La publicité directe des médicaments d’ordonnance (PDMO) a augmenté considérablement au cours de la dernière décennie aux États-Unis et en Nouvelle-Zélande, les 2 pays où elle est permise par la loi. En 2005, plus de 4,2 milliards de dollars US étaient dépensés en PDMO aux États-Unis1 et les Américains ont passé en moyenne 16 heures à regarder des annonces publicitaires télévisées de médicaments - beaucoup plus de temps qu’ils ne passent avec leur médecin de famille.
La société d’étude de marché IMS Health a examiné le rendement des investissements en PDMO pour 49 marques entre 1998 et 2003 et elle a constaté que pour des médicaments «à succès» comme le rofécoxib, les entreprises obtenaient en moyenne 3,66 $ pour chaque dollar investi2. La principale controverse n’est pas de savoir si la PDMO stimule ou non les ventes, mais bien si elle est bonne ou mauvaise pour la santé, la qualité et le coût total des soins de santé.
La publicité directe aux consommateurs des médicaments d’ordonnance est interdite au Canada par mesure de protection de la santé. Les fabricants ne peuvent pas annoncer directement au public des médicaments disponibles uniquement sur ordonnance, en raison de leur toxicité et du dommage potentiel qui pourrait découler d’un usage inutile ou inapproprié. Par ailleurs, tout débat entourant la PDMO doit se pencher sur le respect des lois. En dépit de leur illégalité, l’exposition à la publicité outre-frontières et, de plus en plus, à la publicité «produite au Canada» est de plus en plus courante. De telles annonces sont permises aux États-Unis, mais la PDMO transfrontières à la télévision américaine par câble n’est pas inévitable. Il est facile sur le plan technique de remplacer les annonces américaines par de la publicité locale. D’une façon analogue, la PDMO «produite au Canada» pourrait être empêchée en vertu des lois actuelles - cela concerne la volonté politique. Succombant à des pressions vigoureuses, Santé Canada a réinterprété un règlement de 1975 sur la publicité des prix pour permettre un type d’annonce publicitaire directe de «rappel» de médicament d’ordonnance sous marque en 20003.
Effets négatifs
Une étude sur les soins primaires à Vancouver, en C.-B., a démontré que les demandes par les patients de médicaments annoncés dans les publicités ont influencé le nombre et le choix des prescriptions (quoique moins fortement que dans un milieu américain, en raison d’une exposition moins grande à la publicité)4. Dans une enquête en 2002 auprès de professionnels de la santé au Canada (N = 1 975), 67 % des omnipraticiens ont signalé subir parfois ou souvent des pressions pour prescrire des médicaments annoncés5. En présentant divers médicaments comme une solution efficace à 100 % à une panoplie de problèmes de la vie, la PDMO transforme les médecins en guichets pour obtenir les marques souhaitées.
L’annonce du tégasérod, en 2006, pour le syndrome du côlon irritable est un exemple frappant des dangers de la publicité de médicaments. Cette annonce accrocheuse mettait en vedette des femmes dénudant leur ventre pour révéler des slogans. Les scènes finales montraient des femmes de tous âges et races, laissant entendre faisant croire à la possibilité d’ un usage généralisé. Le soulagement de symptômes vagues et une comparaison avec les fibres et les laxatifs sous-entendaient une utilisation pour des problèmes bénins. Mais ont avait omis les renseignements sur les questions de sécurité, sur l’efficacité limitée et sur le nombre restreint des patients réellement concernés. En 2007, le médicament était retiré du marché en raison de risques cardiovasculaires. Le premier avertissement par la Food and Drug Administration sur les risques de colite ischémique remontait à 2004. Les prescriptions de tégasérod ont augmenté de 56 % dans la population desservie par la Medicaid américaine et de 42 % chez les anglophones canadiens à la suite de l’exposition aux campagnes de PDMO aux États-Unis6.
Le retrait du marché du rofécoxib, en 2004, avait déjà signalé un danger au sujet de la capacité de la PDMO de stimuler rapidement la vente de nouveaux médicaments présentant de sérieux risques. Le rofécoxib a causé, selon les estimations, de 88 000 à 140 000 infarctus aux États-Unis, dont 44 % ont été mortels7. Il comptait parmi les médicaments les plus annoncés 4 années après que la première étude clinique de grande envergure eut produit des données probantes de risques cardiaques. Selon une étude de Kaiser Permanente, 20% des utilisateurs initiaux des inhibiteurs de la cyclooxygénase-2 avaient demandé une ordonnance après avoir vu les annonces publicitaires8. Ces utilisateurs étaient 4 fois plus susceptibles que d’autres usagers de ne pas se conformer aux directives thérapeutiques.
