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. 2026 Aug 31;60:e37. doi: 10.11606/s1518-8787.2026060007752
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Methodological considerations on the validation of the CuidaSM Scale

Arthur Brandão Siqueira Neves de Lima I, Hugo Rafael de Souza e Silva I
PMCID: PMC13645322  PMID: 42848599

Dear Editor,

We hereby present methodological considerations regarding the article “Mental Health Care Need Assessment Scale: Additional Evidence,” by Mendonça et al. 1 The urgency of this communication stems from the fact that CuidaSM was adopted by the Ministry of Health in the document “Implementation of the Mental Health Care Pathway in Primary Health Care for Network Organization,” known as Mental Health in Primary Health Care 2 . A news article on the IdeiaSUS Fiocruz website reports that “Nova ferramenta pode transformar a maneira como o Brasil lida com a saúde mental no SUS” (“New tool may transform the way Brazil addresses mental health in the SUS”), with nationwide implementation expected by mid-2026 3 . Methodological weaknesses in the validation study therefore have direct implications for the population served by this policy.

We note, first, an editorial concern: the original study of the instrument (reference 9 in the article by Mendonça et al. 1 ) consists of a preprint on Research Square, without a definitive DOI and without a completed peer review. The publication of “additional” evidence from an instrument whose primary study has not yet been formally indexed is a situation that warrants consideration by this journal.

The most critical methodological problem lies in the dichotomous nature of all items on the scale, combined with the absence of a statement regarding the estimation method. For binary data, best practice requires: (1) a tetrachoric correlation matrix—rather than Pearson’s correlation, which produces distorted factor loadings in this context—; and (2) the WLSMV or ULSMV estimator, available in Jeffreys’s Amazing Statistics Program (JASP), the software used in the study itself. The omission of these choices prevents an assessment of whether the validity inferences are methodologically sound 4 .

Regarding the sampling design, the article does not present a sample size calculation and employs convenience sampling, with more than 58% of participants coming from the Southeast region. Given the stated objective of national validation, the absence of a measurement invariance analysis across regions constitutes a significant shortcoming. Additionally, samples exceeding 400 cases increase statistical power and may mask the effects of multivariate non-normality—an assumption that, just like the checking for multivariate outliers, this is not even mentioned in the article, thereby compromising the confirmatory factor analysis (CFA) regardless of the fit indices obtained.

The convergent validity of the model was also not adequately demonstrated. According to widely accepted rules of thumb, as illustrated in Hair et al. 4 , factor loadings (λ) ≥ 0.5, extracted average variance (EVA) ≥ 0.5, and construct reliability ≥ 0.7 would be required, at a minimum. None of these indicators are reported. The use of network analysis on the same sample as that used for exploratory factor analysis (EFA) and AFC does not constitute independent validation but merely offers another perspective on the same covariance patterns 5 , and does not compensate for the lack of cross-validation in an independent sample.

Finally, although the reliability measures (Cronbach’s alpha, GLB, and omega) show satisfactory values, high reliability does not constitute evidence of validity—a fundamental distinction that the article does not make explicit.

In light of the above, we request that the Editor: (1) publish this letter as a comment on the article, with the authors’ right of reply; and (2) evaluate the appropriateness of requesting an errata or addendum that specifies the estimator used, the assumptions verified, and the indicators of convergent validity. The methodological soundness of a nationwide mental health assessment tool is a responsibility that transcends academic debate.

Footnotes

Data Availability: Not applicable.

REFERENCES

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Rev Saude Publica. 2026 Aug 31;60:e37.

Response letter: Furthering the methodological debate on the validation of the CuidaSM Scale

Flávio Rebustini I, Ilana Eshriqui II, Daiana Bonfim II, Joana Moscoso Teixeira de Mendonça II, Ana Alice Freire de Sousa II, Letícia Yamawaka de Almeida II

We appreciate the opportunity to further the methodological debate surrounding the CuidaSM scale, broadening the discussion based on technical and scientific considerations throughout this response.

