La maladie pulmonaire obstructive chronique à l’urgence

Dans le présent numéro de la Revue canadienne de pneumologie, Rowe et coll (1) ont comparé les expériences des patients atteints d’une maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) du Canada à ceux des États-Unis (ÉU). L’étude, un grand effort multicentrique dans 29 départements d’urgence, dont cinq du Canada, a consisté à analyser les patients consécutifs qui ont fréquenté l’urgence pendant deux semaines en 2001. Les patients ont passé une entrevue et les auteurs ont obtenu l’autorisation d’utiliser leurs données. Ils ont révisé le dossier des patients et procédé à un suivi téléphonique deux semaines après l’événement initial. Ils ont fait un effort largement réussi en vue de valider le diagnostic de MPOC dans un sous-groupe de patients. Ils n’ont pas pris de mesures pour influer sur la prise en charge des patients. Les résultats sont donc descriptifs. Les auteurs ont évalué le statut démographique et avant l’événement, y compris les symptômes, les médicaments et les comorbidités, de même que les symptômes et les évaluations à la consultation, les traitements et les issues. Cette étude représente un effort majeur de la part des chercheurs.

Nick R Anthonisen

Dans l’ensemble, il y avait peu de différences entre les résultats canadiens et américains. La différence évidente des tiers payeurs a été soulignée, de même que le fait que les Canadiens étaient quelque peu plus susceptibles de disposer d’un médecin traitant, qu’ils demeuraient plus longtemps à l’urgence (peutêtre à cause de la pénurie de lits) et étaient plus susceptibles de recevoir des antibiotiques à la fois à l’urgence et à leur congé. Bien sûr, la première de ces différences provient des systèmes de santé différents au Canada et aux ÉU. Les autres différences sont difficiles à évaluer, parce qu’on ne sait pas si les urgences canadiennes et américaines servent des populations similaires. L’échantillon américain était biaisé vers les centres universitaires des quartiers pauvres parce qu’ils étaient plus susceptibles de soigner les populations défavorisées, ce qui était probablement moins le cas au Canada. Comme l’ont déclaré les auteurs, les urgences participantes se sont elles-mêmes proposées et n’étaient donc pas représentatives de l'ensemble des urgences des deux pays.

Les similarités entre les pays pour ce qui est du type des patients vus, du traitement reçu à l’urgence et des issues de la visite étaient beaucoup plus frappantes que les différences, qui étaient parfois curieuses et peu rassurantes. Même si environ les deux tiers des patients avaient déjà été hospitalisés à cause d’une MPOC, seul le tiers se sont plaints de symptômes « la plupart du temps » avant l’inscription à l’étude. Ces résultats semblent contradictoires, à moins que les patients n’aient pas été très malades, ce qui semble peu probable. La plupart des patients, mais pas tous, utilisaient un bronchodilatateur avant leur inscription à l’étude, mais seulement la moitié prenaient des corticoïdes en aérosol; ils étaient donc sous-traités selon les normes actuelles (2). Fait intéressant, les patients canadiens étaient plus symptomatiques à leur arrivée à l’urgence, mais il est difficile d’en évaluer la signification. La saturation de l’oxygène artériel était mesurée par oxymétrie chez environ 70 % des patients, mais moins de 30 % avaient subi une gazométrie artérielle ou une débitmétrie expiratoire. Ces résultats semblent faibles, mais pourraient indiquer que les patients n’étaient pas gravement malades. Les traitements à l’urgence se passaient comme prévu : des bronchodilatateurs en aérosol étaient administrés à presque tous les patients et des stéroïdes systématiques, à environ les deux tiers d’entre eux. Comme on l’a déjà indiqué, les antibiotiques étaient plus utilisés au Canada qu’aux ÉU.

Les issues étaient similaires entre les pays et n’étaient pas encourageantes. Près des deux tiers des patients vus étaient hospitalisés, ce qui semble contredire la présomption que dans l’ensemble, ils n’étaient pas très malades. De plus, à l’appel de suivi au bout de deux semaines, la majorité des patients avaient rechuté ou n’étaient pas mieux. Si ce constat est vrai et représentatif du savoir-faire, il porte vraiment à réflexion. On pourrait avancer que les patients n’ont pas tiré grand profit de leur expérience à l’urgence.

On pourrait aussi avancer que l’étude de Rowe et coll (1) est dépassée puisqu’elle fait état du savoir-faire de 2001. Les améliorations de la pharmacothérapie n’ont pas tellement progressé depuis, mais l’accent mis récemment sur les plans d’auto-prise en charge et sur l’éducation des patients atteints de MPOC (3) pourrait bien avoir réduit la confiance envers l’urgence comme source de soins des exacerbations de MPOC. On espère que c’est le cas.