Les infestations par les poux de tête (Pediculus capitis) continuent de se propager et d’empoisonner la vie, surtout chez les enfants d’âge scolaire du Canada et d’ailleurs (1). Une petite étude démographique (2) publiée en 2003 et menée auprès d’enfants du primaire du Royaume-Uni faisait état d’une prévalence de poux de tête de 2 % et d’une incidence annuelle de 37 %.
Contrairement aux poux de corps, les poux de tête ne représentent pas un danger pour la santé et ne dénotent pas de la malpropreté ou un vecteur de maladie.
La présente mise à jour de l’énoncé de 1996 (3) met en lumière l’évolution des produits pour traiter les poux de tête offerts au Canada, rend compte des échecs de traitements et analyse les études récentes qui fournissent des données probantes et le motif des recommandations de prise en charge.
L’AGENT
Les poux de tête sont des insectes hématophages sans ailes, à six pattes et d’une longueur de 2 mm à 4 mm (à l’âge adulte), qui vivent sur le cuir chevelu des humains, mais non sur celui d’animaux comme les chiens ou les chats (4). D’ordinaire, les enfants infestés sont porteurs de moins de 20 poux matures (et plus souvent de moins de dix), et si les enfants ne sont pas traités, chaque pou vivra de trois à quatre semaines (5–7). Les poux de tête restent près du cuir chevelu pour bénéficier de nourriture, de chaleur, d’un abri et d’humidité (6,7). Ils se nourrissent aux trois à six heures en suçant du sang tout en injectant de la salive. Après l’accouplement, la femelle adulte peut produire cinq ou six œufs par jour pendant 30 jours (8), chacun dans une coquille (une « lente ») « collée » à la tige capillaire, près du cuir chevelu (5,6). L’œuf éclot de neuf à dix jours plus tard et libère une nymphe qui mue plusieurs fois au cours des neuf à 15 jours suivants, jusqu’à devenir un pou de tête adulte (5). Les lentes écloses et vides demeurent sur le cheveu mais ne sont plus une source de réinfestation. Les œufs, les nymphes et les poux de tête adultes peuvent survivre jusqu’à trois jours loin d’un hôte humain (8). Toutefois, les œufs n’éclosent pas à des températures inférieures à celle qui prévaut près du cuir chevelu (7).
L’INFESTATION
La pédiculose désigne une infestation par des poux. Chez un enfant normal et en santé, l’infestation se manifeste par la présence de moins de dix poux vivants (7). Les infestations peuvent être asymptomatiques. Une démangeaison peut se produire si l’individu devient sensible aux éléments antigéniques de la salive que les poux injectent en se nourrissant (7). À la première infestation, il peut falloir de quatre à six semaines pour que la sensibilisation se manifeste (7,9). Certains individus peuvent demeurer asymptomatiques et ne jamais ressentir de démangeaisons (7). Dans les cas négligés accompagnés d’infestations importantes, une infection secondaire du cuir chevelu excorié peut se produire. Contrairement aux poux de corps, les poux de tête ne sont pas des vecteurs d’autres agents de maladie (7,9).
La transmission des poux de tête
On pense que les poux de tête se propagent surtout par un contact direct de tête à tête (de cheveux à cheveux) (9,10). Les poux ne sautent pas et ne volent pas, mais ils trottent vite (23 cm/min dans des conditions naturelles) (8). Il existe toujours une controverse quant au rôle des fomites dans la transmission (8). Deux études australiennes laissent supposer qu’au domicile, les taies d’oreiller présentent seulement un faible risque (10), et qu’en classe, les tapis n’en présentent aucun (11). Les animaux ne sont pas des vecteurs des poux de tête humains (4).
LE DIAGNOSTIC
Il faut déceler un pou vivant pour poser un diagnostic définitif d’infestation par des poux de tête (6,9) (figure 1). Une telle présence indique une infestation active. La présence de lentes n’est indicative que d’une infestation passée, qui peut ou non être encore active.
Figure 1).
Un pou adulte mesure de 2 mm à 4 mm. Réimprimé avec la permission de <www.headlice.org>
Puisque les poux de tête se déplacent rapidement, leur détection exige une expertise et de l’expérience. Une étude menée en Israël (12) avec des parasitologues expérimentés a démontré qu’un peigne fin contre les poux est quatre fois plus efficace et deux fois plus rapide que l’examen visuel direct pour déceler des poux de tête vivants et, par conséquent, pour diagnostiquer une infestation. Dans cette étude, l’examen visuel direct seul, sans recours au peigne, entraînait une sous-évaluation des infestations actives.
