Artritis gonocócica, ni tan frecuente ni tan sencilla. Descripción clínica de casos diagnosticados en el norte de España entre 2013 y 2023

Abstract

Introduction

Given the current increase in the incidence of Neisseria gonorrhoeae infection, a rise in disseminated forms of the disease may also be expected. Within disseminated gonococcal disease, gonococcal arthritis has specific clinical, diagnostic and therapeutic characteristics.

Methods

A retrospective search was conducted for synovial fluid samples that tested positive for N. gonorrhoeae by culture or molecular biology techniques between 2013 and 2023 at several hospitals in northern Spain. A descriptive analysis was subsequently performed.

Results

Fifteen patients were analysed. Monoarthritis was the most frequent presentation (60%), followed by polyarthritis, predominantly affecting the wrist or knee. Arthralgia or tenosynovitis at other sites, particularly the wrist, was common. Microbiological identification was performed by conventional culture (12/14) or PCR (7/7). Repeated ultrasound-guided drainage or surgical washout was required in 30% of cases. The mean duration of intravenous antibiotic therapy was 12 days, while the mean total duration of antibiotic therapy was 22 days. The clinical response was favourable in all cases.

Conclusion

In the current context of increasing gonococcal infection incidence, gonococcal arthritis should be considered in patients with septic monoarthritis or polyarthritis and concomitant tenosynovitis, particularly when the radiocarpal joint is involved. Molecular biology techniques may be useful for identifying N. gonorrhoeae in suspected cases. The clinical course may vary and may require surgical washout and prolonged treatment.

Introducción

La epidemiología, la patogenia y el tratamiento de la infección urogenital por Neisseria gonorrhoeae han sido ampliamente estudiados. En ausencia de un tratamiento precoz, esta infección puede diseminarse y producir la denominada y menos conocida enfermedad gonocócica diseminada (EGD), complicación descrita clásicamente en el 0,5-3% de los casos [1,2] y que engloba un número importante de síntomas y signos a diferentes niveles, fundamentalmente a nivel cutáneo y osteoarticular, aunque también se han descrito complicaciones neurológicas, hepáticas o cardiacas.

Desde un punto de vista clínico, la EGD se ha dividido clásicamente en 2 estadios: uno inicial y diseminado en forma de la clásica tríada de exantema, tenosinovitis y poliartralgias, conocida como síndrome artritis-dermatitis, y otro más tardío y localizado de artritis séptica, por lo general sin compromiso cutáneo [3]. La presentación osteoarticular es, por tanto, una típica afectación de la EGD, y la artritis gonocócica es la forma de presentación más frecuente [4,5]. Ambos estadios pueden no presentarse en todos los pacientes, o aparecer de forma solapada en un mismo paciente.

La artritis gonocócica fue durante las décadas de 1970 y 1980 la principal causa de artritis séptica en adultos jóvenes en Estados Unidos [1], pero su relevancia ha disminuido desde entonces y actualmente representa solo el 1% de los casos de artritis séptica [6].

La infección por N. gonorrhoeae representa actualmente una amenaza para la salud pública mundial, y en los últimos años se ha observado un incremento preocupante de su incidencia [7].

Este aumento de la incidencia podría acompañarse de un incremento de la forma diseminada de la enfermedad y, en consecuencia, de la artritis gonocócica. Debido a sus peculiaridades clínicas, diagnósticas y terapéuticas; esta entidad continúa suponiendo un reto para los clínicos.

El objetivo de este estudio fue describir las características clínicas, diagnósticas y terapéuticas de los pacientes diagnosticados de artritis gonocócica entre 2013 y 2023 en el área de SEINorte, que es la sociedad científica que reúne a los infectólogos del norte de España, y que geográficamente engloba las comunidades autónomas (CCAA) del País Vasco, La Rioja, Aragón, Navarra, Cantabria, así como la provincia de Burgos.