The claims that the original study on CuidaSM was a preprint without a definitive DOI and without completed peer review could reflect a transitional editorial stage, given the time lags in editorial processes. However, these claims do not apply, as the article in question, which describes in detail the development and validation of CuidaSM, has been published in PLOS One since July 10, 2025, with a definitive DOI and completed peer review 1 . Thus, it is incorrect to suggest that the evidence for CuidaSM is limited to the article published in the Revista de Saúde Pública 2 , which had a specific objective: to present additional evidence of internal structure through confirmatory factor analysis (CFA) and network analysis.

Regarding the dichotomous nature of the items, which the authors of the letter identified as a critical issue, we emphasize that this does not constitute a limitation, given that the study 1 reports the use of tetrachoric correlations, robust parallel analysis, unweighted least squares extraction, and oblique rotation—procedures compatible with binary items. The allegation of inadequacy due to the alleged use of Pearson’s correlation or an inappropriate estimator is based on inference. We would like to take this opportunity to clarify that, when selecting the estimator in Jeffreys’s Amazing Statistics Program (JASP), once the data is identified as dichotomous (data type), the system automatically applies the tetrachoric correlation and makes the necessary adjustment (see JASP’s technical notes); for AFC, the method used is DWLS. Therefore, all internal structure techniques adopted in the study used the tetrachoric correlation.

The requirement of extracted mean variance and composite reliability as mandatory criteria for accepting validity is reductionist. Standards define validity as a cumulative argument, supported by multiple sources of evidence, rather than by a single statistical index 3 . Contemporary literature emphasizes that validation studies should integrate evidence regarding content, internal structure, the response process, relationships with other variables, and consequences of use 4 . Similarly, current recommendations for factor analysis indicate that sample size and solution stability should be evaluated based on the characteristics of the factor structure itself, rather than on fixed rules or isolated indicators 5 , 6 .

Sample size calculations in psychometrics are not equivalent to those in epidemiology; there are usually minimum recommendations. Thus, the argument regarding the impact of the sample on the distribution and the impact of outliers on the analyses does not apply, as there is no assumption of a specific distribution for ordinal data. This raises a question: How can outliers be detected on a dichotomous ordinal scale? Regarding the use of invariance, there are other techniques for testing a model’s stability, including indicators described in the manuscript 1 .

Recent literature also recommends caution regarding an uncritical interpretation of AFC. Lorenzo-Seva 7 proposed mild-restricted confirmatory factor analysis to address a recurring limitation of classical CFA (unfortunately unavailable at the time of the analyses and manuscript preparation): the assumption that each item is a pure indicator of a factor, with secondary loadings, correlations between factors, or correlated residuals exactly equal to zero. This is not a point raised solely in this article; there is significant literature on these issues in AFC. In assessment instruments, particularly in health-related scales, it is common for items to be close, but not perfectly pure, indicators of a co’nstruct. When AFC artificially forces these small relationships to zero, biases may occur in the estimated parameters, leading to artificial improvements or worsening of overall indices and interpretations that are overly dependent on post hoc modifications. The combination of techniques addresses precisely the possibility of different approaches taken by the techniques, along with their strengths and weaknesses. This discussion aligns with the tradition of semiconfirmatory solutions, in which theoretical hypotheses are tested without imposing restrictions incompatible with the empirical complexity of the items 8 . Therefore, the criticism that demands the absolute centrality of AFC and a limited number of global indices runs precisely into the problem that contemporary literature warns against: that good fit indices are not, in and of themselves, a guarantee of substantive validity. For this reason, the combination of AFE, cross-validation, factor quality indicators, normalization, AFC, and network analysis should be interpreted as a strategy for integrating evidence, not as a methodological weakness. It should be emphasized that CuidaSM is part of a group of tools used worldwide that comply with recommendations for integrating techniques and accumulating evidence, having been tested using unrestricted techniques (AFE and network analysis) and a restricted technique (AFC). We would like to point out that at no point was it stated that reliability indices constitute evidence of validity.

As for the requirement to assess convergent validity, it is worth noting that this can be done in AFC/SEM using statistical techniques; however, as Sireci 4 points out, it is part of the validity evidence involving other variables. The discrepancy arises because, in AFC/SEM models, some authors use terms such as “internal convergent validity” to refer to high factor loadings, AVE/VME, and composite reliability within the same factor. However, this is a tradition more closely associated with structural equation modeling—particularly that of Fornell and Larcker—rather than with the core classification outlined in the standards 4 , which is the document we use to underpin our entire process. This reflects a narrow view of the process of seeking evidence of an instrument’s validity, which is a mixed-methods approach par excellence and has not, for decades, been confined to the limitations of any single technique.

