Abstract
Objetivo
Identificar los factores asociados al retraso en la solicitud de asistencia sanitaria en mujeres con síndrome coronario agudo (SCA).
Diseño
Estudio observacional, transversal y unicéntrico.
Emplazamiento
Ámbito hospitalario (unidad de cuidados cardiacos agudos de un hospital de tercer nivel).
Participantes
Selección consecutiva de mujeres ingresadas y supervivientes a un SCA durante un año; finalmente se incluyeron 80 participantes.
Mediciones principales
Variables sociodemográficas, de riesgo cardiovascular, clínicas, contextuales, cognitivas, de conocimiento, conductuales y sobre roles de género. Se identificaron los factores asociados a un tiempo de decisión (TD) > 120 minutos mediante regresión de Poisson con varianza robusta, calculando las razones de prevalencia ajustadas (RPa) e intervalos de confianza del 95% (IC 95%), ajustado por edad.
Resultados
La mediana de TD fue de 120 minutos (RIC: 54-583). La ausencia de percepción de gravedad fue el principal factor asociado a la demora (RPa = 3,62; IC 95%: 1,80-7,29; p < 0,001). Residir fuera del núcleo urbano también se vinculó con un mayor TD (RPa = 1,51; IC 95%: 1,06-2,15; p = 0,021). El antecedente de síndrome ansioso-depresivo mostró una tendencia marginal hacia el retraso (RPa = 1,39; IC 95%: 0,99-1,95; p = 0,053), mientras que presentar mareo-inestabilidad se relacionó con una menor prevalencia de demora (RPa = 0,31; IC 95%: 0,10-0,97; p = 0,044).
Conclusiones
El retraso en la solicitud de asistencia sanitaria en mujeres con SCA se asocia con factores sociodemográficos, clínicos y, fundamentalmente, cognitivos. Es prioritario integrar estos hallazgos en el diseño de estrategias e intervenciones comunitarias para reducir los tiempos de respuesta y mejorar la salud cardiovascular de la mujer.
Palabras clave: Síndrome coronario agudo, Demora prehospitalaria, Salud de la mujer, Toma de decisiones, Primera asistencia médica, Rol de género
Abstract
Objective
To identify the factors associated with delays in seeking healthcare among women with Acute Coronary Syndrome (ACS).
Design
Observational, cross-sectional and single-center study.
Setting
Hospital setting (Acute Cardiac Care Unit of a tertiary hospital).
Participants
Consecutive selection of women admitted for and surviving an ACS over a one-year period; 80 participants were ultimately included.
Main measurements
Sociodemographic, cardiovascular risk, clinical, contextual, cognitive, knowledge, behavioural, and gender role variables were analysed. Factors associated with a decision time (DT) > 120 minutes were identified using Poisson regression with robust variance, calculating adjusted prevalence ratios (aPR) and 95% confidence intervals (95% CI), adjusted for age.
Results
The median DT was 120 minutes (IQR: 54-583). The lack of perceived severity was the main factor associated with delay (aPR = 3.62; 95% CI: 1.80–7.29; p < 0.001). Residing outside the urban area was also associated with a longer DT (aPR = 1.51; 95% CI: 1.06–2.15; p = 0.021). A history of anxiety-depressive syndrome showed a borderline trend toward delay (aPR = 1.39; 95% CI: 0.99–1.95; p = 0.053), whereas presenting with dizziness/instability was associated with a lower prevalence of delay (aPR = 0.31; 95% CI: 0.10–0.97; p = 0.044).
Conclusions
Delays in seeking healthcare among women with ACS are associated with sociodemographic, clinical, and, fundamentally, cognitive factors. Integrating these findings into the design of community-based strategies and interventions is a priority to reduce response times and improve women's cardiovascular health.
Keywords: Acute coronary syndrome, Pre-hospital delay, Women's health, Decision making, First medical responders, Gender role
Introducción
La enfermedad cardiovascular causa el 35% de las muertes anuales en mujeres, siendo el síndrome coronario agudo (SCA) la primera causa de mortalidad1. La detección temprana y el control de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) son fundamentales para mejorar la salud cardiovascular y reducir la morbimortalidad1, 2.
El retraso en la demanda de atención sanitaria se define como el intervalo de tiempo entre el inicio de los síntomas y la solicitud de atención médica. Diversas publicaciones identifican a las mujeres como un grupo de riesgo, ya que el intervalo de tiempo hasta la toma de decisión es significativamente más prolongado que en los hombres, lo que favorece presentaciones clínicas evolucionadas e impacta negativamente en el pronóstico2, 3, 4, 5.
Pese a las estrategias para garantizar el acceso temprano y equitativo al tratamiento de reperfusión coronaria tras el primer contacto médico6, en el entorno prehospitalario persisten lagunas sobre los determinantes específicos que influyen en el tiempo de decisión (TD) y motivan retrasos en la demanda de atención en mujeres. Analizar estos factores desde un enfoque multidimensional que integre la perspectiva de género7, 8, 9 permitiría diseñar estrategias dirigidas e implantar intervenciones comunitarias para reducir este lapso de tiempo y mejorar los resultados en salud. El objetivo del estudio es identificar los factores asociados al retraso en la solicitud de asistencia sanitaria en mujeres con SCA.