Material y métodos

Se realizó una búsqueda retrospectiva en las bases de datos clínicas de los Servicios de Microbiología colaboradores de los líquidos articulares con resultado positivo para N. gonorrhoeae mediante cultivo o PCR entre los años 2013 y 2023. A partir de esos datos, se realizó un análisis descriptivo de los casos clínicos, registrando datos demográficos, clínicos, forma de manifestación de la artritis gonocócica, coexistencia de manifestaciones cutaneotendinosas o a otros niveles, forma de diagnóstico, parámetros bioquímicos del líquido articular, tipo y tiempo total de tratamiento antibiótico y evolución clínica. El estudio obtuvo la aprobación del Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos (CEUm) autonómico correspondiente a cada centro participante.

Resultados

Se diagnosticaron 15 casos de artritis gonocócica a partir de 15 muestras de líquido articular positivas. Ningún caso presentó más de una muestra de líquido articular con aislamiento de N. gonorrhoeae. Geográficamente, 11 casos fueron diagnosticados en la CCAA en el País Vasco (4 casos en la provincia de Bizkaia, 4 en Araba, 3 en Gipuzkoa) y 4 en la CCAA de Cantabria. No se reportaron casos de artritis gonocócica con líquido articular confirmado en el resto de las CCAA descritas.

Se observó un discreto incremento del número de casos a lo largo del periodo estudiado, observándose el doble de diagnósticos en la segunda mitad del periodo estudiado (2018-2023) respecto del primero (2013-2018) (Figura 1).

Figura 1.

Casos de artritis gonocócica en el área SEINorte entre 2013 y 2023 por año de diagnóstico

Las características de los pacientes se detallan en la Tabla 1S – Material Suplementario, y la descripción pormenorizada de la presentación clínica se detalla en la Tabla 1.

Tabla 1.

Características cliínicas de los casos de artritis gonocócicas

	Casos (n=15)
Mujeres	7 (46,6%)
Hombres	8 (53,3%)
Edad media (años)	42,8
Mujeres (años)	41
Varones (años)	44,5
VIH negativo	14 (92,8%)
Monoartritis	9 (60%)
Sin ninguna otra afectación	5 (33,3%)
Oligoartritis (<= 4 articulaciones)	2 (13,3%)
Poliartritis (>4 articulaciones)	4 (26,6%)
Articulaciones afectadas
Radiocarpiana	6 (40%)
Rodilla	6 (40%)
Tobillo	4 (26%)
Cadera	3 (20%)
Codo	2 (13,3%)
Tarso	1 (6,6%)
Esternoclavicular	1 (6,6%)
Tenosinovitis/artralgias asociadas	8 (53,3%)
Única	4 (26%)
Múltiples	4 (26%)
Localizatión
Muñecas/carpo	7 (46%)
Tobillos/tarso	4 (26%)
Codo	3 (20%)
Hombro	3 (20%)
Rodilla	1 (6,6%)
Dermatitis	3 (20%)
Miembros inferiores	2
Miembros superiores	1

De los 15 casos descritos, 8 eran varones. Las edades oscilaron entre 31 y 56 años, con una media de 42,8 años, siendo esta mayor en los varones. Solo un paciente tenía infección por VIH+, previa al diagnóstico de EGD.

La forma de presentación más frecuente fue la monoartritis (60%) seguida de la poliartritis (26,6%). De los 9 casos con monoartritis, 5 no presentaban ninguna otra manifestación osteoarticular ni cutánea. Las articulaciones mayoritariamente afectadas fueron periféricas, siendo la radiocarpiana y la rodilla las afectadas en primer lugar (40% cada una), seguidas de la articulación del tobillo (26%). Solo uno de los pacientes presentó una artritis axial (esternoclavicular).

Junto con la artritis séptica, en el 53,3% de los casos se detectaron artralgias o datos de tenosinovitis en otras localizaciones, tanto de forma localizada (26%) como múltiple (26%), implicando en la mayor parte de los casos a la región de muñeca/carpo (46%).

