM: azitromicina; MXF: moxifloxacino; CLR: claritromicina.

De forma menos frecuente, se han descrito seis casos en pacientes sin enfermedad pulmonar conocida, en los que predominan comorbilidades sistémicas, especialmente situaciones de inmunosupresión [17,20,26–28]. Nuestro caso se enmarca dentro de este último perfil, al tratarse de un paciente inmunodeprimido tras trasplante hepático sin afectación respiratoria previa a pesar de su exposición laboral en minería.

Desde el punto de vista clínico, la forma de presentación más habitual es la enfermedad pulmonar, con síntomas relativamente inespecíficos como tos, descrita en catorce pacientes (87,5%), disnea en seis (37,5%) y fiebre en cinco (31,3%) [9,10,17–25, 27–30]. Un hallazgo frecuente en los casos revisados es la pérdida ponderal de peso, observada en siete pacientes (43,8%), lo que puede contribuir a la sospecha inicial de tuberculosis [19–21,24,25,28–30]. En nuestro caso, la clínica fue concordante, destacando la combinación de fiebre, tos productiva y pérdida de peso significativa, triada característica de la tuberculosis.

En cuanto a los hallazgos radiológicos, las lesiones cavitadas constituyen la manifestación más frecuente, estando presente en seis de los casos revisados (37,5%), en ocasiones asociadas a áreas de consolidación o a cambios fibróticos [9,10,20,22,24,28]. Asimismo, se describen otros patrones como bronquiectasias, infiltrados o nódulos pulmonares. En nuestro paciente se objetivó una cavidad pulmonar en el lóbulo superior derecho con nivel hidroaéreo, hallazgo altamente sugestivo de proceso infeccioso y concordante con los descritos en la literatura, reforzando su similitud con la tuberculosis pulmonar.

Desde el punto de vista microbiológico, el diagnóstico de enfermedad por MNT a nivel respiratorio requiere la demostración repetida del microorganismo en muestras clínicas, siguiendo los criterios establecidos [3]. En los casos revisados, la mayoría presenta aislamiento en múltiples muestras, lo que apoya su relevancia clínica. En nuestro caso, se obtuvo aislamiento repetido de M. szulgai en muestras respiratorias tanto en esputos seriados como en BAS y BAL, lo que sugiere su implicación en el proceso infeccioso en correlación con los hallazgos clínicos y radiológicos.

La positividad del ensayo de IGRA podría atribuirse a la presencia de antígenos homólogos a ESAT-6 y CFP-10 compartidos con M. tuberculosis, codificados por genes de la región RD-1. Aunque estos antígenos están ausentes en la mayoría de las micobacterias no tuberculosas, se ha descrito su presencia en especies como M. szulgai, M. marinum y M. kansasii [31].

Existen nuevos enfoques inmunodiagnósticos en MNT basados en glicopeptidolípidos capaces de inducir respuestas celulares mediadas por IFN-γ detectables mediante ensayos tipo IGRA, lo que abre la puerta a herramientas más específicas para diagnósticos donde existe controversia en los resultados como para el caso de M. szulgai y M. tuberculosis [32].

En relación con el tratamiento, no existe un régimen terapéutico estandarizado para la infección por M. szulgai. En los casos revisados, la mayoría de los pacientes fueron tratados con combinaciones de fármacos antituberculosos clásicos, fundamentalmente esquemas que incluyen rifampicina, etambutol e isoniazida, en ocasiones asociados a macrólidos [9,10,17,19–30].

La duración del tratamiento fue prolongada en la mayoría de los casos, con regímenes que se extendieron habitualmente entre 10 y 20 meses, en línea con el manejo de otras micobacterias no tuberculosas, aunque con variaciones en función de la evolución clínica y la tolerancia al tratamiento.

La respuesta terapéutica fue exitosa en la mayoría de los casos revisados, lográndose la remisión de la sintomatología y la mejoría de los hallazgos radiológicos en todos los casos, a excepción de dos que presentaron evolución desfavorable y éxitus, en uno de ellos [19,28].

M. szulgai debe considerarse en el diagnóstico diferencial de infección pulmonar en pacientes con factores de riesgo como tabaquismo, consumo de alcohol, exposición laboral a inhalantes orgánicos o minerales y la presencia de enfermedad pulmonar subyacente. Asimismo, debe tenerse especialmente en cuenta en pacientes inmunodeprimidos, donde existe un mayor riesgo de infección diseminada y, en consecuencia, de mayor mortalidad. Su presentación clínica y radiológica puede ser indistinguible de la tuberculosis pulmonar, con síntomas respiratorios inespecíficos, pérdida de peso, así como la presencia de lesiones cavitadas. La reactividad cruzada de antígenos compartidos con M. tuberculosis puede dar lugar a resultados positivos en los ensayos inmunológicos como el test de IGRA, por lo que debe tenerse en cuenta en infecciones causadas por MNT como M. szulgai y M. kansasii a nivel pulmonar.

En la actualidad no existe un régimen terapéutico estandarizado para la infección por M. szulgai. El tratamiento se basa en combinaciones de fármacos utilizados en micobacterias no tuberculosas y tuberculosis, con ajustes individualizados según sensibilidad antimicrobiana, tolerancia y evolución clínica. Esta heterogeneidad terapéutica, unida a la escasa evidencia disponible, pone de manifiesto la necesidad de estudios adicionales que permitan establecer recomendaciones más homogéneas y basadas en la evidencia.

El incremento de infecciones por MNT en general y en los casos aún excepcionales de patógenos como M. szulgai pone de manifiesto la necesidad por parte de los laboratorios de micobacterias de realizar una correcta identificación a nivel de especie y afrontar el reto de los estudios de sensibilidad para estos microorganismos.

Financiación

Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este estudio.

Conflictos de interés

Los autores señalan no tener ningún conflicto de interés.