Métodos
Diseño del estudio y participantes
Estudio observacional, transversal y unicéntrico con inclusión consecutiva de mujeres ingresadas y supervivientes a un SCA en la unidad de cuidados cardiacos agudos (UCCA) de un hospital terciario entre enero de 2022 y enero de 2023. Se excluyeron pacientes con deterioro cognitivo, síndrome confusional, barrera idiomática, revascularización quirúrgica emergente, fallecimiento previo o rechazo a participar.
Recogida de datos y variables
Los datos se obtuvieron mediante revisión de la historia clínica y entrevista estructurada con la participante, realizada a partir de las 12 horas de ingreso en la UCCA, utilizando un cuestionario ad hoc, cuya validez de contenido fue consensuada por expertos clínicos coronarios y pilotada para asegurar su comprensibilidad y aplicabilidad. La entrevista (45-60 minutos) se realizó siempre que la paciente se encontrara consciente, orientada y hemodinámicamente estable. Aquellos casos que no cumplían estos criterios (inestabilidad hemodinámica, dispositivo de asistencia mecánica circulatoria, intubación endotraqueal o sedación) fueron reevaluados diariamente hasta permitir la comunicación verbal; en caso contrario, se consideraron pérdidas.
La variable dependiente fue el TD, definido como el intervalo (minutos) transcurrido desde el inicio de la sintomatología hasta la solicitud de asistencia sanitaria. Como variables independientes se incluyeron factores sociodemográficos, FRCV, clínicos, contextuales, cognitivos, de conocimiento, conductuales y roles de género. Al realizarse la entrevista postingreso, la reconstrucción del TD y las variables cognitivas, conductuales y contextuales tienen carácter retrospectivo, estando expuestas a sesgo de recuerdo y reinterpretación tras conocer el diagnóstico. Para minimizarlo, los datos horarios reportados se contrastaron con los registros del servicio de emergencias médicas (SEM) y centros sanitarios en los que fueron atendidas.
Las variables de género se evaluaron con el índice de sobrecarga de género (ISG), instrumento exploratorio ad hoc de carácter formativo10 basado en la literatura sobre determinantes sociales de la salud1, 11, 12. Consta de 4 indicadores: 1) rol de cuidadora principal; 2) cargas familiares; 3) priorización del bienestar familiar sobre el propio; y 4) preocupación por la alteración de la dinámica familiar tras el ingreso. Cada ítem se evaluó de forma dicotómica, asignando un punto por cada respuesta afirmativa, categorizándolo en carga baja-media (0-2 puntos) y alta (3-4 puntos).
Análisis estadístico
Las variables categóricas se expresaron en frecuencias y porcentajes. La normalidad de las variables cuantitativas se analizó mediante la prueba de Kolmogórov-Smirnov, describiéndose como media y desviación estándar (DE) en distribución normal, y mediana y rango intercuartílico (RIC) en no normal. Puesto que la distribución del TD fue asimétrica y no existe un umbral clínico estandarizado, se empleó la mediana (> 120 minutos vs. ≤ 120 minutos) como punto de corte epidemiológico. Al ser los datos ausentes < 5% y aleatorios se analizaron los casos disponibles.
La asociación entre variables categóricas se evaluó con la prueba Chi cuadrado o el test de Fisher (cuando más del 20% de las frecuencias esperadas eran < 5). Para variables cuantitativas se utilizó la «t» de Student en distribución normal, o U de Mann-Whitney en no normal.
Para identificar los factores asociados al retraso, se calcularon las razones de prevalencia ajustadas (RPa) e intervalos de confianza del 95% (IC 95%) mediante regresión de Poisson con varianza robusta13. Para prevenir el sobreajuste, la selección de covariables se realizó bajo el principio de parsimonia, limitándose a 5 variables con relevancia clínica o significación en el análisis univariante (p < 0,10): edad, residir fuera del núcleo urbano, antecedentes de síndrome ansioso-depresivo, presencia de mareo-inestabilidad y ausencia de percepción de gravedad durante el evento. La relación fue 8 eventos por variable, asegurando la estabilidad de las estimaciones.
La ausencia de multicolinealidad se verificó con el factor de inflación de la varianza (VIF), y el ajuste del modelo mediante la prueba ómnibus y la bondad de ajuste de Pearson. De forma exploratoria, la capacidad de clasificación se evaluó con el área bajo la curva ROC (AUC), sensibilidad y especificidad. Se consideró significativo un valor de p < 0,05, usando IBM SPSS v.25 y siguiendo la declaración STROBE14 y el decálogo PROGENEROS15.
Responsabilidades éticas
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos (HCB/2021/1221) conforme la Ley de Investigación Biomédica 14/2007 y la Declaración de Helsinki16. La información clínica se trató de forma confidencial y anonimizada y se obtuvo el consentimiento informado de las participantes.
Resultados
Durante el período de estudio 111 mujeres ingresaron en la UCCA con orientación diagnóstica de SCA. Tras excluir 31 casos se incluyeron 80 pacientes (fig. 1).
Figura 1.
