Access to health care

Abstract

OBJECTIVE

To explore access to health care for patients presenting with multiple chronic conditions and to identify barriers and factors conducive to access.

DESIGN

Qualitative study with focus groups.

SETTING

Family practice unit in Chicoutimi (Saguenay), Que.

PARTICIPANTS

Twenty-five male and female adult patients with at least four chronic conditions but no cognitive disorders or decompensating conditions.

METHODS

For this pilot study, only three focus group discussions were held.

MAIN FINDINGS

The main barriers to accessing follow-up appointments included long waits on the telephone, automated telephone-answering systems, and needing to attend at specific times to obtain appointments. The main barriers to specialized care were long waiting times and the need to get prescriptions and referrals from family physicians. Factors reported conducive to access included systematic callbacks and the personal involvement of family physicians. Good communication between family physicians and specialists was also perceived to be an important factor in access.

CONCLUSION

Systematic callbacks, family physicians’ personal efforts to obtain follow-up visits, and better physician-specialist communication were all suggested as ways to improve access to care for patients with multiple chronic conditions.

EDITOR’S KEY POINTS.

• Until now, no study has specifically looked at access to health care for patients with multiple chronic conditions.

• This study looked at what actually happens and identified barriers to care and factors that facilitated access to care.

• Access to care was clearly a major theme among other difficulties and concerns; this was unexpected among patients who are frequent users of health care services.

• These patients faced major barriers to accessing care, whether it was for follow-up appointments with family physicians or for more specialized care.

POINTS DE REPÈRE DU RÉDACTEUR.

• Jusqu’à ce jour, aucune étude ne s’était spécifiquement intéressée à l’accessibilité aux soins de santé pour les patients atteints de conditions chroniques multiples.

• Cette étude explore leurs vécus et identifie les barrières et les facteurs facilitants.

• L’accessibilité aux soins est clairement ressortie comme étant un thème majeur de difficultés et de préoccupations, contrairement à ce qu’on pourrait s’attendre pour de grands utilisateurs de soins.

• Ces patients ont un contact avec le système de santé marqué par d’importantes difficultés d’accès en ce qui a trait aux soins offerts par les médecins de famille et aux soins et services spécialisés.

Une forte proportion de la clientèle médicale présente des conditions chroniques multiples^1,2. Une connaissance approfondie du contact entre ces patients et le système de santé est un prérequis important à des soins de qualité pour cette clientèle complexe qui présente de grands besoins. Parmi les attributs de la qualité des soins, l’accessibilité représente un élément essentiel³, particulièrement pour les personnes atteintes de maladies chroniques⁴.

Certaines études américaines se sont intéressées à l’accessibilité aux soins de santé soit pour les patients atteints de handicaps chroniques, soit pour les patients très âgés. Les résultats révèlent que ces personnes vivent davantage de problèmes d’accessibilité comparativement à celles sans handicap ou limitation fonctionnelle^5,6. De plus, parmi les personnes atteintes de handicaps chroniques, les plus malades sont les moins susceptibles de recevoir l’ensemble des soins que requiert leur état⁴. Au Canada, des recherches réalisées auprès de patients en première ligne confirment que les soins de santé ne répondent généralement pas à la demande en ce qui a trait à l’accessibilité, conformément à l’impression largement répandue dans le grand public, dans les média et chez les décideurs⁷. À notre connaissance, toutefois, aucune étude à ce jour ne s’est intéressée spécifiquement à l’accessibilité aux soins de santé pour les patients atteints de conditions chroniques multiples.

La présente étude avait donc pour objectif d’explorer le vécu des patients présentant des conditions chroniques multiples à l’égard de l’accessibilité aux services de santé en contexte canadien et d’en identifier les barrières et les facteurs facilitants.

MÉTHODOLOGIE

L’approche qualitative des groupes de discussion a été utilisée. Étant donné le caractère pilote et exploratoire de cette étude, le nombre de groupes a été limité à trois. Un échantillon de convenance a été recruté parmi la clientèle des médecins de l’Unité de médecine de famille du Centre de santé et de services sociaux de Chicoutimi (CSSSC). Étaient éligibles des patients adultes sans trouble cognitif ou maladie décompensée, présentant au moins quatre conditions chroniques et non suivis par un des chercheurs. Les groupes de discussion d’une durée moyenne de 2 heures ont été animés par un agent de recherche en présence d’au moins deux des chercheurs dont le rôle se limitait à observer et clarifier les questions au besoin. Un même guide de discussion a été utilisé pour les trois groupes avec certains ajustements pour tenir compte des discussions antérieures permettant de valider les informations obtenues et de solliciter des opinions contraires. Les discussions ont été enregistrées puis transcrites intégralement. L’analyse de contenu a été effectuée à partir des transcriptions et des notes terrain prises par les chercheurs. La triangulation des chercheurs et la triangulation interdisciplinaire permettaient d’assurer plus de rigueur. Cette étude a reçu l’approbation du Comité d’éthique de la recherche du CSSSC.

