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. 2026 Sep 7;25:e20260040. doi: 10.1590/1677-5449.202600402
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Association between delayed thromboprophylaxis and the incidence of deep vein thrombosis in patients with pelvic trauma: a retrospective cohort adjusted for severity at a level I trauma center

Jihad Manaf El Sayed 1,✉, Guilherme Marum Olmedo 1, Adilia Maria Pires Sciarra 1, Lilian Castiglioni 1, Paulo César Espada 1
PMCID: PMC13671012  PMID: 42890144

Abstract

Background

Patients with pelvic trauma are at high risk for deep vein thrombosis (DVT), but early initiation of thromboprophylaxis may increase bleeding risk in hemodynamically unstable individuals. The optimal timing for initiation of anticoagulation remains controversial.

Objectives

To evaluate whether delayed initiation of pharmacologic prophylaxis is associated with a higher incidence of DVT in patients with pelvic trauma, after adjustment for age and activation of the massive transfusion protocol.

Methods

This retrospective observational cohort study was conducted at a Level I trauma center from January 2022 to December 2023. Adult patients with computed tomography–confirmed pelvic trauma who underwent Doppler ultrasonography during hospitalization were included. The primary exposure was initiation of pharmacologic prophylaxis within 48 hours (early) vs. after 48 hours (delayed). The primary outcome was occurrence of DVT during hospitalization. Multivariable logistic regression was conducted, adjusting for age and activation of the massive transfusion protocol.

Results

A total of 62 patients were analyzed, with a mean age of 47.71 ± 19.91 years and predominance of male sex (66.1%). The overall incidence of DVT was 32.3% (n=20). In the bivariate analysis, DVT incidence was 35.3% in the delayed group and 28.6% in the early group (p = 0.598). In the multivariable analysis, early initiation was not independently associated with the occurrence of DVT (OR 0.65; 95% CI 0.21–2.00; p = 0.456).

Conclusions

Delayed initiation of thromboprophylaxis was not independently associated with a higher incidence of DVT after adjustment for age and activation of the massive transfusion protocol.

Keywords: pelvis, wounds and injuries, venous thrombosis, disease prevention, anticoagulants

INTRODUCTION

Severe pelvic trauma is a highly complex clinical condition with considerable systemic impact. It is associated both with early hemorrhagic complications and potentially fatal thromboembolic events. These injuries are generally caused by high energy mechanisms such as automobile collisions and falls from great height and cause significant early mortality, predominantly due to massive hemorrhage and hypovolemic shock.1 The rich arterial and venous vascularization of the pelvis, combined with the proximity of visceral structures and large venous plexuses, make large scale blood loss likely, often demanding intervention for damage control.

However, from a vascular perspective, pelvic trauma cannot be understood merely as an acute hemorrhagic event, because it is also a potent cause of prothrombotic states. Patients with fractures involving the pelvic ring or acetabula are subject to a greatly increased risk of venous thromboembolism (VTE), including deep venous thrombosis (DVT) and pulmonary embolism.2 The pathophysiology of these processes is multifactorial and reflects Virchow’s classic triad: endothelial damage caused by the trauma and by surgical procedures; stasis caused by prolonged immobilization and extrinsic vein compression; and a hypercoagulable state caused by the systemic inflammatory response and activation of the hemostatic cascade in the context of polytrauma.3 The combination of these mechanisms creates a persistent thrombogenic environment, which can last for weeks after the initial insult.

International guidelines recommend early introduction of pharmacological prophylaxis for VTE in trauma patients, as soon as the risk of hemorrhage has been adequately controlled.4 However, specifically in severe pelvic trauma scenarios, this decision often involves a relevant clinical dilemma. In patients with active bleeding or hemodynamic instability or those needing repeated surgical interventions, early anticoagulation can theoretically exacerbate blood loss or compromise strategies for bleeding control.5 Therefore, the balance between thrombotic risk and hemorrhagic risk plays a central role in decision making, especially at high complexity trauma centers.

In clinical practice, it is observed that patients with greater physiological severity tend to be given pharmacological thromboprophylaxis later, after hemodynamic stabilization and definitive or temporary control of bleeding. While this conduct is understandable from a hemostatic perspective, concerns remain that delayed anticoagulation could amplify the risk of thrombotic events, particularly in patients who are already exposed to intense inflammatory and transfusional stimuli. Previous observational studies have reported mixed results, which are often limited by non-specific trauma patient samples and by a lack of appropriate adjustment for objective markers of clinical severity.6

From the point of view of vascular surgery and of hospital vascular medicine, it is essential to determine whether the time at which thromboprophylaxis is started has an independent impact on the incidence of DVT in patients with pelvic trauma, or if thromboembolic risk is predominantly determined by the magnitude of the systemic physiological response to the trauma. Identification of independent determinants of DVT in this scenario could contribute to development of more individualized prophylaxis strategies, with better balance between hemorrhagic safety and antithrombotic protection.

Against this background, the objective of this study was to assess whether, in a specific population of patients with pelvic trauma seen at a level I trauma center, delayed introduction of pharmacological prophylaxis would be associated with a higher incidence of DVT is than early introduction, after adjustment for clinical severity variables. The hypothesis tested was that, after consideration of objective markers of hemorrhagic severity and instability, delayed introduction of anticoagulation would not be independently associated with increased DVT incidence while in hospital.

METHODS

This was an observational, retrospective cohort study conducted at a high complexity tertiary hospital, classified as a level I trauma center, the Hospital de Base de São José do Rio Preto, in São Paulo state, Brazil. The enrollment period was from January 2022 to December 2023. The study was approved by the institution’s Research Ethics Committee (CAAE submission number: 67737823.0.0000.5415, opinion number 6.050.468).

Patients were identified by means of a systematic search of the trauma service’s database, using electronic hospital records, physical medical charts, and a diagnostic coding system. First, all adult patients admitted for trauma during the study period were identified. Then a specific filter was applied to identify those with a diagnosis of pelvic injury confirmed by computed tomography conducted at hospital admission. The definition of pelvic trauma included fractures of the pelvic ring, acetabular fractures, and associated complex injuries, irrespective of the need for surgical treatment.

After this initial screening, pre-established eligibility criteria were applied. Patients aged 18 years or over, with tomographic confirmation of pelvic injury, and a hospital stay long enough to assess the thrombotic outcome were included. Patients were excluded if they died in the first 48 hours after admission, considering that this period does not allow enough clinical time for systematic implementation of pharmacological prophylaxis and outcome monitoring. Patients were also excluded if they had absolute contraindications to anticoagulation for the entire hospital stay, such as non-stabilized intracranial bleeding or severe persistent coagulopathy, as were patients who did not have Doppler ultrasonography of the lower limbs while in hospital, making objective assessment of the primary outcome impossible. After sequential application of these criteria, a final sample was selected comprising 62 patients eligible for analysis. The process followed the STROBE recommendations for transparent description of participant flows.

Data were collected by detailed review of electronic and physical patient records, extracting demographic variables, trauma mechanism, clinical parameters at admission, need for surgical interventions, use of blood products, length of hospital stay, type and time of initiation of pharmacological prophylaxis, and occurrence of DVT. Indicators of physiological severity were recorded, including Shock Index and activation of the massive transfusion protocol, in addition to presence of clinical signs of shock at admission.

The primary exposure was time elapsed until initiation of pharmacological prophylaxis for DVT, categorized into two groups: early initiation, defined as administration of the first dose of anticoagulant within 48 hours of hospital admission; and delayed initiation, defined as first administration more than 48 hours after admission. The 48-hour cutoff point was set on the basis of consolidated institutional clinical practices and evidence reported in the specialist literature. The decision on when to start anticoagulation was taken on a case-by-case basis by the care team, considering hemodynamic stability, need for blood transfusion, presence of active bleeding, findings of imaging exams, need for surgical or endovascular interventions, and overall hemorrhagic risk assessment.