Esquema del estudio.
SCA: síndrome coronario agudo; UCCA: unidad de cuidados cardiacos agudos.
Características sociodemográficas y clínicas
La edad media fue 68 ± 13 años (51,2% eran ≥ 70 años), un 27,5% vivían solas, un 23,8% eran viudas y el 75% residía en el núcleo urbano de Barcelona ciudad. En el aspecto clínico, el 52,5% presentaba 5 o más FRCV, el 66,3% fue diagnosticada de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST y un 8,8% ingresó en clase funcional Killip-Kimball III-IV17.
A todas las participantes se les realizó coronariografía (68,8% urgente, 26,2% preferente y diferida 5%), objetivándose enfermedad coronaria obstructiva en un 81,3%. El resto se diagnosticó de infarto agudo de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas (17,5%) e isquemia sin enfermedad coronaria obstructiva (1,2%). Se hizo revascularización en el 80% de los casos, percutánea (72,5%) y quirúrgica (7,5%).
Tiempo de decisión
La mediana del TD fue 120 minutos (RIC:54-583). El análisis bivariante (Tabla 1, Tabla 2, Tabla 3, Tabla 4) asoció la consulta precoz (TD ≤ 120 minutos) con residir en el núcleo urbano (87,5% vs. 62,5%; p = 0,010) y presentar ≥ 4 síntomas (27,5% vs. 10%; p = 0,044). Respecto a la salud mental el 35% presentaba síndrome ansioso-depresivo, observándose una tendencia hacia mayor TD (45% vs. 25%; p = 0,061). Asimismo, la conducta inicial ante la sintomatología difirió entre grupos (p < 0,001), destacando que el 35% de las mujeres con retraso prolongado mantuvo sus actividades previstas. El recurso asistencial utilizado como primer contacto médico mostró diferencias significativas (p = 0,001), mientras que en el grupo con TD precoz (≤ 120 minutos) predominó la activación del SEM (75% vs. 37,5%), en el de retraso (> 120 minutos) optaron por otros recursos asistenciales (62,5% vs. 25%), como acudir a urgencias (25%) o consultar con atención primaria (37,5%). Finalmente, el 61,3% reconoció haber demorado la solicitud de ayuda (p < 0,001), por no reconocer la gravedad del episodio (73,5%) o evitar preocupar a la familia (18,4%).
Tabla 1.
Características sociodemográficas y factores de riesgo cardiovascular en mujeres con síndrome coronario agudo según el tiempo de decisión
| Variables | Total (n = 80) |
≤ 120 min (n = 40) |
> 120 min (n = 40) |
p-value |
|---|---|---|---|---|
| Factores sociodemográficos | ||||
| Edad (años) [MEDIA ± DE] | 68 ± 13 | 68 ± 14 | 68 ± 12 | 0,987 |
| Edad ≥ 70 años | 41 (51,2) | 21 (52,5) | 20 (50,0) | 0,823 |
| Vivir sola | 22 (27,5) | 10 (25,0) | 12 (30,0) | 0,617 |
| Residencia fuera del núcleo urbano | 20 (25,0) | 5 (12,5) | 15 (37,5) | 0,010 |
| Estado civil | 0,654 | |||
| Casada-unión libre | 38 (47,5) | 20 (50,0) | 18 (45,0) | |
| Soltera-separada/divorciada-viuda | 42 (52,5) | 20 (50,0) | 22 (55,0) | |
| Ocupación | 0,251 | |||
| Activa laboralmente-ama de casa | 31 (38,8) | 18 (45,0) | 13 (32,5) | |
| Pensionista | 49 (61,3) | 22 (55,0) | 27 (67,5) | |
| Factores de riesgo cardiovascular | ||||
| N.° FRCV (MEDIANA [RIC]) | 5 (3-6) | 4 (3-5) | 5 (4-7) | 0,067 |
| ≥ 5 FRCV | 42 (52,5) | 18 (45,0) | 24 (60,0) | 0,179 |
| Postmenopausiaf | 69 (87,3) | 33 (84,6) | 36 (90,0) | 0,518 |
| Dislipidemia | 51 (63,7) | 22 (55,0) | 29 (72,5) | 0,104 |
| Hipertensión arterial | 49 (61,3) | 23 (57,5) | 26 (65,0) | 0,491 |
| Cardiopatía isquémica familiar | 33 (41,3) | 15 (37,5) | 18 (45,0) | 0,496 |
| Sobrepeso | 30 (37,5) | 16 (40,0) | 14 (35,0) | 0,644 |
| Estrés percibido | 29 (36,3) | 11 (27,5) | 18 (45,0) | 0,104 |
| Síndrome ansioso depresivo | 28 (35,0) | 10 (25,0) | 18 (45,0) | 0,061 |
| Diabetes mellitus | 25 (31,3) | 10 (25,0) | 15 (37,5) | 0,228 |
| Tabaquismo activo | 24 (30,0) | 11 (27,5) | 13 (32,5) | 0,626 |
| Obesidad | 23 (28,7) | 12 (30,0) | 11 (27,5) | 0,805 |
| Insuficiencia renal crónica | 15 (18,8) | 8 (20,0) | 7 (17,5) | 0,775 |
| Cardiopatía isquémica previa | 13 (16,3) | 6 (15,0) | 7 (17,5) | 0,762 |
Los datos se expresan en n (%), media (DE) o mediana (RIC).
