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La tularemia es una zoonosis endémica en algunas regiones de España y de diagnóstico difícil debido a la inespecificidad de sus síntomas [1]. A pesar de su incidencia variable, desde los grandes brotes que se produjeron en Castilla y León a finales de la década de 1990 y de la década de 2000, siguen produciéndose casos esporádicos en zonas donde se conoce la circulación de la enfermedad [2,3]. Francisella tularensis, agente etiológico de la enfermedad, es un cocobacilo gramnegativo de pequeño tamaño, que se tiñe débilmente con la tinción de Gram; es aerobio estricto, inmóvil y de crecimiento lento, requiriendo medios enriquecidos con cisteína para poder crecer adecuadamente [4,5].
Se describe el caso de un varón de 68 años que, deri vado desde Atención Primaria, acude al servicio de Urgencias hospitalarias por un cuadro de celulitis en cara y cuello izquierdos de 12 días de evolución, que él relaciona con la picadura de una araña. El paciente presenta dos lesiones ulceradas con centro necrótico en la región preauricular izquierda y en la región cervical, junto con una gran adenopatía dolorosa (Figura 1). Además, refiere sensación distérmica y malestar general. Previamente había recibido tratamiento antibiótico con clindamicina y amoxicilina-clavulánico, sin mejoría clínica.
Figura 1.
Lesiones con centro necrótico y adenopatía en región cervical
Tras el drenaje percutáneo de la adenopatía, con salida de material purulento, se modifica el tratamiento antibiótico por amoxicilina-clavulánico junto con metronidazol y se programa una revisión por el servicio de Cirugía Maxilofacial.
La muestra obtenida se envía para cultivo convencional al servicio de Microbiología. Tras 48 horas de incubación, se observan colonias α-hemolíticas en agar chocolate (Figura 2). La identificación del microorganismo mediante espectrometría de masas (MALDI-TOF) reveló la presencia de F. tularensis. La sensibilidad antibiótica se determinó según las indicaciones del Comité Europeo de Evaluación de Sensibilidad Antimicrobiana (EUCAST). La cepa mostró resistencia a ceftriaxona (CMI de 256 mg/L), pero sensibilidad al resto de antibióticos analizados (ciprofloxacino, gentamicina, azitromicina y doxiciclina). Adicionalmente, se solicitó una muestra de suero para la realización del estudio serológico mediante inmunocromatografía (Virapid® Tularemia, Vircell), con resultado positivo, seguida de una microaglutinación con una titulación de 1/320. Se remitieron el suero y la cepa al centro de referencia, confirmándose días más tarde la infección por F. tularensis subespecie holarctica, con una titulación de anticuerpos de 1/512.
Figura 2.
Agar chocolate con colonias α-hemolíticas identificadas como Francisella tularensis
En la revisión por Cirugía Maxilofacial, cinco días después de su visita a Urgencias, se informó al paciente de los resultados y se modificó el tratamiento a doxi ciclina 100 mg/12 h por vía oral durante 21 días, junto con las curas locales de las lesiones. En ese momento se realizó una nueva anamnesis, en la que se constató que el paciente convivía con perros de caza y que, días antes del inicio de la sintomatología, había manipulado el cadáver de una liebre sin medi das de protección. Tras la finalización del tratamiento antibiótico, se objetivó la resolución del cuadro, con desaparición de las lesiones cutáneas y disminución del tamaño de la adenopatía cervical.
La tularemia es una enfermedad que constituye un problema sanitario en España, concentrándose la mayoría de los casos en la comunidad autónoma de Castilla y León, donde se han producido importantes brotes epidémicos [1,5]. F. tularensis se divide en 4 subespecies, siendo las de mayor relevancia la subes pecie tularensis (tipo A), restringida a Norteamérica, y la subespecie holarctica (tipo B), endémica en todo el hemisferio norte [6]. Sus principales reservorios son los pequeños mamíferos, especialmente lagomorfos y roedores, aunque también puede aislarse en otras especies, como cangrejos de río. Las garrapatas, por otro lado, pueden actuar tanto como vectores como reservorios [7–9].
Según la puerta de entrada del microorganismo y la virulencia de la cepa, la tularemia puede presentar distintas formas clínicas, siendo la tularemia ulcero glandular la más frecuente. Suele tener un comienzo brusco, con fiebre elevada y malestar general, y se caracteriza por la aparición de una pápula dolorosa que evoluciona a una úlcera con centro necrótico y bordes elevados, junto con adenopatías regionales. Otras formas clínicas son la glandular, la oculoglandular, la tifoidea, la faríngea, la gastrointestinal y la neumónica. Esta última se produce tras la inhalación de aerosoles y es la de mayor gravedad, con una elevada morbimortalidad. Por este motivo y debido a su gran virulencia, F. tularensis se considera un agente de bioterrorismo de clase A [8].
Este caso muestra la importancia de realizar una adecuada anamnesis, así como un diagnóstico diferencial. La identificación precoz de factores de riesgo (como la convivencia con perros de caza o la manipulación de liebres sin medidas de protección) habría permitido incluir la tularemia entre las principales sospechas diagnósticas (además de la enfermedad por arañazo de gato, otras rickettsiosis, etc.) y adop tar medidas de bioseguridad en la manipulación de las muestras clínicas.
En cuanto al tratamiento, en las formas graves de la enfermedad se recomienda el uso de aminoglucósidos (estreptomicina o gentamicina), mientras que en formas leves los antibióticos de elección son la doxiciclina o el ciprofloxacino. No serán de utilidad las penicilinas, las cefalosporinas o las combinaciones con clavulánico o tazobactam al presentar F. tularensis una β-lactamasa cromosó mica de clase A (FTU-1) [7,8].
En conclusión, la tularemia debe incluirse en el diagnóstico diferencial de las lesiones ulceradas asocia das a adenopatías, especialmente en pacientes con antecedentes epidemiológicos compatibles o proce dentes de regiones con mayor incidencia. Asimismo, es fundamental una buena comunicación entre el clínico y el microbiólogo para orientar el diagnóstico, garantizando el correcto procesamiento de las mues tras y el cumplimiento de las medidas de bioseguridad ante un microorganismo de alta virulencia.
Footnotes
Uso inteligencia artificial
Los autores declaran que no se ha utilizado ninguna herramienta de inteligencia artificial (como ChatGPT, Copilot, Gemini, u otras) en la redacción, análisis o revisión de este artículo.
Financiación
Los autores declaran que no han recibido financia ción para la realización de este trabajo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Referencias
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