La prise en charge efficace de la toux

Dans le présent numéro de la Revue canadienne de pneumologie, Field et coll. (1) publient un article intéressant et provocateur sur les résultats d’un essai sur la prise en charge de la toux chronique par des professionnels paramédicaux, dans ce cas des Certified Respiratory Educators, un titre qui n’existe qu’en anglais. C’est une adaptation de la vieille technique qui consiste à dispenser les soins aux patients par d’autres professionnels de la santé que des médecins. Ce modèle existe depuis long-temps dans le Grand Nord canadien, dans les réserves des Premières nations et dans les forces armées. On le vante souvent comme un moyen de contrôler les coûts de santé galopants, notamment aux États-Unis. Il semble évident que de nombreux gestes posés par les médecins ne nécessitent pas un diplôme en médecine, et comme les médecins coûtent cher et sont souvent en pénurie, un système de santé efficace les soulagerait de ces tâches. Ce modèle a également le potentiel d’améliorer les soins aux patients, car les professionnels paramédicaux sont souvent en mesure de passer plus de temps avec les patients, qu’ils ont envie de le faire et qu’ils les écoutent peut-être plus attentivement.

Nick R Anthonisen

Comment met-on sur pied un système de soins dispensés par des professionnels paramédicaux? J’avancerais qu’on commence par s’entendre sur la portée de leur pratique. Si un problème médical peut être clairement défini et qu’un arbre décisionnel pertinent peut être préparé pour le résoudre, sa prise en charge peut, en théorie, être confiée à un non-médecin. Cependant, les patients demeurent des patients, leurs problèmes sont souvent peu définis, et les premières impressions ainsi que les solutions peuvent être erronées. Il est donc important que les soignants puissent dépister les problèmes et possèdent une formation médicale pour exploiter un tel système en toute sécurité.

Field et coll. (1) ont postulé que la toux chronique constitue un problème pouvant être clairement défini et que les Certified Respiratory Educators pouvaient choisir des méthodes supplémentaires pour les prendre en charge correctement. Ils ont comparé les issues de prise en charge de la toux chronique par des médecins à celles obtenues par des Certified Respiratory Educators, des professionnels paramédicaux ayant une formation et des connaissances spéciales en maladies respiratoires. Environ 500 patients aiguillés vers leur clinique en raison d’une toux chronique ont d’abord subi un dépistage pour éliminer ceux qui avaient obtenu une radiographie thoracique anormale, qui avaient une maladie pulmonaire ou un cancer connu et qui présentaient des symptômes « inquiétants », comme une perte de poids. Fait intéressant, près de la moitié des aiguillages ont obtenu un dépistage positif et n’étaient donc pas admissibles parmi les patients ayant une toux chronique d’origine inconnue. Le dépistage était apparemment effectué par des médecins et vérifié par les éducateurs. Des environ 200 patients qui ont participé à l’étude, seulement cinq ont ensuite reçu un diagnostic de maladie pulmonaire sous-jacente, soit quatre cas de bronchiectasie et un cas de maladie pulmonaire interstitielle.

Les parents qui ont participé à l’étude ont subi une spirométrie et rempli un questionnaire sur leur qualité de vie pour évaluer les conséquences de leur toux, puis ils ont ensuite été attribués au hasard entre les soins par des médecins ou par des éducateurs. Les éducateurs ont conseillé les fumeurs et modifié les médicaments qui pouvaient provoquer la toux. D’après leur bon jugement, les médecins et les éducateurs ont décidé si les patients avaient une toux postinfectieuse, une rhinite, de l’asthme ou un reflux gastro-œsophagien, et ils les ont traités en conséquence. À la fin de l’étude, les patients du groupe des éducateurs ont obtenu des résultats au moins aussi bons que ceux du groupe des médecins pour ce qui est de l’amélioration des symptômes. En effet, l’état des patients des éducateurs s’est amélioré plus souvent que celui des médecins. Les résultats n’étaient pas phénoménaux, puisque l’état d’environ le tiers des patients ne s’est pas amélioré au bout de huit semaines de traitement. Toutefois, comme le soulignent Field et coll. (1), il s’agissait de patients aux longs antécédents médicaux d’échecs à contrôler leur toux, chez qui le taux de réussite pouvait être prévu. En tout cas, je ne peux faire mieux.

Les processus de soins entre les éducateurs et les médecins différaient, car les patients attendaient deux fois moins pour rencontrer un éducateur qu’un médecin, et ils voyaient les éducateurs plus souvent. Ces deux constats sont probablement positifs, et le deuxième explique peut-être en partie la réussite légèrement plus élevée des éducateurs.

Il serait difficile de prétendre que les éducateurs qui ont traité ces patients n’ont pas amélioré l’efficacité des soins de la toux chronique. On devrait réfléchir à la manière de dispenser des soins similaires à d’autres maladies, comme on le fait déjà dans de nombreuses cliniques sur l’asthme et les MPOC. Le problème quant à l’application de ce type de soins repose souvent sur le financement. Il faut que quelqu’un paie les éducateurs, qui ne peuvent facturer les autorités sanitaires, et celles-ci peuvent les percevoir comme un coût supplémentaire au lieu d’un remplacement des coûts. Dans la mesure où c’est le deuxième cas qui prévaut, une telle attitude est plutôt imprévoyante, pour employer un euphémisme.