For these reasons, we believe that the letter should not be accepted as a methodological correction to the article, as it reduces the evidence of validity to partial requirements, since it ignores the peer-reviewed publication already available, disregards the analyses described in the study, and interprets the validity criteria—as well as the set of techniques and indicators used, some of which are still in their infancy in Brazilian studies—in a restrictive manner.

Additionally, regarding the suggestion of nationwide implementation of the tool, which arose from media coverage, we believe that it goes beyond the scope proposed in the studies 1 , 2 . We acknowledge, however, that the concern regarding the incorporation of technologies into the health care system is legitimate and shared by the tool’s authors. From this perspective, the discussion can be enriched by other research approaches that foster dialogue, for example, with the field of implementation science. Thus, reinforcing our commitment to science and to strengthening the Unified Health System, we value the debate among researchers as an integral part of the knowledge-production process and remain open to continuing this dialogue.

Footnotes

Data Availability: Not applicable.

REFERENCES

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Rev Saude Publica. 2026 Aug 31;60:e37. [Article in Portuguese]

Considerações metodológicas sobre a validação da Escala CuidaSM

Arthur Brandão Siqueira Neves de Lima I, Hugo Rafael de Souza e Silva I

Ilustríssimo Sr. Editor,

Vimos, por meio desta, apresentar considerações metodológicas sobre o artigo “Escala de Avaliação da Necessidade de Cuidado em Saúde Mental: evidências adicionais”, de Mendonça et al. 1 A urgência desta comunicação decorre do fato de que a CuidaSM foi adotada pelo Ministério da Saúde no documento “Implementação da linha de cuidado de saúde mental na APS para organização da rede”, conhecido como Saúde Mental na APS 2 . Uma notícia no portal da IdeiaSUS Fiocruz divulga que “Nova ferramenta pode transformar a maneira como o Brasil lida com a saúde mental no SUS”, com implantação nacional prevista até meados de 2026 3 . Fragilidades metodológicas no estudo de validação trazem, portanto, implicações diretas para a população assistida por essa política.

Registramos, inicialmente, uma preocupação editorial: o estudo de origem do instrumento (referência 9 no artigo de Mendonça et al. 1 ) consiste em um preprint no Research Square , sem DOI definitivo e sem revisão por pares concluída. A publicação de evidências “adicionais” de um instrumento cujo estudo primário ainda não foi formalmente indexado constitui uma situação que merece reflexão por parte deste periódico.

O problema metodológico mais crítico reside na natureza dicotômica de todos os itens da escala combinada à ausência de declaração do método de estimação. Para dados binários, a prática recomendada exige: (1) matriz de correlações tetracóricas – e não a correlação de Pearson, que produz cargas fatoriais distorcidas nesse contexto –; e (2) estimador WLSMV ou ULSMV, disponíveis no Jeffreys’s Amazing Statistics Program (JASP), software utilizado no próprio estudo. A omissão dessas escolhas impede que se avalie se as inferências de validade são metodologicamente sustentadas 4 .

Quanto ao delineamento amostral, o artigo não apresenta cálculo de tamanho da amostra e adota uma amostragem por conveniência, com mais de 58% dos participantes provenientes da região Sudeste. Dado o objetivo declarado de validação nacional, a ausência de análise de invariância de medida entre regiões configura lacuna relevante. Adicionalmente, amostras superiores a 400 casos aumentam o poder estatístico e podem mascarar os efeitos da não normalidade multivariada – pressuposto que, assim como a verificação de outliers multivariados, nem sequer é mencionado no artigo, comprometendo a análise fatorial confirmatória (AFC) independentemente dos índices de ajuste obtidos.

A validade convergente do modelo também não foi adequadamente demonstrada. Conforme regras de bolso amplamente difundidas e exemplificadas em Hair et al. 4 , seriam necessárias, no mínimo, cargas fatoriais (λ) ≥ 0,5, variância média extraída (VME) ≥ 0,5 e confiabilidade do construto ≥ 0,7. Nenhum desses indicadores é reportado. A utilização de network analysis na mesma amostra da análise fatorial exploratória (AFE) e da AFC não constitui uma validação independente, mas tão somente outra perspectiva sobre os mesmos padrões de covariância 5 , não suprindo a ausência de validação cruzada em amostra independente.