La afectación en tobillos/tarso, codo y hombro le siguen en frecuencia con un 26%, 20% y 20% de afectación, respectivamente. La afectación de la articulación radiocarpiana fue constante en las formas de poliartritis.

Tres casos mostraron además datos de dermatitis, dos de ellos en miembros inferiores (Figura 2).

Figura 2.

Tenosinovitis y dermatitis en EGD. A: Al inicio del diagnóstico; B: tras completar dos semanas de tratamiento

Las características de los resultados de los procedimientos diagnósticos se detallan en la Tabla 2.

Tabla 2.

Descriptión y resultados de procedimientos diagnósticos

	Casos (n=15)
Hemocultivos realizados
No	5 (33,3%)
Sí	9 (66,6%)
Negativos	9 (66,6%)
Positivos	0 (0%)
Parámetros bioquímicos del líquido articular	11 (73%)
Glucosa (mg/dL)
Media	33,2
Mediana	30
Rango	4-73
<50 mg/dL	5 (50%)
Recuento celular (cél/mm3)
Media	82.176
Mediana	89.100
Rango	29.354-144.992
<50.000 cél.	2 (13%)
50.000–75.000 cél.	2 (13%)
75.000-100.000 cél.	4 (26%)
>100.000 cél.	3 (20%)
PMN (%)
Media	91,0
Mediana	93
Rango	80-100
Método de diagnóstico
microbiológico
Cultivo convencional
exclusivamente	8 (53,3%)
Cultivo y PCR
Ambas positivas	4 (26,6%)
Cultivo negativo, PCR positiva	2 (13,3%)
PCR exclusivamente	1 (6,6%)
Sensibilidad antibiótica (12 aislados)
Resistencia a penicilinas	50%
Resistencia cefalosporinas 3.a
generación	0%
Resistencia a ciprofloxacino	75%
Resistencia a tetraciclina	58%
Cultivo positivo en otras
localizaciones	4
Cérvix	2
Faringe	2

Desde el punto de vista microbiológico, no se consiguió identificar bacteriemia simultánea en ningún caso, ya que todos los hemocultivos extraídos (10) fueron negativos.

Aunque se realizó artrocentesis diagnóstica en todos los casos, se analizaron bioquímicamente las muestras de líquido articular solo en 11 de los 15 casos. Los parámetros mostraron una importante reacción inflamatoria en la mayor parte de los casos, con leucocitos por encima de 50.000/mm³ en el 81% de los casos, de los cuales el 27% mostraron celularidad severa (> 100.000 células/mm³); En cambio, solo se observó consumo de glucosa en el 50% de los casos.

Respecto a la identificación de N. gonorrhoeae, el cultivo convencional resultó positivo en 12 muestras de las 14 (85%). Se realizaron técnicas de biología molecular en 7 muestras, resultando positivas en todas ellas. Cuatro pacientes presentaron muestras microbiológicas positivas simultáneas en otras localizaciones (2 en cérvix y 2 en faringe). El perfil de sensibilidad antibiótica en los aislados mostró una alta frecuencia de resistencia a ciprofloxacino (75%), tetraciclinas (58%) y penicilina (50%) (Tabla 2S – Material Suplementario). Ningún paciente había tenido diagnóstico previo de infección gonocócica primaria. La descripción de los tratamientos médico-quirúrgicos y la evolución posterior se detalla en la Tabla 3.

Tabla 3.