DE: desviación estándar; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; RIC: rango intercuartílico.
Calculado sobre n = 79 casos válidos registrados.
Los datos en negrita representan resultados estadísticamente significativos (p < 0,05).
Tabla 2.
Factores clínicos y diagnósticos en mujeres con síndrome coronario agudo según el tiempo de decisión
| Variables | Total (n = 80) |
≤ 120 min (n = 40) |
> 120 min (n = 40) |
p-value |
|---|---|---|---|---|
| Factores clínicos y diagnósticos | ||||
| Dolor torácico | 77 (96,3) | 39 (97,5) | 38 (95,0) | 1,000 |
| Intensidad Dolor EVN ≥ 8g | 54 (74,0) | 27 (73,0) | 27 (75,0) | 0,844 |
| Localización centrotorácicah | 56 (73,7) | 28 (71,8) | 28 (75,7) | 0,701 |
| Localización epigástrica | 5 (6,6) | 1 (2,6) | 4 (10,8) | 0,194 |
| Características opresivas | 62 (82,7) | 34 (87,2) | 28 (77,8) | 0,283 |
| Irradiacióni | 57 (74,0) | 30 (76,9) | 27 (71,1) | 0,557 |
| Clase funcional Killip III-IV | 7 (8,8) | 2 (5,0) | 5 (12,5) | 0,432 |
| ≥ 4 síntomas | 15 (18,8) | 11 (27,5) | 4 (10,0) | 0,044 |
| Diaforesis | 39 (48,8) | 22 (55,0) | 17 (42,5) | 0,263 |
| Náuseas | 28 (35,0) | 14 (35,0) | 14 (35,0) | 1,000 |
| Disnea | 25 (31,3) | 11 (27,5) | 14 (35,0) | 0,469 |
| Debilidad | 19 (23,8) | 14 (35,0) | 5 (12,5) | 0,018 |
| Fatiga | 17 (21,3) | 8 (20,0) | 9 (22,5) | 0,785 |
| Vómitos | 15 (18,8) | 10 (25,0) | 5 (12,5) | 0,152 |
| Mareo-inestabilidad | 11 (13,8) | 9 (22,5) | 2 (5,0) | 0,023 |
| IAM subagudo | 4 (5,0) | 0 (0,0) | 4 (10,0) | 0,116 |
| FEVI reducida (≤ 40%)j | 15 (19,0) | 7 (17,9) | 8 (20,0) | 0,816 |
| Tipo de SCA | 0,813 | |||
| IAMSEST-angina inestable | 27 (33,8) | 13 (32,5) | 14 (35,0) | |
| IAMCEST | 53 (66,3) | 27 (67,5) | 26 (65,0) | |
| Localización del IAMCESTk | ||||
| Inferior | 17 (32,1) | 9 (33,3) | 8 (30,8) | |
| Anterior | 16 (30,2) | 9 (33,3) | 7 (26,9) | |
| Más de una localización | 14 (26,4) | 7 (25,9) | 7 (26,9) | |
| Otras localizaciones | 6 (11,3) | 2 (7,4) | 4 (15,4) | |
| Encuentros angiográficos | 0,152 | |||
| EAC obstructiva | 65 (81,3) | 30 (75,0) | 35 (87,5) | |
| MINOCA-INOCA | 15 (18,8) | 10 (25,0) | 5 (12,5) | |
| Complicaciones del SCA | 0,152 | |||
| No | 54 (67,5) | 24 (60,0) | 30 (75,0) | |
| Sí | 26 (32,5) | 16 (40,0) | 10 (25,0) | |
| Tipo de complicacionesl | ||||
| PCR | 5 (19,2) | 4 (25,0) | 1 (10,0) | |
| Arritmias | 21 (80,8) | 13 (81,3) | 8 (80,0) | |
| Aneurisma ventricular | 2 (7,7) | 0 (0,0) | 2 (20,0) | |
| Complicación mecánica aguda | 1 (3,8) | 0 (0,0) | 1 (10,0) | |
Los datos se expresan en n (%).
EVN: Escala verbal numérica; FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo; SCA: Síndrome Coronario Agudo; IAMSEST: Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST; IAMCEST: Infarto agudo de miocardio con elevación del ST; EAC: Enfermedad arterial coronaria; MINOCA: infarto agudo de miocardio con coronarias sin lesiones obstructivas; INOCA: Isquemia con enfermedad coronaria no obstructiva, PCR: Parada cardiorrespiratoria.
Calculado sobre n = 73 casos válidos registrados.
Calculado sobre n = 76 casos válidos registrados.
Calculado sobre n = 77 casos válidos registrados.
Calculado sobre n = 79 casos válidos registrados.
Porcentajes sobre el subgrupo IAMCEST (n = 53).
Porcentajes sobre el subgrupo con complicaciones (n = 26).
Los datos en negrita representan resultados estadísticamente significativos (p < 0,05).