The primary outcome was occurrence of DVT diagnosed by Doppler ultrasonography of the lower limbs while in hospital. DVT was defined as present when thrombosis was identified in the deep vein system, irrespective of clinical manifestations. Doppler ultrasonography of the lower limbs was employed in accordance with the institution’s protocol; conducted systematically for all patients in the intensive care unit (ICU) from their fifth day in hospital or in the event of clinical suspicion of DVT. For patients in general wards, ultrasonography was requested on the basis of the trauma team’s standardized care criteria, considering thromboembolic risk factors and clinical progress. All of the patients selected for the sample underwent at least one Doppler ultrasonography scan of the lower limbs while in hospital, irrespective of presence of clinical symptoms. Thus, the thrombotic outcome was assessed in accordance with a preestablished institutional care protocol, ensuring that all patients underwent at least one objective DVT assessment while in hospital.

While the retrospective design limits causal inferences, the adjusted analysis was intended to mitigate potential clinically relevant confounding factors, contributing to a more robust interpretation of the findings.

Statistical analysis was conducted in sequential steps. First, a descriptive analysis of the variables was conducted, calculating measures of central tendency and dispersion for quantitative variables and absolute and relative frequencies for categorical variables. Categorical variables were compared using the chi-square test or Fisher’s exact test, when appropriate. The Kolmogorov-Smirnov test was used to check the normality of quantitative data. In view of the nonparametric distribution of the majority of continuous variables, the Mann-Whitney test was used to compare independent groups. Correlation analyses were performed using Spearman coefficients, classifying magnitude according to predefined values. The significance level adopted was p ≤ 0.05.

The association between time anticoagulation was started and occurrence of DVT was initially tested using univariate analysis. Then, a multivariable logistic regression was estimated with occurrence of DVT (yes/no) as dependent variable and anticoagulation initiation time (early vs. delayed) as main independent variable. Considering the limited number of events observed, the final multivariable model was restricted to three variables, selected on the basis of clinical plausibility and relevance as potential confounding factors, in order to avoid overadjustment and preserve the stability of estimates. Thus, in addition to the primary exposure variable, age (continuous variable) and activation of the massive transfusion protocol (as a marker of physiological severity) were included in the model. Estimates were expressed as odds ratios with their respective 95% CI. There were no missing values for the main variables analyzed.

Since this was a retrospective study based on a convenience sample, all eligible patients identified during the pre-established period were included after application of the inclusion and exclusion criteria. No sample size calculation was performed prior to the study to determine the number of participants, since the sample size was determined by the availability of cases in the institution’s database during the time period analyzed. Nonetheless, an estimate of the ideal sample size for comparison of two independent proportions was calculated for the purposes of interpretation. This calculation used the proportions of DVT observed in the early and delayed pharmacological thromboprophylaxis initiation groups, for a 5% significance level and statistical power of 80%, parameters conventionally used in sample calculations for clinical studies. This analysis was used to contextualize the precision of estimates and the study’s capacity to detect differences between the two groups.

RESULTS

A total of 62 patients with a diagnosis of blunt pelvic trauma were included. Mean age was 47.71 ± 19.91 years, demonstrating the wide age range within this cohort. A majority of the sample was male (66.1%) and the trauma mechanism was classified as high kinetic energy in 80.6% of cases, characterizing a population exposed to a high degree of energy transfer. During pre-hospital care, 21% of the patients showed clinical signs of shock. Volume resuscitation was performed with crystalloids in 38.7% of the sample, breaking down as 25.8% with volumes ≤ 1000 mL and 12.9% with volumes exceeding 1000 mL. Tranexamic acid was administered in the pre-hospital setting in 17.7% of cases.

At hospital admission, 8.1% of the patients had clinical signs of hypovolemia and 11.3% had evident active bleeding. The massive transfusion protocol was activated in 8.1% of the sample. Mean Shock Index was 0.82 ± 0.37 with a median of 0.76, revealing the considerable variation in initial hemodynamic response. The ABC score distribution was predominantly low, with 74.2% of the patients scoring 0, 17.7% scoring 1, 6.5% scoring 2, and 1.6% scoring 3.

Associated fractures were identified in other anatomic areas in 59.7% of the patients, indicating a high frequency of polytrauma. Damage control surgery was necessary in 14.5% of the sample. Surgical correction of a pelvic fracture was performed in 58.1% of cases, while 40.3% underwent repair of other associated fractures. The mean ICU stay was 12.98 ± 14.46 days, with a median of 7 days, while the mean time spent in a ward was 15.08 ± 17.10 days with a median of 9 days, revealing highly variable clinical progress while in hospital (Table 1).

Table 1. Baseline demographic and clinical characteristics (n = 62).

Variable Value
Age (years) 47.71 ± 19.91
Male sex 66.1%
High energy trauma 80.6%
Pre-hospital shock 21%
Resuscitation with crystalloids 38.7%
≤ 1000 mL 25.8%
> 1000 mL 12.9%
Tranexamic acid before admission 17.7%
Hypovolemia at admission 8.1%
Active bleeding evident 11.3%
Massive transfusion protocol 8.1%
Shock Index (mean ± SD) 0.82 ± 0.37
Shock Index (median) 0.76
ABC score 0 74.2%
ABC score 1 17.7%
ABC score 2 6.5%
ABC score 3 1.6%
Additional fractures 59.7%
Damage control surgery 14.5%
Pelvic fracture surgery 58.1%
Surgery for other fractures 40.3%
ICU (days, mean ± SD) 12.98 ± 14.46
ICU (median) 7
Ward (days, mean ± SD) 15.08 ± 17.10
Ward (median) 9
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ICU = intensive care unit.

All patients were given pharmacological prophylaxis for VTE while in hospital. Enoxaparin was used in 54.8% of cases, while 45.2% were given unfractionated heparin. Prophylaxis was initiated in under 48 hours after admission in 45.2% of the patients, whereas 54.8% were started on prophylaxis after more than 48 hours. The mean time until initiation of anticoagulation was 3.44 ± 2.15 days. Table 2 shows a detailed comparison of baseline variables between groups with early (≤ 48 hours) and delayed (> 48 hours) initiation of pharmacological prophylaxis. No statistically significant differences between the groups were observed for age, Shock Index, presence of shock at admission, or need for damage control surgery, although the delayed initiation group had a higher proportion of patients for whom the massive transfusion protocol was activated. This descriptive analysis was conducted to assess possible confounding by indication.

Table 2. Comparison between early (≤ 48h) and delayed (> 48h) initiation.

Variable ≤ 48h (n = 28) > 48h (n = 34) p
Age (mean ± SD) 46.36 ± 18.52 48.85 ± 21.10 0.642
Shock Index (mean ± SD) 0.79 ± 0.31 0.85 ± 0.41 0.588
Shock at admission (%) 7.1% 8.8% 0.812
Massive transfusion protocol (%) 3.6% 11.8% 0.284
Damage control surgery (%) 10.7% 17.6% 0.482
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h = hours.

DVT was confirmed by Doppler ultrasonography in 32.3% of the patients (n = 20). The mean time until diagnosis was 19.17 ± 14.26 days after the trauma, with a median of 13.5 days and a range of 6-55 days. Fifty percent of the confirmed cases had edema at the time of diagnosis, 10% reported pain and 40% were asymptomatic, with DVT detected by ultrasound screening (Table 3).

Table 3. Anticoagulant Prophylaxis and Incidence of DVT.

