2026 대한장연구학회 염증성 장질환의 성, 가임력, 임신 및 수유 가이드라인

Abstract

Inflammatory bowel disease(IBD) is commonly diagnosed during the reproductive years, making sexuality, fertility, pregnancy, and lactation central to long-term care. Misconceptions about heritability, fertility, and medication safety contribute to voluntary childlessness and discontinuation of effective therapy during pregnancy. Accumulating evidence indicates that disease activity, rather than IBD itself or most maintenance therapies, is the major determinant of adverse maternal and fetal outcomes, supporting a paradigm centered on remission before and throughout pregnancy. Meanwhile, newer biologics and small molecules have been incorporated into clinical practice despite limited human reproductive safety data. Uncertainties persist regarding drug continuation, disease monitoring, mode of delivery, breastfeeding, and live vaccination in infants exposed to biologics in utero, highlighting the need for guidance tailored to the Korean national immunization program. The Korean Association for the Study of Intestinal Diseases therefore developed the first guideline in Korea addressing sexuality, fertility, pregnancy, and lactation in patients with IBD. Recent international guidance informed the scope and key questions; however, all evidence was independently reviewed and synthesized, and all recommendations were developed de novo using the GRADE methodology. Given limited randomized trial evidence in pregnancy, evidence synthesis relied primarily on systematic reviews, pregnancy registries, and large cohort studies. Consequently, the certainty of evidence for all recommendations was low or very low. All statements underwent a modified Delphi consensus process. The final guideline comprises 40 statements across 11 chapters: 23 recommendation statements, 9 evidence statements, and 8 expert consensus statements. This guideline supports individualized care throughout the reproductive continuum.

서 론

염증성 장질환(inflammatory bowel disease, IBD)은 크론병(Crohn's disease, CD)과 궤양성 대장염(ulcerative colitis, UC)을 포함하는 만성 면역매개 질환으로, 주로 가임기에 발병한다.^1,2 따라서 일상적인 IBD 진료 중에 성, 피임, 가임력, 임신 및 수유와 관련된 문제가 흔히 대두된다. 한국에서는 지난 30여 년간 IBD의 발생률과 유병률이 뚜렷하게 증가하여, 가임기에 있는 IBD 환자의 수도 점차 늘어나고 있다.^2,3 이러한 변화는 국가 출산율의 지속적인 감소와 맞물려, IBD 환자의 임신 및 출산 관리를 임상적으로나 사회적으로 더욱 중요한 문제로 만들고 있다.

IBD 환자는 일반 인구보다 자녀를 갖지 않기로 선택하는 경우가 더 흔한 것으로 보고되고 있으며, 이는 질환의 유전가능성, 불임, 그리고 IBD 약제의 잠재적 기형유발성에 대한 막연한 우려 및 오해에서 비롯된다.^4,5 검증된 설문 도구를 이용한 여러 연구에서 IBD 환자의 임신 관련 지식이 일관되게 부족한 것으로 나타났으며, 이러한 지식 부족은 임신 중 효과적인 유지 치료의 중단으로 이어지는 것으로 확인되었다.⁶ 반면, 현재까지 축적된 근거는 산모 및 태아에서 불량한 임신결과를 결정하는 주요 요인이 IBD 자체나 대부분의 IBD 치료제보다는 수정 시점과 임신 기간 중 활동성 질환 상태임을 시사한다.^7,8 따라서, 임신 전 상담과 적절한 약제 치료를 통한 임신 기간 중 지속적인 관해 유지가 최적의 임신 및 출산 결과를 위한 핵심이라 할 수 있다.

IBD 치료는 Janus kinase(JAK) inhibitors, sphingosine-1-phosphate(S1P) receptor modulators, anti-interleukin-23(IL-23) agents 등 새로운 biologic agents와 small molecules가 도입되면서 크게 발전하였다. 그러나 이들 약제의 인체에서 임신·출산 안전성에 대한 자료는 여전히 부족하여, 가임기 여성에서 이들 약제의 사용은 기존 지침에서 충분히 다루지 못한 새로운 문제들을 직면하게 하고 있다. 또한, IBD의 임신·출산 관련 문제는 여러 국제 가이드라인과 합의문에서 다루어져 왔으나,^1,9,10 일부 권고는 국내 진료 환경을 고려하여 적용할 필요가 있다. 국내 진료 환경은 여러 측면에서 서구와 다르다. 예를 들어 산과 진료에서, 최근 수년간 국내 제왕절개 분만은 일반 인구에서도 전체 분만의 60% 이상을 차지하였는데,^11,12 최근 캐나다의 인구 기반 코호트에서 IBD가 없는 여성의 제왕절개율은 30.4%였다.¹³ 질병 표현형에서도 차이가 있어, 항문주위 누공성 CD가 서양 환자보다 국내 환자에서 더 흔한 것으로 보고되었으며, 이는 분만 방법을 결정할 때 고려해야 할 중요한 요소이다.^14,15 예방접종 정책 또한 다른데, Bacillus Calmette-Guérin(BCG) 백신은 대부분의 서구 국가와 달리 국내에서는 국가예방접종 일정에 따라 생후 1개월 이내에 통상적으로 접종하게 된다. 또한 약제 가용성, 급여 기준 및 다학제적 산과·신생아 진료에 대한 접근성도 달라 국제 권고를 국내에 그대로 적용하기에는 한계가 있다.

대한장연구학회(Korean Association for the Study of Intestinal Diseases, KASID)는 그동안 CD와 UC의 진단 및 치료에 관한 임상진료지침을 발표해 왔으나,^16-19 국내에서 IBD 환자의 성, 가임력, 임신 및 수유를 본격적으로 다룬 지침은 아직까지 없었다. 이에 본 가이드라인은 임신 전 상담부터 임신 및 산후 관리와 영아 예방접종에 이르는 전 과정에 걸쳐, 포괄적이면서도 국내 실정에 맞는 최신 지침을 제공하고자 한다. 본 가이드라인은 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation(GRADE) 방법론에 따라 신규 개발(de novo development)되었으며, 최신 국제 가이드라인과 합의문을 참고하여 그 범위와 핵심 질문을 도출하였다. 최종 합의는 가이드라인 개발그룹(guideline development group, GDG)이 참여한 수정 델파이(modified Delphi) 과정을 거쳐 이루어졌다. 한편, IBD 임신 및 출산 분야의 근거는 대부분 관찰연구에 기반하고 질적으로 이질적이므로, 본 가이드라인에서는 근거의 성격에 따라 진술문을 세 가지 유형으로 구분하여 제시하였다. 즉, GRADE Evidence-to-Decision(EtD) framework로 평가한 임상 질문에 대해서는 권고문을, 실행 가능한 권고로 제시하기는 어렵지만 임상적으로 중요한 질문에 대해서는 현재의 근거를 요약한 근거 진술문을, 공식적인 GRADE 평가가 적절하지는 않으나 임상적으로 중요한 주제에 대해서는 전문가 합의문을 각각 개발하였다.

본 가이드라인은 국내 가임기 IBD 환자들을 진료하는 임상의가 근거를 반영한 개별화된 진료를 제공하고, 임신을 계획중이거나 임신 중인 환자와 함께 충분한 정보를 바탕으로 치료 방침을 결정하도록 돕고자 한다.

방 법

1. 가이드라인 개발 방법

본 「2026 대한장연구학회 염증성 장질환의 성, 가임력, 임신 및 수유 가이드라인」은 KASID가 최신 국제 지침 문서를 참고하여 개발하였다(Table 1).^1,9,10,20-22 주요 참고 문서로는 「Global Consensus Statement on the Management of Pregnancy in Inflammatory Bowel Disease」(2025)와 「European Crohn’s and Colitis Guidelines on Sexuality, Fertility, Pregnancy, and Lactation」(ECCO 가이드라인, 2023)이 포함되었다.^1,9 이들 문서는 가이드라인의 범위 설정, 핵심 질문의 구성, 관련 근거의 확인에 토대가 되었다. 참고 문서는 범위 적합성, 개발 과정의 투명성, 최신성, 한국 의료 환경에 대한 적용 가능성을 기준으로 선정하였다. 선정된 참고 가이드라인의 기존 근거 종합 결과는 근거 확인의 출발점으로 활용하였으며, GDG가 수행한 최신 문헌 검색으로 이를 보완하였다. 다만 모든 근거는 GDG가 독립적으로 검토·종합하였고, 모든 권고안은 최신 근거와 Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation(GRADE) 방법론을 이용하여 새로이 개발하였다.

Table 1.

International Guidance Documents on Sexuality, Fertility, Pregnancy, and Lactation in IBD

No.	Title	Country/Region	Journal	Year	Type
1	Global Consensus Statement on the Management of Pregnancy in Inflammatory Bowel Disease	International	Gut	2025	Clinical practice guideline
2	European Crohn's and Colitis Guidelines on Sexuality, Fertility, Pregnancy, and Lactation(ECCO)	EU	Journal of Crohn's and Colitis	2023	Clinical practice guideline
3	Australian inflammatory bowel disease consensus statements for preconception, pregnancy and breast feeding	Australia	Gut	2023	Clinical practice guideline
4	Standards for the provision of antenatal care for patients with inflammatory bowel disease: guidance endorsed by the British Society of Gastroenterology(BSG) and the British Maternal and Fetal Medicine Society	UK	Frontline Gastroenterology	2020	Service/care standards
5	Inflammatory Bowel Disease in Pregnancy Clinical Care Pathway: A Report From the American Gastroenterological Association(AGA) IBD Parenthood Project Working Group	USA	Gastroenterology	2019	Clinical care pathway
6	The Toronto Consensus Statements for the Management of Inflammatory Bowel Disease in Pregnancy	Canada	Gastroenterology	2016	Clinical practice guideline

IBD, inflammatory bowel disease.

GDG는 총 19명으로 구성되었다. IBD에 전문성을 갖춘 소화기내과 전문의인 실무위원 9명과 자문위원 8명, 그리고 방법론 전문가 1명과 의학 사서 1명이 포함되었다. 다학제적 관점을 반영하기 위해 모체태아의학(maternal–fetal medicine) 전문성을 갖춘 산부인과 전문의 1명과 소아청소년과 전문의 2명이 외부 전문가 자문위원으로 합의 과정 전반에 참여하였다. 방법론 전문가는 근거 평가, 근거 확실성 판정, 권고안 작성 등 가이드라인 개발 과정 전반에 걸쳐 방법론적 감독을 제공하였다.

이 임상 영역의 두드러진 특징은 윤리적·현실적 제약으로 인해 임신한 IBD 환자를 대상으로 한 무작위배정 대조시험(randomized controlled trial, RCT) 근거가 제한적이라는 점이다. 따라서 본 가이드라인은 이용 가능한 최선의 관찰연구를 바탕으로 근거를 종합하고, 직접적인 근거가 제한적인 경우에는 명시적이고 구조화된 판단 과정을 거쳐 결론을 도출하는 것을 원칙으로 하였다. 권고문은 국내 역학, 규제 승인, 약제 가용성, 의료전달체계 및 환자 선호를 고려하여 국내 임상 환경에 맞게 도출하였다. 국문 의학용어는 대한의사협회 의학 용어위원회에서 제시한 용어를 참고하되, 실제 임상 현장에서 널리 사용되는 용어를 우선하여 사용하였다. 표준화된 용어가 없거나 여러 용어가 혼용되는 경우에는 GDG의 논의를 통해 최종 용어를 결정하였다.

2. 가이드라인의 범위 및 핵심질문

본 가이드라인의 범위는 성 건강, 호르몬 피임, 가임력, 자녀에서의 IBD 발생 위험, 임신 전 상담, 임신 결과, 임신 중 IBD의 관리, 분만 방법, 모유수유, 그리고 자궁 내 biologic agent 노출 이후 영아 예방접종에 이르기까지 IBD 환자의 임신·출산 전 과정을 포괄한다. 핵심 질문은 생식 전 과정의 주요 임상 결정 시점에 따라 초안을 작성한 후, 근거 검토 과정과 GDG 내 논의를 통해 추가로 수정, 보완한 후 합의를 거쳐 최종 확정하였다(Supplementary File 1). 각 핵심 질문의 임상 질문 구조와 임상적으로 관련된 결과 지표를 정의하기 위해, 해당되는 경우 population, intervention, comparator, outcome(PICO) 체계를 활용하였다.

3. 참고 문헌의 확인 및 선정

IBD에서의 성, 가임력, 임신 및 수유와 관련하여 유럽, 북미, 아시아-태평양 및 국제 기구에서 발표된 후보 참고 가이드라인 및 관련 합의문서를 확인하였다(Table 1). 가이드라인 검색은 2025년 8월 1일에 수행하였다. KASID IBD 가이드라인 프로그램의 다른 영역에 대한 가이드라인 검색은 2020년 1월 이후 발표된 문서로 제한한 반면, 성·가임력·임신·수유 영역에서는 임상적으로 여전히 유효하고 대체되지 않은 이전 가이드라인을 포함시키기 위해 발표 시점 제한을 두지 않았다. 대신 생식 관련 용어(pregnanc*, sexuality, fertility, lactation, preconception, breast feeding)를 IBD 관련 용어와 조합하여 문헌을 확인하였다. 동일 가이드라인의 여러 판본이 있는 경우 가장 최신판을 우선 선정하였다.

참고 가이드라인 및 합의문은 사전에 정의한 임상 주제와의 관련성, 최신성, 한국 임상 환경에 대한 적용 가능성을 기준으로 선정하였다. 가이드라인 개발 과정을 뒷받침하기 위해 필요에 따라 특정 주제나 상황에 특화된 추가 문헌을 검토하였다.

4. 문헌 검색 전략 및 정보원

각 장(chapter)에 대해 가능한 경우 PICO 체계를 이용하여 검색 전략을 수립하였으며, IBD, 성, 가임력, 임신 및 수유에 대한 통제어와 자유어를 각 질문에 특이적인 검색어와 조합하였다. 서로 밀접하게 관련된 장들은 하나의 통합 검색으로 수행하였으며, 이에 따라 39개의 핵심질문(key questions; Supplementary File 1)을 총 7개의 검색(Supplementary File 2)을 통해 다루었다. 근거 확인의 출발점으로 선정된 참고 가이드라인(reference guidelines)의 기존 근거 종합 자료를 활용하였다. 가이드라인 개발그룹(GDG)은 이들 가이드라인의 근거가 된 자료를 검토하고, 기존 검색의 종료 시점 이후 색인된 연구를 확인하기 위해 표적 문헌검색(targeted literature searches)을 수행하였다. 이후 참고 가이드라인에서 확인된 근거와 새롭게 확인된 연구를 각 핵심질문별로 독립적으로 종합하였다.

근거 확인의 출발점으로 사용한 참고 가이드라인이 장별로 달랐기 때문에, 업데이트 검색의 날짜 제한 역시 각 장 별로 다르게 설정하였다. 각 검색에서는 기존 검색과 새로운 검색 사이에 공백이 발생하지 않도록 해당 참고 가이드라인의 문헌 검색이 종료된 달의 첫째 날부터 데이터베이스 등록일(entry date)을 기준으로 검색 기간을 설정하였다. 검색 시작일은 성 기능 장애(Chapter 1)의 경우 2020년 10월 1일이었으며, 이는 2023년 ECCO 가이드라인을 근거로 하였다.¹ 임신 중 IBD 관리(Chapter 7)의 경우에는 2014년 11월 1일부터 검색하였으며, 이는 Toronto Consensus Statements for the Management of Inflammatory Bowel Disease in Pregnancy(2016)를 근거로 하였다.¹⁰ 그 외 모든 장에서는 Global Consensus Statement on the Management of Pregnancy in Inflammatory Bowel Disease(2025)를 근거로 하였기 때문에 검색 시작일을 2023년 12월 1일로 설정하였다.⁹ 참고 가이드라인 중 KoreaMed를 검색한 가이드라인은 없었으므로, 국내 문헌을 빠짐없이 포함하기 위해 KoreaMed에서는 날짜 제한을 적용하지 않았다.

전자 문헌검색은 PubMed, Embase, Cochrane Library 및 KoreaMed에서 수행하였다. PubMed와 Embase 검색은 사람을 대상으로 한 영어 논문으로 제한하였다. 한국어와 영어 논문을 색인하는 KoreaMed에서는 언어 제한을 적용하지 않았다. Chapter 7의 검색은 2025년 10월 15일에 시행하였으며, 나머지 모든 장의 검색은 2026년 3월 18일부터 5월 25일 사이에 시행하였다. 추가적으로 포함 가능한 연구를 확인하기 위해 관련 가이드라인, 합의문(consensus documents), 체계적 문헌고찰 및 포함된 연구의 참고문헌 목록을 2026년 6월까지 수기검색(hand-searching) 하였다. 이 수기검색에는 다른 장의 후기 검색을 통해 포함된 연구들의 참고문헌 목록도 포함되었으므로, Chapter 7의 데이터베이스 검색 이후에 출판된 관련 연구도 확인할 수 있었다. 수기검색을 통해 확인된 모든 연구에는 데이터베이스 검색에서 사용한 것과 동일한 선정기준(eligibility criteria)을 적용하였다. 각 검색에 사용된 참고 가이드라인, 날짜 제한 및 실제 검색일에 대한 개요는 Supplementary File 2의 첫 부분에 제시하였으며, 이어서 각 데이터베이스별 상세 검색 전략을 제시하였다. 연구 선정 과정(study selection process)은 Supplementary File 3에 기술하였다.

5. 연구 선정 및 근거 종합

각 핵심 질문에 대해 GDG 위원 2명이 사전에 정의한 선정 기준에 따라 문헌의 제목과 초록을 독립적으로 선별하고, 이어 전문을 검토하여 최종 포함 여부를 결정하였다(Supplementary File 3). 이견은 논의 또는 제3의 검토자와의 상의를 통해 해결하였다. 임신한 IBD 환자에서 RCT 근거가 제한적이므로, 체계적 문헌고찰과 메타분석, 대규모 코호트 연구, registry 연구를 우선적인 근거로 하였다. 더 높은 수준의 근거가 없는 경우 소규모 관찰연구를 포함하였다. 국내 임상 환경에 대한 적용 가능성을 평가하기 위해, 한국 및 기타 아시아 지역의 자료가 있는 경우 이를 추가로 고려하였다. 각 섹션에 대해 담당 GDG 위원이 작성한 근거 요약(근거에 대한 서술적 기술과 검토한 참고문헌 목록 포함)을 합의 투표 전에 투표 패널에게 회람하였다.

6. 근거 확실성 평가

근거 확실성은 각 섹션의 담당 GDG 위원이 평가한 후 GDG가 검토하여 확정하였다. 권고문의 경우 근거 확실성은 GRADE 방법론을 이용하여 평가하였다. 각 관련 핵심 질문에 대해 의사결정에 결정적(critical)이거나 중요한(important) 결과지표를 사전에 선정하고, 각 결과지표 수준에서 근거 확실성을 평가하였다. 최종 근거 확실성은 높음, 중등도, 낮음, 매우 낮음 등급으로 분류하였다(Table 2). IBD 임신 및 출산 분야 대부분의 근거가 관찰연구라는 특성상, 모든 권고문을 뒷받침하는 근거 확실성은 최종적으로 낮음 또는 매우 낮음으로 평가되었다. 가능한 경우 근거 평가 결과를 명시적으로 제시하기 위해 근거요약표(Summary of Findings [SoF] table)를 작성하였으며, 이는 Supplementary File 4에 제시하였다. 참고 가이드라인이 근거 확실성 등급이나 근거 프로파일을 제공한 경우 이는 배경 정보로만 검토하였으며, GDG는 각 핵심 질문의 PICO, 최신 근거 및 국내 임상 환경에 대한 적용 가능성을 바탕으로 근거 확실성을 독립적으로 최종 판단하였으며, 기존 문서의 근거 확실성 등급을 그대로 가져오지는 않았다.

Table 2.

GRADE-based Classification of Recommendation Strength and Certainty of Evidence

Domain	Category	Description
Strength of recommendation	Strong for	The desirable effects clearly outweigh the undesirable effects for most patients.
	Conditional for	The desirable effects probably outweigh the undesirable effects, but uncertainty remains or patient preferences, feasibility, resources, or access may vary.
	Conditional against	The undesirable effects probably outweigh the desirable effects, or the supporting evidence for benefit is insufficient.
	Strong against	The undesirable effects clearly outweigh the desirable effects for most patients.
Certainty of evidence	High	Further research is very unlikely to change confidence in the estimate of effect.
	Moderate	Further research may have an important impact on confidence in the estimate of effect and may change the estimate.
	Low	Further research is likely to have an important impact on confidence in the estimate of effect and is likely to change the estimate.
	Very low	Any estimate of effect is very uncertain.

7. 권고문, 근거 진술문 및 전문가 합의문의 개발

가이드라인 초안은 종합된 근거, 관련 국제 지침, 임상적 고려사항을 바탕으로 담당 GDG 위원이 작성하였다. 각 권고의 강도와 방향은 GRADE EtD framework를 이용하여 결정하였다. GDG는 바람직한 효과와 바람직하지 않은 효과의 균형, 근거 확실성, 환자의 가치와 선호도의 변화, 자원 활용, 실행 가능성, 수용성, 그리고 한국 임상 진료에의 적용 가능성을 고려하여 결정하였다. 환자의 가치와 선호도에 관한 고려는 발표된 근거, 참고 가이드라인, 그리고 GDG 위원들의 종합적인 임상 경험을 바탕으로 하였다.

임신 관련 임상 의사결정에서는, 직접적인 근거의 확실성이 낮거나 매우 낮더라도 산모와 태아의 안전이 걸려 있는 경우가 많다는 점을 중요하게 고려하였다. 국제적인 임신 합의 지침들에서 사용된 접근과 마찬가지로, 다음과 같이 미리 정의한 상황에서는 근거 확실성이 낮거나 매우 낮더라도 강한 권고가 정당화될 수 있다고 판단하였다.(1) 생명을 위협하거나 중대한 결과를 초래할 수 있는 상황,(2) 잠재적 동등성, 즉 높은 수준의 근거로 뒷받침되면서 한 선택지가 덜 위험하거나 비용이 적게 드는 경우,(3) 이익은 불확실하나 위해는 확실한 경우,(4) 유사한 이익이 높은 확실성으로 예상되나 한 선택지가 잠재적으로 더 위험하거나 비용이 큰 경우,(5) 잠재적으로 중대한 위해, 즉 근거의 확실성이 낮거나 매우 낮더라도 심각하거나 회복 불가능한 위해의 가능성이 제기되는 경우이다. 이에 따라 본 가이드라인에서는 23개 권고문 중 14개가 근거의 확실성이 낮거나 매우 낮음에도 불구하고 강한 권고로 작성되었다. 각 권고는 위에 열거된 상황 중 하나에 근거하였으며, 가장 흔한 사유는 영아 또는 산모에게 발생할 수 있는 잠재적으로 중대한 위해였다(예: 수정 전 잠재적 기형유발 약제의 중단 권고). 근거 확실성이 낮음에도 강한 권고가 이처럼 높은 비율을 차지하는 것은 이 분야 근거의 한계를 반영한다. 윤리적·현실적 제약으로 무작위 대조시험이 이루어지기 어려운 경우가 많은 반면, 아무런 조치를 취하지 않았을 때의 결과는 심각하거나 되돌릴 수 없을 수 있기 때문이다.

본 가이드라인에서는 근거를 검토하고, 권고문에 대해서는 근거 확실성을 평가한 후, 권고문, 근거 진술문 및 전문가 합의문을 개발하였다. 최종 가이드라인은 11개 장에 걸쳐 총 40개의 진술문으로 구성되었다. 이 중 23개는 권고문, 9개는 근거 진술문, 8개는 전문가 합의문이었다. 임신·출산 관련 전 과정에 걸쳐 근거의 확실성과 성격이 크게 달랐기 때문에 진술문을 세 가지 유형으로 구분하였으며, 합의 투표에 앞서 각 진술문이 하나의 유형으로 분류되도록 미리 지정하였다.

• 권고문은 방향성이 있는 실행 가능한 권고를 제공하며, GRADE 체계를 이용하여 부여된 근거 확실성과 권고 강도를 모두 제시한다. GRADE 관례에 따라 권고문에서 “권고한다(we recommend)”는 강한 권고를, “제안한다(we suggest)”는 조건부 권고를 의미한다.

• 근거 진술문은 임상적 연관성이나 위험에 대해 뚜렷한 방향의 권고를 제시하기 어려운 경우에 사용되며, 이용 가능한 근거가 가리키는 방향과 그 일관성을 요약한다. 즉, 특정 조치를 권고하기보다 현재까지의 근거가 보여주는 바를 기술하는 데 초점을 두며, 근거 확실성이나 권고 강도는 별도로 부여하지 않는다.

• 전문가 합의문은 공식적인 GRADE 평가가 적절하지 않지만 임상적으로 중요하고 흔히 접하는 질문에 대해 실용적인 지침을 제공하는 진술문이다. 이들 합의문은 이용 가능한 근거와 전문가의 임상적 판단에 기반하며, 근거 확실성이나 권고 강도를 부여하지는 않는다. 그럼에도 이들 합의문은 권고문과 동일한 공식 합의 투표 과정을 거쳐 마련하였으며, 등급화되지 않았으므로, 이들 합의문의 표현은 권고 강도를 나타내지는 않았다.

전체 40개 진술문의 유형과 동의율 및 권고문에 해당하는 권고 강도와 근거 확실성은 Table 3에 제시하였다.

Table 3.

