Une ex-militaire de 45 ans* se présente à une première visite chez un médecin de famille. Elle manque d’énergie, elle dort mal, elle se sent lasse et les activités sociales l’intéressent peu. C’est son mari, préoccupé de son manque d’intérêt pour sa famille, qui l’a incitée à consulter. Ses symptômes ont débuté il y a plusieurs années, durant son déploiement en Asie avec les Forces canadiennes. Lorsque déployée, elle s’ennuyait de sa famille et a commencé à consommer de l’alcool pour mieux dormir. Après son retour, elle se sentait déconnectée. Sept ans plus tard, alors qu’elle était caporale, elle a fait une demande de libération, sans consulter un médecin, pour des raisons de fatigue et de manque d’engagement à l’égard de son unité. Depuis sa libération, elle a abandonné de nombreux emplois de bureau parce qu’elle se sentait facilement dépassée. Son emploi actuel soutient sa famille, mais elle craint de le perdre. Le médecin qu’elle a consulté il y a un an a diagnostiqué une dépression, mais elle n’a pas suivi le traitement antidépresseur proposé. Aujourd’hui, le médecin utilise des tests de dépistage par autoévaluation et décèle des symptômes de dépression moyens et un abus probable d’alcool. Elle nie avoir des pensées suicidaires. Avec son consentement, il demande ses dossiers médicaux antérieurs, ordonne les tests de laboratoire qui s’imposent et fixe un rendez-vous de suivi dans quelques jours pour compléter son examen physique et réviser les résultats. Ses dossiers révèlent qu’une investigation exhaustive avait été effectuée pour écarter les diagnostics différentiels de ses symptômes. Grâce à une entrevue motivationnelle, il aborde son ambivalence à changer sa consommation d’alcool et au traitement de sa dépression. Elle accepte une prescription d’antidépresseurs et des visites de suivi. Le médecin l’aide à communiquer avec Anciens Combattants Canada (ACC) et envoie une lettre de référence à ACC. Le conseiller de secteur du bureau de district d’ACC local fixe un rendez-vous avec l’ex-militaire afin d’enclencher les demandes d’indemnisation pour invalidité et le programme de réadaptation d’ACC, y compris les références vers des professionnels de santé mentale.
Pour bien des personnes, le service militaire procure une occasion d’épanouissement, une récompense personnelle, une raison d’être et un sentiment d’appartenance. Les tâches militaires sont exigeantes sur les plans physique, psychologique et social, parfois au point de dépasser la capacité d’adaptation de la personne, avec des conséquences sur la santé mentale après la fin du service militaire1. Le présent article propose des stratégies qu’un médecin de famille peut utiliser pour susciter l’engagement des vétérans militaires qui hésitent à poursuivre l’investigation et le traitement d’une dépression.
Dépression
L’Organisation mondiale de la Santé estime que la dépression deviendra d’ici 20 ans le deuxième problème de santé publique le plus courant au monde, après le VIH/sida2. La dépression est un trouble multidimensionnel comportant des symptômes émotionnels, physiques et associés (encadré 13). Au Canada, la prévalence à vie de la dépression est de 12,2%4. La dépression est plus fréquente chez les femmes et le cours de la dépression est souvent chronique et récurrent. L’Organisation mondiale de la Santé dit: «Les soins de santé mentale prodigués dans le cadre de services de soins primaires généraux constituent le premier niveau de soins du système de santé officiel. Parmi les services essentiels à ce niveau, notons le dépistage précoce des troubles mentaux.…» [traduction]2.
Comme c’est le cas dans la population canadienne générale, les troubles mentaux ne sont pas rares chez les membres des Forces canadiennes; la dépression majeure et la dépendance à l’alcool sont les plus prévalents5. Le dépistage des troubles mentaux au Canada et aux États-Unis ayant révélé une incidence accrue de dépression, d’abus d’alcool et d’autres symptômes de troubles mentaux après déploiement, il est alors important de questionner sur l’historique des déploiements lorsqu’on s’entretient avec les patients6,7. Cependant, d’après notre expérience, il est judicieux, au début, de procéder avec prudence concernant l’obtention de détails à propos d’expositions stressantes durant le déploiement, car cela pourrait nuire à l’engagement initial des vétérans.
Ambivalence des vétérans à chercher de l’aide
La résistance à chercher de l’aide pour un trouble mental n’est pas rare chez les civils8. Dans le cadre d’une étude réalisée auprès de soldats canadiens en mission de la paix en 2001, Fikretoglu et coll.5 ont trouvé que plus de la moitié des répondants qui ont dit avoir un diagnostic de trouble mental durant les 12 mois antérieurs n’avaient pas demandé de l’aide au courant de l’année précédente, et seulement un petit pourcentage ont reconnu avoir besoin de services en percevant divers obstacles. Depuis cette étude, les programmes créés par les Forces canadiennes ont permis d’améliorer l’accès aux soins de santé mentale et de réduire le délai moyen lié à leur obtention. Après avoir réintégré à la vie civile, les vétérans peuvent ne pas reconnaître ou répondre au besoin de soins de santé mentale après leur libération. Vraisemblablement, ces attitudes influencent non seulement la tendance d’un vétéran à demander de l’aide, mais aussi son engagement et le maintien de cet engagement à l’égard du traitement. L’ambivalence risque de réduire l’observance du traitement, et aboutir à son abandon. Il est important d’aborder l’ambivalence par rapport à l’obtention d’aide tôt dans le processus afin d’optimiser l’engagement et la motivation du vétéran.