Variable Group Value
Anticoagulant Enoxaparin 54.8%
Anticoagulant Unfractionated heparin 45.2%
Initiated prophylaxis ≤ 48 h 45.2%
Initiated prophylaxis > 48 h 54.8%
Time until initiated (days) Mean ± SD 3.44 ± 2.15
Incidence of DVT Overall 32.3% (n = 20)
DVT – Initiated ≤ 48h - 28.6% (8/28)
DVT – Initiated > 48h - 35.3% (12/34)
Time until DVT (days) Mean ± SD 19.17 ± 14.26
Time until DVT (days) Median (range) 13.5 (6–55)
Symptomatic DVT Edema 50%
Symptomatic DVT Pain 10%
Asymptomatic DVT - 40%
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DVT = deep vein thrombosis; h = hours.

In the bivariate analysis, it was observed that 12 of the 34 patients (35.3%) who were started on anticoagulation after more than 48 hours developed DVT, while eight of the 28 patients (28.6%) who were started in less than 48 hours underwent the same event, equating to an absolute difference of 6.7 percentage points, which was not statistically significant (p = 0.598). The severity of pelvic trauma, estimated by the number of fractures identified, was not associated with occurrence of DVT (p = 0.7525).

A multivariable logistic regression was estimated with occurrence of DVT as the dependent variable. The final model was defined in advance on the basis of clinical plausibility and the limit imposed by the number of events observed, in order to reduce the risk of overadjustment and preserve the stability of estimates. Therefore, three variables were included in the adjusted model: early initiation of anticoagulation (≤ 48 hours), as main independent variable of interest; age, considered a continuous variable with a potential biological influence on thrombotic risk; and activation of the massive transfusion protocol, used as an objective marker of physiological severity and initial hemorrhagic instability.

In the adjusted multivariable model, early anticoagulation initiation had an odds ratio of 0.65 (95% CI, 0.21–2.00; p = 0.456). The wide CI observed reflects the imprecision of the estimates, which is compatible with the limited number of events in the cohort. Age had an odds ratio of 1.01 for each additional year (95% CI, 0.98–1.04; p = 0.452). Activation of the massive transfusion protocol had an odds ratio of 16.09 (95% CI, 0.89–292.13; p = 0.061), also with a wide CI, so its magnitude should be interpreted with care (Table 4).

Table 4. Multivariate logistic regression for occurrence of DVT.

Variable Adjusted OR 95%CI p
Early anticoagulation (≤ 48h) 0.65 0.21–2.00 0.456
Massive transfusion protocol 16.09 0.89–292.13 0.061
Age (per additional year) 1.01 0.98–1.04 0.452
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DVT = deep vein thrombosis; h = hours; OR = odds ratio.

The point estimate of less than one for early anticoagulation initiation remained after adjustment for age and hemorrhagic severity, with no evidence of an independent association with DVT occurrence in the analyzed cohort. Activation of the massive transfusion protocol had the greatest magnitude of association in the model, underscoring the relevance of initial physiological severity as a central component in stratification of thrombotic risk in patients with pelvic trauma. These findings suggest that the systemic profile of hemorrhagic instability may exert a more consistent influence over the outcome than the specific interval of time elapsed before introduction of pharmacological prophylaxis.

DISCUSSION

DVT in the context of pelvic trauma remains a very important clinical challenge, even at centers set up for trauma care and with systematic use of pharmacological prophylaxis. The literature shows that fractures involving the pelvic ring and acetabula are among the orthopedic injuries with greatest risk of VTE, particularly when in conjunction with polytrauma, need for intensive care, and multiple surgical interventions.1,7,8 As such, the incidence observed in the present cohort should not be interpreted as an isolated event, but as an expected manifestation of a highly thrombogenic biological phenotype.

The central finding of this study — the absence of an independent association between delayed initiation of thromboprophylaxis and increased occurrence of DVT after adjustment for age and activation of the massive transfusion protocol — merits careful analysis. European and international guidelines recommend early initiation of pharmacological prophylaxis as soon as the risk of hemorrhage is controlled,4 but recognize that patients with severe pelvic trauma often have hemodynamic instability and need transfusions, both of which are factors that can delay prudent anticoagulation.9,10 Recent prospective studies suggest that early initiation of low molecular weight heparin is safe in stabilized pelvic fractures,11,12 but these studies generally include populations with rigorous criteria for stabilization and lower proportions of patients who undergo massive transfusion.

The limited number of events observed restricts the statistical power to detect modest differences between groups. The wide CI for the primary exposure variable suggests a possibility of type II error, so it is not possible to entirely rule out the existence of an association with small or moderate magnitude between time to initiation of prophylaxis and occurrence of DVT.

While performing a sample size calculation in advance was not obligatory for the retrospective design employed, based on the inclusion of all eligible patients during the analyzed period, the supplementary estimate of an ideal sample size contributes to contextualize the precision of the findings. Considering the observed proportions of DVT in the early and delayed pharmacological thromboprophylaxis initiation groups of 28.6% and 35.3%, respectively, with an absolute difference of 6.7 percentage points, a 5% significance level, and 80% statistical power, a sample of approximately 759 patients per group, totaling around 1,518 patients in a 1:1 distribution, would be needed to detect a difference of this magnitude between the groups. In view of this, the absence of statistical significance observed in this cohort should be interpreted with care, since it could reflect insufficient statistical power to identify discrete differences between the analyzed strategies. These data underscore that the results of the study should be understood as exploratory and as hypothesis generators, rather than as a definitive demonstration of the equivalence of early and delayed initiation of pharmacological thromboprophylaxis.

Adjustment for age and activation of the massive transfusion protocol, as an objective marker of physiological severity, was intended to reduce the confounding by indication bias that is often present in retrospective studies. More severe patients tend to receive anticoagulation later and, simultaneously, have greater intrinsic thrombotic risk. In this context, the results indicate that the initial systemic severity may have a more consistent influence on risk of DVT than the specific interval of time elapsed before introduction of pharmacological prophylaxis.

One particularly relevant aspect was the magnitude of the associations observed for activation of the massive transfusion protocol. The literature shows that patients who undergo massive transfusion have profound changes to hemostasis, including initial coagulopathy followed by a reactive hypercoagulable state.4,13,14 The exacerbated systemic inflammatory response, diffuse endothelial injury, and platelet activation contribute to a persistent prothrombotic environment.3 Therefore, the results highlight that the thromboembolic risk associated with pelvic trauma is multifactorial and powerfully influenced by the patient’s overall physiological condition.

The need for damage control surgery merits reflection in the clinical context of severe pelvic trauma. The abbreviated procedures often conducted in unstable patients prioritize hemorrhagic control and physiological stabilization.15,16 These patients accumulate additional prothrombotic factors, such as prolonged immobilization, multiple reoperations, and long stays in the ICU. While this variable was not included in the final multivariable model, it constitutes a clinical marker of severity that may contribute to greater thromboembolic vulnerability in scenarios of accentuated physiological instability.

Another relevant point is related to the time until diagnosis of DVT, which predominantly occurred in later phases of the hospital stay. This finding is in agreement with studies demonstrating that thrombotic risk remains throughout the hospital stay, even after initial stabilization.7,8,17 Post-traumatic hypercoagulability can last for weeks, influenced by a continuous inflammatory response and repeated surgical stimuli.3 As such, prevention of VTE after pelvic trauma must be understood as a longitudinal strategy, and not only as an isolated early intervention.

The proportion of asymptomatic events detected by ultrasonography underscores the importance of diagnostic screening. Studies using serial Doppler scans demonstrate a substantial incidence of subclinical DVT in pelvic and acetabular fractures.7,8 The absence of a universal screening protocol can introduce a detection bias, influencing the observed rate and making comparisons between different centers difficult. However, this scenario reflects the true clinical practice at many centers, which confers external applicability on the findings.

With regard to the type of anticoagulant used, meta-analyses indicate that low molecular weight heparin may offer a discrete advantage for prevention of VTE in trauma patients.18 However, institutional factors, dosage variations, and individual characteristics can attenuate differences between agents. The absence of an independent association between type of heparin and occurrence of DVT in the present analysis suggests that, in the studied setting, the severity of trauma and the patient’s physiological status play a more determinant role than the specific drug chosen.