Pollack et coll. (13) ont découvert que l’expertise est essentielle au diagnostic. Ils ont documenté que, dans bien des cas, les dispensateurs de soins et le personnel profane surdiagnostiquent et diagnostiquent à tort la pédiculose (13). Ils étaient nombreux à ne pouvoir distinguer une infestation active d’une infestation passée, surtout s’ils se fiaient seulement à la détection des lentes. Les infirmières scolaires étaient particulièrement aptes à déceler les lentes, mais elles ne semblaient pas posséder l’expertise, le matériel, le temps et le désir de différencier les infestations actives des infestations inactives. La microscopie d’un pou et d’une lente sur un cheveu peut être utile, mais une expertise demeure nécessaire. Une lente viable est plus susceptible de se trouver sur le cheveu, à proximité du cuir chevelu (à moins de 0,6 cm) (14). Au microscope, il est possible de constater qu’une lente viable est intacte et renferme une masse bien hydratée ou un embryon en développement (13). Si on est incapable de distinguer les lentes potentiellement viables des lentes non viables, les conclusions quant au potentiel d’infestation active par détection de seules lentes ne sont pas fiables (13).
Dans le meilleur des cas, la découverte de lentes près du cuir chevelu n’est qu’un modeste prédicteur d’infestation active potentielle. Une étude menée en Géorgie (14) a permis d’établir que la présence d’au moins cinq lentes à 0,6 cm du cuir chevelu constitue un facteur de risque d’infestation active par des lentes, mais que ce risque devient réalité chez moins de 32 % des enfants (14). Chez les enfants qui avaient moins de cinq lentes près du cuir chevelu, ils étaient seulement 7 % à devenir activement infestés. Ainsi, la présence de lentes près du cuir chevelu n’indique pas nécessairement la présence actuelle ou future d’une infestation active.
LE TRAITEMENT
Il existe des données scientifiques à l’égard de trois possibilités de traitement de base contre une infestation démontrée par des poux de tête : les insecticides topiques, les agents oraux et le passage du peigne dans les cheveux mouillés.
Les insecticides topiques
Au tableau 1 figure une liste des insecticides topiques (les pyréthrines, la perméthrine 1 % et le lindane) offerts et approuvés pour le traitement des infestations par des poux de tête au Canada, de leurs ingrédients actifs, des modes d’utilisation et des secteurs de préoccupation. Aucun de ces produits approuvés n’est à 100 % ovicide; c’est pourquoi un deuxième traitement est indiqué. La lotion de malathion (0,5 %), la lotion de crotamiton (10 %) et la perméthrine 5 % ne sont pas offertes au Canada.
TABLEAU 1.
Les insecticides topiques pour le traitement des infestations de poux de tête
| Marque de commerce | Ingrédients actifs | Sommaire du mode d’utilisation | Secteurs de préoccupation | |
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| Pyréthrines | ||||
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| Perméthrine | ||||
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| Lindane | ||||
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Une sensation de démangeaison et de brûlure du cuir chevelu, qui se manifeste après le traitement, n'indique pas nécessairement une réinfestation et la nécessité d'un nouveau traitement. Si ces symptômes sont incommodants, des stéroïdes topiques et des antihistaminiques peuvent être utiles (9);
GlaxoSmithKline Consumer Healthcare, Canada;
Insight Pharmaceuticals, Canada;
Laboratoires Odan Ltée, Canada;
Pharmascience Inc, Canada (d'après le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques 2000. (Ottawa: Association des pharmaciens du Canada, 2000). DDT Dichlorodiphényltrichloroéthane
Deux analyses systématiques du traitement des poux de tête à l’aide d’insecticides topiques ont été publiées (15,16). Vander Stichele et coll. (15) ont conclu qu’on possède des données probantes seulement sur l’efficacité de la perméthrine et que des données supplémentaires s’imposent pour évaluer l’efficacité du malathion et du carbaryl. On estimait que le lindane et les pyréthrines n’étaient pas assez efficaces (15). L’analyse de Cochrane (16), plus récente, indiquait que seulement trois études respectaient les critères d’inclusion (deux études contrôlées contre placebo et une étude clinique comparative sur le terrain). D’après ces trois essais, l’analyse concluait que l’efficacité de la perméthrine, du malathion et des pyréthrines synergétiques (c’est-à-dire de la pyréthrine associée à du butoxide de pipéronyle) était démontrée (16).