Summary of Recommendation, Expert Consensus, and Evidence Statements of the KASID Guidelines for Sexuality, Fertility, Pregnancy, and Lactation in Inflammatory Bowel Disease

No.	Statement	Strength of Recommendation	Certainty of Evidence	Agreement
Recommendation Statements
1	In reproductive-age women with inflammatory bowel disease, we recommend preconception counseling.	Strong	Very low	100%
2	We recommend that women with inflammatory bowel disease be in sustained clinical remission before conception.	Strong	Low	100%
3	In women with inflammatory bowel disease, we recommend appropriate disease monitoring and continuation of effective maintenance therapy to maintain clinical remission throughout pregnancy.	Strong	Low	100%
4	In women with inflammatory bowel disease receiving maintenance 5-aminosalicylate or sulfasalazine therapy, we recommend continuing treatment when planning pregnancy and throughout pregnancy.	Strong	Low	100%
5	In women with inflammatory bowel disease planning pregnancy, we recommend discontinuation of methotrexate therapy at least 3 months prior to conception.	Strong	Very low	100%
6	We suggest that paternal low-dose methotrexate exposure alone during the preconception period should not be considered an indication for pregnancy termination or additional fetal surveillance beyond standard obstetric care.	Conditional	Very low	100%
7	In women with inflammatory bowel disease receiving maintenance thiopurine therapy, we recommend continuing treatment when planning pregnancy and throughout pregnancy.	Strong	Very low	100%
8	In women with inflammatory bowel disease receiving maintenance anti-TNF therapy, we recommend continuing treatment when planning pregnancy and throughout pregnancy.	Strong	Low	100%
9	In women with inflammatory bowel disease receiving maintenance vedolizumab therapy, we suggest continuing treatment when planning pregnancy and throughout pregnancy.	Conditional	Very low	100%
10	In women with inflammatory bowel disease receiving maintenance ustekinumab therapy, we suggest continuing treatment when planning pregnancy and throughout pregnancy.	Conditional	Very low	100%
11	In women with inflammatory bowel disease who are pregnant or planning pregnancy, we recommend discontinuing JAK inhibitors(tofacitinib, upadacitinib, and filgotinib) and S1P receptor modulators(ozanimod and etrasimod).	Strong	Very low	100%
12	In women with inflammatory bowel disease receiving maintenance anti-interleukin-23 therapy(guselkumab, risankizumab, or mirikizumab), we suggest continuing treatment when planning pregnancy and throughout pregnancy.	Conditional	Very low	100%
13	In pregnant women with inflammatory bowel disease who require antibiotic therapy for infections, fistulizing disease, or pouchitis, the most appropriate antibiotic may be administered for an appropriate duration when clinically indicated.	Conditional	Very low	100%
14	In pregnant women with inflammatory bowel disease, fecal calprotectin is recommended for monitoring disease activity during pregnancy.	Strong	Low	100%
15	In pregnant women with suspected inflammatory bowel disease or an inflammatory bowel disease flare, we suggest using intestinal ultrasound as the preferred radiation-free imaging modality for assessing disease activity when available.	Conditional	Low	89.5%
16	In pregnant women with inflammatory bowel disease, the mode of delivery should be determined primarily by obstetric indications, and inflammatory bowel disease alone should not be considered an indication for cesarean delivery.	Strong	Very low	100%
17	In pregnant women with active perianal Crohn’s disease, cesarean delivery is suggested to reduce the risk of perineal injury and worsening of perianal disease.	Conditional	Very low	100%
18	We suggest that, in pregnant women with prior ileal pouch-anal anastomosis, decisions regarding the mode of delivery should be individualized through multidisciplinary discussion, considering baseline pouch function, obstetric risk, and patient preference.	Conditional	Very low	100%
19	We recommend that women with inflammatory bowel disease be encouraged to breastfeed. Available evidence does not support withholding breastfeeding because of treatment with 5-aminosalicylate/sulfasalazine, corticosteroids, thiopurines, anti-TNF agents, vedolizumab, ustekinumab, or anti-interleukin-23 agents.	Strong	Very low	100%
20	Methotrexate and small molecules(JAK inhibitors and S1P receptor modulators) should be avoided during breastfeeding because of the lack of safety data.	Strong	Very low	100%
21	In infants exposed to biologic therapy in utero, we recommend administering inactivated vaccines according to the standard national immunization schedule.	Strong	Very low	100%
22	We suggest that the live oral rotavirus vaccine be administered according to the standard national immunization schedule in most clinically well infants with in utero exposure to biologics, after individualized assessment and in consultation with a pediatrician.	Conditional	Very low	100%
23	In infants with in utero exposure to anti-TNF agents, we recommend that the live Bacillus Calmette-Guérin vaccine be deferred until after 6 months of age.	Strong	Very low	100%
Expert Consensus Statements
1	In women with active inflammatory bowel disease, progestin-only oral contraceptives or long-acting reversible contraceptives should be preferred over estrogen-containing combined hormonal contraceptives until sustained disease remission is achieved.			100%
2	In pregnant women with inflammatory bowel disease who experience a disease flare despite optimal 5-aminosalicylate or thiopurine therapy, treatment escalation should be considered to achieve remission, following the same principles as in non-pregnant patients.			100%
3	In pregnant women with inflammatory bowel disease who have a corticosteroid-resistant or steroid-dependent flare, escalation to biologic therapy should be considered to achieve remission.			100%
4	We advise performing flexible sigmoidoscopy, or colonoscopy when clinically necessary, in pregnant women with suspected inflammatory bowel disease or an inflammatory bowel disease flare when the findings are expected to influence antenatal management, considering both obstetric risk factors, assessed through obstetric consultation, and the patient's underlying disease status.			100%
5	In pregnant women with inflammatory bowel disease, when cross-sectional imaging is required for suspected complications or disease flare, or when intestinal ultrasound is inconclusive or unavailable, MRI without gadolinium may be considered instead of CT.			100%
6	In pregnant women with active or previous rectovaginal fistula, planned cesarean delivery may be considered after multidisciplinary discussion.			100%
7	In infants with in utero exposure to vedolizumab or ustekinumab, deferral of the live Bacillus Calmette-Guérin vaccine until after 6 months of age may be considered.			95.0%
8	In infants with in utero exposure to anti-interleukin-23 agents(guselkumab, risankizumab, or mirikizumab), given the currently limited evidence, deferral of the live Bacillus Calmette-Guérin vaccine until after 6 months of age might be considered as a precautionary measure.			100%
Evidence Statements
1	In patients with inflammatory bowel disease, there is an increased risk of sexual dysfunction.			100%
2	In women with inflammatory bowel disease, oral contraceptives do not appear to increase the risk of disease flares.			100%
3	The contraceptive efficacy of oral contraceptives does not appear to be reduced in women with inflammatory bowel disease, although evidence remains limited in patients with extensive small-bowel Crohn's disease or prior intestinal resection.			100%
4	In patients with inflammatory bowel disease, active disease, rather than inflammatory bowel disease itself, is associated with impaired fertility in both women and men.			100%
5	Available evidence suggests that most commonly used inflammatory bowel disease medications do not adversely affect fertility, although sulfasalazine is associated with reversible impairment of male fertility, and human fertility data remain limited for newer agents, including anti-interleukin-23 agents(guselkumab, risankizumab, and mirikizumab), upadacitinib, and etrasimod.			100%
6	Children born to a mother or father with inflammatory bowel disease have an increased relative risk of developing inflammatory bowel disease compared with the general population, although the absolute risk of disease remains low.			95.0%
7	In women with inflammatory bowel disease, active disease at conception is associated with an increased risk of disease relapse during pregnancy and the postpartum period.			94.4%
8	Pregnant women with inflammatory bowel disease may have an increased risk of adverse maternal and fetal outcomes compared with women without inflammatory bowel disease.			94.4%
9	In women with inflammatory bowel disease, active disease during pregnancy is associated with an increased risk of adverse maternal and fetal outcomes.			100%

Statements are grouped by type(Recommendation, Expert Consensus, Evidence) and numbered as in the main text. Strength of recommendation and certainty of evidence are graded only for recommendation statements; expert consensus and evidence statements report agreement only.

CT, computed tomography; JAK, Janus kinase; MRI, magnetic resonance imaging; S1P, sphingosine-1-phosphate; TNF, tumor necrosis factor.

8. 합의 과정

다학제적 접근의 적절성을 확보하기 위해 소아청소년과 전문의 2명, 산부인과 전문의 1명이 외부 전문가 자문위원으로 합의 과정 전반에 참여하였다. 모든 진술문은 GDG의 검토와 논의를 거쳤으며, modified Delphi 과정을 이용한 온라인 투표를 통해 합의를 도출하였다. 진술문별 투표 자격은 첫 델파이 라운드 이전에 사전에 정하였다. 핵심 투표 패널은 방법론 전문가와 의학사서를 제외한 GDG 소속 임상의 17명과 KASID 회장으로 구성하였으며, 이들은 모든 진술문에 투표할 수 있었다. 앞서 언급한 외부 전문가 자문위원 3명(소아청소년과 전문의 2명, 산부인과 전문의 1명)은 각자 전문 분야에 해당하는 진술문에 한하여 투표하였다. 투표 패널은 모든 진술문의 내용에 대한 동의 정도를 9점 Likert 척도로 평가하였으며, 권고문의 경우에는 제안된 권고 방향과 강도도 함께 검토하였다. 7–9점은 동의, 4–6점은 불확실, 1–3점은 비동의로 정의하였다. 해당 진술문에 투표 자격이 있고 응답한 참여자의 75% 이상이 7–9 점을 부여한 경우 합의에 도달한 것으로 정의하고 해당 진술문을 채택하였다. 본 진료지침의 경우 첫 델파이 라운드에 포함된 모든 진술문이 사전 정의된 합의 기준을 충족하였지만, 투표 이후 임상적 필요성을 고려하여 GDG가 두 개의 전문가 합의문을 추가로 개발하였다. 추가된 합의문은 동일한 사전 정의 합의 기준을 적용하여 투표 패널의 추가 투표를 거쳤으며, 두 합의문 모두 합의 기준을 충족하였다(Supplementary File 5).

9. 이해상충 관리

가이드라인 개발 그룹 위원, 외부 전문가 자문위원 및 외부 검토위원은 원고가 최종 확정되기 전에 가이드라인 개발과 관련된 잠재적인 재정적 및 비재정적 이해상충을 공개하도록 하였다. 모든 이해상충 공개 내용은 가이드라인 개발 그룹에서 검토하였다. 본 가이드라인의 개발과 관련된 재정적 또는 비 재정적 이해상충은 확인되지 않았다.

10. 대한장연구학회의 연구비 지원 및 역할

본 가이드라인은 KASID의 주관 하에 개발되었다. KASID는 회의, 교육 프로그램 및 가이드라인 개발 방법론 교육 등 가이드라인 개발 활동에 필요한 행정적·재정적 지원을 제공하였다. 본 가이드라인 개발과 관련하여 상업적 기업이나 외부 후원기관으로부터 재정적 지원을 받지 않았다. 관련된 다른 임상 분야의 전문가들이 가이드라인 개발 과정에 참여하였으나, 외부 전문학회가 공식적으로 관여하지는 않았다. 어느 상업적 기업이나 외부 후원기관도 근거 검토, 권고문 및 기타 진술문 개발, 전문가 합의 과정 또는 가이드라인 내용에 참여하거나 영향을 미치지 않았다.

11. 외부 검토 및 승인

Delphi 합의 과정이 완료된 후, 가이드라인 개발이나 Delphi 합의 과정에 참여하지 않은 KASID 임원 중 IBD 전문가 2인이 가이드라인 전체 초안을 외부 검토하였다. 외부 검토자들은 가이드라인의 임상적 적절성, 내용의 명확성 및 국내 임상 환경에서의 적용 가능성을 평가하였다. 외부 검토 의견은 해당 실무그룹에서 검토하였으며, 권고문과 기타 진술문의 취지, 방향 및 강도에 영향을 미치지 않는 범위에서 수정을 통해 적절히 반영하였다. 이후 최종 가이드라인은 KASID 임원회의 검토와 승인을 거쳐 확정하였다.

12. 보고, 보급 및 개정

최종 가이드라인의 국문본과 영문본은 보급과 임상적 활용을 확대하기 위해 동료 심사 학술지에 동시 출판될 예정이다. 또한 KASID의 학술 활동을 통해 가이드라인을 보급하여 IBD 환자의 진료에 참여하는 의료진이 임상 현장에서 활용할 수 있도록 한다. 필요한 경우 권고문의 임상 적용을 지원하기 위해 요약표, 임상 알고리듬 및 기타 보조 자료를 개발하여 제공할 수 있다.

향후 중요한 새로운 근거가 제시되거나 진단 및 치료 방법, 관련 정책과 제도, 국내 임상 환경 또는 의료 중재에 대한 접근성에 의미있는 변화가 발생하는 경우 가이드라인 개정의 필요성을 검토한다. 개정의 시기와 범위는 이러한 변화가 기존 권고와 임상 진료에 미칠 수 있는 영향을 고려하여 결정한다.

제1장. IBD 환자에서의 성기능 장애

근거 진술문 1. 염증성 장질환 환자에서 성기능 장애의 위험이 증가한다.

• 동의율: 100%

성기능 장애는 IBD 환자에서 비교적 흔하고 중요한 문제이지만, 실제 진료에서는 충분히 다루어지지 않고 있다. IBD에 동반되는 만성적인 증상, 항문주위 질환, 수술 및 심리사회적 문제가 환자들의 성적 친밀감과 성 건강에 영향을 미칠 수 있다.^1,23-25 2025년 Nardone 등이 발표한 총 2,694 명의 환자가 포함된 18개 연구의 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서는 IBD 환자의 성기능 장애 통합 유병률이 50.6%로, 건강한 대조군(24.7%)보다 약 2배 높았으며(오즈비, odds ratio [OR], 2.94; 95% confidence interval [CI], 1.99–4.35), UC(64.8%)와 CD(58.3%)에서 비슷한 비율을 보였다.²⁶ Mercuri 등도 성기능 장애가 IBD 환자의 절반 이상에 영향을 미치며, 개별 연구에서는 여성에서 최대 75%의 유병률이 확인되었다고 하였다.²⁷ 그러나 이러한 높은 유병률에도 불구하고 성 건강 문제에 대한 임상적 관심과 지원은 여전히 부족하다. Fretz 등의 연구에서는 IBD 환자 중단 5.7%만이 의료진으로부터 성 건강 문제에 대해 적절한 지원을 받았다고 하였다.²³

성기능 장애는 남성보다 여성에서 일관되게 더 높게 확인된다.^25-28 Nardone 메타분석에서 성기능 장애 유병률은 여성 62.7%, 남성 34.0%로 여성에서 더 높았으며(OR, 3.99; 95% CI, 2.80–5.68),²⁶ Rivière 등의 연구에서는 IBD 여성 환자의 성기능 장애가 50%로 대조군 여성보다 유의하게 높았던 반면(50% vs. 28%; p<0.01), 남성에서는 의미 있는 차이가 없었다(16.9% vs. 7.1%, p=0.57).²⁵ 남성에서는 성기능 장애가 주로 발기부전(erectile dysfunction)이라는 구체적 지표로 측정되는 경우가 많다. 중국의 한 단면 연구에서는 발기부전 유병률이 IBD 남성에서 대조군보다 유의하게 높았고(43.5% vs. 12.5%; p<0.01), IBD 여성에서도 성기능 장애가 대조군보다 더 흔하였다(61.9% vs. 24.4%; p<0.01).²⁹ Wu 등이 32,858 명을 대상으로 한 14개 연구를 포함한 메타분석에서도 IBD 남성의 발기부전 통합 유병률은 27%(95% CI, 20–34%)로 비교적 높게 확인되었다.³⁰

IBD에서 성기능 장애는 여러 요인이 복합적으로 작용하여 발생한다.^25-27,31,32 Zhang 등의 메타분석에서는 질병 활성도(OR, 2.73; 95% CI, 1.32–5.64), 우울(OR, 6.14; 95% CI, 3.51 –10.76), 과거 수술력(OR, 1.33; 95% CI, 1.22–1.45)이 남녀 모두에서 성기능 장애의 유의한 위험요인으로 확인되었다.³² 그 중에서도 활동성 질환은 가장 강력한 위험요인이었다. Nardone 등의 메타분석에서 활동성 IBD 환자는 관해 상태 환자보다 성기능 장애의 빈도가 현저히 높았다(75.1% vs 34.2%; OR, 9.65; 95% CI, 1.02–91.33). 다만 연구 간 이질성으로 신뢰구간은 넓었다.²⁶ 마찬가지로 Timmer 등의 단면 설문 연구에서도 활동성 질환은 발기부전의 강력한 독립적 예측 인자로 확인되었다(OR, 2.5; 95% CI, 1.3–4.9).³³ 우울증 역시 남녀 모두에서 성기능 장애와 관련된 중요한 요인이며, 잠재적으로 교정 가능한 위험요인이다. Rivière 등은 여성에서는 불안, 남성에서는 우울증이 성기능 장애와 관련된 요인임을 확인하였으며, Weizman 등은 캐나다 IBD 코호트에서 우울이 남성(β 계수 0.92; p<0.001)과 여성(β 계수 0.84; p<0.001) 모두에서 성기능 장애와 강하게 연관됨을 보고하였다.^25,34

수술 방법 중에서는 회장낭-항문문합술(ileal pouch–anal anastomosis, IPAA)이 성기능과 가장 밀접하게 관련되는데, 이는 골반 박리 과정에서 자율신경 손상의 위험이 있기 때문이다. 그러나 이전 연구에서 IPAA가 성기능에 미치는 영향이 일관되게 확인되지는 않았다. 직장절제술 또는 직장대장절제술 전과 수술 6개월 후를 평가한 66명의 환자를 대상으로 한 전향적 코호트 연구에서, 대부분의 환자가 IPAA를 시행받았는데, 수술 후 남성에서는 성기능이 개선된 반면 여성에서는 전반적인 성기능의 유의한 변화 없이 성욕(desire) 영역에서만 개선이 관찰되었다. 이러한 결과는 골반 수술로 자율신경이 손상될 가능성이 있더라도 성기능이 반드시 악화되는 것은 아니며, 수술 후 질병 부담이 줄고 삶의 질이 향상되면서 오히려 성기능에도 긍정적인 영향을 미쳤을 가능성을 보여준다.³¹ 그러나 IPAA 후에 특정 요인은 성기능 저하와 관련이 있었는데 IPAA를 시행받은 여성에서 40세 초과의 연령(OR, 3.3; 95% CI, 1.2–9.9)과 야간 배변(nocturnal pouch activity)(OR, 4.1; 95% CI, 1.4–13.5)은 성기능 저하의 독립적인 예측 인자였다.³⁵

성기능 장애는 IBD 환자에서 비교적 흔하며, 특히 여성, 활동성 질환, 정신과적 동반질환, 골반 수술력이 있는 환자에서 더 흔하다. 국내 환자를 대상으로 한 직접적인 근거는 제한적이지만, 이러한 관련성은 여러 연구에서 일관되게 보고되었다. 따라서 IBD 환자를 진료할 때 성기능 장애의 가능성을 인지하고, 필요한 경우 성 건강에 대해 상담하는 것이 바람직하다.

제2장. IBD 여성에서의 호르몬 피임

근거 진술문 2. 경구피임제는 염증성 장질환 여성에서 질환 악화 가능성을 증가시키지 않는 것으로 보인다.

• 동의율: 100%

근거 진술문 3. 염증성 장질환 여성에서 경구피임제의 피임 효과는 감소하지 않는 것으로 보이나, 광범위 소장 질환이 동반된 크론병 환자나 이전에 장절제술을 시행받은 환자에서는 근거가 제한적이다.

• 동의율: 100%

전문가 합의문 1. 활동성 염증성 장질환 여성에서는 지속적인 임상적 관해(sustained clinical remission)에 도달할 때까지 에스트로겐 함유 복합 호르몬 피임제보다 프로게스틴 단독 경구피임제 또는 장기 지속형 가역적 피임제(long-acting reversible contraceptives, LARC)를 우선 고려해야 한다.

• 동의율: 100%

IBD에서 임신 시점의 활동성 질환은 유산, 조산(preterm birth), 저체중 출생(low birth weight, LBW)과 연관되므로 효과적인 피임은 IBD 여성의 임신 계획에서 필수적인 요소이다.⁸ 전 세계적으로 임신의 약 44%가 계획되지 않은 임신으로 추정되며,³⁶ IBD 여성에서 이러한 계획되지 않은 임신은 특히 중요한 문제이다. 계획되지 않은 임신은 임신 전 관리 및 질병 조절이 충분히 이루어지지 못한 상태에서 일어나기 때문에, 불량한 임신 결과의 위험도 또한 높아질 수 있다.^37,38

경구피임제(oral contraceptives, OC)가 IBD의 질병 활성도에 미치는 영향은 15개의 연구가 포함된 Zapata 등의 2025년 체계적 문헌고찰에서 다루어졌으며, 경구피임제 사용이 IBD 악화 또는 재발 위험을 유의하게 증가시킨다는 일관된 근거는 확인되지 않았다.³⁹ Khalili 등의 스웨덴 전국 registry 연구(UC 여성 6,104 명)에서도 경구피임제 사용은 UC 관련 수술, 경구 corticosteroid 처방, anti-TNF agent 치료 필요성과 유의하게 연관되지 않았다.⁴⁰ 반면, CD 여성 4,036 명을 대상으로 한 또 다른 스웨덴 전국 코호트에서는 에스트로겐 함유 복합 호르몬 피임제의 장기 사용이 CD 관련 수술 위험 증가와 연관되었으며(보정 위험비, adjusted hazard ratio [aHR], 1.29; 95% CI, 1.05–1.57), 이러한 연관은 프로게스틴 단독 경구피임제이나 프로게스틴 함유 자궁내장치(intrauterine device, IUD)에서는 관찰되지 않았다.⁴¹ 현재까지의 근거에서 경구피임제가 전반적으로 IBD 악화 위험을 높인다는 근거는 없다. 다만, 장기간 피임이 필요한 CD 여성에서는 프로게스틴 단독 또는 비호르몬 피임법을 우선 고려할 수 있다.

IBD 여성에서 경구피임제의 피임 효과에 대해서는 이론적 우려가 있었는데, 경구피임제에 포함된 steroid hormone이 주로 소장에서 흡수되므로, IBD에서 흔한 장 염증이나 수술적 절제가 그 생체이용률을 감소시킬 수 있기 때문이다.⁴² 그러나 UC 여성을 대상으로 한 두 약동학 연구에서 회장루가 있는 환자를 포함한 환자군과 건강한 대조군 간에 경구피임제 steroid 혈장 농도를 확인하였을 때 유의한 차이가 없었다.^43,44 다만 두 연구 모두 표본 크기가 작았고, 현재 임상에서 사용되는 것보다 고용량 제형을 사용하였으며, 비뚤림 위험이 높은 연구로 평가되었다는 제한점이 있다.³⁹ 소장을 침범한 CD 여성에 대한 약동학 자료는 현재까지 없으며, IBD가 있는 여성과 없는 여성 간에 피임 실패율을 직접 비교한 연구도 없다.

피임 방법을 선택할 때는 피임 효과뿐 아니라 혈전 위험도 함께 고려되어야 한다. IBD 자체가 정맥혈전색전증(venous thromboembolism, VTE)의 기저 위험을 2–3배 증가시키며, 이는 활동성 질환이 있는 동안에는 3–8 배로 상승하는 것으로 보고되었다.^45-48 복합 호르몬 피임제는 VTE 위험을 더욱 증가시킨다. 800만 여성-년(8 million woman-years)을 포함한 대규모 덴마크 코호트 연구에서 비사용자와 비교한 확인된 VTE의 보정 상대위험도(adjusted relative risk, RR)는 levonorgestrel 함유 복합 호르몬 피임제 사용자에서 약 3.0이었고, desogestrel, gestodene 또는 drospirenone 함유 제형 사용자에서는 약 6.0–7.0이었다.⁴⁹ 반면, IBD 환자를 대상으로 한 3건의 후향적 코호트 연구에서는 경구피임제 사용과 VTE 사이에 유의한 연관성이 확인되지 않았다. 그러나 신뢰구간이 넓고 근거 확실성이 매우 낮아 이러한 결과의 해석에는 주의가 필요하다.^50-52 이전 연구에서는 프로게스틴 단독 피임법과 자궁내장치가 VTE 위험 증가와 연관되지 않았다. 이 때문에 활동성 질환, IBD 악화로 인한 입원, 최근 수술, 장기간 거동 제한, corticosteroid 사용, 또는 JAK inhibitor 사용 등 VTE의 추가 위험이 있는 여성에서는 이들 방법이 선호된다.^53-55 실제로 미국 피임 적격 기준(US Medical Eligibility Criteria)은 활동성 IBD나 기타 확립된 VTE 위험요인이 있는 여성에게는 복합 호르몬 피임제를 신중히 사용하도록 권고하는 반면, 질병 활성도와 관계없이 자궁내장치와 프로게스틴 단독 방법은 사용을 권장하고 있다.⁵³

장기 지속형 가역적 피임법(long-acting reversible contraception, LARC)은 자궁내장치와 피하 이식제를 포함하며, IBD 여성에서 경구피임제보다 여러 장점이 있다. 즉, 피임 효과가 높고(실패율 <1%), 위장관 흡수나 antibiotics 등 병용 약제의 영향을 받지 않으며, 에스트로겐이 함유되어 있지 않아 이와 관련된 VTE 위험을 증가시키지 않는다는 장점이 있다.^41,52,54,56 따라서 LARC는 활동성 또는 광범위한 소장 질환, 이전 장 절제술의 과거력, 또는 기타 혈전 위험요인이 있는 여성에게 특히 적합하다. 단점으로는 삽입 시의 시술 관련 불편감, 삽입과 제거 모두에 임상 시술이 필요한 점, 부정 출혈 가능성, 그리고 가까운 시일 내 임신을 원하는 경우 적합성이 떨어지는 점 등이 있다.

피임 방법은 질병 활성도, 혈전 및 수술 위험요인, 현재 사용 중인 약제, 향후 임신 계획과 환자 선호도를 종합하여 개별적으로 선택해야 한다.^53,54 추가적인 VTE 위험요인이 있거나 위장관 흡수 저하가 우려되는 여성에서는 에스트로겐 함유 복합 호르몬 피임제보다 프로게스틴 단독 피임법 또는 LARC가 더 적합할 수 있다. IBD 여성에서 피임의 목적은 단순히 계획되지 않은 임신을 예방하는 데 그치지 않고, 지속적인 관해를 달성한 후 임신할 수 있도록 하는 데 있다. 이는 수정 시점의 활동성 질환이 조산, 저체중 출생, 부당경량아(small for gestational age, SGA), 자연유산, 사산을 포함한 불량한 임신 결과와 일관되게 연관되기 때문이다. 따라서 임신 전 상담에서는 질병 조절을 최적화하고 지속적인 관해가 달성될 때까지 효과적인 피임을 유지하도록 강조해야 한다.

제3장. IBD 환자에서의 가임력

근거 진술문 4. 염증성 장질환 환자에서 질환 자체보다 활동성 질환이 남녀 모두에서 가임력 저하와 연관된다.

• 동의율: 100%

근거 진술문 5. 현재까지의 근거에 따르면 흔히 사용되는 염증성 장질환 치료제 대부분은 가임력에 부정적인 영향을 미치지 않는 것으로 보인다. 다만, 설파살라진(sulfasalazine)은 남성 가임력의 가역적인 저하와 관련이 있으며, 항인터루킨-23 제제(구셀쿠맙[guselkumab], 리산키주맙[risankizumab], 미리키주맙[mirikizumab]), 우파다시티닙(upadacitinib), 에트라시모드(etrasimod)를 포함한 새로운 약제의 인체 가임력에 관한 자료는 아직 제한적이다.

• 동의율: 100%

활동성 질환과 가임력

IBD 환자에서 관찰되는 출산율이나 임신율의 감소가 반드시 생물학적인 가임력 저하를 의미하는 것은 아니다. 임신 의향, 피임 여부, 심리사회적 요인 및 질환에 대한 인식도 영향을 미칠 수 있기 때문이다.^57-60 비염증성 요인도 가임력 저하에 기여할 수 있으며, 특히 골반 수술 중 IPAA는 주로 난관 유착으로 인해 여성의 불임 위험을 약 3배 증가시키는 것으로 알려져 있다.⁶¹ 질병 활성도는 IBD 진단 자체보다 가임력에 더 중요한 영향을 미치는 것으로 보이며, 치료를 통해 조절할 수 있다는 점에서도 임상적으로 중요하다.⁶² 영국 여성 9,639 명을 대상으로 한 코호트 연구에서 질병 악화 후 9개월 동안 가임률이 감소하였다. 보정 가임률비(adjusted fertility rate ratio, aFRR)는 0.70(95% CI, 0.59–0.82) 이었으며, 이러한 연관성은 피임법 사용 여부를 보정한 후에도 거의 변하지 않았다. 이는 가임률 감소가 임신을 의도적으로 피한 결과라기보다 질병 활성도 자체와 관련되었을 가능성을 시사한다.⁶³ 스웨덴 전국 코호트 연구에서는 임상적으로 비활동성인 질환에서도 조직학적 염증이 가임률 감소와 연관되는 것으로 나타났다(aFRR, 0.85; 95% CI, 0.73–0.98).⁶⁴ 이러한 가임력 저하의 가능한 기전으로 난소 예비능 감소가 제시되고 있다. 총 2,386 명의 참여자를 분석한 9개 연구의 메타분석에서 항뮐러관호르몬(anti-Müllerian hormone) 수치는 대조군보다 IBD 여성에서 더 낮았으며, 이러한 저하는 활동성 질환이 있는 여성에서만 확인되었다.⁶⁵

남성에서도 질병 활성도는 가임력에 중요한 영향을 미친다. 미국에서 남성 256명을 대상으로 한 설문조사에서, 임신에 어려움을 겪었다는 응답은 IBD 진단 자체보다 질병 활성도와 관련이 있었다. 수정 시점에 활동성 질환이 있거나 최근 질병 악화를 경험한 남성에서는 IBD가 없는 남성보다 임신에 어려움을 겪었다고 응답한 비율이 더 높게 보고된 반면(45% vs. 20%; OR, 2.62; 95% CI, 1.34–5.13), 지속적 관해 상태의 남성은 차이가 없었다.⁶⁶ 기전적으로, 중증 활동성 IBD는 정자의 전진 운동성과 testosterone 수치를 감소시키는 것으로 보고되었다. 그러나 두 지표 모두 관해에 도달하면 정상화되며, 정자 DNA 온전성은 유지되는 것으로 나타났다.⁶⁷ 다만 경미한 이상은 지속될 수 있는데, 한 환자-대조군 연구에서는 임상적 관해 상태의 UC 남성에서도 정액 지표의 저하가 관찰되었으며, 이는 산화 스트레스와 관련된 것으로 추정되었다.⁶⁸ 인구 기반 연구에서 보면, 스웨덴 전국 남성 코호트에서는 가임력이 소폭 감소하였으며(평균 출생아 수 1.28 vs. 1.35, p<0.001), 중증 질병을 가진 경우에는 더 큰 감소를 보였다.⁶⁹

현재까지의 근거를 종합하면, 남녀 모두에서 IBD 진단 자체보다 질병 활성도가 가임력 저하와 더 밀접하게 관련되는 것으로 보인다. 근거의 대부분이 관찰연구에서 도출되었다는 제한점이 있지만, 질병 활성도와 관련된 가임력 저하는 대부분 가역적인 것으로 보인다. 따라서 수정 전에 임상적 관해를 달성하고 유지하는 것은 가임력을 보존하고 임신 결과를 최적화하는 데 도움이 될 수 있다.