Methodologically, the retrospective design imposes limitations, including the possibility of residual confounding by unmeasured variables, such as dynamic laboratory coagulation parameters, intensity of immobilization, or variations in early rehabilitation strategies. The limited number of events imposes a restriction on the number of variables that could be included in the final multivariable model, so residual confounding may remain. It was necessary to exclude patients who died in the first 48 hours to enable adequate assessment of the exposure, but this could have introduced survival bias.

In the domestic setting, the Brazilian Society of Angiology and Vascular Surgery recommendations on VTE19 stress the importance of individualized stratification of thrombotic and hemorrhagic risk in hospitalized patients, especially those who have undergone trauma, surgery, prolonged immobilization, or admission to an ICU. This perspective is particularly relevant in the context of severe pelvic trauma, in which powerful prothrombotic factors coexist, such as endothelial injury, systemic inflammatory response, venous stasis, polytrauma, need for surgical procedures, and prolonged periods bedridden, at the same time that the initial hemorrhagic risk may limit or delay safe introduction of pharmacological prophylaxis. Therefore, the findings of this study should be interpreted in the light of this clinical equilibrium: while pharmacological thromboprophylaxis should be initiated early whenever it is hemostatically safe to do so, the delay in physiologically unstable patients may reflect their greater underlying severity and not necessarily constitute an independent thrombotic risk factor. This interpretation is in line with the need, stressed in the Brazilian guidelines, to individualize VTE prevention to fit the clinical profile, risk of bleeding, and hemodynamic progress of each patient.

Despite these limitations, this study contributes by assessing a specific population with pelvic trauma at a level I trauma center, with adjustment for an objective marker of physiological severity. The findings suggest that thromboembolic risk is strongly influenced by the patient’s overall systemic condition.4,10,20 In this cohort, moderate delay to pharmacological prophylaxis, when clinically justified by hemodynamic instability or hemorrhagic risk, did not demonstrate an independent association with greater DVT incidence after adjustment for age and hemorrhagic severity. These results should be interpreted in the light of the methodological limitations described and underscore the need for case-by-case assessment of the balance between hemorrhagic risk and thrombotic risk in patients with severe pelvic trauma.

CONCLUSIONS

In patients with blunt pelvic trauma treated at a level I trauma center, it was not possible to demonstrate an independent association between starting pharmacological thromboprophylaxis after more than 48 hours and higher incidence of DVT after adjustment for age and hemorrhagic severity. Considering the limited number of events and the width of the CI observed, studies with greater statistical power are needed to confirm these findings and better define the impact of the time elapsed before prophylaxis is initiated in this clinical scenario.

ACKNOWLEDGMENTS

We are grateful to the Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, to the Hospital de Base de São José do Rio Preto, and to the Surgical Skills Laboratory at the Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto for the institutional, scientific, and structural support provided during this study. These institutions’ support was essential for the execution of the study, data collection, and the authors’ academic training.

Biographies

CNPq Undergraduate Research Scholar; Undergraduate Student of Medicine, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP).

MD and Vascular Surgeon, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP).

PhD and Lecturer, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP).

PhD and Lecturer, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP).

MD, Trauma Surgeon, and Lecturer, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP).

Funding Statement

JMES is the recipient of an Undergraduate Research Grant, funded by the Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq – National Council for Scientific and Technological Development). This study was supported by the Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq – National Council for Scientific and Technological Development). The funding agency had no participation whatsoever in study design, data collection, analysis, and interpretation, writing of the manuscript, or the decision to submit for publication.

Footnotes

How to cite:

Sayed JME, Olmedo GM, Sciarra AMP, Castiglioni L, Espada PC. Association between delayed thromboprophylaxis and the incidence of deep vein thrombosis in patients with pelvic trauma: a retrospective cohort adjusted for severity at a level I trauma center. J Vasc Bras. 2026;25:e20260040. https://doi.org/10.1590/1677-5449.202600402

Financial support: JMES is the recipient of an Undergraduate Research Grant, funded by the Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq – National Council for Scientific and Technological Development). This study was supported by the Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq – National Council for Scientific and Technological Development). The funding agency had no participation whatsoever in study design, data collection, analysis, and interpretation, writing of the manuscript, or the decision to submit for publication.

The study was conducted at the Hospital de Base de São José do Rio Preto, the Teaching Hospital of the Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São José do Rio Preto, SP, Brazil.

Ethics committee approval: The protocol was approved by the Research Ethics Committee at the Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), under submission number 67737823.0.0000.5415 and opinion number 6.050.468.

DISPONIBILIDADE DE DADOS

Os dados que sustentam este estudo estão disponíveis mediante solicitação ao autor correspondente, JMES, pois seu compartilhamento está sujeito a restrições éticas e à preservação da confidencialidade dos participantes.

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Associação entre a tromboprofilaxia tardia e a incidência de trombose venosa profunda em pacientes com trauma pélvico: coorte retrospectiva ajustada para gravidade em um centro de trauma de nível I

Jihad Manaf El Sayed 1,✉, Guilherme Marum Olmedo 1, Adilia Maria Pires Sciarra 1, Lilian Castiglioni 1, Paulo César Espada 1

Resumo

Contexto

Pacientes com trauma pélvico apresentam elevado risco de trombose venosa profunda, enquanto o início precoce da tromboprofilaxia pode aumentar o risco hemorrágico em indivíduos hemodinamicamente instáveis. O momento ideal para introdução da anticoagulação permanece controverso.

Objetivos

Avaliar se o início tardio da profilaxia farmacológica está associado à ocorrência de trombose venosa profunda em pacientes com trauma pélvico após ajuste para idade e ativação do protocolo de transfusão maciça.

Métodos

Estudo observacional de coorte retrospectiva, conduzido em um centro de trauma de nível I entre janeiro de 2022 e dezembro de 2023, incluiu pacientes adultos com trauma pélvico. A exposição principal foi início da tromboprofilaxia farmacológica em até 48 horas (precoce) versus após 48 horas (tardia). O desfecho primário foi ocorrência de trombose venosa profunda durante a internação. Realizou-se regressão logística multivariada ajustada para idade e ativação do protocolo de transfusão maciça.

Resultados

Analisaram-se 62 pacientes, com idade média de 47,71±19,91 anos, e predominância do sexo masculino (66,1%). A incidência global de trombose venosa profunda foi de 32,3% (n = 20). Na análise bivariada, a incidência foi de 35,3% no grupo de início tardio e 28,6% no grupo de início precoce (p = 0,598). Na análise multivariada, o início precoce não se associou independentemente à ocorrência de trombose venosa profunda (odds ratio 0,65; intervalo de confiança de 95% 0,21-2,00; p = 0,456).

Conclusões

O início tardio da tromboprofilaxia não apresentou associação independente com maior incidência de trombose venosa profunda após ajuste para idade e ativação do protocolo de transfusão maciça.

Palavras-chave: pelve, trauma, trombose venosa profunda, profilaxia, anticoagulantes

INTRODUÇÃO

O trauma pélvico grave representa uma condição clínica de elevada complexidade e importante impacto sistêmico, associando-se tanto a complicações hemorrágicas precoces quanto a eventos tromboembólicos potencialmente fatais. Decorrente, em geral, de mecanismos de alta energia, como colisões automobilísticas e quedas de grande altura, esse tipo de lesão apresenta mortalidade inicial significativa, sobretudo em virtude de hemorragia maciça e choque hipovolêmico1. A rica vascularização arterial e venosa da pelve, aliada à proximidade de estruturas viscerais e grandes plexos venosos, favorece perdas sanguíneas expressivas e frequentemente demanda intervenções para o controle de danos.