Avec les trois insecticides topiques, la pyréthrine, la perméthrine et le lindane, une deuxième application de sept à dix jours après la première est recommandée pour réduire la résistance au minimum (9). Aucun de ces agents n’est entièrement ovicide.
La toxicité des insecticides topiques :
Tant les pyréthrines que la perméthrine affichent des profils d’innocuité favorables, et leur absorption percutanée est minime (5). Par contre, le lindane, un organochloré similaire au dichlorodiphényltrichloroéthane (DDT), peut provoquer une neurotoxicité et une anémie chez les humains après son absorption percutanée (5,17). Le lindane topique n’est pas recommandé contre les poux de tête chez les nourrissons et les jeunes enfants (17), et il faut faire preuve d’une attention particulière pour s’assurer qu’il ne fait pas l’objet d’une mauvaise utilisation.
Pour réduire au minimum l’exposition corporelle à un insecticide topique après son application sur le cuir chevelu, il faut s’assurer de bien le rincer à l’eau fraîche au-dessus d’un lavabo plutôt que dans une douche ou dans un bain.
La résistance aux insecticides topiques :
Plusieurs pays ont déclaré une résistance aux pyréthrines, à la perméthrine et au lindane (tableau 1) (5,18). Une certaine résistance à la perméthrine a été documentée aux États-Unis, mais la résistance aux autres agents topiques n’est pas démontrée (19). Les taux de résistance au Canada demeurent inconnus, car aucune étude officielle n’a été menée à ce sujet. Plusieurs facteurs doivent d’ailleurs être évalués avant qu’on envisage une résistance (9,13) :
le diagnostic erroné et le surdiagnostic (il faut déceler des poux vivants après le traitement pour poser un diagnostic);
une mauvaise observance des directives d’application de l’insecticide topique, le non-respect d’une deuxième application ou une nouvelle application trop rapidement après la première,
une nouvelle infestation contractée après le traitement.
Il convient de souligner que les démangeaisons qui se manifestent après un traitement à un insecticide topique ne signifient PAS une réinfestation. L’application d’un insecticide topique approuvé sur le cuir chevelu peut provoquer une éruption, des démangeaisons et de légères sensations de brûlure (5). Pour diagnostiquer une réinfestation, il faut déceler des poux vivants. Si la démangeaison qui suit le traitement est incommodante, des stéroïdes topiques ou des antihista-miniques peuvent contribuer à procurer un soulagement (9).
Les agents oraux
Les données qui étayent l’usage d’agents oraux dans le traitement des poux de tête sont limitées.
Bien que le triméthroprime-sulfaméthoxazole ait été utilisé dans un essai aléatoire (20) pour traiter les poux de tête, tant seul qu’en association avec de la perméthrine topique, on s’interroge sur les critères diagnostiques employés pendant l’essai et sur le potentiel de promouvoir une résistance bactérienne et d’ainsi réduire la valeur de ce médicament dans d’autres situations si cette pratique devient généralisée (19). Aucune étude à grande échelle ne porte sur ce sujet. D’ailleurs, il ne s’agit pas là d’une utilisation approuvée du triméthroprime-sulfaméthoxazole au Canada.
Quelques comptes rendus portent sur l’usage oral (et topique) de l’ivermectine pour le traitement des poux de tête (5), mais aucun grand essai n’a été effectué. Ce médicament n’est pas disponible au Canada.
Le passage du peigne sur les cheveux mouillés
Il existe peu de données probantes pour soutenir le passage du peigne sur les cheveux mouillés comme traitement primaire des poux de tête (21,22). Dans le cadre d’un essai aléatoire auprès de 4 037 enfants d’âge scolaire du pays de Galles (21), l’enlèvement mécanique des poux en peignant les cheveux mouillés à l’aide d’un peigne fin tous les trois à quatre jours pendant deux semaines a été comparé à deux applications d’une lotion de malathion 0,5 % topique à sept jours d’intervalle (21). Le peigne assurait la guérison (aucun pou vivant décelé au bout de deux semaines) dans 38 % des cas, tandis que le traitement au malathion réglait le problème dans 78 % des cas (21). Dans une autre étude, l’ajout du passage du peigne sur la chevelure mouillée au protocole de traitement à la perméthrine 1 % topique n’a pas amélioré l’efficacité du traitement à la perméthrine seule au moment des vérifications aux jours 2, 8, 9 et 15 (peigne 72,7 %, sans peigne 78,3 %) (22). Le vinaigre blanc a été suggéré comme remède maison pour contribuer au passage du peigne, mais aucune étude n’en démontre les bénéfices.