IBD 치료제와 가임력

일부 예외를 제외하면, 흔히 사용되는 IBD 치료제가 가임력을 저하시킨다는 근거는 없다. IBD에서 약제와 가임력에 관한 자료의 대부분은 정자 지표를 측정 가능한 지표로 삼을 수 있는 남성 환자에서 나온 것이며, 여성 가임력에 대한 직접적 근거는 더욱 제한적이다. 이러한 제한된 근거 내에서, 일반적으로 사용되는 IBD 치료제인 5-aminosalicylate(5-ASA), thiopurines, anti-TNF agents, vedolizumab 및 ustekinumab은 여성의 가임력에 뚜렷한 부정적 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다. 한편, sulfasalazine 사용과 관련된 정자 이상은 남성에서 나타나는 약제 특이적 영향이다.^62,70 Methotrexate(MTX)는 여성의 수 태능 자체를 감소시키지는 않는 것으로 보이나, 기형유발 및 유산유발 작용이 있으므로 임신을 계획하는 여성에서는 수정 전에 중단하여야 한다.^62,71 Small molecules의 경우, 동물실험에서 tofacitinib과 ozanimod는 치료 용량 수준의 노출에서도 여성 가임력을 손상시키지 않았으나, 인체에서 확인된 여성 가임력 자료는 여전히 제한적이다.^72,73

Sulfasalazine

Sulfasalazine은 IBD 치료제 중 가임력에 영향을 미치는 것으로 확인된 주된 약제이다. 남성 327 명이 포함된 14개 연구를 대상으로 한 체계적 문헌고찰에서, sulfasalazine으로 치료받은 남성은 mesalazine으로 치료받은 남성보다 정자 수와 운동성이 낮았다. 이 가운데 비교 연구 4편(sulfasalazine 군 77명 대 mesalazine 군 46명)을 통합한 메타분석에서는 sulfasalazine 군의 정자감소증(oligospermia) 위험이 뚜렷하게 높았다(OR, 16.1; 95% CI, 5.01–54.89). 정자형성에 미치는 이러한 영향은 가역적이며, 임신을 원하는 남성은 mesalazine으로 전환할 수 있다.⁷⁰

Methotrexate

IBD를 포함한 대부분의 면역매개 질환에서 사용되는 저용량 MTX는 남성 가임력을 손상시키지 않는 것으로 보인다. 초기의 한 환자-대조군 연구에서는 MTX 치료를 받은 IBD 남성에서 정자 DNA 분절화가 증가한다고 보고되었으나,⁷⁴ 이는 후속 연구에서는 확인되지 않았다. 이 연구에서 저용량 MTX는 정액 지표와 정자 DNA 온전성에 영향을 미치지 않았으며,⁷⁵ 이는 정자 내에서 검출된 MTX polyglutamate 농도가 매우 낮다는 점과도 부합한다.⁷⁶ 부계 MTX 노출이 있었던 출생아 248 명, 기형 발생 13건이 포함된 총 임신 284 건을 분석한 체계적 문헌고찰에서도 뚜렷한 MTX 배아병증(MTX embryopathy)은 발견되지 않았다.⁷⁷ 따라서 남성이 수정 전 저용량 MTX에 노출되더라도 가임력에 임상적으로 의미 있는 영향을 미칠 가능성은 낮은 것으로 보인다.⁷⁸

Thiopurines

Thiopurines인 azathioprine과 6-mercaptopurine은 남성의 가임력을 저하시키지 않는 것으로 보인다. IBD 남성에서 thiopurine 치료로 정자 DNA 온전성, 정자 농도, 형태는 영향을 받지 않았으며,⁷⁹ thiopurine과 부계 노출 자손에 대한 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서도 선천성 기형(congenital malformation)의 유의한 증가는 발견되지 않았다.^78,80

Anti-TNF agents

한 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서 biologic agents에 노출된 IBD 남성과 노출되지 않은 IBD 남성 간에 정자 수, 운동성 또는 형태의 유의한 차이는 확인되지 않았으며, 노출된 biologic agents의 대부분은 anti-TNF agents였다.⁷⁸ 이와 유사하게, Grosen 등의 연구에서는 anti-TNF therapy가 정자 질을 저하시키지 않았으며, 염증을 조절함으로써 활동성 질환으로 인해 저하된 정액 지표를 개선할 가능성이 있는 것으로 나타났다.⁶⁷ 또한 이들 제제는 정액에서 극히 미량만 검출되었다.⁶⁷

Vedolizumab, ustekinumab, and anti-IL-23 agents

Vedolizumab은 IBD 남성에서 정자 DNA 온전성을 손상시키지 않는다.⁸¹ Ustekinumab도 마찬가지로 유지요법 중에도 정자 DNA 온전성과 성호르몬 수치가 정상으로 유지되었으며, 대부분의 monoclonal antibodies와 달리 정액에서 검출되지 않았기 때문에 임신을 원하는 남성에서 지속할 수 있는 약제이다.^81,82 최신 anti-IL-23 agents(guselkumab, risankizumab, mirikizumab)의 인체 대상 가임력 자료는 아직 없다. 다만 이들은 ustekinumab과 IL-23 기전을 공유하는 IgG monoclonal antibody이므로, 직접적인 사람 대상 자료는 부족하더라도 남성 가임력에 임상적으로 의미 있는 영향을 미치지는 않을 것으로 판단된다.⁸³

Small molecules(JAK inhibitors and S1P receptor modulators)

현재까지의 근거에서는 남성의 tofacitinib 노출이 남성 가임력에 부정적인 영향을 미치는 것으로 보이지 않는다. 동물 연구에서 tofacitinib은 치료 범위를 초과하는 노출 수준에서도 남성 가임력, 정자 운동성 또는 정자 농도에 영향을 미치지 않았다.⁷² 동물실험에서 filgotinib은 정자형성장애와 남성 가임력 저하를 일으켰으나,⁸⁴ 이를 평가하기 위해 시행된 2상 MANTA 및 MANTA-RAy 시험에서는 정자 농도가 50% 이상 감소한 비율이 filgotinib 군과 위약군 간에 차이가 없었으며(filgotinib 6.7% vs. 위약 8.3%), 그 밖의 정액 지표나 성호르몬에서도 임상적으로 의미 있는 차이가 확인되지 않았다.⁸⁵ 참고로 filgotinib은 유럽, 일본, 한국에서 UC 치료제로 승인되었으나 미국 식품의약국(U.S. Food and Drug Administration, FDA) 승인은 받지 못하였다. Ozanimod는 남성과 여성 가임력 모두에 영향을 미치지 않았으며,⁷³ ozanimod 임상 개발 프로그램에서도 부계 노출 후 선천 기형의 증가는 확인되지 않았다.⁸⁶ 종합하면, 남성의 tofacitinib, filgotinib 또는 ozanimod 노출은 남성 가임력에 임상적으로 의미 있는 부정적 영향을 미치지 않는 것으로 보인다. 다만 upadacitinib과 etrasimod에 관한 사람 대상 생식 자료는 여전히 제한적이다.

현재까지의 근거에 따르면, sulfasalazine이 남성 가임력에 미치는 가역적인 부정적 영향을 제외하면, 일반적으로 사용하는 대부분의 IBD 치료제는 가임력에 부정적인 영향을 미치지 않는 것으로 보인다.

제4장. 자녀의 IBD 위험

근거 진술문 6. 염증성 장질환이 있는 어머니 또는 아버지에게서 태어난 자녀는 일반 인구에 비해 염증성 장질환 발생의 상대 위험이 증가하나, 실제 발병의 절대 위험은 낮다.

• 동의율: 95%

IBD의 가족력은 지금까지 확인된 가장 강력한 IBD 발병 위험요인 중 하나로, 전체 환자의 약 8-12%에서 확인되며 UC보다 CD에서 더 흔하다.^87,88 IBD 환자는 자녀에게 IBD가 전달될 가능성을 우려하는 경우가 많으므로, 이에 관한 적절한 상담이 필요하다.⁸⁹ 상담 시에는 일반 인구와 비교한 상대 위험의 증가뿐 아니라 개별 자녀에서 질환이 발생할 절대 위험을 함께 설명하는 것이 중요하다. 상대 위험은 일반 인구에 비해 위험이 얼마나 증가하는지를 보여주지만 실제 위험을 과대하게 인식하게 할 수 있는 반면, 절대 위험은 해당 자녀에게 IBD가 발생할 실제 가능성을 보다 직접적으로 보여주기 때문이다. 가족력에 따른 IBD 위험은 인구집단, 인종, 친족 관계의 유형, 발병 연령, 질병 아형에 따라 달라진다. 이러한 위험은 백인과 아슈케나지 유대인(Ashkenazi Jewish) 집단에서 더 높게 보고되었으며,⁹⁰ UC보다 CD에서 더 크고, 이환된 친족의 수가 많을수록 증가한다.^87,88 또한 가족력과 IBD 발생의 연관성은 소아기에 발병한 경우 더 뚜렷하며, 부모-자녀 관계보다 형제자매 사이에서 더 강하게 나타난다.⁹¹

덴마크 전국 코호트에서 1도 친족(first-degree relative, FDR)의 발생률비(incidence rate ratio, IRR)는 CD에서 7.77(95% CI, 7.05-8.56), UC에서 4.08(95% CI, 3.81-4.38) 이었으며, 친족 관계가 멀어질수록 낮아지고 두 명 이상의 친족이 이환된 경우에는 더욱 증가하였다.⁸⁸ 기존의 인구 기반 연구와 가족 연구에서도 IBD 발생 위험은 일관되게 4-8배 높았으며, 특히 CD에서 더 큰 증가를 보였다. 자녀에서는 이환된 부모와 동일한 IBD 아형이 발생하는 경향이 있었으나, 한 아형의 가족력이 있는 경우 다른 아형의 위험도 일부 증가하였다.^87,92-94 아시아에서 보고된 자료는 제한적이지만 전반적으로 이러한 결과와 유사하다. 국내 국가 기반 코호트 연구에서는 우리나라 환자에게 직접 적용할 수 있는 위험 추정치가 제시되었는데, 전체 인구를 포괄하는 데이터베이스를 이용한 국가 규모 연구에서, 1도 친족이 IBD인 경우 보정 IRR은 CD에서 22.1, UC에서 10.2였다. 특히 부모가 이환된 경우보다 형제자매가 이환된 경우에 위험 증가가 더 컸으며, 부모가 이환된 경우 IRR은 CD가 6.5–9.4, UC가 7.1–8.8로 높아진 데 비해, 형제자매가 이환된 경우에는 각각 CD 27.6 배, UC 13.1 배 높았다.⁹⁵

이처럼 가족력이 있는 경우 상대 위험은 크게 증가하지만, 한쪽 부모만 IBD인 경우 개별 자녀의 절대 위험은 대체로 낮다. 덴마크 전국 코호트 연구에서, 40 세 시점의 유병률은 CD 환자의 1도 친족에서 CD가 2.63%, UC 환자의 1도 친족에서 UC가 2.09%로, 이환된 친족이 없는 경우의 0.25%(CD)와 0.35%(UC)에 비해 각각 약 10배와 6배 높았지만 절대 위험 자체는 낮았다.⁸⁸ 실제로 20세를 기준으로 향후 10년간 CD가 발생할 절대 위험은 1도 친족 중 CD 환자가 있는 경우 약 2.0%였으나, 가족력이 없는 경우에는 0.2%였다. UC의 경우에도 각각 약 0.9%와 0.3%로, 가족력이 있는 경우 상대 위험은 증가하지만 절대 위험 자체는 낮았다.⁸⁸ IBD 환자의 자녀만을 살펴보면, 초기 덴마크 연구에서 IBD 유병률은 CD 환자의 자녀에서 약 0.9%, UC 환자의 자녀에서 0.6%로 보고되었다.⁹⁶ 반면 부모가 모두 IBD가 있는 경우 IBD 누적 발생 위험은 28세까지 약 33%로 현저히 증가하였다.⁹⁷ 연구마다 제시된 절대 위험 수치가 서로 다른 것은 평가 대상과 위험 지표가 다르기 때문이며, 이러한 결과가 서로 모순되는 것은 아니다. 예를 들어 일부 연구는 전체 1도 친족의 특정 연령 시점 위험을, 다른 연구는 한쪽 부모가 IBD인 자녀의 유병률을, 또 다른 연구는 부모 모두가 IBD인 자녀의 누적 발생 위험을 평가하였다. 상담 시에는 상대 위험과 절대 위험을 함께 설명하여, 가족력이 있는 경우 일반 인구보다 위험이 증가하지만 한쪽 부모만 IBD인 경우 개별 자녀의 절대 발병 위험은 대체로 낮다는 점을 설명해야 한다. 다만 부모 모두 IBD가 있는 경우에는 자녀의 누적 위험이 상당히 높다는 점을 명확히 설명해야 한다.

부모의 성별에 따라 자녀의 IBD 위험에 차이가 있는지는 오랫동안 논란이 되어 왔다. 과거 연구들은 유전체 각인 및 가족성 CD에서 여성 환자가 더 많다는 점을 근거로, 어머니가 IBD인 경우 자녀의 위험이 더 높을 가능성을 제기하였으나,^98,99 국내 자료를 포함한 최근의 대규모 인구 기반 연구들은 부모의 성별에 관계없이 위험이 대체로 비슷함을 보여주었다.^88,95 자녀의 IBD 위험은 어머니가 출산 후에 진단된 경우보다 출산 전에 이미 IBD를 진단받은 경우 더 높았는데(aHR, 6.27 vs. 3.88), 이러한 결과는 유전적 감수성뿐 아니라 자궁 내 요인도 자녀의 IBD 발생에 중요한 영향을 미친다는 것을 보여준다.¹⁰⁰ 가족력은 IBD의 발생 위험과는 관련되지만, 이후의 질병 경과를 예측하지는 못하는 것으로 보인다. 가족성 IBD가 산발성 질환보다 더 좋지 않은 경과를 보인다는 일관된 근거는 없다.^1,91

종합하면, 1도 친족의 IBD 가족력은 자녀의 IBD 발생 위험을 높이는 중요한 위험요인이며, 이러한 위험 증가는 UC보다 CD에서 더 크고 부모가 모두 IBD가 있는 경우 가장 크게 증가한다. 그럼에도 한쪽 부모만 IBD인 경우 개별 자녀의 절대 위험은 대체로 낮다. 따라서 임신 전 또는 임신 중 상담에서는 상대 위험뿐만 아니라 절대 위험을 함께 설명하여, 환자가 자녀의 실제 발병 가능성을 균형 있게 이해할 수 있도록 해야 한다.

제5장. 임신 전 상담

권고문 1. 가임기 염증성 장질환 여성에서는 임신 전 상담을 권고한다.

• 근거 확실성: 매우 낮음

• 권고 강도: 강함

• 동의율: 100%

임신·출산 관련 지식과 임신 전 상담

IBD와 관련된 임신·출산 지식은 가임기 환자에서 일관되게 부족한 것으로 보고되며, 이러한 지식 부족은 바람직하지 않은 임신·출산 관련 의사결정으로 이어지는 핵심적이면서도 교정 가능한 인자이다. IBD 환자 155 명을 대상으로 한 연구에서 Crohn's and Colitis Pregnancy Knowledge(CCPKnow) 설문으로 측정한 환자들의 임신·출산 관련 기저 지식은 전반적으로 낮았으며 65.1%의 환자들이 지식 수준 ‘부족(poor)’으로 분류되었다.¹⁰¹ 이러한 지식 부족은 임상적으로 중요한 오해로 이어지는데, 특히 환자들은 가임력 저하 위험을 과대평가하는 경우가 많으며, 이는 자발적으로 자녀를 갖지 않기로 결정하는 환자들의 증가와 연관되어 있다.^102-104 약제에 대한 과도한 두려움도 마찬가지로 흔하며, 이는 임의적인 약제 중단으로 이어지는 것으로 보고되었다.^101,104 환자의 3분의 1은 여성이 임신 중 모든 IBD 치료약제를 피해야 한다고 믿고 있었으며,¹⁰¹ 이와 유사하게 임신 경험이 있거나 임신 중인 IBD 여성도 거의 절반(46.5%)이 임신 중 또는 임신을 시도하는 동안 처방된 IBD 치료약제를 중단하였다고 보고하였고, 이는 주로 약제 안전성과 기형유발성에 대한 과도한 우려 때문이었다.¹⁰⁴ 환자들도 이 문제를 우선 순위로 여겨, 임신 중 가장 중요한 상담 주제로 IBD 약제의 안전성(40%)을 꼽았다.¹⁰² IBD가 있는 젊은 여성들은 질환에 특화된 임신·출산 상담을 미리 받기를 원하며, 산부인과 등 관련 전문 의료진과 긴밀히 연계되기를 원하는 것으로 나타나 IBD 진료의 일환으로 체계적인 임신 전 상담이 이루어져야 할 필요성을 뒷받침한다.¹⁰⁵

임신 전 상담은 임신 중 약제 안전성에 대한 오해를 바로잡음으로써 약제 순응도를 개선할 수 있다(Table 4). 유지요법에 대한 약제 순응도 저하는 CD와 UC 모두에서 임신 중 증가하는 것으로 확인되었으나,^106,107 UC 여성 중 약제에 관한 임신 전 상담을 받은 경우는 임신 중 약제 순응도 저하가 발생할 가능성이 뚜렷하게 낮아졌다(prevalence OR [POR], 0.2; 95% CI, 0.04–0.94). 약제 순응도가 낮아진 이유로 가임력이나 태아 악영향에 대한 두려움이라고 답한 여성이 임신 전에는 23%, 임신 중에는 50%였으며, 이와 연관되어 재발률은 임신 중 40.3%로 임신 6개월 전 13.6%보다 높았다.¹⁰⁷ 약제 순응도 저하는 주로 태아 안전성에 대한 우려에서 비롯되며 질병 활성도 증가와 연관되므로, 약제 안전성에 관한 상담은 임신 중 약제 순응도를 높이고 관해를 유지하는 핵심 전략이 된다.

Table 4.

Recommendations for Preconception Care in Women with IBD

Preconception counseling and recommendations
Contraception
• Recommend contraception until remission is achieved.
• Use long-acting reversible contraception(LARC), preferably non-estrogen-containing methods, given the increased VTE risk in IBD, especially in patients with active IBD.
Genetic risk
• Counsel on the risk of IBD in the offspring; the absolute individual risk is low and is often overestimated, although it is higher when both parents have IBD(and may exceed 30%).
• No predictive genetic test is available.
Fertility
• Fertility is comparable to the general population in women in remission without pelvic surgery.
• Refer to a fertility specialist if pregnancy is not achieved after 6 months of regular timed intercourse.
Nutritional status and lifestyle
• Encourage cessation of smoking, alcohol, and other substances(recreational drugs).
• Assess and optimize nutritional status; correct micronutrient deficiencies(iron, vitamin B12, vitamin D).
• Achieve an ideal body weight.
Folic acid / prenatal vitamin
• Start a prenatal vitamin containing folic acid at least 1 month before conception.
• If on sulfasalazine, folic acid 2 mg/day from 3 months before conception and throughout pregnancy.
Vaccination and screening status
• Ensure vaccinations and cervical cancer screening are up to date before pregnancy.
• Administer live attenuated vaccines(e.g., MMR, varicella) at least 28 days before conception; avoid while on high-dose steroids, thiopurines, or biologic therapy.
Disease remission before conception
• Maintain remission for 3–6 months before conception using therapy optimal for pregnancy:
- Corticosteroid-free clinical remission
- Consider biochemical remission where possible
- Consider endoscopic or radiographic remission where possible
Medication optimization
• Continue effective maintenance therapy(5-ASA, thiopurines, biologics) and optimize serum drug levels where applicable.
• Discontinue potentially teratogenic drugs before conception:
- Methotrexate: discontinue at least 3 months before conception
- Small molecules(JAK inhibitors, S1P receptor modulators): discontinue per the recommended washout period

5-ASA, 5-aminosalicylate; IBD, inflammatory bowel disease; JAK, Janus kinase; LARC, long-acting reversible contraception; MMR, measles-mumps-rubella; S1P, sphingosine-1-phosphate; VTE, venous thromboembolism.

임신 전 상담은 약제 순응도 개선뿐 아니라 질병 조절 및 임신 결과의 향상과도 관련이 있는 것으로 확인되었다(Table 4). 네덜란드 전향적 코호트 연구에서는 임신 전 상담을 받은 여성(n=155)을 이미 임신한 상태에서 처음 진료받은 여성(n=162)과 비교하였는데, 임신 전 상담은 임신 중 적절한 약제 순응도(보정 오즈비, adjusted odds ratio [aOR], 5.69; 95% CI, 1.88–17.27), 충분한 엽산 섭취(aOR, 5.26; 95% CI, 2.70–10.26), 금연(aOR, 4.63; 95% CI, 1.22–17.55)과 각각 유의한 연관성을 보였다.¹⁰⁸ 이러한 행동 변화는 임상적 이득으로 이어졌는데, 임신 전 상담을 포함한 관리는 출산력, 질병이환 기간, 임신 전후 질병 활성도와 무관하게 임신 중 질병재발을 줄였고(aOR, 0.51; 95% CI, 0.28–0.95), 저체중 출생아의 위험 또한 낮추었다(aOR, 0.08; 95% CI, 0.01–0.48).¹⁰⁸ IBD-임신 전담 다학제 진료 역시 임신 지식 향상과 연관되었으며,¹⁰⁹ 인구 기반 연구에서는 신생아의 더 높은 Apgar 점수와도 연관되었다.¹¹⁰ 임신 전 상담의 핵심 요소 중 하나는, 수정 시점의 질병 활성도가 임신 중 질병 경과 및 불량한 임신결과의 주요 예측 인자이므로, 관해가 확인된 상태에서 임신하는 것이 중요하다는 점을 설명하는 것이다. 상담 시에는 임신 중에도 사용 가능한, 적절한 IBD 치료를 통해 임신 전에 지속적인 관해(sustained remission)를 달성하고 유지하도록 강조해야 한다. 임신 전 최소 3–6개월간 corticosteroid 비사용 임상적 관해(corticosteroid–free clinical remission)를 유지하도록 권고해야 하며, 가능하다면 생화학적 관해(정상 C-반응단백[C-reactive protein, CRP] 및 분변 칼프로텍틴[fecal calprotectin, FC]) 혹은 영상의학적·내시경적 관해까지 달성하는 것을 목표로 할 수 있다.⁹ 또한 임신 전 상담에서는 약제 안전성, 엽산 보충의 필요성, 가임력 및 유전 위험을 설명하고 예방접종 상태를 확인하여 필요한 접종을 사전에 시행해야 하며 소화기내과와 산과의 진료 계획을 함께 조율해야한다.^1,22 임신 전 상담은 임신·출산에 대한 올바른 이해를 높이고,^111,112 자녀를 갖지 않기로 하거나 IBD 치료제를 임의로 중단하게 만드는 오해를 줄이는 데 도움이 된다. 또한, 약제 순응도를 높여 질병 재발과 불량한 임신 결과를 줄일 수 있다. 비록 근거의 대부분은 관찰연구에서 나왔지만, 임신 전 상담은 특별한 위해 없이 여러 임상적으로 중요한 결과를 개선할 수 있는 중재로 보인다.

근거 진술문 7. 염증성 장질환 여성에서 수태시점에 질환이 활동성인 경우 임신 중 및 산후 기간의 질환 재발 위험이 증가한다.

• 동의율: 94.4%

권고문 2. 염증성 장질환 여성은 임신 전에 지속적인 임상적 관해 상태(sustained clinical remission)를 유지하도록 권고한다.

• 근거 확실성: 낮음

• 권고 강도: 강함

• 동의율: 100%

임신이 IBD 경과에 미치는 영향

임신 중에는 태아의 성장과 임신 유지에 필요한 호르몬, 면역 및 미생물 환경의 변화가 일어나며, 이러한 변화가 IBD의 병태생리와 상호작용할 수 있다.¹¹³ 임신 중에는 조절 T세포(regulatory T cell, Treg)가 증가하고 면역반응이 Th2 우세양상으로 변화하는데,¹¹⁴ 이러한 변화가 임신 중 류마티스 관절염과 같은 Th1 주도 자가면역질환의 호전, 반대로 전신홍반루푸스와 같은 Th2 주도 질환의 잠재적 악화를 일으킬 수 있다는 가설이 제기되어 왔다.^114-116 CD는 주로 Th1/Th17 주도 질환인 반면 UC는 상대적으로 Th2/Th17 반응이 우세한 질환이므로,^117,118 이러한 면역학적 차이는 임신이 CD와 UC의 임상경과에 서로 다른 영향을 미칠 가능성을 설명하는 이론적 근거가 된다. 그러나 임상 연구 자료는 일관되지 않았는데, 일부 연구는 CD와 UC 모두에서 산후에 질병 악화가 감소한다고 보고한 반면,^119,120 전향적 ECCO-EpiCom 연구에서는 UC에서 임신 중 및 산후에 재발 위험이 증가하나 CD에서는 그렇지 않다고 보고하였다.¹²¹ 생물학적 자료에 따르면 임신은 IBD 관련 염증을 조절할 수 있는 것으로 보인다. IBD 여성 46명을 대상으로 한 전향적 연구에서, IBD 병태생리의 핵심인 여러 염증성 사이토카인(IL-6, IL-8, IL-12, IL-17, TNF-α)이 임신 초기에 유의하게 감소하였고, IBD 관련 미생물 불균형(dysbiosis)은 제2 및 제3삼분기 동안 건강한 대조군 수준에 가까워지는 양상을 보였다. 이에 따라 저자들은 임신이 IBD 환자에게 안전하며 유익할 수도 있다고 결론지었다.¹¹³ 다만 이러한 변화를 단순한 Th2 우세 반응만으로는 설명할 수 없었으며, 염증 양상이 건강한 임신 여성과 완전히 같아지지도 않았는데, IL-10과 IL-5는 계속 더 낮게 유지된 반면, IL-8과 interferon-γ는 임신 전체 기간에 걸쳐 더 높게 유지되었다.¹¹³ 임신에 따라 IBD의 면역 및 장내미생물 환경은 변화하지만, 이러한 변화가 실제 임상 경과에 미치는 영향은 질병의 아형, 임신 시기, 질병 조절 정도에 따라 달라질 수 있다.

209명의 임신한 IBD 여성을 비임신 IBD 대조군과 1:1로 매칭한 전향적 ECCO-EpiCom 연구에서는, 임신한 UC 여성에서 대조군과 비교하여 임신 중 및 산후 기간에 유의하게 재발 위험이 더 높았으며, 재발은 제1삼분기와 제2삼분기에 집중되었다. 반면, CD 여성은 임신군과 비임신군 간 질병 경과에 유의한 차이를 보이지 않았다.¹²¹ 비슷하게 네덜란드 코호트 연구에서 UC 여성은 산모 연령, 흡연, 수정 전후 질병활성도, 이전 IBD 수술력, immunomodulator 또는 anti-TNF agent의 사용과 무관하게 CD 여성보다 임신 중 더 자주 재발을 경험하는 것으로 확인되었다(aOR, 3.71; 95% CI, 1.86–7.40).¹²² CD에서는 임신이 질병 악화 자체보다는 질병 관련 합병증 발생 위험에 더 큰 영향을 미치는 것으로 보인다. 미국 Nationwide Inpatient Sample을 이용한 인구 기반 연구에서, 임신 중 입원한 CD 여성 265명을 입원한 비임신 CD 여성과 비교한 결과, 여러 인자를 보정한 후에도 임신은 항문직장 화농성 병변(OR, 5.2; 95% CI, 3.8–7.0; p<0.001), 장–비뇨생식기 누공(OR, 10.4; 95% CI, 7.8–13.8; p<0.001), 수술이 필요한 질병 악화(OR, 2.9; 95% CI, 2.3–3.7; p<0.001)의 의미 있는 위험요인이었다.¹²³ 이처럼 CD에서는 임신 여성과 비임신 여성 간 임상적 악화율에 뚜렷한 차이가 없을 수 있으나, 임신 중 질병이 활성화될 경우 수술이 필요한 합병증이 발생할 수 있으므로 임신한 CD 환자에서도 수정 전 질병 조절이 중요하다.