Tabla 3.
Factores contextuales, cognitivos y de conocimiento en mujeres con síndrome coronario agudo según el tiempo de decisión
| Variables | TOTAL (n = 80) |
≤ 120 min (n = 40) |
> 120 min (n = 40) |
p-value |
|---|---|---|---|---|
| Factores contextuales durante los síntomas | ||||
| Ausencia de acompañantes | 24 (30,0) | 11 (27,5) | 13 (32,5) | 0,626 |
| Domicilio habitual | 59 (73,8) | 30 (75,0) | 29 (72,5) | 0,799 |
| Aparición en reposom | 28 (36,8) | 13 (34,2) | 15 (39,5) | 0,634 |
| Inicio nocturno de los síntomas | 27 (33,8) | 14 (35,0) | 13 (32,5) | 0,813 |
| Inicio en fin de semana o festivo | 16 (20,0) | 9 (22,5) | 7 (17,5) | 0,576 |
| Factores cognitivos | ||||
| Ausencia de percepción de gravedad | 48 (60,0) | 14 (35,0) | 34 (85,0) | < 0,001 |
| Atribución no cardiaca de los síntomasn | 50 (64,1) | 17 (43,6) | 33 (84,6) | < 0,001 |
| Presencia de síntomas prodrómicos | 25 (31,3) | 13 (32,5) | 12 (30,0) | 0,809 |
| Factores de conocimiento | ||||
| Desconocimiento del SCA | 19 (23,8) | 10 (25,0) | 9 (22,5) | 0,793 |
| Falta de autorreconocimiento del SCA | 59 (73,8) | 25 (62,5) | 34 (85,0) | 0,022 |
| Atribución del SCA como enfermedad masculina | 14 (17,7) | 7 (17,5) | 7 (17,5) | 0,958 |
| Desconocimiento de los FRCV | 18 (22,5) | 8 (20,0) | 10 (25,0) | 0,592 |
Los datos se expresan en n (%).
FRCV: factores de riesgo cardiovascular; SCA: síndrome coronario agudo.
Calculado sobre n = 76 casos válidos registrados.
Calculado sobre n = 78 casos válidos registrados.
Los datos en negrita representan resultados estadísticamente significativos (p < 0,05).
Tabla 4.
Factores conductuales y roles de género en mujeres con síndrome coronario agudo según el tiempo de decisión
| Variables | Total (n = 80) |
≤ 120 min (n = 40) |
> 120 min (n = 40) |
Valor de p |
|---|---|---|---|---|
| Factores conductuales | ||||
| Conducta inicial tras la aparición de los síntomas | < 0,001 | |||
| Demanda inmediata de asistencia | 14 (17,5) | 14 (35,0) | 0 (0,0) | |
| Mantenimiento actividades previstas | 17 (21,3) | 3 (7,5) | 14 (35,0) | |
| Reposo a la espera de remisión | 23 (28,7) | 10 (25,0) | 13 (32,5) | |
| Medidas farmacológicas y no farmacológicasñ | 26 (32,5) | 13 (32,5) | 13 (32,5) | |
| Motivo desencadenante de la consulta | 0,127 | |||
| Exacerbación del cuadro clínico | 36 (45,0) | 14 (35,0) | 22 (55,0) | |
| Persistencia de la sintomatología | 23 (28,7) | 15 (37,5) | 8 (20,0) | |
| Recomendación de terceras personas | 16 (20,0) | 7 (17,5) | 9 (22,5) | |
| Otros motivos | 5 (6,3) | 4 (10,0) | 1 (2,5) | |
| Decisión de solicitud de ayuda | 0,371 | |||
| Acompañantes/testigos | 40 (50,0) | 22 (55,0) | 18 (45,0) | |
| La propia paciente | 40 (50,0) | 18 (45,0) | 22 (55,0) | |
| Primer contacto médico | 0,001 | |||
| SEM | 45 (56,3) | 30 (75,0) | 15 (37,5) | |
| Otros | 35 (43,8) | 10 (25,0) | 25 (62,5) | |
| Urgencias hospitalarias | 15 (18,8) | 5 (12,5) | 10 (25,0) | |
| Atención primaria | 20 (25,0) | 5 (12,5) | 15 (37,5) | |
| Demora percibida | < 0,001 | |||
| Considera consulta precoz | 31 (38,8) | 29 (72,5) | 2 (5,0) | |
| Reconoce demora en la consulta | 49 (61,3) | 11 (27,5) | 38 (95,0) | |
| Motivos de demorao | ||||
| Dificultad en reconocer la gravedad | 36 (73,5) | 7 (63,6) | 29 (76,3) | |
| Evitar causar problemas a la familia | 9 (18,4) | 3 (27,3) | 6 (15,8) | |
| Otros motivos | 4 (8,2) | 1 (9,1) | 3 (7,9) | |
| Roles de género | ||||
| Índice de sobrecarga de género | 0,108 | |||
| Carga de género baja-media (0-2) | 49 (61,3) | 21 (52,5) | 28 (70,0) | |
| Carga de género alta (3-4) | 31 (38,8) | 19 (47,5) | 12 (30,0) | |
| ISG (mediana [RIC]) | 2 (1-3) | 2 (2-3) | 2 (1-3) | 0,712 |
Los datos se expresan en n (%) o mediana (RIC).