Por fim, embora as medidas de confiabilidade (Alfa de Cronbach, GLB e Ômega) apresentem valores satisfatórios, confiabilidade elevada não constitui evidência de validade – distinção fundamental que o artigo não explicita.

Diante do exposto, solicitamos ao Senhor Editor: (1) a publicação desta carta como comentário ao artigo, com direito de réplica aos autores; e (2) a avaliação da pertinência de solicitar errata ou adendo que declare o estimador utilizado, os pressupostos verificados e os indicadores de validade convergente. A solidez metodológica de um instrumento com alcance nacional em saúde mental é uma responsabilidade que transcende o debate acadêmico.

Footnotes

Disponibilidade de Dados: não se aplica.

Rev Saude Publica. 2026 Aug 31;60:e37.

Carta resposta: aprofundamento do debate metodológico sobre a validação da escala CuidaSM

Flávio Rebustini I, Ilana Eshriqui II, Daiana Bonfim II, Joana Moscoso Teixeira de Mendonça II, Ana Alice Freire de Sousa II, Letícia Yamawaka de Almeida II

Agradecemos a oportunidade de aprofundar o debate metodológico em torno da escala CuidaSM, ampliando a discussão a partir de considerações técnicas e científicas ao longo desta resposta.

As afirmações de que o estudo de origem da CuidaSM consistiria em um preprint sem DOI definitivo e sem revisão por pares concluída poderiam corresponder a uma etapa editorial transitória, considerando os descompassos temporais dos processos editoriais. No entanto, elas não se aplicam, pois o referido artigo que descreve de forma detalhada o desenvolvimento e a validação da CuidaSM encontra-se publicado na PLOS One desde 10 de julho de 2025, com DOI definitivo e revisão por pares concluída 1 . Assim, é equivocado sugerir que as evidências da CuidaSM se restringem ao artigo publicado na Revista de Saúde Pública 2 , o qual teve objetivo delimitado: apresentar evidências adicionais de estrutura interna por meio de análise fatorial confirmatória (AFC) e network analysis.

Quanto à natureza dicotômica dos itens, apontada pelos autores da carta como um ponto crítico, destacamos que não se configura como uma limitação considerando que o estudo 1 informa o uso de correlações tetracóricas, análise paralela robusta, extração por unweighted least squares e rotação oblíqua, procedimentos compatíveis com itens binários. A alegação de inadequação por suposto uso de correlação de Pearson ou estimador inapropriado decorre de inferência. Aproveitamos para esclarecer que, ao escolher o estimador no Jeffreys’s Amazing Statistics Program (JASP), ao se identificar que o dado é dicotômico (natureza do dado), a correlação aplicada é a tetracórica, o próprio sistema faz o ajuste (vide as notas técnicas do JASP), para a AFC é o DWLS. Portanto, todas as técnicas de estrutura interna adotadas no estudo utilizaram a correlação tetracórica.

A exigência de variância média extraída e confiabilidade composta como critérios obrigatórios para aceitação da validade é reducionista. Os standards definem validade como argumento acumulativo, sustentado por múltiplas fontes de evidência, e não por um único índice estatístico 3 . A literatura contemporânea reforça que estudos de validação devem integrar evidências de conteúdo, estrutura interna, processo de resposta, relações com outras variáveis e consequências do uso 4 . No mesmo sentido, recomendações atuais para análise fatorial indicam que o tamanho amostral e a estabilidade da solução devem ser avaliados conforme as características da própria estrutura fatorial, e não por regras fixas ou indicadores isolados 5 , 6 .

Os cálculos de amostra em psicometria não são equivalentes aos epidemiológicos; usualmente há recomendações mínimas. Assim, não se aplica o argumento do impacto da amostra sobre a distribuição e de outliers e seus impactos sobre as análises, pois não há pressuposto de distribuição em dados ordinais. Cabe uma pergunta: Como detectar outliers em uma escala ordinal dicotômica? Quanto ao uso da invariância, há outras técnicas para se testar a estabilidade de um modelo, inclusive indicadores que estão no manuscrito 1 .