임신 중 IBD 경과가 악화될 가능성은 수정 시점에 질병이 활동성일 때 일관되게 더 높았다. Abhyankar 등이 2013년 발표한 체계적 문헌고찰 및 메타분석은 UC 1,130명과 CD 590 명을 포함한 14개 연구를 분석하였는데,⁷ 이 연구에서 질병이 활동기일 때 임신한 UC 여성이 관해기일 때 임신한 경우보다 임신 중에도 질병 활동성이 지속될 위험이 유의하게 2배가량 높았으며(RR, 2.0; 95% CI, 1.5–3.0; p<0.001), CD에서도 유사하게 약 2배의 위험 증가가 관찰되었다(RR, 2.0; 95% CI, 1.2–3.4; p=0.006). 이러한 소견은 biologics 시대에 시행된 연구에서도 비슷하게 확인되었는데, 2016년 보고된 298 건의 임신이 포함된 네덜란드 코호트 연구에서, 수정 시점의 활동성 질환이 임신 중 재발의 가장 강력한 독립적 예측인자였다(aOR, 7.66; 95% CI, 3.77–15.54).¹²² 609건의 단태임신을 포함한 덴마크 단일기관 코호트 연구에서도 마찬가지로 수정 6개월 이내의 질병 활성도가 임신 중 지속적 활성도를 예측하는 가장 중요한 인자임을 보고하였다(aOR, 5.3; 95% CI, 3.5–8.2; p<0.001).¹²⁴ 두 번 연속 임신한 69명 여성을 대상으로 한 이스라엘 전향 연구에서도, 수정 시점의 활동성 질환과 이전 임신 중 질병 악화 병력이 다음 임신에서의 재발을 예측하는 독립적 인자로 확인되었다.¹²⁵ 최근 다기관 코호트 연구에서는 질병 악화 시점에 따라 임신 중 재발 위험이 달라질 수 있음이 확인되었는데, 수정 전 3개월 이내(aOR, 5.29; 95% CI, 2.6–10.8)와 3–6개월 전(aOR, 2.91; 95% CI, 1.0–8.2)의 악화는 임신 중 재발을 예측한 반면, 6–12 개월 전 악화는 그렇지 않았다(aOR, 1.64; 95% CI, 0.8–3.2; 유의하지 않음).¹²⁶ 이러한 소견과 일관되게, 수정 전 최소 3개월간 corticosteroid 없이 유지된 임상적 관해(corticosteroid-free clinical remission)는 임신 중(aOR, 0.12; 95% CI, 0.04–0.38) 및 산후(aOR, 0.33; 95% CI, 0.12–0.88) 질병 활성화의 위험을 독립적으로 낮추는 것으로 확인되었다.¹²⁷

종합하면, 메타분석과 다수의 전향 연구, registry 기반 코호트 연구 및 국가 인구 기반 연구에서 임신이 IBD 경과를 악화시킬 수 있다는 결과가 보고되었다. 이러한 영향은 UC에서는 주로 임신 기간 및 산후의 재발로 나타나고, CD에서는 주로 수술이 필요한 합병증으로 나타난다. 특히 수정 시점 또는 수정 전 6개월 이내에 질병이 활동성이었던 경우 그 위험이 가장 높았다. 지리적·임상적으로 다양한 코호트에서 결과가 일관되게 관찰되었고, 생물학적 개연성도 있으며, 수정 전 질병 활성도는 교정 가능한 요인이라는 점과 임신 전 질병조절의 이득이 위험보다 크다는 점을 고려하면, 임신을 시도하기 전에 corticosteroid 비사용 임상적 관해기(corticosteroid-free clinical remission)를 달성하고 유지할 것을 강하게 권고할 수 있다. 권고되는 관해 기간은 최소 3개월이며, 가능하다면 6개월까지 유지하는 것이 바람직하다.^124,126,127

제6장. IBD 여성에서의 임신 결과

근거 진술문 8. 염증성 장질환 임산부는 염증성 장질환이 없는 임산부에 비해 산모 및 태아의 불량한 임신 결과 위험이 증가할 수 있다.

• 동의율: 94.4%

근거 진술문 9. 염증성 장질환 환자에서 임신 중 활동성 질환은 모체 및 태아의 불량한 임신 결과 위험 증가와 연관된다.

• 동의율: 100%

권고문 3. 염증성 장질환 여성에서 적절한 모니터링과 효과적인 유지 치료의 지속을 통하여 임신 전체 기간에 걸쳐서 임상적 관해를 유지할 것을 권고한다.

• 근거 확실성: 낮음

• 권고 강도: 강함

• 동의율: 100%

여러 메타분석과 인구 기반 연구들은 IBD 여성이 IBD가 없는 여성보다 불량한 임신 결과를 더 자주 경험한다는 것을 일관되게 보여주었다.^128-130 Cornish 등의 12개 연구에 대한 메타분석에서는 조산(OR, 1.87; 95% CI, 1.52–2.31), 저체중출생(OR, 2.10; 95% CI, 1.38–3.19), 제왕절개(OR, 1.50; 95% CI, 1.26–1.79)의 위험이 IBD 환자에서 유의하게 높았다.¹²⁸ O'Toole 등이 23개 연구, IBD 여성 15,007명과 대조군 460만 명 이상을 대상으로 시행한 메타분석에서도 조산(OR, 1.85; 95% CI, 1.67–2.05), SGA(OR, 1.36; 95% CI, 1.16–1.60), 사산(OR, 1.57; 95% CI, 1.03–2.38)의 위험이 IBD 여성에서 높게 나타났다.¹²⁹ 현재까지 가장 포괄적인 메타분석인 Tandon 등의 연구에서는 53개 연구에서 보고된 IBD 임신 7,917 건과 대조군 3,253건을 분석하였는데 IBD 환자에서 제왕절개 분만(IBD OR, 1.79; 95% CI, 1.16–2.77; UC OR, 1.80; 95% CI, 1.21–2.90), 임신성 당뇨병(OR, 2.96; 95% CI, 1.47–5.98), 조기양막파열(preterm premature rupture of membranes)(OR, 12.10; 95% CI, 2.15–67.98)의 위험이 유의하게 높았다. 반면, 태반 관련 합병증의 발생 빈도는 전반적으로 낮았으며, 자간전증 2.0%, 태반조기박리 3.3%, 전치태반 0.5%, 융모양막염 0.3%로 확인되었다.¹³⁰

인구 기반 연구들에 따르면 이러한 연관성은 질병 아형에 따라 다르며, 대체로 UC보다 CD에서 불량한 임신 결과의 위험이 더 큰 것으로 나타난다. 스웨덴–덴마크 연계 registry 연구에서 80만 건 이상의 단태 출생을 분석한 결과, 초산 CD 여성은 32–36주의 중등도 조산(prevalence OR [POR], 1.76; 95% CI, 1.51–2.05), 32 주 미만의 매우 이른 조산(POR, 1.86; 95% CI, 1.38–2.52), 제왕절개(POR, 1.93; 95% CI, 1.76–2.12)의 위험이 높았으나, 자간전증, 사산, 선천성 기형의 위험은 증가하지 않았다.¹³¹ 영국에서 36만 4천 건 이상의 임신을 분석한 코호트 연구에서 CD는 조산(OR, 1.42; 95% CI, 1.12–1.79), 저체중 출생(OR, 1.39; 95% CI, 1.05–1.83), 산후출혈(OR, 1.27; 95% CI, 1.04–1.55)의 위험 증가와 의미 있는 연관을 보였으나, UC는 조산(OR, 1.33; 95% CI, 1.06–1.67)에서만 유의한 관련성을 보였다.¹³² 마찬가지로 덴마크에서 시행된 국가 출생 코호트 연구에서도 IBD 여성은 중증 자간전증(HR, 2.24; 95% CI, 1.05–4.80), 의학적 적응증에 의한 조기분만, 조기양막파열, 낮은 5분 Apgar 점수의 위험이 대조군보다 높았다.¹³³ 또한 593,009 건의 임신을 분석한 노르웨이 연구에서도 CD 환자에서 유산 위험이 유의하게 증가하였으나(OR, 1.31; 95% CI, 1.18–1.45; p=0.001), UC 환자들에서는 증가가 확인되지 않았다.¹³⁴ 아시아인을 대상으로 한 연구에서도 비슷한 결과가 확인되었다. Lee 등이 한국의 인구 기반 청구자료를 이용하여 시행한 코호트 연구에서는 CD 여성에서 대조군보다 제왕절개(OR, 1.43; 95% CI, 1.17–1.75), 자궁내 성장지연(intrauterine growth restriction, IUGR)(OR, 2.89; 95% CI, 1.59–5.26), 사산(OR, 3.21; 95% CI, 1.37–7.52)의 비율이 더 높았으나, UC에서는 대조군과 비교하여 큰 차이가 없었다. 특히 관해 또는 경도 활동성 IBD 여성의 임신 결과는 일반 인구와 비슷하였으며, 초과 위험은 중등도에서 중증 활동성 질환에 국한되었다.¹³⁵

조산, 저체중 출생, 제왕절개 분만에 대해서는 비교적 일관된 근거가 축적된 반면, IBD 여성 자녀의 선천성 기형에 관한 결과는 일관되지 않는다. Cornish 등의 메타분석에서는 IBD 환자의 임신에서 대조군에 비해 선천성 기형 위험이 2.37배 높다고 보고하였으나,¹²⁸ 이후 더 큰 규모로 시행된 O'Toole 등의 메타분석에서는 연관성이 유의하기는 하였지만 그 크기는 작았다(OR, 1.29; 95% CI, 1.05–1.58). 다만 출판 비뚤림의 가능성이 있어 이 결과는 신중하게 해석해야 한다.¹²⁹ 인구 기반 연구에서는 결과가 더욱 상반되었다. Stephansson 등은 CD 여성의 자녀에서 선천성 기형 위험 증가를 확인하지 못한 반면,¹³¹ Boyd 등은 특히 CD에서 주요 선천성 기형 위험이 높다고 보고하였다(RR, 1.85; 95% CI, 1.06–3.21).¹³³ 따라서 CD를 비롯한 IBD가 선천성 기형의 위험을 완만하게 높일 가능성은 있으나, 메타분석과 인구 기반 연구에서 관찰되는 연구 간의 불일치와 출판 비뚤림에 대한 우려로 인해 확정적인 결론을 내리기는 어려우며, 향후 추가 연구가 필요하다.

IBD 여성에서는 임신 중 질병이 활동성일 경우 IBD 자체에 따른 위험에 더해 불량한 임신 결과가 발생할 위험이 더욱 증가한다. 가장 직접적인 근거는 활동성 질환과 비활동성 질환의 임신 결과를 비교한 28개 연구를 포함한 Kim 등의 메타분석이며, 이 메타분석에서 활동성 질환은 저체중 출생(OR, 3.81; 95% CI, 1.81–8.02), 조산(OR, 2.42; 95% CI, 1.74–3.35), SGA(OR, 1.48; 95% CI, 1.19–1.85), 자연유산(OR, 1.87; 95% CI, 1.17–3.00), 사산(OR, 2.27; 95% CI, 1.03–5.04)의 위험 증가와 의미 있는 연관이 있었다.⁸ 대규모 코호트 연구들에서도 질병 활성도에 따라 임신·출산의 위험이 달라지는 양상이 비슷하게 확인되었다. 47만 건 이상의 출생아가 포함된 스웨덴의 인구 기반 코호트에서 Bröms 등은 조산, SGA, 낮은 5분 Apgar 점수, 신생아 저혈당의 위험이 급성악화를 보인 IBD 환자에서 높아졌으며, 급성 악화를 보인 CD환자에서는 사산 위험이 현저히 높았다고 보고하였다(aOR, 4.48; 95% CI, 1.67–11.90).¹³⁶ Boyd 등도 비슷하게 중증 질병의 지표 중 하나인 전신 corticosteroid 사용이 조기양막파열위험을 24배 높이고(HR, 24.0; 95% CI, 6.28–91.5), 비슷하게 중증 자간전증 및 조산의 위험도 크게 높인다고 보고하였다.¹³³ 이러한 결과와 마찬가지로, anti-TNF 치료를 받은 중등도에서 중증 활동성 IBD 여성 219 건의 임신을 분석한 덴마크 인구 기반 코호트에서도, 전반적인 질병 활성도는 저체중 출생(aOR, 2.05; 95% CI, 0.37–11.35)과 조산(aOR, 2.64; 95%CI, 0.85–8.17)과 통계적으로 유의한 연관성이 확인되지 않았으나, 중등도에서 중증 활동성 IBD는 조산 위험의 유의한 증가와 관련되었다(crude OR, 3.60; 95% CI, 1.14–11.36). 특히, 활동성 UC 여성에서는 저체중 출생(8/41, 19.5%)과 조산(12/41, 29.3%)의 비율이 높았던 반면, 비활동성 UC 여성 9명에서는 합병증이 발생하지 않았다.¹³⁷ 최근 연구에서는 임상적으로 질병이 잘 조절되어 보이는 경우에도 장 염증을 객관적으로 평가하면 불량한 임신 결과의 위험이 높은 환자를 선별할 수 있는 것으로 나타났다. 377명의 임신한 IBD 여성을 분석한 다국적 전향적 코호트에서 Prentice 등은 제2삼분기 장초음파에서 장벽 두께가 6 mm를 초과하는 경우, 임상 점수나 FC 수치와 무관하게 조산(RR, 4.01; 95% CI, 1.26–12.72) 및 저체중 출생(RR, 2.19; 95% CI, 1.01–4.72)의 위험이 높아짐을 확인하였다. 이러한 결과는 임신 중에도 객관적 질병 활성도 평가가 중요함을 보여준다.¹³⁸

종합하면, 현재까지 축적된 관찰연구 근거는 두 가지 사실을 일관되게 보여준다. 첫째, IBD 자체가 비IBD 임신에 비해 제왕절개 분만, 임신성 당뇨병, 조기양막파열, 조산, 저체중출생, SGA, 사산을 포함한 여러 불량한 산모 및 태아 결과의 위험을 높이므로, IBD를 동반한 임신은 중등도-고위험 임신에 준하여 관리해야 한다. 둘째, 임신 중 질병이 활동성일 경우 이러한 위험은 더욱 커진다. 따라서 산모와 태아 결과를 모두 최적화하려면 수정 전부터 임신 기간 전반에 걸쳐 질병을 최적의 상태로 조절하는 것이 중요하다.

제7장. 임신 중 IBD의 관리

효과적인 치료로 관해를 유지하는 것은 양호한 임신 결과를 위해 가장 중요하며, IBD 치료에 사용하는 대부분의 약제는 임신 기간에도 지속할 수 있다. 임신 전, 임신, 수유, 그리고 수정을 계획하는 남성을 포함한 임신·출산 전반에 걸친 약제별 권고는 Fig. 1에 요약되어 있다.

Fig. 1.

Recommendations for the use of medications for inflammatory bowel disease during the preconception period, pregnancy, and lactation, and in men planning pregnancy. Green, appropriate for use; amber, avoid unless no other option is available for maternal or paternal IBD control; red, avoid use; grey, insufficient evidence. IBD, inflammatory bowel disease; IL, interleukin; JAK, Janus kinase; S1P, sphingosine-1-phosphate; TNF, tumor necrosis factor.

5-aminosalicylate or sulfasalazine

권고문 4. 염증성 장질환 여성 중 5-aminosalicylate 또는 sulfasalazine으로 유지 치료를 받고 있는 경우, 임신을 계획할 때와 임신 기간 내내 치료를 지속할 것을 권고한다.

• 근거 확실성: 낮음

• 권고 강도: 강함

• 동의율: 100%

5-ASA와 sulfasalazine은 태반을 통해 태아로 전달될 수 있으나, 일반적으로 임신 전과 임신 중에도 안전하게 사용할 수 있는 약제이다. 메타분석을 포함한 세 개의 체계적 문헌고찰과 여러 관찰연구의 근거는 5-ASA 또는 sulfasalazine 노출이 불량한 임신 결과나 선천성 기형의 위험 증가와 연관되지 않음을 일관되게 보여주었다.^139-141 이 중 가장 최근이자 포괄적인 것은 Asthana 등의 체계적 문헌고찰 및 메타분석으로, 이후 추가 대규모 연구가 보고되지 않았고 기존 메타분석의 주요 연구가 대부분 포함되어 있어 본 가이드라인에서는 이를 핵심 근거로 채택하였다.¹³⁹ 다만 포함된 연구가 대부분 관찰연구여서, AMSTAR 2(A MeaSurement Tool to Assess systematic Reviews, version 2)로 평가한 방법론적 질은 전반적으로 낮았다. 이 연구에서 5-ASA 또는 sulfasalazine을 사용한 임신부는 사용하지 않은 IBD 임신부에 비해 불량한 주산기 또는 신생아 결과의 위험이 높지 않았다. 반면 건강한 대조군과 비교했을 때는 선천성 기형, 사산, 조산 등 일부 결과의 위험이 더 높았는데, 이는 약제 자체보다 질병 활성도에 따른 교란 때문일 가능성이 크다.¹³⁹ 다른 두 건의 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서도 IBD 환자에서 5-ASA 또는 sulfasalazine 노출과 선천성 기형 간 유의한 연관성은 확인되지 않았다.^140,141

대규모 인구 기반 관찰연구들도 대체로 5-ASA의 안전성을 뒷받침하나, 일부 상반된 결과가 보고되었다. Nørgård 등의 국가 규모 인구 기반 코호트 연구에서 IBD 환자의 자녀 중 자궁 내에서 5-ASA에 노출된 영아는 선천성 기형의 위험이 증가하지 않았다(UC: aOR, 0.76; 95% CI, 0.56–1.04; CD: aOR, 1.44; 95% CI, 0.84–2.47).¹⁴² 이와는 대조적으로 Källén은 스웨덴 출생등록자료를 이용하여 임신 초기에 5-ASA에 노출된 영아 3,721 명을 분석하여 비교적 중증의 선천성 기형(OR, 1.37; 95% CI, 1.17-1.62), 특히 심혈관 결손(OR, 1.74; 95% CI, 1.37–2.22)의 위험이 증가함을 보고하였는데,¹⁴³ 이 연관성은 전신 corticosteroid, immunomodulator 또는 기타 잠재적 기형유발 약제를 병용한 여성을 제외한 후에도 다소 약화되었으나 유지되었다(OR, 1.31; 95% CI, 1.08–1.58). 저자들은 적응증에 의한 교란(confounding by indication)을 배제할 수 없어 5-ASA 자체의 효과와 활동성 IBD의 효과를 구분할 수 없다고 결론지었다. 따라서 관찰된 위험 증가는 5-ASA의 직접적인 기형유발 효과라기보다 활동성 IBD의 지표일 가능성이 있다.

Sulfasalazine에 관해서는 1980년대에 시행된 관찰연구 6 건이 임신 중 안전성을 평가하였다.^144-149 이들 연구 모두 sulfasalazine에 노출된 임신한 IBD 환자에서 선천성 기형의 위험 증가가 없다고 보고하였다. 다만 sulfasalazine 사용 시에는 엽산 보충에 유의해야 한다. IBD 여성은 장 투과성 증가로 인해 이미 엽산 흡수가 감소해 있을 수 있고, sulfasalazine은 dihydrofolate reductase를 억제하여 엽산 대사를 더욱 저해하므로, sulfasalazine으로 치료받는 IBD 환자에서는 수정 3 개월 전부터 임신 기간 내내 하루 2 mg의 엽산 보충이 권고된다(Table 4).^150,151

현재까지의 관찰연구에 따르면 임신 중 5-ASA 또는 sulfasalazine 유지요법을 지속하는 것은 대체로 안전하다. 또한 치료를 중단하여 질병이 악화될 위험을 고려하면 유지요법을 지속하는 것이 이득이 더 크다. 다만 sulfasalazine을 사용하는 경우에는 엽산 대사 저해를 고려하여 하루 2 mg의 엽산 보충을 병행하여야 한다.

Methotrexate

권고문 5. 임신을 계획하는 염증성 장질환 여성에서는 임신 시도 최소 3개월 전에 methotrexate 치료를 중단할 것을 권고한다.

• 근거 확실성: 매우 낮음

• 권고 강도: 강함

• 동의율: 100%

권고문 6. 수태 시점의 아버지의 저용량 methotrexate 단독 노출만으로는 임신 중절이나 표준 산과 진료를 초과하는 추가적인 태아 감시의 적응증으로 고려하지 않을 것을 제안한다.

• 근거 확실성: 매우 낮음

• 권고 강도: 조건부

• 동의율: 100%

임신 중 MTX 사용은 유산, 자궁내 성장지연, 태아 소실, 선천성 기형을 초래할 수 있다.¹⁵² 임신 중 MTX 노출에 관한근거의 대부분은 IBD 환자가 아니라 자가면역 또는 류마티스질환 환자를 대상으로 한 연구에서 나온 것이다. MTX는 di-hydrofolate reductase 억제를 통해 기형유발성을 나타낸다. 약동학 연구에 따르면 MTX polyglutamate는 적혈구 내에 지속적으로 남아, 소실 반감기 중앙값이 1.2–4.3주였고 검출되지 않는 수준에 이르기까지 중앙값 최대 10주가 걸렸다.^153,154 근거 확실성은 매우 낮지만, 이러한 약동학적 특성은 IBD 여성에서 임신 시도 최소 3개월 전에 MTX를 중단하도록 권고하는 근거가 된다.

Weber-Schoendorfer 등의 전향적 다기관 관찰 코호트 연구에서는 주당 30 mg 미만의 저용량 MTX에 노출된 임신 324건(수정 후 노출 188건, 수정 전 12주 이내 노출 136건)의 결과를 질병 매칭 비교 코호트 및 자가면역질환이 없는 정상 여성 코호트와 비교하였으며, 여기에는 IBD 산모의 임신이 15건(4.6%) 포함되어 있었다. 이 연구에서 수정 후 MTX에 노출된 임신은 자연유산 누적 발생률(aHR, 2.1; 95% CI, 1.3–3.2)과 주요 선천 결손 발생률(aOR, 3.1; 95% CI, 1.03–9.5) 이 모두 더 높았으나, 관찰된 기형 중 어느 것도 MTX 배아병증(MTX embryopathy)의 특징적 양상과 명확히 일치하지는 않았다. 반면, 수정 전 노출된 임신은 자연유산(14.4%)이나 주요 선천 결손(3.5%; aOR, 1.1; 95% CI, 0.3–4.2)의 위험 증가와 연관되지 않았다.⁷¹ 마찬가지로 Martínez Lopez 등은 체계적 문헌고찰을 통하여 류마티스 질환으로 치료받은 여성에서 MTX 노출 임신 101건을 분석하였으며, 유산율 23%와 경미한 선천성 기형 발생률 5%를 보고하였다.¹⁵⁵

선천성 기형의 유형과 관련하여, Verberne 등의 증례 29건을 분석한 체계적 문헌고찰은 자궁 내 MTX 노출, 특히 제1삼분기 노출이 여러 장기 계통에 걸친 특징적인 기형 양상과 연관됨을 보여주었다. 여기에는 소두증 및 두개골유합증과 같은 두개안면 및 중추신경계 이상, 팔로네증후(tetralogy of Fallot) 및 폐동맥판 폐쇄를 포함한 선천 심장 결손, 그리고 사지 축소 결손 및 합지증과 같은 사지 이상이 포함된다.¹⁵⁶

산모가 MTX 치료 중 의도하지 않은 임신이 확인되더라도, MTX 노출만으로 임신 중절을 결정해서는 안 된다. 제1삼분기 노출이 기형 유발 위험을 높이는 것으로 알려져 있으나 그 위험이 절대적인 것은 아니며, 실제로 이러한 임신의 상당수는 건강한 아이의 출산으로 이어진다. 따라서 임신 지속 여부는 개별 환자의 상황을 고려하여 결정해야 한다. 임신이 확인되면 즉시 MTX를 중단하고, 엽산 보충이 불량한 임신 결과의 위험을 낮춘다는 근거에 따라 엽산 보충도 신속히 시작해야 한다.¹⁵⁷ MTX에 노출된 경우에는 소화기내과, 산과, 소아청소년과 등으로 구성된 다학제팀이 임신 지속 여부에 대해 환자의 자율적인 결정을 지원하는 중립적 상담을 제공해야 한다. 상담에서는 잠재적 위험과 함께 상세한 태아 초음파 평가를 포함한 관리 방법을 충분히 설명하여, 부부가 스스로 정보에 근거해 결정할 수 있도록 한다.

부계 노출과 관련하여, 현재까지의 근거는 남성이 수정 전에 자가면역 질환에 흔히 쓰이는 주당 30 mg 미만의 저용량으로 MTX를 사용하더라도, 불량한 임신 결과의 위험이 명확히 증가하지는 않음을 보여준다. 최근의 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서는 부계 MTX 노출과 주요 선천성 기형, 사산, 조산 사이에 유의한 연관성이 없었으며, MTX 배아병증을 시사하는 일관된 기형 양상도 확인되지 않았다.¹⁵⁸ 태아 결과 외에도, 부계 MTX 노출을 평가할 때는 정액 내 검출 여부와 남성 생식 지표에 미치는 잠재적 영향도 중요하게 고려해야 하는데 제3장에서 기술한 바와 같이 정액 내 MTX 이행은 극히 미미하고 정자 지표(농도·운동성·형태·DNA 분절)에도 유의한 영향을 주지 않는 것으로 보고되었다.^75,76 전반적인 근거는 여전히 제한적이지만, 이러한 결과는 수정 전 남성의 저용량 MTX 사용에 따른 위험이 크지 않음을 시사하며, 부계 MTX 단독 노출만으로는 임신 중절이나 표준 진료를 넘어서는 추가적인 태아 감시가 필요하지 않음을 시사한다.

Thiopurines

권고문 7. 염증성 장질환 여성 중 thiopurine으로 유지 치료를 받고 있는 경우, 임신을 계획할 때와 임신 기간 내내 치료를 지속할 것을 권고한다.