Les traitements parallèles
Plusieurs produits d’usage courant, tels que la mayonnaise, la gelée de pétrole, l’huile d’olive, la margarine en tinette et le gel épais pour cheveux, ont été suggérés comme traitement des poux de tête. En théorie, l’application d’une couche épaisse de l’un de ces produits sur les cheveux et le cuir chevelu, laissée pendant la nuit, oblitère les spiracles des poux et complique leur respiration (5). Cependant, ces produits tuent peu les poux et sont moins efficaces que les insecticides topiques (7). Il n’existe aucun essai publié sur l’innocuité ou l’efficacité de ces remèdes maison.
D’autres produits, comme l’essence ou le kérosène, sont inflammables et toxiques, et ils ne sont pas recommandés.
Tandis qu’un certain nombre d’agents « naturels », tels que l’huile d’arbre à thé et l’aromathérapie, aient été utilisés dans le traitement des poux de tête, on ne possède pas de données sur leur efficacité et leur toxicité (6,7). Une petite étude menée en Israël (23) indique qu’un produit naturel, qui renferme de l’huile de noix de coco, de l’huile d’anis et de l’huile d’ylang-ylang, appliqué sur les cheveux trois fois à intervalles de cinq jours, était tout aussi efficace que les pédiculicides.
Les produits contre les poux pour les animaux ne sont pas recommandés pour les humains.
LES POLITIQUES SUR LES POUX DE TÊTE ET LES LENTES DANS LES ÉCOLES ET LES SERVICES DE GARDE
Comme on l’a déjà souligné, les infestations par les poux de tête sont courantes chez les jeunes enfants d’âge scolaire (1), mais même si elles sont incommodantes, elle ne sont pas un vecteur de propagation de maladie grave (9). Les diagnostics erronés de lentes sont fréquents (13), la détection de lentes près du cuir chevelu ne s’associe pas à une forte probabilité de lentes vivantes (plus de 75 % ne le sont pas) (14), et les infestations peuvent être asymptomatiques pendant plusieurs semaines (9). Par conséquent, l’exclusion de l’école par suite de la détection de lentes ne se fonde sur aucun principe médical solide.
Pour des raisons similaires, même la détection de poux de tête actifs ne devrait pas entraîner l’exclusion de l’enfant de l’école. Un traitement devrait être recommandé, et un contact étroit de tête à tête devrait être découragé en attendant le traitement.
L’American Academy of Pediatrics déconseille elle aussi les politiques « sans lentes » dans les écoles (9).
Les familles d’enfants qui sont dans une classe où un cas actif de poux de tête a été décelé devraient être informées de la présence d’une infestation active, du diagnostic, du diagnostic erroné et de la prise en charge des poux de tête et de l’absence de risque de maladie grave.
Bien qu’on ne possède pas de données sur la prévalence des poux de tête dans les services de garde, les politiques d’exclusion à cause des poux de tête ne sont motivées ni dans les écoles ni dans les services de garde parce qu’il n’existe aucune justification médicale solide à cet égard.
LE RÔLE DE LA DÉCONTAMINATION ENVIRONNEMENTALE
Il n’existe pas de données indiquant si la désinfection des objets personnels, scolaires ou domestiques réduit la probabilité de réinfestation (10,11). Comme ont l’a indiqué, les poux de tête ne vivent pas longtemps loin du cuir chevelu, et les lentes sont peu susceptibles d’éclore à température ambiante (7,8). Par conséquent, il n’est pas nécessaire de procéder à un nettoyage excessif. Tout au plus, le nettoyage des articles en contact étroit ou prolongé avec la tête (p. ex., chapeaux, taies d’oreiller, brosses et peignes) peut être justifié. Le lavage de l’article à l’eau chaude (66 °C), son séchage dans une sécheuse à air chaud pendant 15 minutes ou son entreposage dans un sac de plastique fermé hermétiquement pendant deux semaines peuvent tuer les poux et les lentes (7,10).