Parce qu’elle porte surtout sur les nouveaux médicaments coûteux, la PDMO fait grimper les prix à la consommation. En Nouvelle-Zélande, la PDMO sur les inhalateurs de fluticasone pour l’asthme a engendré une importante substitution du béclométhasone, qui est tout aussi efficace et moins coûteux. Plus de 1 milliard USD ont été dépensés en PDMO aux États-Unis pour l’ésoméprazole; pourtant, on peut obtenir les mêmes effets thérapeutiques avec l’oméprazole générique. La plupart des nouveaux médicaments n’ont pas d’avantages thérapeutiques par rapport à d’autres options existantes, et de nouveaux risques sérieux sont souvent découverts peu après leur mise en marché. Dans une perspective de santé publique, ce n’est pas l’adoption rapide qui importe, mais bien la prudence.
Contrôle social
S’opposer à la PDMO est-il paternaliste? Des groupes indépendants de consommateurs s’opposent à cette affirmation et maintiennent que la PDMO ne fournit pas les renseignements comparatifs impartiaux nécessaires pour faire des choix de traitements éclairés et conjoints. L’information importante, comme la probabilité de réussite du traitement, est souvent omise. Ce sont plutôt les messages émotionnels qui dominent; dans un échantillonnage d’annonces publicitaires télévisées, l’utilisation du médicament était associée dans 95 % des cas au bonheur, dans 85 % au contrôle de sa destinée et dans 78 % à l’approbation sociale9. L’expérience dans la règlementation aux États-Unis est aussi révélatrice : des 135 annonces publicitaires enfreignant les lois américaines entre 1997 et 2005, 84 % minimisaient les risques ou exagéraient les bienfaits10.
La PDMO influence le nombre et le choix des prescriptions11. Selon une étude, les médecins prescrivaient la plupart des médicaments annoncés que leur demandaient leurs patients, mais étaient 8 fois plus enclins à penser que ces médicaments étaient des choix seulement «possibles» ou encore «improbables» pour des patients semblables plutôt que des choix «très probables»4. Dans une étude expérimentale, les demandes de la part des patients ont entraîné 2 fois plus de prescriptions d’antidépresseurs pour des patients atteints de dépression et 5 fois plus d’ordonnances pour des patients ayant des «troubles d’adaptation» qui n’avaient pas besoin de pharmacothérapie12. Les demandes des patients étaient une variable explicative des prescriptions plus forte que les symptômes.
Le traitement insuffisant de la dépression est souvent mentionné comme un problème que pourrait régler la PDMO, car les sondages auprès de la population ont cerné de nombreux cas de personnes non traitées mais qui répondent aux critères de la 4e édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. Une enquête au Canada comparait les personnes atteintes de dépression qui prenaient des antidépresseurs avec celles qui n’en prenaient pas (N = 9 508)13. La moitié des personnes qui n’en prenaient pas se sont rétablies en 5 semaines. La durée moyenne de l’épisode se situait à 11 semaines par rapport à 19 pour les personnes qui prenaient des antidépresseurs. Bref, bon nombre des patients soi-disant «traités insuffisamment» n’avaient peut-être pas vraiment besoin de médicaments.
La publicité directe aux consommateurs peut être et est nuisible. On pourrait tirer plus de bienfaits de campagnes de santé publique. Les lois interdisant la PDMO demeurent valables, mais on devrait veiller à ce qu’elles soient mieux respectées. Pour commencer, on pourrait abolir la règlementation sur la publicité relative aux prix pour éliminer les annonces de rappel3.
Si l’argent, c’est le pouvoir, la PDMO confère beaucoup de puissance. La question est de savoir à qui et à quel prix pour le public et la pharmacothérapie comme bienfait social.
CONCLUSIONS FINALES
La publicité directe des médicaments d’ordonnance peut être dommageable en incitant de manière rapide et généralisée à une utilisation de nouveaux médicaments avant que l’on connaisse bien leurs effets néfastes.
Les annonces publicitaires exagèrent les bienfaits thérapeutiques et utilisent des messages émotionnels pour cibler les personnes ayant des problèmes de santé moins graves, dont bon nombre ne bénéficieraient probablement pas des médicaments annoncés.
La publicité fait monter le prix des médicaments et les coûts généraux des soins de santé en substituant de nouveaux médicaments coûteux sans avantages thérapeutiques.
Il faut mieux faire respecter les lois canadiennes régissant la publicité directe des médicaments d’ordonnance.
Footnotes
This article is also in English on page 131.
Intérêts concurrents
Mme Mintzes était consultante auprès du ministère fédéral de la Justice dans la cause devant la Cour supérieure de l’Ontario impliquant CanWest MediaWorks qui contestait l’interdiction de la publicité directe aux consommateurs des médicaments d’ordonnance prévue dans la Loi sur les aliments et les drogues.
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