RÉSULTATS

Les caractéristiques des participants sont présentées au tableau 1. Le tableau 2 présente la synthèse des résultats et reprend les citations qui les illustrent le mieux. L’accessibilité aux soins est clairement ressortie comme un thème majeur de difficultés et de préoccupations, contrairement à ce qu’on pourrait s’attendre pour des grands utilisateurs de soins mais conformément aux résultats obtenus antérieurement pour d’autres clientèles. L’apport original de cette étude est qu’il s’agit de la première à mettre l’accent sur la clientèle avec des problèmes de santé multiples.

Tableau 1. Caractéristiques des participants (n = 25).

L’âge moyen était 72,7 (± 8,2) ans, le nombre de diagnostics étaient 14,4 (± 4,5), et le nombre de médicaments prescrits étaient 10,8 (± 3,7).

Tableau 2. Synthèse des résultats et citations appropriées.

DISCUSSION

Les difficultés mentionnées par les patients pour obtenir un rendez-vous avec leur médecin de famille pourtant bien identifié, de même que pour des soins spécialisés, ont de quoi faire réfléchir compte tenu de la plus grande vulnérabilité de cette clientèle. Sachant que la comorbidité est associée à la durée de séjour, aux complications et à la mortalité en milieu hospitalier⁸, on peut se questionner sur l’impact des problèmes d’accessibilité sur ces différentes mesures d’issues. L’organisation en groupes de médecine de famille amorcée au Québec ouvre la porte à une amélioration pour les soins de première ligne, l’accessibilité en étant un principe fondamental. L’accessibilité aux soins spécialisés est un problème complexe et majeur auquel le système de santé devra s’attaquer en priorité.

L’accessibilité aux soins en cas de détérioration apparaît moins problématique. Toutefois, le fait que l’urgence soit l’une des alternatives les plus souvent utilisées par la clientèle avec des conditions multiples a aussi de quoi laisser perplexe. La consultation d’un intervenant plus familier pourrait être plus pertinente dans bien des contextes.

Comme principaux facteurs facilitant l’accessibilité aux soins, les participants ont mentionné le rappel systématique, l’implication personnelle du médecin de famille pour obtenir un rendez-vous de suivi, de même qu’une bonne communication entre le médecin de famille et les spécialistes. Ces éléments s’inscrivent dans la ligne des recommandations de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour l’amélioration de la prise en charge des maladies chroniques, notamment par la promotion de la continuité et de la coordination au niveau de l’organisation des soins⁹. Les présents résultats confirment à partir du vécu des patients qu’il faut réorganiser les soins pour les affections chroniques tel que le recommande l’OMS, et ce particulièrement pour les patients présentant des conditions chroniques multiples qui seront de plus en plus nombreux dans un avenir rapproché.

Limites

La principale limite de cette étude réside en son caractère exploratoire et au nombre restreint de groupes de discussion. Au chapitre de l’accessibilité, toutefois, déjà le troisième groupe n’a rapporté aucun nouvel élément majeur, laissant présumer une saturation des données. La restriction des participants à un seul milieu de pratique urbain périphérique constitue également une limite. L’élargissement de la recherche de façon à inclure différents milieux de pratique privés et publics en régions rurales et urbaines contribuera certainement à enrichir les résultats.

Conclusion

Les patients qui présentent des conditions chroniques multiples ont un contact avec le système de santé marqué par d’importantes difficultés d’accès en ce qui a trait aux soins offerts par les médecins de famille et aux soins et services spécialisés. Le rappel systématique, l’implication personnelle du médecin de famille pour obtenir un rendez-vous de suivi, ainsi qu’une meilleure communication entre le médecin de famille et les spécialistes sont des pistes de solution suggérées qui mériteront d’être évaluées dans des études ultérieures.

Biography

D^r Fortin, D^re Hudon et M^me Lapointe travaillent au Département de médecine de famille de l’Université de Sherbrooke. M^me Maltais et M. Ntetu travaillent au Module des sciences humaines de l’Université du Québec à Chicoutimi.