LE RÔLE DES DISPENSATEURS DE SOINS
Les dispensateurs de soins doivent être au courant du diagnostic et de la prise en charge des poux de tête pour contribuer à réfuter les mythes sur les poux de tête et les stigmates des infestations. Étant donné la prévalence des infestations, la notoriété de ce problème et les taux d’anxiété élevés chez les parents ou les enseignants susceptibles de découler d’un diagnostic de poux de tête à l’école, les dispensateurs de soins doivent s’assurer de réfuter les mythes sur les poux de tête et de transmettre de l’information exacte. Les parents et les enseignants doivent savoir que les infestations par les poux de tête sont courantes, qu’elles peuvent être asymptomatiques, qu’elles ne sont pas un signe de malpropreté et qu’elles ne sont pas le vecteur de maladies graves. De plus, il faut transmettre de l’information pour rendre le diagnostic optimal, réduire les diagnostics erronés et favoriser l’adoption de stratégies de prise en charge pertinentes.
SOMMAIRE
Les infestations par des poux de tête sont courantes chez les enfants d’âge scolaire, mais elles ne s’associent pas à une maladie grave ou à de la malpropreté.
Les infestations par des poux de tête peuvent demeurer asymptomatiques pendant plusieurs semaines.
Le diagnostic erroné d’une infestation par des poux de tête est courant. Pour poser un diagnostic, il faut déceler des poux de tête vivants. La détection de lentes seulement n’est pas indicatrice d’une infestation active.
Un traitement au moyen d’un insecticide topique contre les poux de tête, approuvé et bien appliqué (deux applications à sept jours d’intervalle), est recommandé en cas d’infestation active. Les contacts dont la tête risque d’avoir touché celle de la personne infestée méritent d’être examinés afin de déceler une infestation active et, le cas échéant, ils nécessitent un traitement.
Des démangeaisons du cuir chevelu peuvent se produire après l’application d’un insecticide topique, ce qui n’est pas indicateur d’une résistance au traitement ou d’une réinfestation. Pour diagnostiquer une réinfestation active, il faut déceler des poux de tête vivants.
Les insecticides topiques, et surtout le lindane, peuvent être toxiques, surtout s’ils sont mal utilisés. Il faut faire preuve de prudence afin d’éviter toute exposition inutile et, lorsque c’est indiqué, réduire au minimum le contact d’autres surfaces cutanées que le cuir chevelu.
Les politiques « sans lentes » d’exclusion des écoles ne se fondent sur aucune assise médicale et ne sont pas recommandées.
Le nettoyage excessif de la maison ou de l’école n’est pas justifié après la détection d’un cas de poux de tête, parce que ni les poux ni les lentes ne survivent longtemps loin du cuir chevelu.
On a remarqué une résistance aux agents topiques dans d’autres pays, mais ce ne semble pas être un problème répandu en Amérique du Nord.
Footnotes
Un document à l’intention des parents sur les poux de tête figure dans notre site Web. Consultez le site <www.soinsdenosenfants.cps.ca> pour en obtenir une version imprimable.
COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION (2003–2004)
Membres : Docteurs Upton Allen, The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario); H Dele Davies, université de l’État du Michigan, East Lansing (Michigan) États-Unis; Simon Richard Dobson, BC’s Children’s Hospital, Vancouver (Colombie-Britannique); Joanne Embree (présidente), université du Manitoba, Winnipeg (Manitoba); Joanne Langley, IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse); Dorothy Moore, L’Hôpital de Montréal pour enfants, Montréal (Québec); Gary Pekeles (représentant du conseil), L’Hôpital de Montréal pour enfants, Montréal (Québec)
Conseillers : Docteurs Gilles Delage, Héma-Québec, Saint-Laurent (Québec); Noni MacDonald, université d’Oxford, Oxford (Royaume-Uni)
Représentants : Docteurs Scott Halperin, IWK Health Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse) (IMPACT); Susan King, The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario) (Canadian Paediatrics AIDS Research Group); Monica Naus, BC Centre for Disease Control, Vancouver (Colombie-Britannique) (Santé Canada, Comité consultatif national de l’immunisation); Larry Pickering, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta (Géorgie) États-Unis (American Academy of Pediatrics, comité des maladies infectieuses)
Auteure principale : Docteur Noni MacDonald, université d’Oxford, Oxford (Royaume-Uni)
Les recommandations du présent énoncé ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes. Les adresses Internet sont à jour au moment de la publication.
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