ISG: índice de sobrecarga de género; RIC: rango intercuartil; SEM: servicio de emergencias médicas.
Incluye el uso de analgésicos (n = 6), cafinitrina (n = 5), ansiolíticos (n = 4), antiácidos (n = 2), otros fármacos (n = 3) y medidas no farmacológicas como calor local o infusiones (n = 4).
Porcentajes calculados sobre el subgrupo de pacientes que reconocieron demora en la consulta n = 49.
Los datos en negrita representan resultados estadísticamente significativos (p < 0,05).
Perspectiva de género
El ISG no mostró asociación estadística con el TD (p = 0,108), aunque el 61,3% de las mujeres con carga alta de género consultó precozmente frente al 42,9% con carga baja-media. El ISG se relacionó con la edad (p = 0,007), concentrándose la mayor carga de género en las mujeres < 70 años (67,7%).
Al desglosar el índice se observó que el rol de cuidadora principal (57,5% de la muestra) y las cargas familiares directas (23,8% del total) fueron significativamente mayores en las mujeres < 70 años frente a las ≥ 70 años (74,4% vs. 41,5%; p = 0,003 y 38,5% vs. 9,8%; p = 0,003). La priorización del bienestar familiar fue un aspecto transversal que afectó al 85% de las mujeres sin diferencias por edad (84,6% vs. 85,4%; p = 0,925), manteniéndose homogénea la preocupación por la alteración de la dinámica familiar tras el ingreso (52,5% del total; 56,4% vs. 48,8%; p = 0,495).
Factores asociados a mayor tiempo de decisión
En el análisis univariante (tabla 5), la ausencia de percepción de gravedad (RP = 3,78; p < 0,001), la atribución no cardíaca de los síntomas (RP = 3,08; p = 0,003), residir fuera del núcleo urbano (RP = 1,80; p = 0,003) y el número de FRCV (RP = 1,13; p = 0,021) se asociaron con mayor TD. Asimismo, el síndrome ansioso-depresivo, la debilidad y la falta de autorreconocimiento del SCA mostraron una tendencia marginal (p < 0,10).
Tabla 5.
Análisis univariante y multivariante de los factores asociados al retraso en el tiempo de decisión (> 120 minutos) en mujeres con SCA
| Variables | Univariante |
Multivariante |
||
|---|---|---|---|---|
| RP cruda (IC 95%) | Valor de p | RP ajustada* (IC 95%) | p-value | |
| Residir fuera del núcleo urbano | 1,80 (1,22-2,66) | 0,003 | 1,51 (1,06-2,15) | 0,021 |
| Número de FRCV | 1,13 (1,02-1,26) | 0,021 | - | |
| Presencia Síndrome ansioso-depresivo | 1,52 (0,99-2,31) | 0,051 | 1,39 (0,99-1,95) | 0,053 |
| Presentar ≥ 4 síntomas | 0,48 (0,20-1,15) | 0,099 | - | |
| Presencia de mareo-inestabilidad | 0,33 (0,09-1,18) | 0,088 | 0,31 (0,10-0,97) | 0,044 |
| Presencia de debilidad | 0,46 (0,21-1,00) | 0,051 | - | |
| Ausencia de percepción de gravedad | 3,78 (1,80-7,95) | < 0,001 | 3,62 (1,80-7,29) | < 0,001 |
| Atribución no cardiaca de los síntomas | 3,08 (1,47-6,43) | 0,003 | - | |
| Falta de autorreconocimiento del SCA | 2,02 (0,99-4,11) | 0,053 | - | |
| Índice de sobrecarga de género (alta) | 0,68 (0,41-1,12) | 0,131 | - | |
| Edad (variable ajuste) | 1,00 (0,98-1,02) | 0,987 | 1,00 (0,99-1,02) | 0,475 |
FRCV: factores de riesgo cardiovascular; IC: intervalo de confianza; RP: razón de prevalencia; SCA: síndrome coronario agudo.
(-): Variables no incluidas en el modelo multivariante final.
*RP ajustada por todas las variables incluidas en el modelo final (edad, residir fuera del núcleo urbano, presencia de síndrome ansioso-depresivo, presencia de mareo-inestabilidad y ausencia de percepción de gravedad durante el evento agudo).
Área bajo la curva = 0,864 (IC 95%: 0,783-0,946; p < 0,001).
Capacidad de clasificación global del 82,5%; sensibilidad del 92,5% y especificidad del 72,5%.
Prueba ómnibus (p = 0,002).
Bondad de ajuste de Pearson (valor/gl = 0,468).
Ausencia de multicolinealidad (VIF < 1,1; rango: 1,01-1,08; índice de condición máximo = 17,1).
Los datos en negrita representan resultados estadísticamente significativos (p < 0,05).