• 근거 확실성: 매우 낮음

• 권고 강도: 강함

• 동의율: 100%

Thiopurine은 IBD 관리에서 가장 흔히 처방되는 immunomodulator 중 하나이다. 대한장연구학회(KASID)가 발표한 2020년 IBD 팩트시트(IBD fact sheet)에 따르면, 국내 CD 환자의 약 60%와 UC 환자의 약 16%가 immunomodulator를 처방받고 있으며, 이는 가임기 및 임신 중인 IBD 여성에서 thiopurine 사용이 흔하다는 것을 보여준다.¹⁵⁹ 따라서, 임신 전과 임신 중 thiopurine 사용의 안전성을 평가하는 것은 임상적으로 중요한 문제이다. 체계적 문헌고찰 및 메타분석 3건과 여러 관찰연구를 포함하여 현재까지 축적된 근거는, 임신 전, 임신 중 및 수유 중 thiopurine을 사용하더라도 thiopurine에 노출되지 않은 IBD 임신과 비교하여 불량한 임신 또는 신생아 결과의 위험이 전반적으로 증가하지 않는다는 것을 일관되게 보여주었다.^140,160-167

선천성 기형에 대해서는 현재까지의 메타분석과 관찰연구 모두 통계적으로 유의한 위험 증가를 보이지 않는다. 실제로 Leung 등이 관찰연구 3건을 분석한 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서, 선천성 기형에 대한 통합 오즈비(pooled OR)는 1.92로 유의하지 않았다(95% CI, 0.95–3.85; I²=0%).¹⁴⁰ 임신기간 중 thiopurine으로 치료받은 IBD 여성에서 조산 위험이 증가한다는 일부 보고들이 있다. Akbari 등의 체계적 문헌고찰 및 메타분석과 덴마크 전국 인구 기반 연구는 thiopurine에 노출된 임신한 IBD 여성에서 조산 위험이 더 높다고 보고하였으나, 잠재적으로 중요한 교란 요인인 질병 활성도를 보정하지 않았다는 한계가 있다.^160,167 Thiopurine으로 치료받은 다른 자가면역질환 환자를 포함한 또 다른 코호트 연구에서는, thiopurine에 노출된 임신을 건강한 대조군의 임신과 비교했을 때 조산 위험이 유의하게 더 높았으나(RR, 3.0; 95% CI, 1.5–6.2), 동일한 기저질환이 있으면서 thiopurine으로 치료받지 않은 환자의 임신과 비교했을 때는 뚜렷한 차이가 없었다(RR, 1.1; 95% CI, 0.5–2.6).¹⁶⁵ 따라서, 관찰된 조산 위험증가는 thiopurine 자체보다는 기저질환이나 질병 활성도의 영향을 받았을 가능성이 크다.¹⁶⁵ 또한 임신한 IBD 여성을 대상으로 한 대규모 전향적 코호트인 PIANO(Pregnancy in IBD and Neonatal Outcomes) registry에서도 thiopurine에 노출된 환자에서 조산 위험이 유의하게 증가하지 않았다.¹⁶⁸ 기존 연구들에서 임신 중 thiopurine 노출은 자연유산, SGA, 저체중 출생의 위험 증가와 연관되지 않았다.^140,160-169 자궁 내에서 thiopurine에 노출된 아이들을 최대 6년간 추적한 전향 연구에서, thiopurine 사용은 아이의 장기적인 성장·발달 및 면역 기능 형성에 부정적인 영향을 미치지 않았다.¹⁶⁶ 아시아인구에 대한 자료는 여전히 제한적이다. Anti-TNF agent와 thiopurine 치료에 노출된 임신을 다룬 일본 다기관 연구에서는 thiopurine의 효과만을 따로 평가할 수는 없었으나, 노출되지 않은 임신과 비교해 조산, 저체중 출생, 선천성 기형이 유의하게 증가하지는 않았다.¹⁷⁰ 현재까지의 근거에 따르면 임신 중 thiopurine 치료가 불량한 산모·태아·신생아 결과의 위험을 증가시킨다는 근거는 없다. 반면, thiopurine 치료를 중단하면 질병 악화 위험이 높아질 수 있으므로 thiopurine을 투여받고 있으면서 임신 중이거나 임신을 계획하는 IBD 여성에서는, 임신 전체 기간 내내 thiopurine 유지요법을 지속할 것을 권고한다.

제2삼분기 이후, 임신에 따른 thiopurine 대사 전환(thiopurine metabolites shunting, 6-thioguanine nucleotide [6-TGN] 수치 감소, 6-methylmercaptopurine [6-MMP] 수치 증가)으로 인해 임신한 IBD 여성은 thiopurine 관련 간독성의 위험이 높아질 수 있다. Prentice 등의 전향적 코호트 연구는 임신 후기의 thiopurine 대사 전환이 IBD 여성에서 임신성 간내담즙정체(intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP) 위험 증가와 연관됨을 보여주었다.¹⁷¹ Joudaki 등이 코호트 연구 3건을 포함해 시행한 최근 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서도 thiopurine에 노출된 임신이 노출되지 않은 IBD 임신에 비해 간내 담즙정체 위험이 유의하게 높았다(OR, 6.65; 95% CI, 3.10–14.15).¹⁷² 이러한 소견에 근거하여, 미국 FDA도 thio-purine 사용과 관련된 간내 담즙정체 등 드문 임신 관련 합병증에 대해 경고를 발표하였다.¹⁷³ 따라서 thiopurine 치료를 받는 임신한 IBD 여성에서는 간기능 검사를 면밀히 시행하고, 가능한 경우 thiopurine 대사물 측정도 고려해야 한다. 임신 후기에 thiopurine 대사 전환이나 간독성 소견이 확인되면, 이를 완화하기 위해 분할 투여(split dosing) 등 용량 조정을 고려할 수 있다.¹⁷¹

부계 노출과 관련하여, 근거는 제한적이나 대체로 안심할 만하다. 한 전국 인구 기반 코호트 연구에서는 수정 전 3개월 이내에 azathioprine 또는 6-mercaptopurine으로 치료받은 아버지에게서 태어난 아이들의 출생 결과가 안심할 만한 수준이었으며, 선천성 기형이나 그 밖의 불량한 임신 결과와의 유의한 연관성은 없었다.¹⁷⁴ 따라서 임신을 계획한다고 해서 남성 배우자의 thiopurine 치료를 중단할 필요는 없다.

Anti-TNF agents

권고문 8. 염증성 장질환 여성 중 anti-TNF agent로 유지 치료를 받고 있는 경우, 임신을 계획할 때와 임신 기간 내내 치료를 지속할 것을 권고한다.

• 근거 확실성: 낮음

• 권고 강도: 강함

• 동의율: 100%

IBD 치료에 사용되는 대부분의 anti-TNF agent는 IgG1 monoclonal antibody이다. 다만 certolizumab pegol은 Fc 부위가 없는 pegylated Fab′ fragment 로, 능동적인 태반 이동이 미미하다. IgG는 제2삼분기 이후 Fc 수용체를 매개로 한 능동 수송을 통해 태반 이동이 증가하므로, 산모가 anti-TNF therapy를 받으면 태아가 약제에 노출될 수 있다. 전향적 약동학 연구에서 출생 시 태아의 약물 농도가 산모 수치를 초과할 수 있음이 밝혀졌으나, 이동 정도는 개별 제제에 따라 차이가 있었다.^175,176 한 전향적 코호트 연구에서 출생 시 영아 대 산모 약물 농도비의 중앙값은 adalimumab에서 1.21, infliximab에서 1.97로, infliximab의 태반 이동이 더 컸다.¹⁷⁶ Monoclonal antibodies는 반감기가 길어, anti-TNF agent는 출생 후에도 영아 체내에 남아 있을 수 있다. 약물소실(drug clearance) 까지의 평균 시간은 infliximab에서 약 7개월, adalimumab에서 약 4개월이었으며, 약물 농도는 대체로 생후 12개월 무렵이면 더 이상 검출되지 않는 수준으로 떨어졌다.¹⁷⁶

여러 관찰연구와 체계적 문헌고찰에서 임신 중 anti-TNF 노출과 산모 및 신생아 결과의 관련성이 평가되었다. 출생아 1,431명을 포함한 전향적 다기관 PIANO registry에서 총 642건의 임신 중 biologics 치료에 노출된 임신을 노출되지 않은 임신과 비교하였는데 biologics 치료는 선천성 기형, 자연유산, 조산, 저체중 출생, 생후 1년 이내 영아 감염의 위험과 연관되지 않았다.¹⁶⁸ 시판 후(post-marketing) 안전성 자료에서도 비슷한 결과가 보고되었는데, Infliximab에 노출된 임신 1,850건을 분석한 안전성 자료에서, 자연유산 또는 태아소실 12.1%, 조산 9.2%, 선천성 기형 2.0%, 영아 감염 1.2%가 보고되었으며 이는 일반 인구의 비율과 유사한 수준이었다.¹⁷⁷

체계적 문헌고찰 및 메타분석에서도 임신 중 anti-TNF therapy의 안전성이 일관되게 뒷받침되었다. 임신한 IBD 여성에서 anti-TNF 노출을 평가한 관찰연구들의 메타분석에서는 질병 매칭 대조군과 비교하여 약제를 사용한 환자들에서 선천성 기형, 조산, 저체중 출생의 위험 증가가 없었다.¹⁷⁸ 일부 분석에서는 anti-TNF agent에 노출된 임신에서 조산이나 유산 위험의 완만한 증가를 보고하였으나, 이러한 증가는 약제 자체보다는 기저 질병의 중증도에서 비롯된 것으로 보인다. 질병 활성도를 보정한 하위집단 분석에서 anti-TNF therapy는 불량한 임신 결과와 독립적으로 연관되지 않았다.¹⁷⁹ Anti-TNF agent의 종류가 달라도 이러한 양상은 일관되게 나타나는 것으로 보인다. Golimumab에 대한 출생 전 노출을 평가한 북유럽 국가들의 최근 다국적 인구 기반 코호트 연구에서는, 다른 biologics나 일반 인구와 비교하여 주요 선천이상이나 영아 감염의 위험 증가가 관찰되지 않았다.¹⁸⁰

대규모 인구 기반 코호트 연구들도 이러한 소견을 뒷받침한다. 주요 선천성 기형 75종을 평가한 최근 발표된 국가 기반 연구에서는, 자궁 내 anti-TNF agent 노출이 주요 선천성 기형의 위험을 전반적으로 높이지 않는 것으로 나타났다. 요도하열 등 일부 기형에서는 위험 신호가 관찰되었으나, 이는 인과 관계라기보다 다중 검정이나 잔여 교란에 따른 결과일 가능성이 있었다.¹⁸¹ 최근에는 anti-TNF agent 노출과 산모의 대사성 임신 합병증 사이의 관련성도 연구되고 있다. Cho 등은 건강보험심사평가원(Health Insurance Review and Assessment Service, HIRA) 데이터베이스(2010–2021)를 이용해 임신한 IBD 여성 3,695 명을 대상으로 국내 인구 기반 코호트 연구를 수행하였는데, 임신 중 anti-TNF agent 노출이 임신성 당뇨병 위험 감소와 연관됨을 확인하였다(anti-TNF 노출 임신 7.10% vs. 비노출 임신 11.02%; weighted RR, 0.68; 95% CI, 0.55–0.84). 이러한 보호 효과는 immunomodulator, 5-ASA, 또는 약제 치료를 받지 않은 여성과 비교한 하위집단 분석에서도 일관되게 나타났다. TNF-α가 인슐린 저항성에 관여한다는 점에서 생물학적 개연성은 있으나, 관찰연구만으로 인과관계를 판단하기는 어렵다고 생각된다.¹⁸²

임신 중 anti-TNF therapy의 안전성은 IBD에 영향을 미치는 유전적 배경과 환경적 요인이 서구와 다를 수 있는 아시아 인구에서도 평가되었다. Komoto 등은 일본 다기관 단면 연구에서 IBD 여성 72명을 anti-TNF agent 및 thiopurine 노출 여부에 따라 층화하여 임신 결과를 비교하였다. Anti-TNF agent와 thiopurine에 노출된 41건의 임신 중 85.3%가 재태 기간 중앙값 38주 이후 생존 출생으로 이어졌으며, 노출되지 않은 군과 비교하여 조산, 저체중 출생, 선천성 기형의 유의한 증가는 없었다. 이는 아시아 IBD 환자에서 임신 중 anti-TNF agent의 안전성 프로파일이 서구 인구의 자료와 다르지 않음을 확인한 최초의 아시아 다기관 연구였다.¹⁷⁰ Lee 등은 국내에서, 임신 중 anti-TNF agent로 치료받은 IBD 여성을 대상으로 임신 결과와 자녀의 면역 기능을 모두 평가한 최초의 연구를 수행하였다. 이 연구에서 CD 환자 18명 중 조산, 저체중 출생, 선천성 기형, 사산 사례는 없었고 예방접종 추적 자료가 있는 아이 12명 모두 정규 예방접종 일정을 따랐으며, 단회 추가접종 후 전원 anti-HBs 항체 혈청 전환에 도달하여 anti-TNF agent에 노출된 자녀의 면역 기능이 유지되었을 가능성을 시사하였다.¹⁸³ 이후 Ahn 등은 국민건강보험 청구자료를 이용한 국내 인구 기반 연구에서, IBD를 포함한 면역매개 염증질환 여성의 임신 4,787건을 분석하였다. 이 혼합면역매개 염증질환 코호트(류마티스 관절염, 강직성 척추염, 건선성 관절염, 소아 특발성 관절염, CD, UC)에서, 임신 중 biologics에 노출된 경우 노출되지 않은 여성보다 조산(aOR, 1.86; 95% CI, 1.35–2.55), 자간전증/자간증(aOR, 1.76; 95% CI, 1.03–3.01), 자궁내 성장지연(aOR, 3.49; 95% CI, 2.11–5.77), 제왕절개 분만(aOR, 1.83; 95% CI, 1.43–2.34)의 위험이 더 높았으나, 태아 소실(aOR, 0.27; 95% CI, 0.18–0.41)의 위험은 더 낮았다. 다만 이 코호트는 IBD에 국한되지 않았으며, 기저 질병 활성도 등 잘 알려진 위험요인을 보정하여 분석하지 않았으므로, 결과 해석에 신중하여야 한다.¹⁸⁴

앞서 언급한 바와 같이 불량한 산모, 태아 결과를 예방하기 위하여 임신 중 질병 관해를 유지하는 것은 매우 중요하다.^8,168,185 여러 연구에서 임신 중 anti-TNF therapy를 중단한 이후의 재발률을 평가하였는데,^186-188 소규모 전향적 코호트 연구들은 제3삼분기 전 치료를 중단한 여성과 지속한 여성의 재발률이 비슷하다고 시사하였으나,¹⁸⁸ 규모가 더 큰 인구 기반 연구들은 anti-TNF agent를 조기에 중단하면 재발 위험이 높아진다고 보고하였다. 프랑스 국가 보건 시스템 코호트를 이용해 anti-TNF agent에 노출된 임신 1,457 건을 분석한 대규모 인구 기반 연구에서, 임신 24주 이전에 중단한 경우 24주 이후까지 지속한 경우보다 재발률이 유의하게 높았다(45.8% vs. 30.6%; OR, 1.98; 95% CI, 1.25–3.15).¹⁸⁶ 마찬가지로 보험 청구 자료를 이용한 또 다른 대규모 인구 기반 연구는 제3삼분기 전 infliximab 조기 중단이 임신한 IBD 환자에서 질병 악화의 유일한 독립적 위험요인임을 보고하였다(OR, 5.98; 95% CI, 1.83–19.5).¹⁸⁷

현재까지의 근거에 따르면 임신 기간 내내 anti-TNF therapy를 지속하더라도 주요 산모·태아·신생아 합병증의 위험은 증가하지 않는 것으로 보인다. 반면 치료를 중단하면 질병 재발 위험이 높아질 수 있으며, 이는 불량한 임신 결과로 이어질 수 있다. 따라서, 질병을 조절하고 산모·태아 결과를 최적화하기 위해 임신 기간 동안 anti-TNF therapy를 중단 없이 지속하는 것이 일반적으로 권고된다. 임신 후기에는 IgG 항체의 태반 이행이 증가하므로 태아 노출을 줄이기 위한 투여 시점 조정이 논의되기도 하나, 최근 근거와 국제 지침은 임신 후기 약제 중단보다 지속을 우선한다. 다만 지속적인 관해 상태로 재발 위험이 낮고 임신 후기의 태아 노출 감소를 강하게 원하는 일부 환자에서는, 치료를 중단하기보다 다음 예정된 투여 시점이 분만 전후가 되도록 조정하여 분만 시점의 약물 농도를 낮추는 방법을 고려할 수 있다. 이 경우에도 산모의 재발 위험을 최소화하는 것이 우선되어야 한다. 임신 중 anti-TNF를 중단한 경우에는 산후 질병 악화를 예방하기 위해 분만 직후 신속히 치료를 재개할 것이 권고된다.

Vedolizumab

권고문 9. 염증성 장질환 여성 중 vedolizumab으로 유지치료를 받고 있는 경우, 임신을 계획할 때와 임신 기간 내내 치료를 지속할 것을 제안한다.

• 근거 확실성: 매우 낮음

• 권고 강도: 조건부

• 동의율: 100%

Nguyen 등의 최근 메타분석은 임신한 IBD 환자에서 vedolizumab의 안전성을 평가하기 위해 5개의 전향적 코호트 연구를 포함한 8개 연구의 자료를 종합하였다. 통합 분석 결과, vedolizumab 노출은 조산 및 제왕절개 위험 증가와 통계적으로 유의한 관련성을 보여주었으나 임신 초기 소실(early pregnancy loss), 선천성 기형, SGA 및 기타 주산기 이상 결과의 위험 증가와는 유의한 관련성이 관찰되지 않았다.¹⁸⁹ 이러한 결과는 이전의 두 메타분석 결과와 부분적으로 일치하는데, 이들 연구 역시 vedolizumab에 노출된 임신에서 조산 위험이 증가한다고 보고하였다. 그러나 Nguyen 등의 연구와 달리, 이전 두 연구에서는 vedolizumab 노출과 관련하여 임신 초기 소실 위험 역시 증가하는 것으로 확인되었다.^190,191 Vedolizumab은 전신 효과가 제한적인 장 선택적 제제이지만, 일부 연구는 vedolizumab 이 MAdCAM-1 의존적 세포영양막(cytotrophoblast) 부착 및 침습을 억제할 수 있다고 보고하여, 태반 발달에 미칠 영향에 대한 이론적 우려를 제기하였다.¹⁹² 이러한 좋지 않은 주산기 결과가 부분적으로 vedolizumab 노출과 관련되었을 가능성을 배제할 수는 없지만, 활동성 질환 자체가 조산, 임신 소실, SGA의 잘 알려진 독립적인 위험요인이기 때문에,^8,135,193 이전 메타분석들에서 관찰된 임신 관련 위험의 경미한 증가는 vedolizumab의 직접적 영향이라기보다 질병 활성도가 충분히 조절되지 않은 데 따른 결과일 가능성이 있다. 실제로, vedolizumab에 노출된 임신 66건을 포함한 미국의 대규모 전향적 PIANO registry에서는 anti-TNF agent에 노출된 환자와 비교했을 때 vedolizumab으로 치료한 산모에서 조산 및 임신 소실을 포함한 주산기 합병증의 위험 증가는 관찰되지 않았으며, 태반 관련 합병증 증가도 확인되지 않았다.¹⁹⁴ 또한 산모, IBD 관련, 임신 관련 교란 요인에 대하여성향점수 매칭(propensity score matching)을 적용한 대규모 인구 기반 코호트 연구에서도, vedolizumab에 노출된 398건의 임신에서 anti-TNF agent 노출 임신과 비교하여 임신 또는 신생아 합병증의 위험 증가가 확인되지 않았다.¹⁹⁵ 마찬가지로 자궁 내 vedolizumab 노출은 출생 시 vedolizumab 약물 농도와 관계없이 신생아에서 감염 위험을 증가시키거나 신경발달 결과에 부정적인 영향을 미치지 않는 것으로 보고되었다.^194,196,197

종합하면, vedolizumab 노출과 관련하여 일부 연구에서 보고된 임신 초기 소실 및 조산 위험 증가는 vedolizumab 자체보다 기저 질병 활성도에 의한 교란으로 설명될 가능성이 있고, 대규모 전향적, 인구 기반 연구들에서는 anti-TNF agent와 비교하여 주산기 및 신생아 합병증이나 태반 관련 위험의 증가가 확인되지 않았다. 오히려 vedolizumab을 중단하면 질병 재발 위험이 높아지고, 이는 다시 불량한 임신 결과로 이어질 수 있다.¹⁹⁸ 따라서 임신 중이거나 임신을 계획 중인 IBD 환자에서는 vedolizumab을 지속할 것을 제안한다. 다만 임신 중 vedolizumab의 직접적 근거는 여전히 제한적이고 특히 아시아 환자 자료가 부족하므로, 치료 결정은 개별화된 위험–이득 평가를 통해 이루어져야 한다.

Ustekinumab

권고문 10. 염증성 장질환 여성 중 ustekinumab으로 유지치료를 받고 있는 경우, 임신을 계획할 때와 임신 기간 내내 치료를 지속할 것을 제안한다.

• 근거 확실성: 매우 낮음

• 권고 강도: 조건부

• 동의율: 100%

Moraes 등은 biologic agents 또는 small molecules로 치료받은 IBD 환자의 임신 결과를 평가하기 위해 총 17,441건의 임신을 포함한 67개의 관찰연구를 대상으로 메타분석을 시행하였다.¹⁹⁹ 이 연구에는 11개 연구에서 보고된 ustekinu-mab 노출 임신 1,003 건이 포함되어 있었는데, 임신 초기 소실(early pregnancy loss)의 발생률은 ustekinumab 노출군에서 anti-TNF agent 노출군(12.2% vs. 7.9%) 및 전체 biologics 노출군(12.2% vs. 8.2%)보다 수치상 높았다. 그러나 이 수치는 신중하게 해석해야 하는데, 임신 초기 소실과 유의하게 연관이 있다고 알려진 질병 유병기간과 질병 활성도가 포함된 연구 대부분에서 이에 대하여 보정되지 않았기 때문이다. 그 외 조산, 사산, 저체중 출생, 선천성 기형을 포함한 다른 중요한 임신 결과는 ustekinumab 노출 임신과 anti-TNF 노출 또는 기타 biologics 노출 임신 간에 유의한 차이가 없었으며, 이는 전반적으로 ustekinumab의 임신 중 안전성이 anti-TNF agent나 다른 biologics와 유사하다는 것을 보여준다.¹⁹⁹ Ustekinumab에 노출된 임신 592 건을 포함한 또 다른 메타분석에서도 생존 출생, 자연유산, 조산, 저체중 출생 및 제왕절개율을 포함한 임신 결과가 ustekinumab과 anti-TNF agent 간에 유사한 것으로 보고되었다.²⁰⁰ 성향점수 매칭(propensity score matching)을 적용한 EPI-MERES registry를 이용한 프랑스 국가 기반 연구에서, ustekinumab은 anti-TNF agent와 비교하여 SGA의 위험이 증가하는 것으로 확인되었으나(aHR, 1.45; 95% CI, 1.03–2.06), 그 외 다른 임신 및 신생아 합병증은 ustekinumab과 anti-TNF agent 간에 유의한 차이가 없었다.¹⁹⁵ 최근의 전향적 코호트 연구들에서도 ustekinumab으로 치료받은 임신에서 임신 관련 합병증 및 신생아 이상반응 위험이 뚜렷하게 증가한다는 근거는 확인되지 않았다.^{194,196,197,201-205} 종합하면, 일부 이전 연구에서 임신 중 ustekinumab에 노출된 환자들에서 임신 초기 소실과 SGA 위험 증가가 보고되었으나, 이러한 결과는 질병 활성도 및 중증도에 의한 교란의 영향을 받았을 가능성이 있다. 전반적으로 메타분석 및 전향적 코호트 등을 통하여 확인된 ustekinumab과 관련된 임신 및 신생아 이상 결과의 위험은 anti-TNF agent와 유사한 수준으로 판단된다. 약동학 연구에 따르면 ustekinumab에 노출된 산모보다 영아에서 약물 농도가 약 2배 높은 것으로 보고되었으나, 영아의 약물 농도는 감염 위험 증가 또는 발달 지연과 관련되지 않았다.²⁰⁴

Ustekinumab은 anti-TNF agent와 유사한 안전성 프로파일을 보이므로, 임신 중이거나 임신을 계획하고 있는 IBD 여성에서 유지요법으로 사용 중인 ustekinumab을 지속할 것을 제안한다. 다만, 아시아 인구에서의 자료가 매우 제한적이라는 점을 고려하여, 치료 결정은 위험과 이득을 면밀히 평가한 후 개별화하여 이루어져야 한다.

Small molecules

권고문 11. 임신 중이거나 임신을 계획 중인 염증성 장질환 여성에서는 JAK inhibitor(tofacitinib, upadacitinib, filgotinib)와 S1P receptor modulator(ozanimod, etrasimod)를 중단할 것을 권고한다.

• 근거 확실성: 매우 낮음

• 권고 강도: 강함

• 동의율: 100%

Monoclonal antibodies는 주로 임신 2기와 3기에 Fc 수용체 매개 기전을 통해 태반을 통과하는 반면, JAK inhibitor와 S1P receptor modulator를 포함한 small molecules는 저분자 화합물로서 임신 초기부터 태반 장벽을 자유롭게 확산하여 통과할 수 있다.^175,206,207 따라서, small molecules를 사용하는 환자들에서는 이러한 약동학적 특성으로 인해, 기관형성(organogenesis)이 이루어지는 임신 초기에 배아와 태아가 약물에 노출될 가능성을 특히 우려해야 한다.

JAK inhibitor

전임상 연구에서는 IBD 치료제로 승인된 세 가지 JAK inhibitor 모두에서 일관되게 기형 유발 가능성(teratogenicity)이 확인되었다. Tofacitinib은 랫드와 토끼에서 기형을 유발하고 암컷의 생식능력을 저하시켰으며,⁷² filgotinib은 승인 용량인 1일 1회 200 mg에서의 사람 노출량과 유사하거나 약간 높은 수준의 노출에서 랫드와 토끼 모두에서 배아 치사(embryolethality)와 내장 및 골격 기형을 포함한 기형유발성을 나타냈다.⁸⁴ Upadacitinib 역시 최대 권장 인체 용량 수준의 노출 또는 그 이하에 해당하는 노출에서 랫드에서는 골격 이상을, 토끼에서는 심혈관계 기형을 유발하였다.²⁰⁸ JAK inhibitor의 인체 안전성 자료는 여전히 매우 제한적이다. 임신이 임상시험의 제외 기준이기 때문에, 현재까지 보고된 사람 대상 자료는 대부분 약제 치료 중 의도하지 않게 임신한 사례에서 나온 것이다. Monfared 등의 체계적 문헌고찰에서는 IBD 환자에서 JAK inhibitor의 생식 안전성에 관한 사람 대상 자료를 종합하였다. 그 결과, tofacitinib에 노출된 126건의 임신 중 55건의 생존 출생에서 2건의 선천성 기형, filgotinib에 노출된 50건의 임신 중 21건의 생존 출생에서 1건의 기형(팔로오증후[pentalogy of Fallot])이 보고되었으며, upa-dacitinib에 노출된 78건의 임신 중 30건의 생존 출생에서는 선천성 기형이 보고되지 않았다. 전반적인 기형 발생률은 IBD 환자 및 일반 인구에서의 발생률과 대체로 유사하였다.²⁰⁷ Upadacitinib의 임상시험 및 시판 후(post-marketing) 안전성 데이터베이스를 별도로 분석한 연구에서도 128건의 모체노출 중 선천성 기형은 심방중격결손(atrial septal defect) 1건만 확인되어, 임신 초기 노출이 기형을 유발할 가능성은 낮음을 뒷받침하였다.²⁰⁹ 그러나 이러한 자료는 노출이 대체로 제1삼분기 초기에 국한되었기 때문에 지속적 임신 노출에 관한 결론을 내릴 수 없으므로 신중히 해석하여야 한다. Mahadevan 등의 분석에서는 tofacitinib에 노출된 85건의 임신에서 선천성 기형 1건, 태아 사망 1건, 자연유산 14건이 추가로 보고되었다.²¹⁰

JAK inhibitor는 임신 전 기간에 걸쳐 수동적 태반 통과가 가능하고, 여러 동물 종에서 일관된 기형 유발성이 확인되었으며, 인체에서의 신뢰할 만한 안전성 자료가 매우 부족하다는 점을 고려할 때, 모체의 질환 조절을 유지할 수 있는 효과적인 대체 치료제가 없어 약제를 반드시 유지해야 하는 경우를 제외하고는 임신 중이거나 임신을 시도하는 IBD 여성에서 JAK inhibitor를 중단할 것을 권고한다. JAK inhibitor의 임신 전 권고 휴약 기간은 제품정보에 따라 차이가 있으며, filgotinib은 투여 중단 후 최소 1주, tofacitinib과 upadacitinib은 4주로 제시되어 있다.^72,84,208 이들 약제의 약동학적 반감기는 비교적 짧지만, 사람에서의 임신 안전성 자료가 제한적이고 비임상 생식독성시험에서 기형 유발을 포함한 생식독성이 관찰되었다. 이를 근거로 최근 발표된 Global Consensus Statement에서도 JAK inhibitor에 대하여 임신 전 4주의 휴약 기간(washout period)을 두도록 하고 있다.⁹ 마찬가지로 본 가이드라인에서는 예방적이고 보수적인 접근으로 filgoti-nib을 포함한 JAK inhibitor에 대해 임신 전 최소 4주의 휴약 기간을 권고한다.