Dépistage et feedback
Le médecin de famille s’occupe du monitoring de la santé mentale d’un militaire qui fait la transition de la vie militaire à la vie civile. L’évidence de la valeur diagnostique additionnelle des instruments brefs de dépistage en santé mentale n’est pas concluante9. Toutefois, les instruments de dépistage peuvent aider à déceler des troubles mentaux, à susciter l’engagement des clients grâce à un feedback personnalisé, et permettre au médecin de famille de faire un suivi continu, surtout dans le contexte d’une pratique achalandée. Il existe des instruments brefs et efficaces de dépistage de la dépression10, mais les médecins de famille pourraient songer à utiliser des outils de dépistage qui permettent également de déceler d’autres affections11.
Entrevue motivationnelle
L’entrevue motivationnelle avec feed-back personnalisé est une intervention brève qu’il convient le mieux d’utiliser lors de sentiments ambivalents par rapport au changement (www.motivationalinterview.org). L’entrevue motivationnelle permet d’améliorer la motivation intrinsèque du patient à l’égard du changement avec l’exploration et la résolution de son ambivalence. Aborder la résistance au moyen de l’entrevue motivationnelle permet d’accroître l’engagement du patient et son observance du traitement12,13. L’entrevue motivationnelle est devenue un outil pertinent dans des contextes à délais serrés, tels que les cliniques de médecine familiale occupées, et les principes de base (p. ex., faire preuve d’empathie, appuyer l’auto-efficacité, etc) et les techniques seront familiers à la plupart des médecins de famille.
Diagnostic
Le diagnostic débute avec la reconnaissance, puisque les patients dépressifs peuvent présenter des symptômes somatiques. L’encadré 13 énumère les critères diagnostiques de l’épisode dépressif majeur. Une variété d’affections physiques traitables peuvent entraîner un état dépressif. Le bilan, l’examen physique et des investigations en laboratoire sont requis pour écarter les diagnostics différentiels. La dépression peut influer sur la mention de symptômes lorsqu’un patient a de la difficulté à se concentrer ou présente une ambivalence importante, d’où l’importance d’information collatérale.
Chez les militaires, l’état de stress post-traumatique (ESPT) figure parmi les diagnostics différentiels14. Des troubles psychiatriques comorbides sont fréquemment associés à la dépression; l’anxiété est présente chez environ la moitié des personnes souffrant d’une dépression majeure15. L’abus de substances, associé à la dépression, n’est pas rare chez les vétérans souffrant d’un trouble mental. Le risque de suicide est la complication la plus grave d’un épisode dépressif majeur3.
Prise en charge
Les traitements de première intention de la dépression incluent à la fois la psychothérapie et la pharmacothérapie (encadré 215). La thérapie cognitivo-comportementale et la thérapie interpersonnelle sont les plus efficaces dans le traitement de la dépression d’intensité légère à modérée15. Les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine et les médicaments de nouvelle génération, comme la venlafaxine, sont recommandés en tant qu’approche de première intention pour la dépression. Les patients cessent leur médication pour plusieurs raisons, le plus souvent en raison d’un mieux–être ou de la présence d’effets secondaires intolérables16. Plus de la moitié des patients cessent de prendre leurs médicaments moins de 3 mois après le début d’un traitement, et le tiers d’entre eux n’en informent pas leur médecin. L’éducation et la surveillance continue de l’observance sont donc importantes.
Une consultation en psychiatrie devrait être demandée s’il y a incertitude quant au diagnostic ou lorsqu’il y a suicidalité, symptomatologie sévère, comorbidité significative ou échec du traitement initial (encadré 3). Une approche interdisciplinaire est recommandée, particulièrement dans le cas de troubles liés à l’utilisation d’une substance, afin d’encourager la continuité des soins et de minimiser le risque de rechute17. Il faut d’abord prendre en charge le sevrage et ensuite réévaluer les symptômes dépressifs et les stratégies de traitement intégrées.