En el análisis multivariado (tabla 5) la ausencia de percepción de gravedad se mantuvo como la variable con mayor fuerza de asociación, triplicando la prevalencia de un TD > 120 minutos (RPa = 3,62; IC 95%: 1,80-7,29; p < 0,001). Residir fuera del núcleo urbano se relacionó de forma independiente con una mayor proporción de consulta tardía (RPa = 1,51; IC 95%: 1,06-2,15; p = 0,021). En contraposición, la presencia de mareo-inestabilidad se asoció inversamente con el retraso, observándose una menor prevalencia de demora (RPa = 0,31; IC 95%: 0,10-0,97; p = 0,044). El síndrome ansioso-depresivo conservó una tendencia marginal hacia el retraso (RPa = 1,39; IC 95%: 0,99-1,95; p = 0,053).
El modelo mostró un ajuste global (prueba ómnibus, p = 0,002), bondad de ajuste de Pearson sin sobredispersión (valor/gl = 0,468) ni multicolinealidad (VIF < 1,1; rango: 1,01-1,08). Como análisis exploratorio, el AUC fue 0,864 (IC 95%: 0,783-0,946; p < 0,001), con una clasificación global del 82,5% (sensibilidad: 92,5% y especificidad: 72,5%).
Discusión
En la ruta asistencial del SCA se describen diferentes intervalos de tiempo desde la aparición de los síntomas hasta la instauración del tratamiento. Su medición permite evaluar retrasos atribuibles al sistema o al paciente, identificando áreas de mejora mediante indicadores de calidad6. Este estudio analiza el TD, un intervalo influenciado por múltiples factores que depende de la perspectiva del paciente y sus acompañantes o testigos.
Según los resultados obtenidos, tanto la mediana del TD como el porcentaje de mujeres con demoras > 120 minutos son superiores a los descritos por Sederholm Lawesson et al4., quienes evidenciaron diferencias por sexo (90 minutos y 40% en mujeres vs. 60 minutos y 30% en hombres), y donde coincidimos con los autores en que reducir el retraso atribuible al paciente tiene un gran potencial de mejora4.
La ausencia de percepción de gravedad durante el evento es un factor clave en la toma de decisiones y en la búsqueda de atención sanitaria en las mujeres con SCA. Más de la mitad de la muestra no percibió la gravedad del episodio, hecho que implica mayor TD, retrasar el primer contacto médico, acceder a la red asistencial de forma tardía y demorar las opciones terapéuticas establecidas en las guías de práctica clínica6, 18, 19. Además, conlleva complicaciones inherentes a la enfermedad, tanto en la fase aguda como a largo plazo, con el riesgo de arritmias ventriculares o insuficiencia cardiaca secundarias a la necrosis y disfunción miocárdica20, 21.
La evidencia describe cómo ciertos síntomas (sudor frío en mujeres y miedo/angustia en hombres) son percibidos como amenazantes, favoreciendo la búsqueda de atención y asociándose con un menor retraso del paciente4. Según Arrebola-Moreno et al.22 atribuir los síntomas a causas cardíacas y la gravedad percibida aceleran la solicitud de ayuda. Mirzaei et al.3 señalan que la presentación abrupta de la sintomatología (vs. gradual) acorta el TD.
A priori, cabría esperar que la presencia de dolor torácico (según la definición de la American Heart Association)23, su elevada intensidad o una clase funcional Killip-Kimball17 avanzada motivarían una consulta precoz. Como muestra la tabla 2, la gran mayoría presentó dolor torácico, desmitificando la creencia de que las mujeres con SCA no presentan este síntoma. Sin embargo, su efecto sobre el TD no pudo evaluarse debido al reducido número de pacientes sin dicho síntoma. Esto sugiere una posible brecha de conocimiento sobre los síntomas isquémicos en la mujer24, 25, 26, 27, de ahí que casi dos terceras partes atribuyeran la sintomatología a causas no cardiacas y solo una cuarta parte consideró estar sufriendo un SCA. Por otro lado, presentar mareo-inestabilidad se asoció de forma independiente con menor retraso en la demanda de atención sanitaria. En cambio, residir fuera del núcleo urbano se vinculó significativamente con mayor TD, debido probablemente a que el entorno urbano ofrece mayor concentración de recursos y facilita el acceso a los servicios de salud, generando situaciones de inequidad territorial28.
Destaca la infrautilización del SEM como recurso asistencial ante enfermedades graves y tiempo-dependientes como el SCA. Solo la mitad de la muestra usó esta vía, siendo altamente recomendado por su capacidad diagnóstica, asistencial y estar integrado en un sistema en red con hospitales con dotación para tratamiento de reperfusión 24/7. Además, acudir a urgencias o consultar con atención primaria se asocia con mayores retrasos prehospitalarios y comporta riesgos potenciales ante la evolución en curso de un SCA4, 6, 20, 23.
Es necesario fomentar el conocimiento poblacional sobre la enfermedad cardiovascular en la mujer y promover la activación del SEM ante sintomatología sugestiva de SCA, en vez de buscar otras vías de atención6, 29.