이들 약제를 복용하던 중 임신이 확인되면, 원칙적으로는 확인 즉시 약제를 중단하도록 권고한다. 다만 질병의 활동성이 심하여 중단이 어려운 경우 등 모체의 질병 상태에 따라 개별화하여 판단해야 한다. 실제로 지금까지 보고된 인체 노출 자료는 대부분 임상시험이 아니라 이러한 계획되지 않은 우발적 노출 사례에서 얻어진 것으로, 현재의 안전성 근거는 관찰적 성격을 지니며 그 해석에 신중을 기해야 한다.

S1P receptor modulator

S1P 수용체(S1P receptor)는 혈관형성(angiogenesis), 심장형성(cardiogenesis), 신경발생(neurogenesis), 사지 형성(limb formation) 등 배아 발달의 주요 과정에서 중요한 역할을 한다.²¹¹ 따라서 기관 형성기에 S1P receptor modulator를 사용할 경우 기형 유발 가능성에 대한 우려가 제기되어 왔다. 전임상 동물실험에서 ozanimod는 안전역(safety margin) 이 낮거나 거의 없는 표준 인체 용량과 유사한 노출 수준에서 배아 치사(embryolethality) 및 심각한 구조적 기형을 유발하였는데, 여기에는 전신 부종, 고환 위치 이상, 미측 척추 위치이상(malpositioned caudal vertebrae) 및 대혈관 기형 등이 포함되어 있었다.^73,212 Etrasimod 역시 치료 용량에서의 사람 노출량보다 약 5–6 배 높은 용량에서 배아 치사 및 기형유발성을 보였으며, 태아 기형, 골격 이상 및 신경행동학적 변화가 관찰되었다.^213,214

인체 안전성 자료는 극히 제한적이다. Monfared 등은 ozanimod에 노출된 임신 60건을 확인하였으며, 이 중 31건이 생존 출생이었는데 생존 출생 중 선천성 기형(중복신장, duplex kidney) 1건, 자궁내 성장지연 1건, 신생아 황달(neonatal icterus) 1건이 보고되었다. 이외에 의학적 임신중절 13건, 자연유산 9건 및 임신 결과를 알 수 없는 경우 8건이 있었다.²⁰⁷ Etrasimod의 경우 현재까지 보고된 모체 노출은 9건에 불과하며, 그 결과는 건강한 신생아 2건, 의학적 임신중절 4건, 선천성 기형(난원공 개존, patent foramen ovale) 1건, 자연유산 1건 및 추적관찰 소실 1건이었다.²¹⁵ 보고된 모든 사례에서 임신이 확인된 즉시 S1P receptor modulator가 중단되었으며 임신 제1삼분기 이후까지 지속적으로 노출된 사례는 없었기 때문에, 지속적인 약제 사용이 태아에 미치는 안전성에 대해서는 결론을 내릴 수 없다.^86,207

Ozanimod에서 추가로 고려해야 할 중요한 사항은 휴약 기간이 길다는 점이다. Ozanimod는 반감기가 길고 활성 대사산물이 축적되므로, 임신 전에 약물이 충분히 제거될 수 있도록 임신 계획 최소 3개월 전에 약제를 중단하는 것이 권고된다. 반면 etrasimod는 반감기가 상당히 짧아 임신 전 1–2 주의 휴약 기간이면 충분하다. 이들 약제를 복용하는 중 임신이 확인된 경우에도 원칙적으로 확인 즉시 약제를 중단할 것을 권고하되, 모체의 질병 활성도를 함께 고려하여 중단 여부와 시점을 개별화하여야 한다.

이러한 사항들을 종합적으로 고려할 때, JAK inhibitor와 S1P receptor modulator는 일반적으로 임신 전 중단하고 임신 중에는 사용을 피해야 한다. 다만, 중증의 활동성 질환이 있으면서 임신 중 사용할 수 있는 효과적인 대체 치료제가 없는 예외적인 상황에서는 치료 지속 여부를 개별적으로 결정해야 한다. 이러한 결정은 환자, IBD 전문의 및 모체태아의학(maternal–fetal medicine) 전문의가 참여하는 다학제적 논의를 통해 이루어져야 하며, 조절되지 않는 산모 질환으로 인한 위험과 약물 노출을 지속할 경우 발생할 수 있는 태아의 잠재적 위험을 신중하게 비교하여 고려해야 한다.

Anti-IL-23 agents

권고문 12. 염증성 장질환 여성 중 anti-interleukin-23 therapy(guselkumab, risankizumab, 또는 mirikizumab)로 유지 치료를 받고 있는 경우, 임신을 계획할 때와 임신 기간 내내 치료를 지속할 것을 제안한다.

• 근거 확실성: 매우 낮음

• 권고 강도: 조건부

• 동의율: 100%

Anti-IL-23 agents(guselkumab, risankizumab, mirikizumab)는 IL-23의 p19 소단위체를 선택적으로 표적하며, 중등도에서 중증 활동성 CD 및 UC 치료제로 승인되어 있다.²¹⁶ Guselkumab과 risankizumab은 IgG1 monoclonal antibody이고 mirikizumab은 IgG4 antibody이며, 이들 약물은 모두 신생아 Fc 수용체(neonatal Fc receptor, FcRn) 매개 수송을 통해 태반을 통과할 것으로 생각된다.^216-219 태반을 통한 IgG 전달은 항원 특이성과는 대체로 무관한 IgG 계열 공통 특성인 FcRn 결합에 의해 결정되므로, 임신 중 안전성이 비교적 잘 확립된 ustekinumab 및 anti-TNF agent의 자료는 anti-IL-23 계열 약제의 임신 중 안전성을 뒷받침하는 기전적 근거를 제공한다.^218,219 또한 IL-23 억제는 TNF- 차단보다 더 선택적인 면역학적 중재이므로, anti-IL-23 agent는 anti-TNF agent와 유사하거나 잠재적으로 더 양호한 안전성 프로파일을 가질 것으로 여겨진다.²²⁰ 이러한 근거를 바탕으로 Global Consensus Statement에서는 임신 기간 동안 anti-IL-23 유지요법을 지속할 것을 권고하고 있다.⁹

Guselkumab의 임신 관련 직접적인 자료는 여전히 제한적이며, 특히 IBD 환자에서의 자료는 부족하다. Mahadevan 등은 2025년 7월까지의 Janssen Global Safety Database를 이용한 예비 자료를 보고하였으며, 여기에는 임신 결과가 확인된 guselkumab에 노출된 396명 산모의 임신 400건이 포함되었다.²²¹ 이 연구에서 확인된 guselkumab 노출 임신에서 생존 출생(66.5%), 자연유산(21.0%), 선천성 기형(1.5%)의 발생률은 각각 미국 일반 인구의 추정치(64.9%, 17.1%, 3.0%)와 유사하였다. 다만, 이 코호트는 대부분이 건선 환자(73.0%)였고 IBD 환자는 6.3%(CD 3.8%, UC 2.5%)에 불과하였으며, 전체 임신의 35.0%에서만 임신 제1삼분기 노출이 있었다.²²¹

이러한 결과와 비슷하게 WHO 글로벌 약제감시 데이터베이스인 VigiBase를 이용한 불균형 분석(disproportionality analysis)에서는 guselkumab 이 anti-TNF agent에 비해 임신 관련 이상 결과의 보고 빈도가 유의하게 낮은 것으로 확인되었다(보고 오즈비[reporting odds ratio, ROR], 0.09; 95% CI, 0.05–0.15). 구체적으로 유산/사산(ROR, 0.54; 95% CI, 0.31–0.95), 임신 합병증(ROR, 0.37; 95% CI, 0.17–0.81), 분만 합병증(ROR, 0.09; 95% CI, 0.01–0.63)의 보고 빈도가 모두 낮았으며, 이러한 결과는 다변량 분석 및 민감도 분석에서도 일관되게 유지되었다.²²⁰ 영국의 건선 환자를 대상으로 한 후향적 biologics 코호트에서도 guselkumab에 노출된 3건의 임신에서 특별한 합병증 없이 양호한 결과가 보고되었으며, 유산율은 연령을 보정한 일반 인구의 추정치와 유사하였다.²²²

동일한 VigiBase 분석에서 risankizumab 역시 anti-TNF agent와 비교하여 전체적인 임신 관련 이상 결과의 보고 빈도가 낮았다(ROR, 0.38; 95% CI, 0.25–0.58). 다만, 유산/사산에 대해서는 오히려 보고 빈도가 더 높게 나타나(ROR, 1.87; 95% CI, 1.32–2.63), 이에 대해서는 추가적인 연구가 필요하다.²²⁰ 반면, 실제 임상 자료에서는 비교적 안심할 만한 결과가 보고되고 있다. 전향적 다기관 매칭 코호트 연구에서 Tsur 등은 IBD 여성에서 risankizumab 이 anti-TNF agent 또는 기존 치료와 비교하여 조산, 저체중 출생, 제왕절개, 선천성 기형, 그리고 신생아 이상 결과를 종합한 복합 결과(composite outcome)의 위험을 추가로 높이지 않았다고 보고하였다.²²³ Mahadevan과 Long은 PIANO registry의 임신 3건에서 risankizumab의 태반 통과가 낮은 수준임을 보고하였다. 영아에서 약물이 검출되기는 하였으나 그 농도는 모체의 농도보다 현저히 낮았다. 또한 소규모 증례군에서도 risankizumab에 노출된 IBD 임신 2건 모두에서 특별한 합병증 없이 양호한 임신 결과가 보고되었다.^224,225

Mirikizumab의 경우 현재까지 사람을 대상으로 한 임신 자료는 없다. 그러나 태반 통과 기전이 동일하고 anti-IL-23 agent 계열 전반에서 비교적 양호한 안전성 프로파일이 관찰된다는 점을 근거로, Global Consensus Statement에서는 임신 중 mirikizumab의 지속 사용을 지지하고 있다.⁹

현재까지 축적된 근거로는 anti-IL-23 agents가 일반 인구 또는 anti-TNF agents와 비교하여 불량한 임신 결과의 위험을 높인다는 뚜렷한 신호는 확인되지 않았다.^{220, 221, 223} 다만 근거 확실성은 약제별로 차이가 있어, guselkumab에 대한 자료가 가장 풍부하고, risankizumab은 상대적으로 제한적이며, 유산/사산에 대한 약제감시(pharmacovigilance) 신호가 있어 신중한 해석이 필요하고, mirikizumab에 대해서는 자료가 전무하다. Global Consensus Statement의 권고와 동일하게, 앞서 기술한 근거들을 바탕으로 본 가이드라인에서는 IBD 여성에서 임신 기간 동안 유지요법으로 사용 중인 an-ti-IL-23 therapy를 지속할 것을 제안한다.⁹ 그럼에도 불구하고, 전반적으로 매우 제한적인 자료(mirikizumab의 인체 자료 부재 및 아시아인 대상 자료 부족)를 고려할 때, 치료 결정은 신중한 위험-이득 평가를 통해 개별화되어야 한다.

질병 악화의 관리

전문가 합의문 2. 임신 중인 염증성 장질환 여성에서 최적화된 5-aminosalicylate 또는 thiopurine 치료에도 불구하고 질병 악화(flare)가 발생한 경우, 비임신 환자와 동일한 원칙에 따라 관해 달성을 위한 치료 강화(treatment escalation)를 고려해야 한다.

• 동의율: 100%

전문가 합의문 3. 임신 중인 염증성 장질환 여성에서 corticosteroid 불응성 또는 corticosteroid 의존성 질병 악화(flare)를 보이는 경우, 관해 달성을 위하여 biologic therapy로의 치료 강화를 고려해야 한다.

• 동의율: 100%

임신 중 활동성 IBD는 자연유산, 조산, 저체중 출생, SGA를 포함한 모체와 태아의 불량한 임신 결과와 일관된 관련성을 보여주었다.^168,185 체계적 문헌고찰 및 메타분석에 따르면, 관해 상태의 여성과 비교하여 활동성 IBD 여성에서 저체중출생, 조산, SGA의 위험도가 의미 있게 증가하였으며,⁸ 국내국가 기반 코호트 연구에서도 6개월 이상 corticosteroid 사용, 1년 이상 anti-TNF agent 사용 또는 이전 장 절제술로 정의된 중등도에서 중증 활동성 IBD를 가진 여성은 IBD가 없는 대조군보다 생존 출생률이 유의하게 낮았다.¹³⁵ 따라서 임신한 IBD 여성에서 질병 악화가 발생하면 신속한 관해 유도가 중요하다. 임신 중 질병 악화의 일반적인 치료 원칙은 비임신 환자와 크게 다르지 않다. 다만, 모체와 태아의 예후를 최적화하기 위해 임상 상황에 따라 IBD 전문의, 산부인과 의사, 소아청소년과 의사, 필요시 대장항문외과 의사가 참여하는 다학제적 접근이 권고되며, 치료는 질병 활성도, 재태연령, 이전 수술력 및 약제 치료력을 고려하여 개별화하여야 한다. 2023년 ECCO 가이드라인과 2025년 Global Consensus Statement를 포함한 최근 서구 가이드라인에서도 임신 중 질환 악화는 비임신 환자와 동일한 원칙에 따라 치료하며, 신속한 관해 유도를 치료의 핵심 목표로 해야 한다고 강조하고 있다.^1,9

경도-중등도 질환이 5-ASA로 충분히 조절되지 않는 경우에는 먼저 5-ASA 용량과 투여 방법을 최적화할 수 있다. 그러나 중등도에서 중증 활동성을 보이거나 이미 최적화된 5-ASA 또는 thiopurine 치료를 받고 있음에도 질병 악화를 보인 환자에서는 corticosteroid 또는 biologic agent를 이용한 보다 적극적인 질환 조절을 고려해야 한다. 임신하지 않은 IBD 환자에서와 마찬가지로, 전신 corticosteroid는 임신 중 IBD 악화에 대해 가장 확립된 관해 유도 치료로, 신속한 효과를 기대할 수 있다. 소규모 증례군에서는 중증 UC로 입원한 임신부 18명 중 15명(83%)이 전신 corticosteroid 치료에 임상적 반응을 보였다.^121,226,227 안전성 면에서 초기 환자-대조군 연구에서는 임신 제1삼분기의 corticosteroid 노출과 구강안면열(orofacial clefts) 사이의 연관 가능성이 제기되었으나,²²⁸ 이후 Bay-Bjørn 등의 덴마크 전국 연구(corticosteroid 노출임신 51,973 건)와 Skuladottir 등의 인구 기반 연구를 포함한 대규모 코호트 연구에서는 이러한 연관성이 확인되지 않았다.^229,230 그러나 임신 중 corticosteroid 노출은 임신성 당뇨병, 고혈압, 자간전증, 조기 양막파열 등의 모체 합병증과 조산, 저체중 출생, 신생아 집중치료실(NICU) 입원 증가와 연관이 있는 것으로 확인되었다. 또한 최근 PIANO registry 자료에서는 임신 제2·제3삼분기의 corticosteroid 노출이 생후 9개월 및 12개월 시점의 영아 중증 감염과 연관되는 것으로 보고되었다.^136,231,232 다만 이러한 연관성은 임신 결과에 독립적으로 영향을 미치는 IBD 질병 활성도에 의해 교란되었을 수 있어 해석에 주의가 필요하다. 그럼에도 임신 중 corticosteroid가 필요한 경우에는 가능한 한 짧은 기간 최소 유효용량으로 사용할 것을 권고한다.

중등도에서 중증 활동성 악화를 경험하는 임신부 또는 이미 최적화된 5-ASA나 thiopurine 유지요법을 받고 있어 한 차례의 corticosteroid 치료만으로는 지속적인 질환 조절을 달성하기 어려울 것으로 예상되는 환자에서는, biologic agent의 시작을 고려해야 한다. 반면, 급성 악화 시점에 thiopurine 단독요법을 새롭게 시작하는 것은 권고되지 않는다. 이는 효과 발현이 느리고 췌장염, 간독성 및 골수억제와 같은 특이체질성(idiosyncratic) 이상반응의 위험이 있기 때문이다.^1,10 임신 중 biologic agent의 시작이 필요한 경우에는 임신 중 안전성 자료가 가장 풍부하고 효과 발현이 빠른 anti-TNF agent를 우선 고려할 수 있다. 체코의 후향적 연구에서는 임신 중 질병 악화로 anti-TNF agent를 시작한 임신부 9명 중 6명(67%) 이 임상적 관해에 도달하였으며, 중대한 이상임신 결과는 관찰되지 않았다.²³³ 또한 다국적 증례군 연구에서는 활동성 질환으로 관해 유도를 위해 anti-TNF therapy를 받은 임신부 15명에서 활동성 질환의 비율이 치료 전 100%에서 치료 후 47%로 감소하였고, FC 중앙값도 1,980 μg/g에서 214 μg/g으로 감소하였다. 이러한 결과는 임신 중 활동성 IBD에서 관해 유도를 위한 anti-TNF agent의 효과를 뒷받침한다.²³⁴

IBD 환자들에서 임신 중 질병 악화 상황에서 biologic agent를 시작한 경우의 이득 및 위해를 구체적으로 평가한 직접적 근거는 여전히 매우 제한적이다. 현재 이용 가능한 자료의 대부분은 임신 중 기존 biologic agent의 지속 여부 또는 임신 안전성 결과를 평가한 연구에서 얻어진 것이므로, 이러한 상황에서의 치료 효과를 뒷받침하는 근거는 주로 간접근거에 의존한다. Corticosteroid 불응성 또는 corticosteroid 의존성 악화의 경우, 관해 유도를 위해 biologic agent 치료를 고려할 수 있으며, 앞서 언급한 이유로 anti-TNF agent가 여전히 우선적으로 고려할 수 있는 biologic agent이다. Vedolizumab과 ustekinumab은 특히 이전 anti-TNF therapy 실패 또는 불내약성이 있는 환자에서 적절한 대안이 될 수 있으며, 이들 약제의 임신 중 안전성 및 anti-TNF agent와의 비교는 앞선 권고문에서 상세히 검토하였다. 요약하면, 프랑스 EPI-MERES 코호트, PIANO registry, 유럽의 전향적 연구 및 대규모 registry에서는 임신 중 vedolizumab 또는 ustekinumab 노출에 따른 조산, 선천성 기형, 중증 감염 또는 발달 지연 위험의 증가가 확인되지 않았다. 다만 일부 연구에서는 ustekinumab 이 SGA 위험의 경미한 증가와 관련된 것으로 보고되었다.^{194,195,197,198} Anti-IL-23 agents(guselkumab, risankizumab, mirikizumab)의 임신 중 직접적인 자료는 아직 제한적이지만, 이들 약제는 다른 biologic agent 계열과 유사한 안전성 프로파일을 가질 것으로 예상되는 monoclonal antibody이다. 2025년 Global Consensus Statement를 포함한 현재 가이드라인에서는 임신 기간 동안 anti-IL-23 therapy의 지속을 지지한다.⁹ 그러나 임신 중 질병 악화에 anti-IL-23 agent를 새롭게 시작하는 것에 대한 직접적인 근거는 매우 제한적이다. 따라서 임상적으로 필요한 경우 예상되는 이득과 잠재적 위험에 대한 평가를 거쳐 개별적으로 시작을 고려할 수 있다. Corticosteroid에 반응하지 않는 급성 중증 UC에서는 구제요법으로 정맥 cyclosporine을 고려할 수 있으나, 임신 중에는 유사한 치료 효과와 보다 양호한 안전성 프로파일을 고려하여 일반적으로 infliximab 이 더 선호된다.²³⁵

종합하면, corticosteroid 불응성 또는 corticosteroid 의존성 악화가 있는 임신 여성에서는 질병 관해를 달성하기 위해 biologic agent로 치료를 강화하는 것을 고려할 수 있다. 다만 임신 중 biologic agent를 새롭게 시작하는 것에 대한 직접적인 근거는 제한적이므로, 치료 결정은 질병의 중증도, 재태연령, 이전 약제 사용력 및 신속한 관해 유도의 필요성을 종합적으로 고려하여 다학제적 의사결정을 통해 개별화해야하며, 궁극적인 치료의 목표는 산모의 질병을 신속히 조절하면서 태아의 안전을 함께 확보하는 것이다.

Antibiotics

권고문 13. 감염, 누공성 질환, 또는 회장낭염(pouchitis)을 동반한 염증성 장질환 임산부에서는 임상적으로 필요한 경우 적절한 항생제를 적정 기간 동안 투여할 수 있다.

• 근거 확실성: 매우 낮음

• 권고 강도: 조건부

• 동의율: 100%

IBD 여성에서는 임신 중 항문주위 패혈증(perianal sepsis), 누공성 질환, 회장낭염(pouchitis), 요로감염 및 기타 병발 감염의 치료를 위해 antibiotics 치료가 필요한 경우가 비교적 흔하다. 치료하지 않은 감염 자체가 불량한 임신 결과와 연관되지만, 임신 중 antibiotics 사용은 과거에는 기형 유발에 대한 우려를 낳기도 했다.

Metronidazole은 항문주위 CD와 회장낭염 치료에 가장 널리 사용되는 antibiotics이다. 두 건의 메타분석과 대규모 헝가리 인구 기반 환자-대조군 연구에서 제1삼분기 metronidazole 노출은 선천성 기형과 임상적으로 의미 있는 연관성을 보이지 않았다.^236-238 미국에서 2,829건의 임신을 대상으로 한 코호트 연구에서도 임신 중 metronidazole 사용은 조산, 저체중 출생 또는 선천성 기형과 연관을 보이지 않았다.²³⁹ 마찬가지로 Sheehy 등의 체계적 문헌고찰에서는 metronidazole 이 세균성 질염과 트리코모나스증 치료에 효과적이며, 임신 중 선천성 기형 위험 증가와 연관되지 않는 것으로 보고하였다.²⁴⁰ 그러나 최근 두 연구에서는 잠재적인 안전성 우려가 제기되었는데 2025년 미국 FDA 이상사례보고시스템(FAERS)을 이용한 약제감시 연구에서는 metronidazole과 선천성 심혈관계 기형 사이에 불균형 보고(disproportionality signal)가 확인되었으며,²⁴¹ 2026년 노르웨이 인구 기반 registry 연구에서는 유산 위험 증가와의 연관성이 보고되었다(HR, 2.00; 95% CI, 1.82–2.21).²⁴² 그러나 두 안전성 우려 신호 모두 중요한 방법론적 한계가 있어서 FAERS 연구에는 자발적 이상사례 보고에 내재된 보고 편향 가능성이 있었으며, 노르웨이 연구에서는 기저 감염 자체에 의한 교란(confounding by indication) 가능성이 있을 것으로 평가되었다. 따라서 이들 연구만으로 metronidazole과 해당 이상 결과 사이의 인과관계를 판단하기는 어렵다. 현재까지의 근거를 고려하면, metronidazole은 임상적으로 필요한 경우 임신 중 사용할 수 있는 비교적 안전한 antibiotics로 생각된다. 다만 대부분의 자료가 일반 임신부를 대상으로 하며 주로 단기간의 약제 노출을 반영한다는 점을 고려해야 한다.

Ciprofloxacin 및 기타 fluoroquinolone은 동물실험에서 관찰된 근골격계 이상 가능성 때문에 과거에는 임신 중 금기로 간주되었다.²⁴³ 그러나 현재까지 보고된 인체 대상 연구에서는 이러한 우려가 확인되지 않았다. Yefet 등이 13개 연구를 종합한 메타분석에 따르면, 임신 중 quinolone 노출은 태아 기형, 조기 분만, 사산, 유산 중 어느 것과도 유의한 연관성을 보이지 않았다.²⁴⁴ 이후 Acar 등의 8개 코호트 및 2개 환자-대조군 연구가 포함된 체계적 문헌고찰 및 메타분석에서도 마찬가지로 quinolone(OR, 1.04; 95% CI, 0.89–1.21), fluoroquinolone(RR, 0.89; 95% CI, 0.70–1.14), 또는 ciprofloxacin(RR, 0.72; 95% CI, 0.43–1.19) 노출로 주요 선천성 기형의 위험이 증가하지 않는다고 보고하였다.²⁴³ 그러나 현재까지의 근거는 대체로 일반 임신 인구의 관찰연구에서 유래하며, IBD 여성에서 장기 노출에 관한 자료는 여전히 제한적이다. 이러한 소견에 근거하여, 2025년 Global Consensus Statement도 ciprofloxacin 이 임상적으로 적응증이 되는 경우 임신 중에도 사용할 수 있다고 권고하고 있다. 다만, 특히 제1삼분기에는 amoxicillin–clavulanic acid와 같은 동등하게 효과적인 대체 제제가 있다면 우선적으로 고려하도록 하고있다.⁹ Amoxicillin은 clavulanic acid 병용 여부와 관계없이 임신 중 널리 사용되며, 비교적 안전한 항생제로 알려져 있다. Bahri 등의 4개 연구를 포함한 체계적 문헌고찰에서 포함된 코호트 연구에서는 amoxicillin 노출과 주요 선천 이상 사이에 유의한 관계가 없다고 확인하였으나, 한 환자-대조군 연구는 구개열 위험이 증가한다고 보고하였다.²⁴⁵ 2026년 노르웨이 registry 연구에서도 amoxicillin 이 유산 위험 증가와 연관되지 않는다는 결과가 확인되어, 임상적으로 적절한 경우 1차 선택지로 선호될 수 있는 근거가 된다.²⁴² 기타 흔히 사용되는 antibiotics의 경우, beta-lactam(penicillin, cephalosporin)은 일반적으로 임신 중 저위험으로 간주되는 반면, 임신한 IBD 환자에서 rifaximin에 관한 자료는 여전히 매우 제한적이므로 그 사용은 대체 선택지가 없는 상황으로 국한되어야 한다.

2023년 ECCO 가이드라인과 2025년 Global Consensus Statement를 포함한 최근 가이드라인에서는 임상적으로 적응증이 있는 경우 각 약제의 임신 중 안전성 프로파일을 고려하여 적절한 antibiotics를 선택할 것을 권고하고 있다.^1,9 임신한 IBD 여성에서 antibiotics 사용을 직접 평가한 근거는 제한적이지만, 일반 임신부에서 축적된 자료에 따르면 여러 antibiotics는 임상적으로 필요한 경우 비교적 안전하게 사용할 수 있는 약제로 보인다. 다만 대부분의 연구가 단기간의 약제 노출을 평가하였고, 누공성 질환이나 만성 회장낭염에서의 장기 치료에 관한 자료는 부족하다. 따라서 임신 중 anti-biotics가 필요한 경우에는 임신 중 안전성이 비교적 잘 확립된 약제를 선택하고, 가능한 최소 유효 용량으로 필요한 기간만 투여하는 것이 바람직하다.

제8장. 임신 중 IBD의 영상 및 내시경

권고문 14. 염증성 장질환 임산부에서 질병 활동성 모니터링을 위해 분변 칼프로텍틴 검사를 권고한다.

• 근거 확실성: 낮음

• 권고 강도: 강함

• 동의율: 100%

전문가 합의문 4. 임신 중 염증성 장질환이 의심되거나 염증성 장질환 악화(flare)가 있는 여성에서, 검사 소견이 산전 관리에 영향을 미칠 것으로 예상되는 경우, 산과 협진(obstetric consultation)을 통해 평가한 산과적 위험요인과 환자의 기저 질병 상태를 함께 고려하여 원칙적으로 굴곡성 구불결장내시경검사(flexible sigmoidoscopy)를 시행하되, 임상적으로 필요한 경우에는 대장내시경검사(colonoscopy)를 시행할 것을 권장한다.

• 동의율: 100%

권고문 15. 염증성 장질환이 의심되거나 질병 악화가 있는 임산부에서는 질병 활동성 평가를 위해, 시행이 가능한 경우 장초음파를 우선적인 방사선 노출이 없는 영상검사로 사용할 것을 제안한다.

• 근거 확실성: 낮음

• 권고 강도: 조건부

• 동의율: 89.5%

전문가 합의문 5. 임신한 염증성 장질환 여성에서, 의심되는 합병증이나 질병 악화로 단면 영상이 필요하거나 장초음파가 불확실하거나 이용 불가능한 경우, CT 대신 가돌리늄 미사용 MRI를 고려할 수 있다.