Tratamiento médico-quirúrgico y evolución

	Casos (n=15)
Tratamiento intravenoso
Ceftriaxona IV	12
Ceftriaxona IM	3
Días de tratamiento intravenoso
Media	12,8
Mediana	12,5
Rango	4-28
Tratamiento oral
Cefixima	10
Ciprofloxacino	1
Doxiciclina	1
Días de tratamiento oral
Media	11,3
Mediana	10
Rango	0-21
Tiempo total de tratamiento (días)
Media	22
Mediana	17
Rango	7-42
Necesidad de limpieza quirúrgica	3 (20%)
Necesidad de evacuación ecoguiada repetida	2 (13%)
EVA al alta
Media	5,2
Mediana	6
Rango	3-7
Curación	13 (86%)
Pérdida de seguimiento	2 (13%)
EVA: Escala Visual Analógica.

En 10 pacientes (66%) el manejo conservador con tratamiento antibiótico fue suficiente para el control de la infección. Cinco pacientes (33%) requirieron evacuación ecoguiada repetida (2 casos, 13%) o limpieza articular quirúrgica (3 casos, 20%).

El tratamiento antibiótico intravenoso utilizado fue en todos los casos ceftriaxona, empleándose una media de 12,8 días (rango entre 4 y 28 días). En 3 pacientes se administró ceftriaxona intramuscular con tiempos variables (1, 7 y 21 días). Solo 1 paciente fue manejado de forma ambulatoria desde el inicio, con tto IM inicial puntual. La secuenciación oral se realizó con cefixima en 10 pacientes, con ciprofloxacino en 1 y con doxiciclina en 1. En 1 paciente se realizó secuenciación con biterapia con cefixima y doxiciclina. El tiempo medio total de tratamiento fue de 22 días, con un rango entre 7 y 42 días. Solo el 33% de los casos fueron tratados con pautas de ≤ 14 días. Los tres casos que requirieron limpieza quirúrgica están dentro del grupo de casos con tratamientos más cortos (los tres, menos de 14 días). Al alta se describe el dolor en 10 pacientes, siendo de rango leve o moderado (EVA 1-7) en 7 pacientes (46%). Los pacientes intervenidos no presentaron diferencias respecto al dolor al alta respecto al resto. Todos los pacientes seguidos posteriormente evolucionan favorablemente con recuperación funcional. Dos pacientes perdieron el seguimiento.

Discusión

En los últimos años estamos asistiendo a un incremento preocupante de las infecciones de transmisión sexual (ITS) y, en concreto, la infección por N. gonorrhoeae representa una amenaza para la salud pública mundial, siendo en nuestro país la segunda infección de transmisión sexual bacteriana más prevalente, acercándose a la infección por Chlamidia trachomatis. La incidencia de infección gonocócica por comunidades autónomas (CCAA) en el último informe del Ministerio de Sanidad de 2024 muestra una tendencia creciente desde el año 2001, y particularmente desde el año 2020, alcanzando una tasa de incidencia en el 2024 de 76.6 casos por 100.000 habitantes [7] (Figura 1S – Material Suplementario)

En dicho informe, solo en el 3 % (1.118) de los casos notificados se dispuso de información sobre el tipo de manifestación clínica, siendo la artritis una presentación infrecuente (5 casos notificados en el año 2024, representando una incidencia del 0,4%).

En la presente serie, retrospectiva y multicéntrica, si bien detectamos un muy discreto aumento de los casos a lo largo del periodo estudiado, sobre todo en la segunda mitad, el número de casos resulta pequeño para lo esperado. Teniendo en cuenta el número de casos diagnosticados de infección por N. gonorrhoeae únicamente en el País Vasco (7.526 casos entre 2014 y 2023) [8], y considerando únicamente los casos de esta comunidad autónoma (11), se puede extraer una incidencia de artritis gonocócica del 0.14% en dicha área. Si atendemos a las cifras clásicas de prevalencia de EGD de hasta un 3%, habría sido esperada una mayor presencia de artritis gonocócica en nuestro medio. Podría deberse a que la incidencia de EGD pueda ser actualmente mucho menor de lo clásicamente descrito, como así sugiere una reciente publicación en EE. UU., donde la EGD supuso solo un 0,06% de todos los casos de infección gonocócica confirmada, y la artritis gonocócica, únicamente un 0,03% [5].