Sob a perspectiva vascular, entretanto, o trauma pélvico não deve ser compreendido apenas como um evento hemorrágico agudo, mas também como um potente indutor de estado pró-trombótico. Pacientes com fraturas do anel pélvico ou do acetábulo apresentam risco substancialmente aumentado de tromboembolismo venoso (TEV), incluindo trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar2. A fisiopatologia desse processo é multifatorial e reflete, de maneira clássica, a tríade de Virchow: dano endotelial causado pelo trauma e por procedimentos cirúrgicos; estase decorrente da imobilização prolongada e da compressão extrínseca das veias; e estado de hipercoagulabilidade resultante da resposta inflamatória sistêmica e da ativação da cascata hemostática no contexto do politrauma3. A combinação desses mecanismos cria um ambiente trombogênico persistente, que pode se estender por semanas após o insulto inicial.

As diretrizes internacionais recomendam a introdução precoce da profilaxia farmacológica para TEV em pacientes traumatizados, tão logo o risco hemorrágico esteja adequadamente controlado4. Contudo, no contexto específico do trauma pélvico grave, essa decisão frequentemente envolve um dilema clínico relevante. Em indivíduos com sangramento ativo, instabilidade hemodinâmica ou necessidade de intervenções cirúrgicas repetidas, a anticoagulação precoce pode, teoricamente, agravar as perdas sanguíneas ou comprometer as estratégias de controle hemorrágico5. Assim, o equilíbrio entre os riscos trombótico e hemorrágico assume papel central na tomada de decisão, especialmente em centros de trauma de alta complexidade.

Na prática assistencial, observa-se que pacientes com maior gravidade fisiológica tendem a receber tromboprofilaxia farmacológica mais tardiamente, após a estabilização hemodinâmica e o controle definitivo ou temporário do sangramento. Embora tal conduta seja compreensível sob o prisma hemostático, persiste a preocupação de que o atraso no início da anticoagulação possa aumentar o risco de eventos trombóticos, particularmente em indivíduos já expostos a intenso estímulo inflamatório e transfusional. Estudos observacionais prévios apresentam resultados heterogêneos, frequentemente limitados pela inclusão de populações não específicas de pacientes traumatizados e pela ausência de ajuste adequado para marcadores objetivos de gravidade clínica6.

Do ponto de vista da cirurgia vascular e da medicina vascular hospitalar, é fundamental compreender se o momento de início da tromboprofilaxia exerce impacto independente sobre a incidência de TVP em pacientes com trauma pélvico ou se o risco tromboembólico é predominantemente determinado pela magnitude da resposta fisiológica sistêmica ao trauma. A identificação de determinantes independentes de TVP nesse contexto pode contribuir para o desenvolvimento de estratégias de profilaxia mais individualizadas, com melhor equilíbrio entre segurança hemorrágica e proteção antitrombótica.

Diante desse cenário, o presente estudo teve como objetivo avaliar, em uma população específica de pacientes com trauma pélvico atendidos em um centro de trauma de nível I, se o início tardio da profilaxia farmacológica está associado a uma maior incidência de TVP em comparação com o início precoce, após ajuste para variáveis relacionadas à gravidade clínica. A hipótese testada foi a de que, uma vez considerados marcadores objetivos de instabilidade e gravidade hemorrágica, o início tardio da anticoagulação não estaria independentemente associado ao aumento da incidência de TVP durante a internação hospitalar.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo observacional de coorte retrospectiva, conduzido em um hospital terciário de alta complexidade, classificado como centro de trauma de nível I, o Hospital de Base de São José do Rio Preto, Brasil. O período de inclusão compreendeu de janeiro de 2022 a dezembro de 2023. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição (CAAE: 67737823.0.0000.5415, número do parecer 6.050.468).

A identificação dos pacientes foi realizada por meio de busca sistemática no banco de dados institucional do serviço de trauma, com base em registros eletrônicos hospitalares, prontuários físicos e no sistema de codificação diagnóstica. Inicialmente, foram identificados todos os pacientes adultos admitidos por trauma no período do estudo. Em seguida, aplicou-se um filtro específico para identificar aqueles com diagnóstico de lesão pélvica confirmado por tomografia computadorizada realizada na admissão hospitalar. A definição de trauma pélvico incluiu fraturas do anel pélvico, fraturas acetabulares e lesões complexas associadas, independentemente da necessidade de tratamento cirúrgico.

Após essa triagem inicial, foram aplicados critérios de elegibilidade previamente definidos. Foram incluídos pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, confirmação tomográfica de lesão pélvica e permanência hospitalar suficiente para a avaliação do desfecho trombótico. Foram excluídos os pacientes que evoluíram para óbito nas primeiras 48 horas de internação, considerando-se que, nesse intervalo, não houve tempo clínico suficiente para a instituição sistemática da profilaxia farmacológica e o monitoramento do desfecho. Também foram excluídos os pacientes com contraindicação absoluta à anticoagulação durante toda a internação, como sangramento intracraniano não estabilizado ou coagulopatia grave persistente, bem como aqueles que não realizaram ultrassonografia Doppler dos membros inferiores durante a internação, o que impossibilitou a avaliação objetiva do desfecho primário. Após a aplicação sequencial desses critérios, obteve-se uma amostra final de 62 pacientes elegíveis para análise. Esse processo seguiu as recomendações da checklist STROBE para a descrição transparente do fluxo de participantes.

A coleta de dados foi realizada por meio de revisão detalhada dos prontuários eletrônicos e físicos, contemplando variáveis demográficas, mecanismo do trauma, parâmetros clínicos na admissão, necessidade de intervenções cirúrgicas, uso de hemocomponentes, tempo de internação, tipo e momento de início da profilaxia farmacológica e ocorrência de TVP. Foram registrados indicadores de gravidade fisiológica, incluindo o índice de choque (Shock Index [SI]) e a ativação do protocolo de transfusão maciça, além da presença de sinais clínicos de choque na admissão.

A exposição principal foi o momento de início da profilaxia farmacológica para TVP, categorizado em dois grupos: início precoce, definido como a administração da primeira dose de anticoagulante nas primeiras 48 horas após a admissão hospitalar; e início tardio, definido como a administração após esse período. O ponto de corte de 48 horas foi estabelecido com base em práticas clínicas institucionais consolidadas e em evidências previamente descritas na literatura especializada. A decisão quanto ao momento de início da anticoagulação foi individualizada e realizada pela equipe assistente, considerando a estabilidade hemodinâmica, a necessidade de transfusão sanguínea, a presença de sangramento ativo, os achados dos exames de imagem, a necessidade de intervenções cirúrgicas ou endovasculares e a avaliação global do risco hemorrágico.

O desfecho primário foi a ocorrência de TVP diagnosticada por ultrassonografia Doppler dos membros inferiores durante a internação hospitalar. A TVP foi considerada presente quando identificada trombose no sistema venoso profundo, independentemente da presença de manifestações clínicas. A ultrassonografia Doppler dos membros inferiores seguia protocolo institucional e era realizada sistematicamente em pacientes internados em unidade de terapia intensiva (UTIs) a partir do quinto dia de internação ou diante de suspeita clínica de TVP. Nos pacientes internados em enfermaria, o exame era solicitado conforme critérios assistenciais padronizados da equipe de trauma, considerando-se os fatores de risco tromboembólico e a evolução clínica. Todos os pacientes incluídos na amostra realizaram pelo menos uma ultrassonografia Doppler dos membros inferiores durante a internação hospitalar, independentemente da presença de sintomas. Dessa forma, a avaliação do desfecho trombótico seguiu protocolo assistencial institucional previamente estabelecido, garantindo que todos os pacientes fossem submetidos a pelo menos uma avaliação objetiva para TVP durante a internação.

Embora o delineamento retrospectivo limite as inferências causais, a análise ajustada buscou mitigar potenciais fatores de confusão clinicamente relevantes, conferindo maior robustez à interpretação dos achados.