• 동의율: 100%

임신 중 활동성 IBD는 자연유산, 조산, 자궁내 성장지연 및 저체중 출생을 포함한 산모 및 태아의 불량한 임신 결과와 관련이 있다. 따라서 질병 악화를 조기에 발견하고 적절히 치료하기 위해서는 임신 중 질병 활성도를 객관적으로 모니터링하는 것이 중요하다.⁸

헤모글로빈(Hb), 알부민, CRP, 적혈구침강속도(ESR)를 포함한 기존의 혈액 기반 IBD 생체표지자(biomarker)는 임신에 따른 생리적 변화의 영향을 받으므로 단독으로 해석할 경우 신뢰도가 낮을 수 있다. Klajnbard 등이 801명의 여성을 대상으로 시행한 참고범위(reference interval) 연구에서 많은 검사실 지표가 임신 중 재태연령에 따라 변화하는 것으로 나타났다.²⁴⁶ Hb와 알부민 농도는 혈액희석으로 인해 생리적으로 감소하는 반면, CRP와 ESR은 IBD의 질병 활성도가 없더라도 경미하게 증가할 수 있다. Tandon 등의 13개 연구를 포함한 체계적 문헌고찰에서도 혈청 CRP, Hb 및 알부민은 임신한 IBD 환자의 질병 활성도를 일관되게 반영하지 못한 반면, FC는 임신 각 삼분기(trimester)에서 질병 활성도와 보다 일관된 연관성을 보였으며, 활동성 질환과 비활동성 질환을 구분하는 데 도움이 되었다.²⁴⁷

FC는 임신에 따른 생리적 변화의 영향을 거의 받지 않는 안정적이고 비침습적인 장 염증에 대한 생체표지자이다. Bálint 등의 건강한 여성 72명(임신부 48명, 비임신 여성 24 명)과 IBD 환자 63명을 포함한 전향적 연구에서 FC 수치는 임신한 건강한 여성과 비임신 건강한 여성 사이에서 유의한 차이가 없었으나, 활동성 IBD 환자에서는 그 수치가 현저히 증가하였다(p<0.001).²⁴⁸ 마찬가지로 덴마크, 호주 및 뉴질랜드에서 IBD 임신부 46명과 임신 대조군 21명을 대상으로 시행한 전향적 다기관 연구에서는 FC가 임신 시점, 임신 기간 중 및 산후 모두에서 의사의 전반적 평가(physician global assessment)와 강한 상관관계를 보였으며(r≥0.80, p<0.0001), 반면에 CRP는 일관된 상관관계를 보이지 않았다.²⁴⁹ 이러한 상관관계는 중등도에서 중증 활동성 질환을 가진 환자에서도 비슷하게 확인되었다. Kammerlander 등이 anti-TNF therapy를 받고 있는 중등도에서 중증 활동성 IBD 여성의 단태임신 219건을 분석한 덴마크 전국 코호트 연구에서는, 임상적으로 활동성 질환이 있는 환자의 FC 농도가 비활동성 질환 환자보다 유의하게 높았다(중앙값 778–1,277 μg/g vs. 80–120 μg/g). 200 μg/g을 기준값으로 사용했을 때 민감도는 약 70–80%, 특이도는 67–73%였다.²⁵⁰ Rottenstreich 등이 157건의 임신에서 265회 FC를 측정한 전향적 이스라엘 연구에서도마찬가지로 FC가 임신 전, 임신 기간, 산후 기간에 걸쳐 질병활성도와 일관되게 연관성이 있음을 보여주었다.²⁵¹ 이러한 근거를 바탕으로 2025년 Global Consensus Statement와 2023년 ECCO 가이드라인을 포함한 현재의 국제 가이드라인에서는 임신한 IBD 환자의 질병 활성도 모니터링에 FC 검사를 우선적인 비침습적 검사로 권고하고 있다.^1,9

임상적 평가와 FC 측정만으로 충분하지 않아 질병 활성도를 객관적으로 확인해야 하는 경우 영상검사를 고려할 수 있다. 장 초음파(intestinal ultrasound, IUS)는 전 세계적으로 IBD 평가를 위해 널리 사용되고 있는 비침습적 검사법이나, 국내에서는 도입 단계로 아직까지 의료기관에 따라 이용 가능성에 큰 차이가 있다. 임신한 IBD 환자를 대상으로 한 연구에서 IUS는 FC 수치 및 임상적 평가와 비교했을 때 74–84%의 민감도와 83–98%의 특이도로 질병 활성도를 확인할 수 있었다. 다만 임신 제3삼분기에는 말단 회장과 S상결장의 관찰이 기술적으로 어려워질 수 있으므로 활용에 제한이 있었다.^252-254 특히 Prentice 등이 시행한 2025년 국제 전향적 코호트 연구에서는 임신 중 IUS에서 확인된 활동성 IBD가 조산, 저체중출생, 자간전증 및 임신성 당뇨병 위험 증가와 독립적으로 연관되어 있어, IUS가 임신 중 IBD 관리에 활용될 가능성을 뒷받침한다.¹³⁸ 또한, 아직까지 많이 시행되고 있지 않지만 경회음부 장초음파(transperineal IUS)는 임신 전 기간에 걸쳐 궤양성 직장염의 직장 병변을 모니터링하는 데 적용 가능하다고 보고되었다.²⁵⁵ IUS는 전리방사선을 사용하지 않고, 반복적으로 시행할 수 있으며, 장 염증을 실시간으로 평가할 수 있어, 검사가 가능한 경우 임신 중 질병 활성도 평가를 위한 일차영상검사로 우선 고려할 수 있다. 다만 IUS는 검사자 의존성(operator-dependent) 이 크고 별도의 전문 훈련이 필요하며, 임신에 특화되어 검증된 질병 활성도 평가 기준은 아직 없다. 또한, 현재까지의 자료 역시 대부분 숙련된 전문 센터에서 도출된 것이다. 따라서 IUS의 활용 여부는 각 기관의 검사 가능여부와 검사자의 숙련도를 고려하여 결정되어야 한다.

단면 영상검사가 필요한 경우에는 전리방사선 노출이 없는 가돌리늄 미사용 자기공명영상(magnetic resonance imaging, MRI)를 컴퓨터단층촬영(computed tomography, CT)보다 우선 고려해야 한다. 2022년 캐나다 영상의학회(Canadian Association of Radiologists) 가이드라인은 임상적으로 필요한 경우 정상 작동 모드(normal operating mode)의 MRI를 임신 어느 시기에나 안전하게 시행할 수 있다고 보았으며, 1.5 T와 3 T를 모두 사용할 수 있을 때에는 임신 제1삼분기에는 1.5 T를 우선 권장하였다. 다만 태아 독성의 가능성을 고려하여 가돌리늄 조영제는 꼭 필요한 경우가 아니면 사용하지 않는다.²⁵⁶ CT는 다른 영상검사를 이용할 수 없는 상황으로 제한해야 한다. 한 번의 저선량 CT에 해당하는 누적 태아 방사선 노출량(50 mGy 미만)은 일반적으로 태아에 위해를 줄 가능성이 낮은 것으로 여겨진다. 다만 이 경우에도 방사선 노출은 가능한 한 최소화해야 한다.²⁵⁷ 가돌리늄을 사용하지 않는 MRI는 IUS를 이용할 수 없거나, 기술적으로 평가가 어렵거나, 결과가 불확실한 경우, 또는 근위부 소장 병변이나 IBD 관련 합병증을 평가해야 하는 경우 특히 유용할 수 있다.

임신 중 내시경은 2012년 미국 소화기내시경학회(American Society for Gastrointestinal Endoscopy, ASGE) 가이드라인에 의해 뒷받침되며, 이 가이드라인에서는 내시경을 강한 적응증이 있는 경우에만 시행하고 가능한 한 제2삼분기로 연기할 것을 권고하고 있다.²⁵⁸ IBD 환자에서 하부 위장관 내시경은 임상적으로 적응증이 있는 경우 임신 중에도 시행할 수 있다.²⁵⁹ 최근 Ko 등은 IBD가 확진되었거나 의심되는 48건의 임신에서 임신의 모든 삼분기에 걸쳐 굴곡성 구불결장내시경검사(flexible sigmoidoscopy)를 시행하였으며, 검사와 연관된 입원이나 산과적 이상사건은 발생하지 않았다. 또한 검사를 받은 환자의 78%에서 실제로 치료 방침이 변경되어, 적응증이 적절한 경우 임신 중 내시경 검사가 치료 결정에 도움이 될 수 있음을 보여주었다.²⁶⁰ 따라서 검사 시행 여부와 방법은 검사 결과가 임신 중 치료 방침에 미칠 영향과 환자의 기저 IBD 상태를 고려하고, 산부인과 협진으로 평가한 산과적 위험요인을 종합하여 최종적으로 결정해야 한다. 검사가 필요한 경우에는 굴곡성 구불결장내시경검사가 일차적으로 선호된다. 이 검사는 장정결이나 진정 없이 시행할 수 있어 검사 시간이 짧고 태아가 진정제에 노출될 위험이 없으며, 대부분의 경우 임신 중 치료 방침을 결정하는 데 충분한 정보를 제공한다.²⁵⁸ 전체 대장내시경검사(full colonoscopy)는 새롭게 IBD를 진단해야 하거나 치료 방침 결정을 위해 근위부 대장 병변의 평가가 반드시 필요한 경우에 한하여 시행해야 한다. 이러한 경우에는 산부인과와 협의하여 검사 중 태아 모니터링을 고려해야 한다.²⁵⁸ 마지막으로 캡슐내시경검사(capsule endoscopy)는 소장 협착이 있는 환자에서 캡슐 저류 위험이 있고 임신 중 안전성 자료가 충분하지 않으므로, 임신 중 상대적 금기(relative contraindication)로 간주된다.

제9장. IBD 여성의 분만 방법

권고문 16. 염증성 장질환 임산부에서 분만 방법의 선택은 우선적으로 산과적 적응증에 따라 결정되어야 하며, 염증성 장질환 자체만으로는 제왕절개 분만의 적응증으로 간주되어서는 안 된다.

• 근거 확실성: 매우 낮음

• 권고 강도: 강함

• 동의율: 100%

권고문 17. 활동성 항문주위 크론병이 있는 임산부에서는, 회음부 손상 및 항문주위 질환 악화의 위험을 줄이기 위해 제왕절개 분만을 제안한다.

• 근거 확실성: 매우 낮음

• 권고 강도: 조건부

• 동의율: 100%

권고문 18. 이전에 회장낭-항문 문합술(ileal pouch–anal anastomosis)을 받은 임산부에서는 기저 회장낭 기능, 산과적 위험도 및 환자 선호도를 고려하여 다학제적 논의를 통해 분만 방법에 관한 의사결정을 개별화할 것을 제안한다.

• 근거 확실성: 매우 낮음

• 권고 강도: 조건부

• 동의율: 100%

전문가 합의문 6. 활동성 또는 과거 직장질누공이 있는 임산부에서는, 다학제적 논의 후 계획된 제왕절개 분만을 고려할 수 있다.

• 동의율: 100%

IBD 여성은 일반 산과 인구에 비해 제왕절개로 분만하는 비율이 상당히 높다. 미국의 산과 입원 환자를 대상으로 한 전국 단위 분석에서 비IBD 임신과 비교했을 때 제왕절개 분만의 가능성은 CD에서 1.72배(aOR, 1.72; 95% CI, 1.44–2.04), UC에서 1.29배(aOR, 1.29; 95% CI, 1.01–1.66) 높았다. 이러한 차이에는 IBD 자체가 제왕절개의 적응증이라는 잘못된 인식이 일부 영향을 미쳤을 가능성이 있다.²⁶¹ 그러나 IBD 자체는 제왕절개 분만의 적응증이 아니다.

기존 코호트 연구들은 분만 방법에 따라 산후 장관 내 질환(luminal disease)이나 항문주위 질환의 악화 위험이 달라진다는 명확한 근거를 보여주지 못하였다.^262-265 일부 과거 연구에서는 IBD 환자에서 질식분만(vaginal delivery) 후 항문주위 질환이 새롭게 발생하거나 악화될 수 있다고 보고하였으나,^266,267 항문주위 질환에 대한 제왕절개의 예방 효과는 명확하게 확인되지 않았다.^262,264,268 또한 대규모 인구 기반 연구와 두 건의 메타분석에서도 제왕절개로 출생한 자녀가 질식분만으로 출생한 자녀보다 IBD 발생 위험이 증가한다는 근거는 없었다.^269-271 2023년 ECCO 가이드라인, Toronto Consensus 및 2025년 Global Consensus Statement 등 주요 국제 가이드라인에서도 IBD 자체보다는 산과적 적응증에 따라 분만 방법을 결정하도록 권고하고 있으며, 환자와 의료진 간의 공유의사결정(shared decision-making)을 통해 환자의 선호도를 반영하도록 하고 있다.^1,9,10

활동성 항문주위 CD(active perianal CD)는 IBD와 관련된 가장 중요한 제왕절개 적응증이다. Toronto Consensus는 강한 권고로, Global Consensus Statement는 조건부 권고로 이 상황에서 제왕절개를 권고하고 있다. 이는 출산 후 항문주위 질환의 진행, 회음부 손상, 항문 괄약근 손상 및 골반패혈증(pelvic sepsis)의 악화 위험을 줄이기 위해서이다.^9,10 여러 연구에서 분만 당시 활동성 항문주위 CD가 있는 여성에서 질식분만 후 항문주위 질환이 진행하거나 악화될 수 있음이 보고되었다. 캐나다의 인구 기반 연구에서는 항문주위 질환 병력이 있는 15건의 질식분만 중 27%(4/15)가 분만 당시 활동성 항문주위 질환이 있었으며, 이 여성 모두에서 산후 항문주위 증상이 악화되었다. 반면 분만 당시 항문주위 질환이 비활동성이었던 11명에서는 1년 이내 재발한 사례가 없었다.²⁶⁶ 마찬가지로 Foulon 등이 18개 연구를 포함해 수행한 체계적 문헌고찰에서, 비활동성 항문주위 질환의 경우 질식분만이 제왕절개에 비해 새로운 항문주위 질환이나 재발 위험을증가시키지 않았지만, 활동성 항문주위 질환 환자의 약 3분의 2에서 질식분만 후 항문주위 증상이 악화되었다.²⁶⁵ 그러나 전반적인 근거의 질은 낮다. 최근 코호트 연구들에서는 질식분만 자체가 항문 주위 질환의 예후를 악화시킨다는 일관된 결과가 확인되지는 않았다. 항문주위 CD를 이미 진단받은 여성 61명을 대상으로 한 코호트 연구에서는 1년 이내 증상을 동반한 항문주위 질환의 악화가 약 36%에서 발생하였으나, 질식분만군과 제왕절개군 사이에 유의한 차이가 없었고(p=0.53), 비임신 대조군과 비교해도 차이가 없었다.²⁶² 최근 네덜란드 코호트 연구에서도 비슷한 결과가 보고되었다.²⁷² 다만 활동성질환에서는 제왕절개를 시행하는 근거가 뒷받침되는데, 대규모 국가 데이터베이스를 활용한 연구에서 활동성 항문주위 질환은 기저 CD 여부와 관계없이 4도 회음부 열상(fourth-degree perineal laceration) 위험을 약 11배 높였다.²⁷³ 종합하면, 활동성 항문주위 CD가 있는 여성에서는 제왕절개를 우선 고려할 수 있다. 반면 비활동성 또는 치유된 항문주위 CD에서는 질식분만에 따른 질환 악화 위험이 명확하지 않으므로, 분만 방법은 환자와 충분히 상의하여 개별적으로 결정하는 것이 적절하다.^{266, 272}

IPAA를 받은 여성에서 분만 방법에 관한 연구 결과는 일관되지 않다. 여러 대규모 연구와 체계적 문헌고찰에서 분만방법에 따른 기능적 결과에 뚜렷한 차이가 관찰되지 않았다. 최근 10개 코호트, IPAA 환자 470명을 포함한 체계적 문헌고찰에서는 질식분만과 제왕절개 사이에 전반적인 배변 조절능이나 배변 횟수에 유의한 차이가 없었다.²⁶⁵ 장기간 환자들을 추적한 대규모 단일기관 코호트 연구에서도 유사한 결과가 보고되었는데, Mayo Clinic 연구에서는 여성 135명을 평균 13 년간 추적하였으며, 동일한 여성에서 IPAA 전후의 임신을 짝지어 비교한 결과 출생체중, 분만시간, 합병증 및 질식분만율에 차이가 없었고, 질식분만을 경험한 여성과 제왕절개만 시행한 여성 간에도 기능적 결과가 비슷한 것으로 확인되었다.²⁷⁴ Ravid 등은 출산 후 여성의 83%에서 회장낭(pouch) 기능이 임신 전 상태로 회복되었으며, 지속적인 기능 악화를 보인 17%에서도 분만 방법과 회장낭 기능 악화 사이의 연관성은 확인되지 않았다고 보고하였다.²⁷⁵ 반면 객관적인 항문괄약근 기능을 평가한 연구에서는 우려되는 결과도 보고되었는데, Remzi 등은 항문직장 내압검사와 초음파검사를 이용하여 질식분만군이 제왕절개군보다 평균 항문 수축압이 유의하게 낮았고(120 vs. 150 mmHg; p=0.049), 전방 항문괄약근 결손 위험이 약 5배 높았다고(OR, 4.8; 95% CI, 1.1–21.7) 보고하였다.²⁷⁶ IPAA를 받은 여성 172명을 장기간 추적한 Polle 등의 네덜란드 연구에서도 유사한 소견이 확인되었다. 겸자 또는 진공흡입 분만, 회음절개술, 회음성형술, 4 kg을 초과하는 태아 체중, 분만 2기 지연, 응급 제왕절개 등 질식분만 시 고위험 산과적 사건을 경험한 여성은 나이가 들고 추적 기간이 길어질수록 변실금이 점차 악화된 반면, 합병증 없이 질식분만을 한 여성에서는 그러한 악화가 나타나지 않았다.²⁷⁷ 아시아 자료는 제한적이다. 일본에서 IPAA를 받은 여성 45명이 경험한 68건의 분만을 분석한 연구에서는, 제왕절개로 분만한 경우에도 회장낭 기능이 악화된 경우가 있었으며 제왕절개의 17.2%에서 소장폐색이 발생하였다. 이를 근거로 연구자들은 특정 분만 방법을 우선적으로 권고하지 않았다.²⁷⁸ 전반적인 기능적 결과는 비교적 양호하지만, 일부 연구에서 질식분만 후 항문괄약근 손상을 시사하는 객관적 소견이 보고되었고 노화에 따른 장기적인 변실금 가능성도 언급되었기 때문에 IPAA를 시행한 환자에서 분만 방법은 이러한 요인을 고려하여 다학제적인 상담을 통해 개별화하여야 하며 가능하면 대장항문외과의 지원이 가능한 의료기관에서 논의하는 것이 바람직하다. 다만 합병증 없는 질식분만 자체가 금기는 아니며, 특히 임신 전 회장낭 기능이 양호하고 산과적 위험이 낮으며 충분한 상담을 받은 여성에서는 질식분만을 고려할 수 있다.

현재 또는 과거에 직장질 누공이 있었던 여성에서는 특별한 주의가 필요하다. IBD와 무관한 산과적 누공 관련 문헌에 따르면, 누공을 성공적으로 폐쇄한 뒤 질식분만을 한 여성의 약 5%에서 누공이 재발한 것으로 보고되었다. 특히 분만과 관련된 누공 재발은 거의 전적으로 질식분만을 했거나 진통을 시도한 후 응급 제왕절개를 받은 여성에서 발생하였다. 이는 단순히 질식분만뿐 아니라 진통 과정(labor) 자체도 누공 재발과 관련될 가능성이 있음을 보여준다.^279,280 따라서 근거가 매우 제한적이기는 하지만, 활동성 또는 과거 직장질 누공이 있는 여성에서는 계획 제왕절개(planned cesarean section)를 고려하는 것이 바람직하다.

아시아 IBD 여성의 분만 방법에 관한 자료는 여전히 부족하지만, 한국 환자에서는 항문주위 CD가 비교적 흔하므로 국내 임상에서 임신한 CD 진료 시 이 점에 특히 주의를 기울일 필요가 있다. 종합하면, IBD 여성에서 분만 방법은 기본적으로 산과적 적응증에 따라 결정해야 하며, IBD 진단 자체는 제왕절개의 적응증이 되지 않는다. 활동성 항문주위 CD가 있는 경우에는 제왕절개가 제안된다. 항문주위 질환이 비활동성이거나 치유된 경우에는 환자와 충분히 상의하여 분만 방법을 개별화하여 결정해야 한다. 마찬가지로 IPAA 병력이 있는 여성에서도 기저 회장낭 기능, 산과적 위험 및 환자의 선호도를 고려하여 다학제적 논의를 통해 분만 방법을 개별화해야 한다. 활동성 또는 과거 직장질 누공이 있는 여성에서는 계획된 제왕절개를 고려할 수 있으나, 이를 뒷받침하는 근거는 매우 제한적이다.

제10장. IBD 여성의 모유수유

권고문 19. 염증성 장질환 여성에게 모유수유를 권고한다. 현재까지의 근거는 5-aminosalicylate/sulfasalazine, corti-costeroid, thiopurine, anti-TNF agent, vedolizumab, us-tekinumab, 또는 anti-interleukin-23 agent 치료를 이유로 모유수유를 보류하는 것을 지지하지 않는다.

• 근거 확실성: 매우 낮음

• 권고 강도: 강함

• 동의율: 100%

권고문 20. Methotrexate와 small molecules(JAK in-hibitor 및 S1P receptor modulator)를 사용하고 있는 산모는 안전성 자료의 부족으로 인해 모유수유를 피해야 한다.

• 근거 확실성: 매우 낮음

• 권고 강도: 강함

• 동의율: 100%

모유수유와 산모 질병 활성도

모유수유가 산모와 영아 모두에게 이롭다는 점은 이미 잘 알려져 있다. 그러나 IBD 여성들은 약물이 모유로 옮겨갈 가능성과 출산 후 질병이 악화될 것을 우려해 실제로는 모유수유를 적게 하는 것으로 보고되었다.^281,282 초기 관찰연구에서는 이러한 우려를 뒷받침하는 것처럼 보이는 결과가 있었다. 모유수유는 산후 질병 활성도 증가와 관련되었으며(unadjusted OR, 2.2; 95% CI, 1.2–3.9), 이러한 연관성은 CD에서만 관찰되었고(OR, 3.8) UC에서는 관찰되지 않았다(OR, 0.89).²⁸³ 그러나 약제 중단 여부를 보정한 후에는 이러한 연관성이 사라졌다. 따라서, 관찰된 위험 증가는 모유수유 자체보다는 모유수유를 선택한 여성에서 IBD 유지치료 중단이 더 흔했던 데 기인한 것으로 보인다.²⁸³ 이후 시행된 인구 기반 연구에서는 모유수유가 산후 질병 악화 위험을 높인다는 근거가 확인되지 않았다(전체 IBD에서 OR, 0.58; 95% CI, 0.24–1.43).²⁸⁴ 대규모 환자 설문조사에서도 IBD 진단 후 출생한 자녀에서 모유수유율이 낮았는데, 이는 입증된 모유수유의 위해 때문이라기보다 IBD 환자들에서 근거 없는 모유수유 기피 성향을 반영하는 것으로 나타났다.²⁸¹

모유수유와 자녀의 IBD 발생 위험

모유수유는 일반적인 건강상 이점 외에도 자녀의 IBD 발생위험을 낮출 수 있다는 가설이 오래전부터 제기되어 왔다. 연구 간 이질성이 있으나, 전반적으로 모유수유는 자녀의 IBD발생 위험 감소와 연관 있는 것으로 보고되고 있다. 여러 환자-대조군 연구에서 모유수유는 IBD 위험 감소와 연관되며, 그 효과는 모유수유 기간이 길수록 더 뚜렷한 것으로 보고되었다.²⁸⁵ 뉴질랜드 인구 기반 연구에서는 모유수유 경험은 IBD발생 위험 감소와 연관되었으며, 수유 기간이 길수록 그 효과가 더 커졌다(CD: OR, 0.55; 95% CI, 0.41–0.74, UC: OR, 0.71; 95% CI, 0.52–0.96).²⁸⁶ 슬로바키아 코호트 연구에서는 모유수유 기간이 6개월 미만인 경우 오히려 IBD 위험이 높아지는 것으로 나타났다(OR, 2.7; 95% CI, 1.7–4.4).²⁸⁷

이러한 연관성은 일부 연구에서 아시아인에게 더 크게 나타났다. 아시아-태평양 환자-대조군 연구에서는 12개월 이상 모유수유를 받은 경우 CD(aOR, 0.10; 95% CI, 0.04–0.30)와 UC(aOR, 0.16; 95% CI, 0.08–0.31) 모두에 대해 강한 보호효과가 관찰되었다.²⁸⁸ 한 체계적 문헌고찰은 모유수유를 하지 않거나 단기간 하는 것이 더 높은 IBD 위험과 연관된다고 보고하였으며,²⁸⁹ 메타분석들을 종합한 umbrella review에서는 모유수유가 IBD에 대해 중등도-높은 수준의 보호 효과가 있다고 평가된 몇 안 되는 환경요인 중 하나로 꼽혔다(IBD: OR, 0.74; 95% CI, 0.66–0.83; CD: OR, 0.71; 95% CI, 0.59–0.85). 특히 CD에 대한 보호 효과는 백인보다 아시아인에서 유의하게 더 컸다(OR, 0.31 vs. 0.78).²⁹⁰

그러나 모든 연구 결과가 일치하는 것은 아니다. 미국의 대규모 전향적 코호트에서는 모유수유 경험과 이후 CD(HR, 0.99; 95% CI, 0.76–1.30) 또는 UC(HR, 1.03; 95% CI, 0.81–1.32) 발생 사이에 연관성이 없었다.²⁹¹ 프랑스의 소아 환자-대조군 연구에서는 오히려 모유수유를 한 경우 CD 위험이 더 높게 나타났다(OR, 2.1; 95% CI, 1.3–3.4).²⁹² 이러한 연구 간 차이에는 연구 설계, 지역적 특성 및 잔여 교란이 영향을 미쳤을 가능성이 있다. 기전적으로 모유의 구성 성분이 영아의 장내 미생물군과 점막 면역체계의 발달에 영향을 미칠 수 있다는 점은 모유수유와 이후 IBD 발생 위험의 관련성을 뒷받침하는 생물학적 근거가 된다.²⁹³ 종합하면, 모유수유는 산모의 IBD 질병 활성도를 악화시키지 않으며 자녀의 IBD 발생 위험을 낮출 가능성이 있고, 이러한 효과는 아시아인에서 더욱 일관되게 관찰된다. 이에 따라 2023 ECCO 가이드라인과 2025 Global Consensus Statement 모두 IBD 여성에게 모유수유를 권장하고 있다.^1,9

모유수유 중 약제

IBD 여성이 모유수유 여부를 결정할 때는 유지치료 약제를 수유 중에도 안전하게 사용할 수 있는지가 중요하다. 이는 약물이 모유로 얼마나 이행되는지와 영아가 이를 얼마나 흡수하는지에 따라 결정된다. 모유로 이행되는 정도는 흔히 상대적 영아용량(relative infant dose, RID)으로 표시하며, 일반적으로 RID <10%이면 모유수유와 양립 가능한 것으로 생각된다.²⁹⁴

5-ASA and sulfasalazine

5-ASA와 sulfasalazine은 모유수유 중 사용할 수 있는 약제이다. Sulfasalazine은 sulfapyridine과 5-ASA로 분해되며, 모유로 주로 이행되는 성분은 sulfapyridine이다. 치료 중인 산모에게서 모유수유를 받은 영아의 혈청 sulfapyridine 농도는 낮았으며 bilirubin을 치환할 것으로 예상되는 농도보다 낮아 핵황달(kernicterus) 위험은 매우 낮았다.²⁹⁵ Salazosulfapyridine과 그 대사산물을 산모 혈청, 모유 및 영아 체액에서 분석한 연구에서도 영아의 노출은 낮았으며, mesalazine 자체도 모유로 소량만 이행하였다.²⁹⁶ 미숙아, 황달이 있는 영아 또는 glucose-6-phosphate dehydrogenase 결핍 영아에서는 주의가 필요하며, 드물게 설사가 보고되었으므로 묽은변 발생 여부를 관찰해야 한다. 그럼에도 일반적으로 모유수유는 안전한 것으로 간주된다.