Dado que la EGD se da en casos de enfermedad gonocócica no tratada, una posible explicación a este descenso en su incidencia es la mejora en el acceso al sistema sanitario y al tratamiento de las ITS en nuestro medio. No obstante, existen publicaciones con agregaciones de casos en áreas geográficas de mayor turismo sexual y prácticas no protegidas [2]. Asimismo, podría existir un sesgo de información/medición dado que la incorporación de la PCR específica de N. gonorrhoeae en los paneles de detección múltiple por PCR ha sido reciente. Por otro lado, el criterio de selección de casos de nuestro estudio fue la identificación microbiológica en líquido articular, por lo que muchos casos probables han podido no ser detectados. Hubiera sido de interés conocer la incidencia real de artritis gonocócica en relación con los diagnósticos totales de infección gonocócica en toda la zona analizada, y compararla a nivel nacional; Sin embargo, la ausencia de casos recogidos en algunas áreas analizadas y la escasa descripción de esta manifestación clínica en el último informe del Ministerio de Sanidad de 2024 impiden sacar conclusiones.

Nuestro estudio confirma la tendencia reflejada en las últimas publicaciones en cuanto a la mayor afectación en hombres frente a la clásica predominancia de mujeres, y en edades más avanzadas [4,5], lo cual contrasta con las edades habituales de afectación de la infección por N. gonorrhoeae, mayoritarias en el grupo de 20 a 24 años [7].

En nuestra serie, la forma más frecuente de presentación fue la monoartritis, generalmente radiocarpiana o de rodilla, y acompañada de otras manifestaciones, a diferencia de otras series recientes donde la afectación predominante es la oligoartritis [2] y con afectación predominante de la rodilla [1,9]. La coexistencia de tenosinovitis en miembro superior y característicamente en la región del carpo se presenta acorde con lo publicado en otras series [1,2]. En cambio, la afectación cutánea es menor en nuestra serie que en las series clásicas, con reportes previos de hasta el 75% de los pacientes con bacteriemia simultánea [1,6], aunque recientes series describen frecuencias menores, de entre 25% [4] y 39% [2].

Desde un punto de vista diagnóstico, la bioquímica articular es indistinguible de cualquier otra artritis séptica piógena. La EGD supone, por tanto, un reto diagnóstico, en parte por su presentación inespecífica, que requiere un alto índice de sospecha, pero, por otro lado, porque N. gonorrhoeae es un microorganismo nutricionalmente exigente que resulta difícil de cultivar incluso en presencia de un 5% de CO₂. Se ha descrito que la tasa de positividad de los hemocultivos o del líquido articular en los casos de EGD es de solo el 50% [10]. En la serie de casos de Sciadune et al., se registra que solo en una pequeña parte de sus casos el diagnóstico pudo confirmarse mediante cultivo [4]. Recientemente, Maldonado-Barrueco et al. describen hasta un 60% de cultivo negativo del líquido articular, requiriéndose técnicas de biología molecular para el diagnóstico [11], en línea con las últimas recomendaciones [10].

En nuestro estudio, el rendimiento de los cultivos fue mayor que lo publicado en series previas, y siempre que se realizó la PCR resultó positiva para N. gonorrhoeae. No obstante, en el 50% de los casos no se realizó dicha prueba; esto podría explicarse en un contexto asistencial en que la PCR se hiciera como ampliación diagnóstica en los casos de cultivo negativo, pero también por el hecho de que el uso de las pruebas de biología molecular se ha ido extendiendo en los últimos años, y pudiera ser que al inicio del periodo estudiado no estuvieran implementadas en todos los servicios de microbiología. Esto plantea la posibilidad de que se hayan infradiagnosticado casos en los que no se realizó PCR específica tras un cultivo negativo. No obstante, y aún a día de hoy, un reciente artículo apunta a la escasa utilización de las pruebas de microbiología molecular en el estudio de las infecciones osteoarticulares, no llegando a un 60% de forma global a nivel nacional [12].