A análise estatística foi conduzida em etapas sequenciais. Inicialmente, realizou-se uma análise descritiva das variáveis, com o cálculo de medidas de tendência central e de dispersão para variáveis quantitativas e de frequências absolutas e relativas para as variáveis categóricas. As variáveis categóricas foram comparadas por meio do teste do qui-quadrado ou do teste exato de Fisher, quando apropriado. A normalidade dos dados quantitativos foi avaliada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Considerando a distribuição não normal da maioria das variáveis contínuas, utilizou-se o teste de Mann-Whitney para comparações entre grupos independentes. As análises de correlação foram realizadas por meio do coeficiente de correlação de Spearman, com classificação da magnitude das correlações conforme valores previamente definidos. O nível de significância adotado foi de p ≤ 0,05.

Para avaliar a associação entre o momento de início da tromboprofilaxia farmacológica e a ocorrência de TVP, realizou-se inicialmente uma análise univariada. Em seguida, foi construído um modelo de regressão logística multivariada, tendo como variável dependente a ocorrência de TVP (sim/não) e como principal variável independente o momento de início da anticoagulação (precoce versus tardia). Considerando o número limitado de eventos observados, o modelo multivariado final foi restrito a três variáveis, selecionadas com base na plausibilidade clínica e na relevância como potenciais fatores de confusão, a fim de reduzir o risco de superajuste e preservar a estabilidade das estimativas. Assim, além da principal variável de exposição, foram incluídas a idade, como variável contínua, e a ativação do protocolo de transfusão maciça, como marcador de gravidade fisiológica. As estimativas foram expressas como odds ratio (OR), com os respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%). Não houve dados ausentes para as principais variáveis incluídas nas análises.

Por se tratar de um estudo retrospectivo baseado em uma amostra de conveniência, foram incluídos todos os pacientes elegíveis identificados no período previamente definido, após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão. Dessa forma, não foi realizado cálculo amostral prévio para determinar o número de participantes, uma vez que o tamanho da amostra foi condicionado à disponibilidade de casos no banco de dados institucional durante o período analisado. Ainda assim, foi realizada uma estimativa complementar do tamanho amostral necessário para a comparação entre duas proporções independentes, com finalidade interpretativa. Para esse cálculo, foram consideradas as proporções de TVP observadas nos grupos de início precoce e tardio da tromboprofilaxia farmacológica, adotando-se um nível de significância de 5% e poder estatístico de 80%, parâmetros convencionalmente utilizados em cálculos amostrais para estudos clínicos. Essa análise foi utilizada para contextualizar a precisão das estimativas e a capacidade do estudo de detectar diferenças entre os grupos avaliados.

RESULTADOS

Foram incluídos 62 pacientes com diagnóstico de trauma pélvico contuso, com idade média de 47,71±19,91 anos, evidenciando ampla variabilidade etária na coorte. Observou-se predominância do sexo masculino (66,1%), e o mecanismo de trauma foi classificado como de alta energia em 80,6% dos casos, caracterizando uma população exposta a elevado grau de transferência de energia. No atendimento pré-hospitalar, 21% dos pacientes apresentavam sinais clínicos de choque. A reposição volêmica com cristaloides foi realizada em 38,7% da amostra, com administração de volume ≤ 1.000 mL em 25,8% e > 1.000 mL em 12,9%. O ácido tranexâmico foi administrado ainda no ambiente pré-hospitalar em 17,7% dos casos.

Na admissão hospitalar, 8,1% dos pacientes mantinham sinais clínicos de hipovolemia e 11,3% apresentavam sangramento ativo evidente. O protocolo de transfusão maciça foi ativado em 8,1% da amostra. O SI apresentou média de 0,82±0,37 e mediana de 0,76, evidenciando variabilidade na resposta hemodinâmica inicial. O escore ABC apresentou valores predominantemente baixos: 74,2% dos pacientes apresentando escore 0; 17,7%, escore 1; 6,5%, escore 2; e 1,6%, escore 3.

Fraturas associadas em outras regiões anatômicas foram identificadas em 59,7% dos pacientes, indicando alta frequência de politrauma. A cirurgia de controle de danos foi necessária em 14,5% da amostra. A correção cirúrgica da fratura pélvica foi realizada em 58,1% dos casos, enquanto 40,3% foram submetidos a correção de fraturas associadas. O tempo médio de permanência em UTI foi de 12,98±14,46 dias, com mediana de 7 dias, enquanto a permanência em enfermaria apresentou média de 15,08±17,10 dias e mediana de 9 dias, evidenciando grande dispersão na evolução clínica hospitalar (Tabela 1).

Tabela 1. Características demográficas e clínicas iniciais (n = 62).

Variável Valor
Idade (anos) 47,71±19,91
Sexo masculino 66,1%
Trauma de alta energia 80,6%
Choque pré-hospitalar 21%
Reposição com cristaloides 38,7%
≤ 1.000 mL 25,8%
> 1.000 mL 12,9%
Ácido tranexâmico pré-hospitalar 17,7%
Hipovolemia na admissão 8,1%
Sangramento ativo evidente 11,3%
Protocolo de transfusão maciça 8,1%
SI (média ± DP) 0,82±0,37
SI (mediana) 0,76
Escore ABC 0 74,2%
Escore ABC 1 17,7%
Escore ABC 2 6,5%
Escore ABC 3 1,6%
Fraturas associadas 59,7%
Cirurgia de controle de danos 14,5%
Cirurgia para fratura pélvica 58,1%
Cirurgia para outras fraturas 40,3%
UTI (dias, média ± DP) 12,98±14,46
UTI (mediana) 7
Enfermaria (dias, média ± DP) 15,08±17,10
Enfermaria (mediana) 9
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DP = desvio-padrão; SI = índice de choque (Shock Index); UTI = unidade de terapia intensiva.

Todos os pacientes receberam profilaxia farmacológica para tromboembolismo venoso durante a internação. A enoxaparina foi utilizada em 54,8% dos casos, enquanto 45,2% receberam heparina não fracionada. O início da profilaxia ocorreu em até 48 horas após a admissão hospitalar em 45,2% dos pacientes, ao passo que, em 54,8%, ocorreu após 48 horas. O tempo médio até o início da tromboprofilaxia farmacológica foi de 3,44±2,15 dias. A comparação detalhada das características basais entre os grupos de início precoce (≤ 48 horas) e tardio (> 48 horas) da profilaxia farmacológica é apresentada na Tabela 2. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos quanto à idade, ao SI, à presença de choque na admissão ou à necessidade de cirurgia de controle de danos, embora o grupo de início tardio tenha apresentado maior proporção de ativação do protocolo de transfusão maciça. Essa análise descritiva foi realizada para avaliar a possibilidade de confusão por indicação.

Tabela 2. Comparação entre início precoce (≤ 48 h) e tardio (> 48 h).

Variável ≤ 48 h (n = 28) > 48 h (n = 34) Valor de p
Idade (média ± DP) 46,36±18,52 48,85±21,10 0,642
Índice de choque (Shock Index) (média ± DP) 0,79±0,31 0,85±0,41 0,588
Choque na admissão (%) 7,1% 8,8% 0,812
Protocolo de transfusão maciça (%) 3,6% 11,8% 0,284
Cirurgia de controle de danos (%) 10,7% 17,6% 0,482
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DP = desvio-padrão; h = horas.

A TVP foi confirmada por ultrassonografia Doppler em 32,3% dos pacientes (n = 20). O tempo médio até o diagnóstico foi de 19,17±14,26 dias após o trauma, com mediana de 13,5 dias e variação de 6 a 55 dias. Entre os casos confirmados, 50% dos pacientes apresentavam edema no momento do diagnóstico, 10% relataram dor e 40% eram assintomáticos, com diagnóstico estabelecido por meio de rastreamento ultrassonográfico (Tabela 3).

Tabela 3. Profilaxia anticoagulante e incidência de TVP.