A literatura recente também recomenda cautela com a leitura acrítica da AFC. Lorenzo-Seva 7 propôs a mild-restricted confirmatory factor analysis para enfrentar uma limitação recorrente da AFC clássica (infelizmente indisponível na época das análises e da preparação dos manuscritos): a suposição de que cada item seja um indicador puro de um fator, com cargas secundárias, correlações entre fatores ou resíduos correlacionados exatamente iguais a zero. Esse não é um apontamento apenas desse artigo; há literatura importante sobre esses problemas da AFC. Em instrumentos, sobretudo em escalas aplicadas à saúde, é frequente que os itens sejam indicadores próximos, mas não perfeitamente puros, de um construto. Quando a AFC força artificialmente essas pequenas relações a zero, podem ocorrer vieses nos parâmetros estimados, melhora ou piora artificial dos índices globais e interpretações excessivamente dependentes de modificações pós- hoc . A combinação de técnicas trata exatamente da possibilidade de abordagens diferentes feitas pelas técnicas, suas forças e fraquezas. Essa discussão é convergente com a tradição de soluções semiconfirmatórias, nas quais hipóteses teóricas são testadas sem impor restrições incompatíveis com a complexidade empírica dos itens 8 . Portanto, a crítica que exige centralidade absoluta da AFC e de poucos índices globais incorre justamente no problema que a literatura contemporânea alerta que bons índices de ajuste não são, por si sós, garantia de validade substantiva. Por essa razão, a combinação de AFE, validação cruzada, indicadores de qualidade fatorial, normalização, AFC e network analysis deve ser interpretada como estratégia de integração de evidências, não como fragilidade metodológica. Reforça-se que a CuidaSM faz parte de um grupo de instrumentos no mundo que atendem às recomendações de integração de técnicas e de acúmulo de evidências, tendo sido testado com técnicas irrestritas (AFE e network analysis) e técnica restrita (AFC). Oportunamente, ressaltamos que em nenhum trecho foi afirmado que os índices de confiabilidade constituem evidências de validade.

Quanto à exigência de realizarmos a validade convergente, é interessante que ela possa ser feita na AFC/SEM com uso de técnica estatística, contudo, como aponta Sireci 4 , ela está nas evidências de validade com outras variáveis. O descompasso acontece porque, em modelos de AFC/SEM, alguns autores usam expressões como “validade convergente interna” para se referir a cargas fatoriais altas, AVE/VME e confiabilidade composta dentro de um mesmo fator. No entanto, isso é uma tradição mais associada à modelagem de equações estruturais, especialmente à de Fornell e Larcker, e não à classificação central dos standards 4 , que é o documento que utilizamos para fundamentar todo o nosso processo. Isso demonstra uma visão reduzida do que é o processo de busca de evidências de validade de um instrumento, que é um método misto por excelência e não se coaduna, há décadas, com a limitação de uma ou outra técnica.

Por essas razões, entendemos que a carta não deve ser acolhida como correção metodológica do artigo, pois reduz as evidências de validade a exigências parciais, uma vez que ignora a publicação revisada por pares já disponível, desconsidera as análises descritas no estudo e interpreta de forma restritiva os critérios de validade, bem como o conjunto de técnicas e indicadores utilizados, entre os quais alguns ainda são incipientes em estudos no Brasil.

Adicionalmente, em relação ao apontamento da implantação nacional da ferramenta, advindo de circulação em mídia, entendemos que extrapola o escopo proposto nos estudos 1 , 2 . Reconhece-se, entretanto, que a preocupação com a incorporação de tecnologias no sistema de saúde é legítima e compartilhada pelos autores da ferramenta. Nessa perspectiva, a discussão pode ser enriquecida com outras abordagens de investigações que avançam para o diálogo, por exemplo, com o campo da ciência da implementação. Assim, reforçando o compromisso com a ciência e com o fortalecimento do Sistema Único de Saúde, valorizamos o debate entre os pesquisadores como parte integrante do processo de produção do conhecimento e permanecemos abertos à continuidade desta interlocução.

Footnotes

Disponibilidade de Dados: não se aplica.

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