Corticosteroids

약동학 연구에서 산모가 복용한 prednisolone 용량 중 평균 0.025%(범위 0.010–0.049%)만이 모유에서 검출되었다. 모유 내 농도는 총 혈청 농도보다 빠르게 감소하였으나, 단백질과 결합하지 않은 유리형(free) 혈청 농도와는 비슷한 수준을 유지하였다. 이는 모유와 혈액 사이에서 약물이 빠르게 양방향으로 교환됨을 시사하는 소견으로, 임상적으로 의미 있는 영아의 약물 노출은 매우 낮을 것으로 판단된다.²⁹⁷ 반드시 권고되는 것이 아니나 시행할 수 있는 예방적 조치로, 특히 산모가 고용량 corticosteroid(예: prednisolone ≥20–40 mg)을 사용하는 경우에는 약제 복용 후 약 4시간 동안 수유를 미루는 것을 고려할 수 있다. Budesonide는 광범위한 초회통과대사(first-pass metabolism)와 낮은 전신 생체이용률로 인해 모유 내 농도가 더욱 낮을 것으로 예상된다.

Thiopurines

Azathioprine과 6-mercaptopurine은 모유수유 중 사용할 수 있다. Azathioprine은 빠르게 6-mercaptopurine으로 전환된 후 활성 대사산물인 6-thioguanine nucleotides로 대사된다. 수유 여성에서 모유 내 thiopurine 대사산물 농도는 낮았고(2–50 μg/L), 복용 후 첫 4시간 이내에 최고치에 도달한 뒤 6시간에는 최고 농도의 약 10% 수준으로 감소하였다.²⁹⁸ Azathioprine을 투여받는 산모와 이 산모의 모유수유를 받는 영아에서 6-thioguanine 및 6-methylmercaptopurine nucleotides를 직접 측정한 결과, 영아의 약물 노출은 낮거나 검출되지 않는 수준이었으며 골수억제 또는 감염과의 연관성도 없었다.²⁹⁹ 따라서 모유수유를 중단할 필요는 없지만, 일부 임상의는 복용 직후의 농도 최고점을 피하도록 수유시간을 조절할 것을 제안하기도 한다.

Methotrexate

MTX는 모유수유 중 피해야 한다. Milk-to-plasma ratio는 낮으나(약 0.08), 모유 내 최고농도는 투여 약 10시간 후에 나타나며, 활성 대사산물인 7-hydroxymethotrexate가 모유에서 검출되어 반복적인 산모 투여 시 영아에게 축적될 가능성이 있다.³⁰⁰ 이러한 누적 노출 가능성과 제한적인 안전성 자료 때문에 ECCO 가이드라인과 Global Consensus Statement 모두 MTX를 수유 중 금기로 분류한다.^1,9

Anti-TNF agents

Anti-TNF agent는 모유수유 중 사용할 수 있다. 이들은 큰 IgG 단백질이므로 모유로의 이행이 매우 적으며, 영아의 위장관에서 대부분 단백질로 분해되어 전신 흡수가 제한된다. Infliximab은 모유에서 검출되지 않거나 극소량만 검출되었으며, 가장 높은 단일 측정값조차 약 300 ng/mL로 낮았다.^301,302 Adalimumab 역시 모유에서 매우 낮은 농도로 검출되었다.³⁰³ Fc fragment가 없는 certolizumab pegol은 전향적 CRADLE 연구에서 모유로의 이행이 거의 없었으며, 평균 일일 영아 용량은 0–0.0104 mg/kg/day, RID 중앙값은 0.15%에 불과하였다.³⁰⁴ 이러한 약동학적 결과와 일치하게, anti-TNF therapy를 받는 산모에게서 모유수유를 받은 영아는 생후 첫 12개월 동안 감염 위험이 높아지지 않았다.³⁰⁵

Vedolizumab

장 선택적 anti-integrin monoclonal antibody인 vedolizumab은 모유수유 중 사용할 수 있는 것으로 판단된다. 산후 첫 주입 전에는 모유에서 검출되지 않았으며 이후에도 극소량만 검출되었다. 이는 큰 monoclonal antibodies가 모유로 잘 이행되지 않고 영아의 위장관에서 잘 분해되는 특성과 일치한다.³⁰⁶ Global Consensus에서는 vedolizumab을 수유 중 저위험 약제로 분류한다.⁹

Ustekinumab and anti-IL-23 agents

Ustekinumab 및 anti-IL-23 agents(guselkumab, ri-sankizumab, mirikizumab)의 직접적인 모유수유에 대한 자료는 아직 제한적이다. 현재 근거는 대부분 ustekinumab에 관한 것으로, 전향적 코호트에서 모유 내 ustekinumab 농도가 낮게 측정되었으며,³⁰⁵ 증례보고에서도 모유로의 이행은 극소량에 불과하고 산모의 혈청 농도가 모유 농도보다 현저히 높았다.³⁰⁷ Guselkumab, risankizumab 또는 mirikizumab에 대해서는 아직 발표된 직접적인 모유 농도 자료가 없다. 그러나 이들은 분자량이 큰 monoclonal antibodies이므로 모유로의 이행이 적고 영아 위장관에서 분해되어 전신 흡수는 미미할 것으로 예상된다. 이러한 약동학적 특성과 다른 biologic agent에서 축적된 자료를 근거로 Global Consensus Statement에서는 ustekinumab 및 anti-IL-23 agent 치료중에도 모유수유를 제한하지 않았다.⁹

Small molecules(JAK inhibitors and S1P receptor modulators)

Small molecules는 모유수유 중 피해야 한다. Monoclonal antibodies와 달리 JAK inhibitors와 S1P receptor modu-lators는 저분자 화합물로, 영아의 위장관에서 분해되지 않고 전신적으로 흡수될 수 있다. Tofacitinib은 수유 여성에서 혈장과 모유 농도를 함께 측정한 증례보고에서 모유에서 검출되었으며,^{308, 309} 수유 중인 동물에서는 모유 농도가 산모의 혈중농도보다 높았다. 영아가 의미 있는 수준으로 노출될 가능성이 있고 사람에서의 안전성 자료가 거의 없기 때문에 ECCO가이드라인과 Global Consensus Statement 두 가이드라인 모두 JAK inhibitors(tofacitinib, upadacitinib, filgotinib)와 S1P receptor modulators(ozanimod, etrasimod) 치료 중에는 모유수유를 권고하지 않는다.^1,9 일부 약제는 반감기가 짧아 약물이 빠르게 제거되기는 하지만, 근거가 부족하기 때문에 수유 시간을 조절하기보다는 모유수유 자체를 피하도록 권고된다.

Cyclosporine

수유 중 cyclosporine에 대한 자료는 제한적이다. Cyclosporine은 다양한 정도로 모유에 분비되며, 일부 보고에서는 영아에서 검출되지 않거나 매우 낮은 농도를 보였고 이상 반응도 관찰되지 않았지만 전체적인 근거는 충분하지 않다.^310-312 ECCO 가이드라인은 cyclosporine을 수유 중 금기로 분류하기보다는 근거가 제한적인 약제로 분류한다. 따라서 적절한 대체제가 없는 경우에는 주의하여 사용할 수 있으며, 영아의 약물 농도 모니터링을 고려할 수 있다.¹

한국 진료환경에서의 고려사항

한국의 임상 환경에서는 몇 가지를 추가로 고려해야 한다. 국내 모자보건 정책은 모유수유를 적극 장려하고 있으며, 아시아인에서 모유수유의 IBD 예방 효과가 더 크게 나타난다는 점은 한국 IBD 여성에서 모유수유를 적극 지원할 필요성을 뒷받침한다.^288,290 개별 IBD 약제에 대한 아시아인 및 한국인의 직접적인 수유 자료는 여전히 제한적이다. 또한, 국내에서는 다수의 biologic agents와 small molecules가 전통적 치료(corticosteroid 및 immunomodulator) 및 기존 biologics 실패를 전제로 한 단계적 급여기준을 적용받으며, 일정 기간 투약 후 반응 및 활성도를 재평가받아야 급여가 유지된다. 이 때문에 임신·수유 중 유지하거나 전환할 수 있는 약제 선택이 제한될 수 있다. 따라서 치료와 모유수유 여부는 환자와 충분히 상의하여 개별적으로 결정하고, 필요한 경우 소아청소년과와 협력하는 것이 바람직하다.

종합하면 IBD 여성에서는 모유수유를 권장해야 한다. 현재까지의 근거에 따르면 5-ASA/sulfasalazine, corticosteroids, thiopurines, anti-TNF agent, vedolizumab, ustekinumab 및 anti-IL-23 agent를 사용하는 동안에도 모유수유를 지속할 수 있다. 반면 MTX와 small molecules(JAK inhibitors 및 S1P receptor modulators)를 사용하는 경우에는 모유수유를 피해야 하며, cyclosporine은 주의하여 사용할 수 있다.

제11장. 자궁 내 biologic agents 노출 후 영아 예방접종

권고문 21. 자궁 내에서 biologic agent에 노출된 영아의 불활성화 백신은 표준 국가예방접종 일정에 따라 접종할 것을 권고한다.

근거 확실성: 매우 낮음

• 권고 강도: 강함

• 동의율: 100%

권고문 22. 자궁 내에서 biologic agents에 노출된 영아중 임상적으로 건강한 대부분의 영아에서는 개별적 평가와 소아청소년과 전문의와의 협의를 거쳐 표준 국가예방접종 일정에 따라 경구 생로타바이러스 백신을 접종할 것을 제안한다.

• 근거 확실성: 매우 낮음

• 권고 강도: 조건부

• 동의율: 100%

권고문 23. 자궁 내 anti-TNF agent에 노출된 영아에서는 생백신인 Bacillus Calmette-Guérin 백신 접종은 생후 6개월 이후로 연기한다.

• 근거 확실성: 매우 낮음

• 권고 강도: 강함

• 동의율: 100%

전문가 합의문 7. 자궁 내에서 vedolizumab 또는 usteki-numab에 노출된 영아에서는 Bacillus Calmette-Guérin 생백신 접종을 생후 6개월 이후로 연기하는 것을 고려한다.

• 동의율: 95%

전문가 합의문 8. 자궁 내에서 anti-interleukin-23 agent(guselkumab, risankizumab 또는 mirikizumab)에 노출된 영아에서는 예방적 관점에서 Bacillus Calmette-Guérin 생백신 접종을 생후 6개월 이후로 연기하는 것을 고려할 수 있다.

• 동의율: 100%

치료용 monoclonal antibodies는 IBD에서 사용되며, 특히 anti-TNF agent는 IgG1 monoclonal antibodies로서 임신 제2삼분기 후반부터 태반을 통해 능동적으로 이동한다. 이에 따라 출생 시 영아의 혈청 약물 농도는 산모와 비슷하거나 더 높을 수 있으며, 출생 후 최대 12개월까지 검출될 수 있다.^168,313-315 Vedolizumab과 ustekinumab 역시 태반을 통과하며 영아의 혈청에서 생후 6개월까지 검출된 바 있다.^{204, 316} 태반을 통해 전달된 약제는 영아의 면역반응을 일시적으로 억제할 수 있으며, 주된 안전성 문제는 생후 첫 1년 이내의 생백신 접종과 관련된다. 반면 불활성화 백신의 안전성에는 특별한 문제가 없는 것으로 알려져 있다. Toronto Consensus와 2023 ECCO 가이드라인을 포함한 기존 IBD 가이드라인에서는 자궁 내에서 biologic agent에 노출된 영아에게 생후 첫 6–12 개월 동안 또는 약물이 소실될 때까지 생백신 접종을 보류하도록 권고하였으며, 여기에는 경구용 생백신인 로타바이러스 백신도 포함되었다. 그러나 이후 근거가 축적되면서 이러한 권고에 변화가 생겼다. 2025 Global Consensus Statement에서는 대부분의 biologic agents에 노출된 영아에게 로타바이러스 백신을 정규 일정에 따라 접종할 수 있도록 권고한 반면, anti-TNF agent에 노출된 영아에서는 BCG 접종을 연기하도록 권고하고 있다.^{1,9,10,317,318}

Anti-TNF agent에 노출된 영아를 대상으로 한 혈청학적 연구와 대규모 체계적 문헌고찰에서는 파상풍, Haemophilus influenzae type b, B형간염 및 폐렴구균 백신에 대한 면역반응이 비노출 영아와 유사하게 적절한 것으로 확인되었다.^317-319 생후 6개월의 기본접종 후 항체 역가가 약간 낮을 수 있으나 생후 12개월 추가접종 후에는 정상화되었다.^317,318 따라서 현재 남아 있는 불확실성은 주로 생백신의 접종 시점과 관련된다.

로타바이러스 백신은 생후 2–6 개월 사이에 투여되는 경구용 생약독화 백신이며, 한국에서는 생후 2개월에 첫 접종을시작하며 영아 정기 예방접종에 포함되어 있다.^320,321 BCG와 달리 로타바이러스 백신은 접종을 연기할 수 없다. 첫 접종은 생후 15주 이전에 시작해야 하고 전체 접종을 생후 8개월까지 완료해야 하므로, 6–12 개월 동안 접종을 연기하면 접종 기회를 영구적으로 잃게 된다. 한국은 의료 접근성이 높아 로타바이러스 감염으로 인한 사망 위험은 크지 않지만, 로타바이러스는 여전히 영아에서 급성 위장관염과 탈수에 의한 입원의 주요 원인이다. 이 시기에도 biologic agent가 신생아 혈중에서 검출될 수 있기 때문에,²⁰⁴ 과거에는 biologic agent에 노출된 영아에서 로타바이러스 생백신 접종을 보류하였다.^1,22 그러나 최근 보고된 전향적 연구들에서는 이러한 우려를 뒷받침하는 유해성이 확인되지 않고 있다. IBD 산모에게서 태어난 소아를 대상으로 한 스페인의 전향적 DUMBO registry에서는 biologic agent에 노출된 영아에서 백신 접종 결과를 확인하였는데, 생후 6개월 이전에 투여된 로타바이러스 백신을 포함하여 생백신과 관련된 중대한 이상반응이 보고되지 않았다.³²² 자궁 내 biologic agent 노출 후 로타바이러스 백신 접종을 평가한 체계적 문헌고찰에서도 중대한 이상반응은 확인되지 않았으며 경미하고 일시적인 반응만 보고되었다.³²³ Infliximab, adalimumab, vedolizumab 또는 ustekinumab에 노출된 영아 57명을 대상으로 한 캐나다의 전향적 코호트에서는 biologic agent의 농도가 검출되는 경우에도 모든 영아에서 포괄적인 면역기능 검사결과가 정상이었다. 이 중 50 명이 로타바이러스 백신을 접종받았으며 첫 접종 시기의 중앙값은 생후 13주였고, 생후 9개월까지 백신과 관련된 이상반응은 관찰되지 않았다. 따라서, 연구자들은 예방접종 여부를 결정하기 위해 영아의 약물 농도를 일상적으로 측정할 필요는 없다고 결론지었다.³²⁴ Canadian Immunization Research Network의 더 큰 규모의 국가 기반 코호트에서는 biologic agents에 노출된 영아 191명에서 임상적으로 의미 있는 면역기능 이상이 확인되지 않았다. 이 중 168 명(90%) 이 로타바이러스 백신을 접종받았고 150명(80%) 이 전체 접종을 완료하였으며, 접종 후 중대한 이상반응은 발생하지 않았다.³²⁵ 이러한 근거와 로타바이러스 백신 접종을 보류할 경우 사실상 접종기회를 상실하게 된다는 점을 바탕으로, 2025 Global Consensus Statement는 biologic agent에 노출된 영아에게 로타바이러스 생백신을 접종할 수 있다는 조건부 권고를 제시하였다.⁹

한국에서의 직접적인 자료는 부족하지만, 대부분의 biologic agent에 노출된 건강한 영아에서는 소아청소년과 전문의와 상의하여 개별적으로 평가한 후 정규 예방접종 일정에 따라 경구 생로타바이러스 백신을 접종할 수 있을 것으로 생각된다. 다만 근거의 확실성이 매우 낮고 한국인 대상 안전성자료가 없다는 점을 고려하여 조건부 권고로 제시한다. 산모가 immunomodulator를 병용한 경우나 영아가 미숙아, 저체중 출생아 또는 면역 결핍이 의심되는 경우에는 소아청소년과 전문의와 상의하여 보다 신중하게 접종 여부를 결정해야 한다.

반면 BCG 백신은 보다 신중한 접근이 필요하다. 한국은 OECD 국가 중 결핵 발생률이 높은 중등도 결핵 부담 국가로,³²⁶ BCG 접종의 중요성이 상대적으로 높고 출생 시 접종이 권장된다.³²⁷ 그러나 동시에 BCG는 biologic agent에 노출된 영아에서 생백신 가운데 가장 명확한 위험이 보고된 백신이다. 한 체계적 문헌고찰은 생후 첫 1년 이내에 BCG를 접종받은 215 명의 영아의 결과를 보고하였는데, 이 중 임신 제3삼분기에 infliximab에 노출되고 생후 3개월에 BCG를 접종받은 영아 1명이 생후 4.5개월에 파종성 BCG 감염으로 사망하였다.^{328, 329} 추가로 7명의 영아에서 치명적이지 않은 접종 부위 종창과 액와 림프절병증이 발생하였으며, 이들은 모두 infliximab에 노출되었고 6명은 생후 첫 1개월 이내에 접종을 받은 것으로 확인되었다. 다행히 이들 이상반응은 항결핵 치료 없이 보존적인 치료만으로 호전되었다.³²⁸ 영국 Medicines and Healthcare products Regulatory Agency에는 자궁 내 anti-TNF agent 노출 후 BCG 접종과 관련된 사망 4건(infliximab 2 건, adalimumab 1 건, 약제 불명 1건)이 보고되었지만 접종 연령은 보고되지 않았다.³²⁸ 특히 접종 연령이 확인된 기존 이상반응은 모두 생후 6개월 이전 접종에서 발생하였다. 반면 anti-TNF agent에 노출된 영아 90명을 대상으로 한 한국 코호트에서는 생후 6개월 이후 BCG를 접종받은 9명에서 이상반응이 없었으며, 그보다 일찍 접종한 영아에서는 경미한 이상반응만 관찰되었다.³³⁰

국내에서는 이러한 BCG 접종 관련 안전성 문제가 특히 중요하다. 국내에서는 일반적으로 BCG를 생후 첫 4주 이내에 접종하는데, 이는 biologic agent에 의한 잠재적 면역 억제가 지속되는 시기와 직접적으로 겹치기 때문이다. 영아의 혈청약물 농도는 실제 임상에서 거의 측정되지 않으며, 대부분의 약제에서 이러한 검사를 이용하기 어렵기 때문에, 접종 연기 여부는 확인된 약물 소실 여부보다는 주로 영아의 연령을 우선적인 기준으로 판단해야 한다. 자궁 내에서 anti-TNF agent에 노출된 영아의 혈중 약물 농도가 생후 약 6개월경에는 대체로 임상적으로 유의하지 않은 수준으로 낮아진다는 약동학적 자료와, 보고된 중대한 BCG 이상반응이 대부분 생후 6개월 이전 접종에서 발생하였다는 점을 고려하여, BCG 접종은 생후 6개월 이후로 연기해야 한다.^176,328,330 그럼에도 결핵 감염 위험과 생백신 관련 합병증 위험을 비교하여 BCG 접종 시기를 개별적으로 결정해야 하는 경우가 있다. 활동성결핵 환자와 동거하는 경우와 같이 결핵 감염 위험이 높은 환경에 있는 anti-TNF 노출 영아에서는, 소아청소년과 전문의 및 감염내과 전문의와 상의하여 영아의 약물 농도가 검출되지 않는 경우에 한해 생후 6개월 이전의 BCG 접종을 고려할 수 있다. 반대로, 면역 억제가 의심되는 경우 등 생백신관련 합병증 위험이 높은 영아에서는 약물 농도 측정이 가능한 경우 이를 활용하여 약물이 소실될 때까지 접종을 추가로 연기하는 것을 고려할 수 있다. 또한 일부 환자에서는 태반을 통한 약물 전달을 줄이기 위해 임신 후기의 산모 약물 투여 시기를 조절하는 것을 고려할 수 있다.^176,330 태반 통과는 infliximab, adalimumab, ustekinumab에서 높고 vedolizumab에서 상대적으로 낮다.^175,176,197 한국 예방접종 일정에서 다른 생백신인 홍역-유행성이하선염-풍진(MMR) 및 수두 백신은 생후 12–15개월에 접종되며, 이 시기에는 태반을 통해 전달된 biologic agent가 일반적으로 소실되어 있어 상대적으로 우려가 적다.

자궁 내에서 vedolizumab 또는 ustekinumab에 노출된 영아의 경우 BCG 접종을 연기해야 하는 근거는 anti-TNF agent에 비해 약하다. 약제별로 태반 통과 정도가 다른데, 영아-산모 약물농도비는 vedolizumab에서 약 0.6으로 ustekinumab의 약 1.7보다 낮았다.¹⁹⁷ 또한 영아에서 약물 소실도 비교적 빠르다. IBD 여성을 대상으로 한 다기관 전향적 코호트에서, vedolizumab에 노출된 영아의 약물 농도는 중앙값 11주(범위 5–19주, n=32) 후에 불검출 수준에 도달하였고, ustekinumab에 노출된 영아에서는 이 시기가 14주(범위 9–36주, n=17)였다. 이는 vedolizumab의 소실이 더 빠를 가능성을 시사한다.¹⁹⁶ 현재까지 vedolizumab 또는 ustekinumab에 노출된 영아에서 생백신 접종 후 파종성 BCG 감염을 포함한 중대한 이상반응은 보고되지 않았다.¹⁹⁴ 이에 따라, 2023년 ECCO 가이드라인에서는 vedolizumab에 노출된 소아의 경우 생후 6개월부터 생백신 접종을 안전한 것으로 고려할 수 있다고 언급하고 있다.¹ 이러한 근거를 바탕으로 이들 영아에서도 BCG 접종을 생후 6개월 이후로 연기하는 것을 고려할 수 있으며, 약물 농도 측정이 가능한 경우 biologic agent가 검출되지 않는 것이 확인되면 더 이른 시기에 접종할 수도 있다.

자궁 내에서 anti-IL-23 agents(guselkumab, risankizumab, mirikizumab)에 노출된 영아의 경우 임신 관련 자료가 가장 제한적이다. 이들은 태반을 통과할 것으로 예상되는 IgG monoclonal antibody이며, risankizumab은 태반 통과가 적고 영아의 혈청 농도도 낮다는 보고가 있었다.²²⁴ 그러나 이 계열 약제에 대한 BCG 관련 안전성 자료는 없다. 직접적인 임상 근거는 제한적이지만, 현재까지의 기전적 근거와 안전성을 고려하여 BCG 접종을 생후 6개월 이후까지 연기하는 것을 고려할 수 있다. 이는 약물이 더 일찍 소실됨이 확인되지 않는 한 BCG 접종을 최소 생후 6개월까지 연기하도록 한 동일 약동학 보고서의 권고와도 일치한다.²²⁴ 그러나 anti-IL-23 agents의 생백신 안전성과 영아에서의 약물 소실 시기를 명확히 규명하기 위한 전향적 연구가 필요하다.

JAK inhibitor와 S1P receptor modulator는 임신 전 중단하고 임신 중에는 사용을 피하도록 권고되므로, 실제 자궁 내 노출은 드물 것으로 예상된다. 다만 임신 중 예기치 않게 노출되었거나 예외적으로 치료를 유지한 경우에는 약제별 약동학적 특성을 고려할 필요가 있다. JAK inhibitor는 반감기가 짧아(tofacitinib 약 3시간, upadacitinib 서방형 약 8–14시간, filgotinib 약 7시간, 활성 대사산물 약 19시간) 출생 후 수일 이내에 영아에서 소실될 것으로 예상된다.^9,72,84,208 이를 바탕으로 Global Consensus Statement는 JAK inhibitor 또는 S1P receptor modulator에 자궁 내 노출된 영아에서 생후 1개월 이후 생백신 접종이 가능하다고 제시하였다.⁹ 따라서 JAK inhibitor에 자궁 내 노출된 영아에서는 생후 2개월에 시작하는 로타바이러스 백신은 정규 일정에 따라 접종할 수 있으며, 국내에서 통상 생후 4주 이내에 시행하는 BCG 접종은 생후 1개월 이후로 연기하는 것을 고려할 수 있다. S1P receptor modulator는 약제별로 약동학적 특성이 다르다. Etrasimod는 반감기가 약 30시간으로 비교적 짧은 반면,^213,214 ozanimod는 주요 활성 대사산물의 유효 반감기가 약 11일로 길어 체내에서 완전히 소실되기까지 약 3개월이 걸릴 수 있다.^73,212 따라서 etrasimod에 자궁 내 노출된 영아에서는 JAK inhibitor와 유사하게 생백신 접종을 고려할 수 있으나, 임신 후기까지 ozanimod에 노출된 영아에서는 접종 시기를 소아청소년과 전문의와 상의하여 개별적으로 결정하는 것이 적절하다.

요약하면, IBD 산모에게서 태어난 영아는 자궁 내 약물 노출 여부와 관계없이 불활성화 백신을 정규 일정에 따라 접종해야 한다. 자궁 내 biologic agent에 노출된 영아의 로타바이러스 생백신은 소아청소년과 전문의와 상의하여 개별적으로 위험과 이득을 평가한 후 국가예방접종 일정에 따라 접종할 수 있다. Anti-TNF agent에 노출된 영아에서는 BCG 생백신 접종을 생후 6개월 이후로 연기해야 하며, vedolizumab 또는 ustekinumab에 노출된 영아에서도 접종 연기를 고려할 수 있다. 근거가 제한적이라는 점을 감안하여 anti-IL-23 agent에 노출된 영아에서도 예방적 차원에서 접종 연기를 고려할 수 있다.

결 론

본 가이드라인은 한국의 IBD 환자에서 성, 가임력, 임신 및 수유와 관련된 근거를 반영한 지침을 제시한다. 성과 임신 전 관리부터 임신, 분만, 모유수유 및 영아 예방접종에 이르기까지 임신 및 출산 과정 전반에 걸친 주요 임상적 문제를 다루고있다. 임신 전 단계부터 임신 기간 동안 질병 관해를 달성하고 유지하는 것은 산모와 태아의 양호한 예후를 위한 핵심 원칙이다. 본 가이드라인의 권고문 및 진술문들은 질병 활성도, 치료 약제에 대한 노출, 산모 및 태아의 상태, 환자의 선호도 및 국내 진료 환경을 고려하여 환자별로 적절한 치료 방침을 결정하는 데 도움을 주고자 하였다.

본 가이드라인은 관련된 국제 가이드라인과 최신 근거를 종합하고, 가능한 경우 한국을 비롯한 아시아 지역의 최신 자료를 반영하고자 하였다. 임신, 출산 관련 각 주제에 따라 이용 가능한 근거의 수준과 범위가 달라 상황에 따라 권고문, 근거 진술문 또는 전문가 합의문으로 제시하였다. 그러나 새로운 biologic agent와 small molecule 등 최신 IBD 치료제에 노출된 영아의 장기적인 예후에 관한 자료와 한국을 비롯한 아시아인을 대상으로 한 연구는 여전히 부족하다. 향후 가이드라인의 근거를 강화하기 위해서는 이러한 분야에 대한 국내 연구가 축적되어야 할 것으로 생각된다.

새로운 근거가 축적되고 치료 방법이 다양해짐에 따라 본 가이드라인도 정기적으로 검토하고 적절히 개정할 필요가 있다. 궁극적으로 IBD 환자의 성, 가임력, 임신 및 수유 관련 건강을 적절히 관리하기 위해서는 환자의 상황에 맞는 다학제적 진료와 충분한 정보를 바탕으로 한 공유 의사결정이 중요하다.

SUPPLEMENTARY MATERIAL

Supplementary material is available at the Korean Journal of Gastroenterology website(https://www.kjg.or.kr/).