Variável Grupo Valor
Anticoagulante Enoxaparina 54,8%
Anticoagulante Heparina não fracionada 45,2%
Início da profilaxia ≤ 48 h 45,2%
Início da profilaxia > 48 h 54,8%
Tempo até o início (dias) Média ± DP 3,44±2,15
Incidência de TVP Global 32,3% (n = 20)
TVP – Início ≤ 48 h - 28,6% (8/28)
TVP – Início > 48 h - 35,3% (12/34)
Tempo até TVP (dias) Média ± DP 19,17±14,26
Tempo até TVP (dias) Mediana (intervalo) 13,5 (6-55)
TVP sintomática Edema 50%
TVP sintomática Dor 10%
TVP assintomática - 40%
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DP = desvio-padrão; h = horas; TVP = trombose venosa profunda.

Na análise bivariada, observou-se que 12 dos 34 pacientes (35,3%) que iniciaram a tromboprofilaxia farmacológica após 48 horas desenvolveram TVP, enquanto oito dos 28 pacientes (28,6%) que a iniciaram em até 48 horas apresentaram o evento, correspondendo a uma diferença absoluta de 6,7 pontos percentuais, sem significância estatística (p = 0,598). A gravidade do trauma pélvico, estimada pelo número de fraturas identificadas, não apresentou associação estatisticamente significativa com a ocorrência de TVP (p = 0,7525).

Foi ajustado um modelo de regressão logística multivariada considerando a ocorrência de TVP como variável dependente. O modelo final foi definido previamente com base na plausibilidade clínica e na limitação imposta pelo número de eventos observados, a fim de reduzir o risco de superajuste e preservar a estabilidade das estimativas. Assim, foram incluídas três variáveis no modelo ajustado: início precoce da tromboprofilaxia (≤ 48 horas), como principal variável independente de interesse; idade, considerada uma variável contínua com potencial influência biológica sobre risco trombótico; e ativação do protocolo de transfusão maciça, utilizada como marcador objetivo de gravidade fisiológica e instabilidade hemorrágica inicial.

No modelo multivariado ajustado, o início precoce da tromboprofilaxia farmacológica apresentou OR de 0,65 (IC95% 0,21-2,00; p = 0,456). O amplo intervalo IC observado indica imprecisão da estimativa, compatível com o número limitado de eventos na coorte. A idade apresentou OR de 1,01 por ano adicional (IC95% 0,98-1,04; p = 0,452). A ativação do protocolo de transfusão maciça apresentou OR de 16,09 (IC95% 0,89-292,13; p = 0,061), também com amplo IC, de modo que a magnitude dessa estimativa deve ser interpretada com cautela (Tabela 4).

Tabela 4. Regressão logística multivariada para ocorrência de trombose venosa profunda.

Variável OR ajustado IC95% Valor de p
Anticoagulação precoce (≤ 48 h) 0,65 0,21-2,00 0,456
Protocolo de transfusão maciça 16,09 0,89-292,13 0,061
Idade (por ano adicional) 1,01 0,98-1,04 0,452
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IC95% = intervalo de confiança de 95%; h = horas; OR = odds ratio.

A estimativa pontual inferior a 1 para o início precoce da tromboprofilaxia farmacológica manteve-se após o ajuste para idade e gravidade hemorrágica, sem evidência de associação independente com a ocorrência de TVP na coorte analisada. A ativação do protocolo de transfusão maciça apresentou a maior magnitude de associação no modelo, reforçando a relevância da gravidade fisiológica inicial na estratificação do risco trombótico em pacientes com trauma pélvico. Esses achados sugerem que o perfil sistêmico de instabilidade hemorrágica pode exercer maior influência sobre o risco de TVP do que o intervalo até o início da tromboprofilaxia farmacológica.

DISCUSSÃO

A TVP no contexto do trauma pélvico permanece um desafio clínico de grande relevância, mesmo em centros de trauma estruturados e sob uso sistemático de profilaxia farmacológica. A literatura demonstra que as fraturas do anel pélvico e acetabulares estão entre as lesões ortopédicas com maior risco de tromboembolismo venoso, particularmente quando associadas a politrauma, necessidade de internação em UTI e múltiplas intervenções cirúrgicas1,7,8. Assim, a incidência observada nesta coorte não deve ser interpretada como um evento isolado, mas como uma manifestação esperada de um fenótipo biológico altamente trombogênico.

O achado central deste estudo — a ausência de associação independente entre o início tardio da tromboprofilaxia farmacológica e a ocorrência de TVP após ajuste para idade e ativação do protocolo de transfusão maciça — merece análise cuidadosa. Diretrizes europeias e internacionais recomendam o início precoce da profilaxia farmacológica assim que o risco hemorrágico estiver controlado4; entretanto, reconhecem que pacientes com trauma pélvico grave frequentemente apresentam instabilidade hemodinâmica e necessidade de transfusão, fatores que podem justificar o adiamento prudente da profilaxia9,10. Estudos prospectivos recentes sugerem que o início precoce da heparina de baixo peso molecular é seguro em pacientes com fraturas pélvicas estabilizadas11,12, porém, esses trabalhos, em geral, incluem populações com critérios rigorosos de estabilização e menor proporção de pacientes submetidos a transfusão maciça.

O número limitado de eventos observados restringe o poder estatístico do estudo para detectar diferenças modestas entre os grupos. O amplo IC da principal variável de exposição sugere possibilidade de erro tipo II, não sendo possível excluir a existência de uma associação de pequena ou moderada magnitude entre o momento de início da tromboprofilaxia farmacológica e a ocorrência de TVP.

Embora o cálculo amostral prévio não fosse obrigatório para o delineamento retrospectivo adotado, baseado na inclusão de todos os pacientes elegíveis durante o período analisado, a estimativa complementar do tamanho amostral necessário para detectar uma diferença da magnitude observada contribui para contextualizar os resultados do estudo. Considerando as proporções observadas de TVP nos grupos de início tardio e precoce da tromboprofilaxia farmacológica, respectivamente 28,6% e 35,3%, correspondendo a uma diferença absoluta de 6,7 pontos percentuais, com nível de significância de 5% e poder estatístico de 80%, seria necessária uma amostra aproximada de 759 pacientes por grupo, totalizando cerca de 1.518 pacientes em alocação 1:1, para detectar uma diferença dessa magnitude entre os grupos. Dessa forma, a ausência de significância estatística observada nesta coorte deve ser interpretada com cautela, pois pode refletir poder estatístico insuficiente para identificar diferenças discretas entre as estratégias avaliadas. Esses achados reforçam que os resultados do presente estudo devem ser interpretados como exploratórios e geradores de hipótese e não como demonstração definitiva de equivalência entre início precoce e tardio da tromboprofilaxia farmacológica.

Ao ajustar o modelo para idade e para a ativação do protocolo de transfusão maciça, utilizada como marcador objetivo de gravidade fisiológica, buscou-se reduzir o potencial de confusão por indicação, frequentemente presente em estudos retrospectivos. Pacientes mais graves tendem a receber a tromboprofilaxia farmacológica mais tardiamente e, simultaneamente, apresentam maior risco trombótico intrínseco. Nesse contexto, os resultados sugerem que fatores relacionados à gravidade sistêmica inicial podem exercer maior influência sobre o risco de TVP do que o momento de início da tromboprofilaxia farmacológica.

Um aspecto particularmente relevante foi a magnitude da associação observada entre a ativação do protocolo de transfusão maciça e a ocorrência de TVP. A literatura demonstra que pacientes submetidos a transfusão maciça apresentam alterações profundas da hemostasia, incluindo coagulopatia inicial seguida por um estado de hipercoagulabilidade reativa4,13,14. A resposta inflamatória sistêmica exacerbada, a lesão endotelial difusa e a ativação plaquetária contribuem para um ambiente pró-trombótico persistente3. Portanto, os resultados sugerem que o risco tromboembólico no trauma pélvico é multifatorial e pode ser fortemente influenciado pela condição fisiológica global do paciente.