Con relación al tratamiento, clásicamente la artritis gonocócica se ha considerado de buen pronóstico, con rápida mejoría tras el inicio del tratamiento antibiótico. A diferencia del resto de artritis sépticas, la necesidad de desbridamiento quirúrgico no es constante, siendo en nuestra serie un pequeño porcentaje, en línea con otras series publicadas [2] , aunque en una reciente revisión de EGD, necesitaron tratamiento quirúrgico hasta un 66% de los casos [4].

La recomendación actual del último documento de consenso nacional de tratamiento de las artritis sépticas establece un tiempo total de tratamiento de entre 7 y 14 días [13]. En nuestra serie, solo el 33% de los casos fueron tratados con pautas de ≤14 días, lo que puede sugerir que a criterio del médico tratante la situación clínica lo requería. Esta misma tendencia también se observa en la serie de Maldonado-Barrueco et al., en la que el 40% de los casos recibieron un tratamiento más prolongado, de hasta 21 días [11]. Es llamativo en nuestra serie que precisamente los casos que requirieron cirugía son de los casos que menos tiempo de antibioterapia recibieron, lo cual podría sugerir una más rápida mejoría en este subgrupo de pacientes.

Nuestra serie describe un pronóstico globalmente favorable con la secuenciación con cefixima, en línea con lo publicado, donde la recuperación completa es la norma con una terapia adecuada, y las secuelas son raras [6]. No obstante, algunas series describen secuelas articulares hasta en el 19% de los pacientes [9] , quizás porque la respuesta clínica pueda no ser tan rápida como clásicamente se había descrito, y ser necesarios tratamientos más prolongados en casos concretos. En nuestro estudio no fueron analizados los tratamientos coadyuvantes, como el uso de antiinflamatorios no esteroideos o esteroideos, tratamientos empleados en otras series [2,9], que pudieran haber tenido una importante participación en el control de los síntomas.

Nuestro trabajo presenta importantes limitaciones. Por un lado, su naturaleza retrospectiva hace que haya habido un posible sesgo de selección; el mismo criterio de selección, por el que solo se han analizado los casos con identificación confirmada de N. gonorrhoeae en líquido articular, y por lo que casos con clínica compatible y solo confirmación de N. gonorrhoeae en otras localizaciones, o con microbiología negativa en dicho líquido, no fueron analizados, hace limitada la representatividad de la muestra. Por otro lado, el bajo número de casos supone una muestra escasa para extraer conclusiones, fundamentalmente en aspectos terapéuticos y pronósticos. Por ello consideramos que serían necesarios más estudios que determinaran con mayor nitidez las características actuales de la artritis gonocócica y la mejor estrategia medicoquirúrgica.

Conclusiones

La artritis gonocócica es una manifestación cada vez más infrecuente dentro de la infección gonocócica. En el momento actual de aumento epidemiológico de casos de infección por N. gonorrhoeae, ha de sospecharse siempre en un paciente con monoartritis y con prácticas sexuales de riesgo, y especialmente si se acompaña de tenosinovitis, especialmente radiocarpiana o afectación cutánea. La solicitud de pruebas de biología molecular para la identificación de N. gonorrhoeae puede confirmar rápidamente el diagnóstico. La evolución clínica puede no ser rápida, requiriendo en ocasiones limpieza quirúrgica. El tiempo total de tratamiento antibiótico puede tener que ajustarse a la situación clínica, pero son necesarios más estudios que evalúen el efecto de tratamientos coadyuvantes en el control de los síntomas.

Material suplementario

El material suplementario se encuentra disponible en el sitio web de la Revista Española de Quimioterapia.

Financiación

No se recibió financiación para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no hay ningún conflicto de interés comercial o financiero para esta investigación.