Según la literatura, el binomio género-salud y los roles de género impactan en la percepción de la salud, el autocuidado y el uso de recursos, pudiendo retrasar la búsqueda de atención médica1, 7, 12, 25. Nuestro estudio incorpora el análisis de los roles de género12, 30 y refleja cómo el ISG no se asoció con el TD, aunque descriptivamente las mujeres con alta carga de género consultaron de forma precoz con mayor frecuencia. Asimismo, el síndrome ansioso-depresivo puede actuar como factor de confusión, haciendo que interpreten el SCA como una crisis de ansiedad o un empeoramiento del estado anímico, siendo un determinante crítico en el pronóstico y acceso al sistema, según la Sociedad Europea de Cardiología31.
Priorizar el enfoque de género en políticas públicas, docencia, investigación y práctica clínica motivaría cambios a nivel conductual y social25, 30, 32. En este sentido, la atención primaria es el ámbito idóneo para liderar esta integración, permitiendo identificar de forma precoz sesgos de género y reorientar el autocuidado.
Como limitaciones destacan la naturaleza unicéntrica, el reducido tamaño muestral que ha podido limitar la evaluación de posibles asociaciones como la presencia de diabetes mellitus o de dolor epigástrico. Existe un posible sesgo de selección/supervivencia al excluir a las pacientes de mayor gravedad clínica. Asimismo, la dicotomización del TD por la mediana conlleva cierta pérdida de información y no constituye un punto de corte clínico, sino una medida relativa al comportamiento de la muestra. Sin embargo, se consideran fortalezas la recogida estructurada y consecutiva de datos, así como el análisis de factores desde diferentes perspectivas y dimensiones.
En conclusión, el retraso en la solicitud de asistencia sanitaria en mujeres con SCA se asocia con factores sociodemográficos, clínicos y, fundamentalmente, cognitivos. Es prioritario integrar estos hallazgos en el diseño de estrategias e intervenciones comunitarias para reducir el TD y mejorar la salud cardiovascular de la mujer.
Lo conocido sobre el tema
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La enfermedad cardiovascular causa el 35% de las muertes anuales en mujeres, siendo el síndrome coronario agudo la primera causa de mortalidad.
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Las mujeres se consideran un grupo de riesgo al presentar demoras prehospitalarias significativamente mayores que los hombres, favoreciendo presentaciones clínicas evolucionadas y peor pronóstico.
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Existe la necesidad de identificar qué factores se relacionan con el retraso en la solicitud de asistencia sanitaria en mujeres, desde un enfoque multidimensional que incorpore la perspectiva de género.
Qué aporta este estudio
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Introduce el índice de sobrecarga de género y revela que el rol de cuidadora principal y las cargas familiares se concentran significativamente en las mujeres menores de 70 años.
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Muestra que los principales factores asociados al retraso son la ausencia de percepción de gravedad durante el evento y residir fuera del núcleo urbano, observando una tendencia marginal hacia la demora en pacientes con síndrome ansioso-depresivo, mientras que presentar mareo-inestabilidad se relacionó con una consulta precoz.
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Subraya la necesidad de fomentar el conocimiento poblacional sobre la enfermedad cardiovascular en la mujer y propone a la atención primaria como el ámbito idóneo para aplicar el enfoque de género, identificar sesgos clínicos precozmente y optimizar los tiempos de respuesta mediante intervenciones comunitarias.
Declaración de contribución de autoría CRediT
M.P.-V. se encargó de la conceptualización, curación de datos, análisis formal, investigación, metodología, administración del proyecto, supervisión, visualización y redacción del borrador original. S.P.-O. y N.R.-M. participaron en la conceptualización, curación de datos, investigación, administración del proyecto, visualización y redacción-revisión y edición. M.V. colaboró en la conceptualización, visualización y redacción-revisión y edición. R.A. y A.Z. contribuyeron en la conceptualización, metodología, validación, visualización y redacción-revisión y edición del manuscrito.
Financiación
Este trabajo fue apoyado por el Hospital Clínic de Barcelona mediante la 5.ª edición de la Beca de Intensificación Investigadora para Enfermeras, concedida a la investigadora principal. La entidad financiadora no ha tenido participación alguna en el diseño del estudio, la recogida, el análisis o la interpretación de los datos, ni en la redacción del manuscrito o en la decisión de enviar el artículo para su publicación.
Consideraciones éticas
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación con Medicamentos del Hospital Clínic de Barcelona (código de registro: HCB/2021/1221) y se llevó a cabo de acuerdo con la Ley de Investigación Biomédica 14/2007, en el marco de la Declaración de Helsinki.
Consentimiento informado
Toda la información clínica se trató de forma confidencial y anonimizada, y se obtuvo el consentimiento informado de las participantes antes de su inclusión en el estudio.
Declaración sobre el uso de la IA generativa y de las tecnologías asistidas por la IA en el proceso de redacción
Durante la preparación de este trabajo las autoras no han utilizado herramientas de IA generativa.
Conflicto de intereses
La investigadora principal declara haber recibido apoyo para la investigación mediante una beca de intensificación del Hospital Clínic de Barcelona (liberación de carga asistencial) y una ayuda al doctorado del Consejo General de Enfermería. El resto de las autoras declaran no tener conflicto de intereses.
Agradecimientos
Las autoras agradecen a todas las participantes su contribución al estudio, a E. Guasch por el asesoramiento estadístico y al equipo de la UCCA por su trabajo diario.
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