A necessidade de cirurgia para controle de danos merece consideração no contexto clínico do trauma pélvico grave. Esses procedimentos abreviados, frequentemente realizados em pacientes com instabilidade fisiológica, têm como objetivo o controle hemorrágico e estabilização fisiológica15,16. Esses pacientes acumulam fatores adicionais de risco pró-trombótico, como imobilização prolongada, múltiplas reoperações e permanência prolongada em UTI. Embora essa variável não tenha sido incluída no modelo multivariado final, ela representa um marcador clínico de gravidade que pode estar associado a maior vulnerabilidade tromboembólica em pacientes com instabilidade fisiológica acentuada.

Outro ponto relevante refere-se ao momento do diagnóstico de TVP, que ocorreu predominantemente em fase tardia da internação. Esse achado é consistente com estudos que demonstram a persistência do risco trombótico ao longo da hospitalização, mesmo após a estabilização clínica inicial7,8,17. A hipercoagulabilidade pós-traumática pode persistir por semanas, influenciada pela resposta inflamatória contínua e pelo estímulo cirúrgico repetido3. Portanto, a prevenção do tromboembolismo venoso em pacientes com trauma pélvico deve ser compreendida como uma estratégia longitudinal, e não apenas como uma intervenção precoce isolada.

A proporção de eventos assintomáticos detectados por ultrassonografia reforça a relevância do rastreamento por imagem para o diagnóstico de TVP. Estudos que utilizam ultrassonografia Doppler seriada demonstram incidência substancial de TVP subclínica em pacientes com fraturas pélvicas e acetabulares7,8. A ausência de um protocolo padronizado de rastreamento pode introduzir viés de detecção, influenciando a incidência observada e dificultando comparações entre diferentes instituições. No entanto, esse cenário reflete a prática clínica de muitos centros e, portanto, confere maior aplicabilidade externa aos achados.

No que diz respeito ao tipo de anticoagulante, metanálises indicam que a heparina de baixo peso molecular pode apresentar discreta vantagem na prevenção do tromboembolismo venoso em pacientes traumatizados18. Entretanto, fatores institucionais, ajustes de dose e características individuais dos pacientes podem atenuar as diferenças entre os agentes. A ausência de evidência de associação independente entre o tipo de heparina e a ocorrência de TVP nesta análise sugere que, no contexto estudado, a gravidade do trauma e o estado fisiológico do paciente podem exercer influência mais relevante do que a escolha específica do anticoagulante.

Metodologicamente, o delineamento retrospectivo impõe limitações, incluindo a possibilidade de confusão residual decorrente de variáveis não mensuradas, como parâmetros laboratoriais dinâmicos de coagulação, grau de imobilização e variações na estratégia de reabilitação precoce. Além disso, o número limitado de eventos restringiu o número de variáveis que puderam ser incluídas no modelo multivariado final, aumentando a possibilidade de confusão residual. A exclusão de pacientes que evoluíram para óbito nas primeiras 48 horas foi necessária para a adequada avaliação da exposição, mas pode ter introduzido viés de sobrevivência.

No contexto nacional, as recomendações da Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular sobre tromboembolismo venoso19 reforçam a importância da estratificação individualizada dos riscos trombótico e hemorrágico em pacientes hospitalizados, especialmente naqueles submetidos a trauma, cirurgia, imobilização prolongada ou internação em UTI. Essa perspectiva é particularmente relevante no trauma pélvico grave, no qual coexistem fatores fortemente pró-trombóticos, como lesão endotelial, resposta inflamatória sistêmica, estase venosa, politrauma, necessidade de procedimentos cirúrgicos e permanência prolongada no leito, ao mesmo tempo em que o risco hemorrágico inicial pode limitar ou postergar o início seguro da tromboprofilaxia farmacológica. Dessa forma, os achados do presente estudo devem ser interpretados à luz desse equilíbrio clínico. Embora a tromboprofilaxia farmacológica deva ser instituída precocemente sempre que houver segurança hemostática, seu início mais tardio em pacientes com instabilidade fisiológica pode refletir maior gravidade basal, e não necessariamente representar um fator independente de risco para TVP. Essa interpretação está em consonância com a necessidade, enfatizada pelas diretrizes nacionais, de individualizar a prevenção da TVP de acordo com o perfil clínico, o risco de sangramento e a evolução hemodinâmica de cada paciente.

Apesar dessas limitações, o estudo contribui ao avaliar uma população específica de pacientes com trauma pélvico em um centro de trauma nível I, com ajuste para um marcador objetivo de gravidade fisiológica. Os achados sugerem que o risco tromboembólico é fortemente influenciado pela condição fisiológica global do paciente4,10,20. Nesta coorte, o início mais tardio da profilaxia farmacológica, quando clinicamente justificado por instabilidade hemodinâmica ou risco hemorrágico, não apresentou associação independente com a ocorrência de TVP após ajuste para idade e gravidade hemorrágica. Esses resultados devem ser interpretados à luz das limitações metodológicas descritas e reforçam a importância de uma avaliação individualizada do equilíbrio entre os riscos hemorrágico e trombótico em pacientes com trauma pélvico grave.

CONCLUSÃO

Em pacientes com trauma pélvico contuso atendidos em um centro de trauma de nível I, não foi possível demonstrar associação independente entre início da tromboprofilaxia farmacológica após 48 horas e maior ocorrência de TVP após ajuste para idade e gravidade hemorrágica. Considerando o número limitado de eventos e a amplitude dos intervalos de confiança, estudos com maior poder estatístico são necessários para confirmar esses achados e definir com maior precisão o impacto do momento de início da tromboprofilaxia farmacológica nesse cenário clínico.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos à Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, ao Hospital de Base de São José do Rio Preto e ao Laboratório de Habilidades Cirúrgicas da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto pelo apoio institucional, científico e estrutural oferecido durante o desenvolvimento deste estudo. A contribuição dessas instituições foi fundamental para a realização da pesquisa, a obtenção dos dados e a formação acadêmica dos autores.

Biographies

Bolsista de Iniciação Científica, CNPq; Graduando em Medicina, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP).

Médico e Cirurgião Vascular, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP).

Doutora e Docente, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP).

Doutora e Docente, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP).

Médico, Cirurgião do Trauma e Docente, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP).

Funding Statement

Fonte de financiamento: JMES recebeu bolsa do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC), financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Este estudo contou com apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). O órgão de fomento não teve qualquer participação no delineamento do estudo, na coleta, na análise e na interpretação dos dados, na redação do manuscrito ou na decisão de submissão para publicação.

Footnotes

Como citar: Sayed JME, Olmedo GM, Sciarra AMP, Castiglioni L, Espada PC. Associação entre a tromboprofilaxia tardia e a incidência de trombose venosa profunda em pacientes com trauma pélvico: coorte retrospectiva ajustada para gravidade em um centro de trauma de nível I. J Vasc Bras. 2026;25:e20260040. https://doi.org/10.1590/1677-5449.202600401

Fonte de financiamento: JMES recebeu bolsa do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica (PIBIC), financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). Este estudo contou com apoio financeiro do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq). O órgão de fomento não teve qualquer participação no delineamento do estudo, na coleta, na análise e na interpretação dos dados, na redação do manuscrito ou na decisão de submissão para publicação.

O estudo foi realizado no Hospital de Base de São José do Rio Preto, Hospital-Escola da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), São José do Rio Preto, SP, Brasil.

Aprovação do comitê de ética: O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), sob CAAE nº 67737823.0.0000.5415 e número do parecer 6.050.468.

DATA AVAILABILITY

The data that support this study are available on request from the corresponding author, JMES, because sharing these data is subject to ethical restrictions and participants’ confidentiality must be protected.

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