Traumatisme lié au stress opérationnel
Le concept de «traumatisme lié au stress opérationnel» est un concept nouveau issu des Forces canadiennes pour permettre aux militaires et à leurs familles de normaliser les effets d’un service militaire stressant sur la santé mentale18. Le site web d’ACC (www.vac-acc.gc.ca/clientele/sub.cfm?source=santementale/definition) dit: « Tout problème psychologique persistant découlant de l’exercice de fonctions opérationnelles dans les Forces armées canadiennes est considéré comme un traumatisme lié au stress opérationnel. L’expression sert à décrire une vaste gamme de problèmes qui incluent des affections diagnostiquées comme les troubles anxieux, la dépression, l’ESPT, ainsi que d’autres affections qui peuvent être moins sévères, mais entravant néanmoins les activités quotidiennes. »
Services d’ACC: réseau de cliniques pour traumatismes liés au stress opérationnel
L’ACC offre plusieurs niveaux de soins aux vétérans souffrant de troubles mentaux. Le processus peut être enclenché lorsqu’un médecin de famille réfère un patient vers ACC. Avec l’aide du conseiller de secteur d’ACC, un vétéran peut ensuite être référé rapidement vers des fournisseurs privés contractuels de services de santé mentale dans la collectivité, notamment des psychiatres, des psychologues et des travailleurs sociaux. Le conseiller de secteur surveille activement les rapports des fournisseurs pour connaître la réponse au traitement et les besoins continus en matière de santé mentale. Les clients souffrant d’un trouble mental nécessitant une approche plus intégrée ont accès au réseau canadien de cliniques pour traumatismes liés au stress opérationnel fournissant des soins interdisciplinaires aux membres et aux vétérans des Forces canadiennes, aux membres de la Gendarmerie royale du Canada et à leurs familles. Les cliniques pour traumatismes liés au stress opérationnel comptent des infirmières, des travailleurs sociaux, des psychologues et des psychiatres. Les services sont adaptés aux besoins des vétérans grâce aux soins en clinique externe, à un programme interne de stabilisation et à une clinique de traitement résidentiel. Pour la dépendance à une substance, un traitement résidentiel est disponible et axé sur la prise en charge du sevrage, la préparation du retour dans la collectivité et la prestation de soins de relève.
Le programme de soutien par les pairs intitulé Soutien Social des Blessures de Stress Opérationnel (SSBSO) peut faire la différence entre un vétéran qui s’isole des autres et un vétéran ayant repris goût à la vie. La participation des pairs ou des membres de la famille d’un vétéran améliore le résultat du traitement. Les coordonnateurs de soutien par les pairs de SSBSO sont des sources utiles d’information sur le fonctionnement du patient, et ils aident les patients à maintenir leurs objectifs de traitement.
Le médecin de famille joue un rôle de premier plan dans l’engagement et la référence des vétérans souffrant de troubles mentaux, de même que dans la prestation de soins continus. Les médecins de famille sont encouragés à collaborer avec les conseillers de secteur d’ACC, le personnel des cliniques pour traumatismes liés au stress opérationnel et les membres de SSBSO. Le personnel des cliniques, les conseillers de secteur d’ACC et les membres du programme SSBSO peuvent fournir aux médecins de famille de l’information sur le contexte militaire des soins de santé mentale et les aider à répondre aux besoins de leurs patients.
Encadré 1. Critères diagnostiques d’un episode dépressif majeur
Au moins 5 des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d’une durée de 2 semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur (ne pas inclure des symptômes qui sont imputables à une affection médicale générale).
Humeur dépressive (p. ex., tristesse) présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours
Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours
Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime, ou diminution ou augmentation de l’appétit, presque tous les jours
Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours
Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours
Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours
Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessif ou inapproprié, presque tous les jours
Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours
Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes, gestes ou tentatives de suicide
Au moins un des symptômes est soit:
une humeur dépressive, soit
une perte d’intérêt ou de plaisir.
Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement; écarter les autres troubles de l’humeur, le deuil et les effets liés à la consommation d’une substance.
Adaptation du DSM-IV-TR.3
Encadré 2. Recommandations en matière de prise en charge de la depression
Évaluation approfondie des diagnostics différentiels des physiques et mentales
Évaluer le risque de suicide à chaque visite
Viser la rémission complète des symptômes et le retour au fonctionnement psychosocial de base
Prévoir phases de traitement: la phase aiguë (8 à 12 semaines) 2 pour obtenir la rémission des symptômes, et la phase d’entretien (au moins 6 mois, mais souvent plus longtemps) pour la prévention de la rechute ou recurrence
Maintenir les antidépresseur pendant ans pour les au moins 2 patients présentant les facteurs de risque suivants: âge avancé, caractéristiques psychotiques, épisodes chroniques, épisodes récurrents (au moins 3, à vie), épisodes fréquents (= 2 en 5 ans), épisodes difficiles à traiter et épisodes sévères
Surveiller la réponse au moyen de mesures de résultats validées
Réévaluer le traitement au moins semaines, s’il n’y a toutes les 4 aucune réponse
Diminuer graduellement la dose d’antidépresseurs afin d’éviter symptômes de discontinuation
Adaptation de l’Association des psychiatres du Canada et du réseau CANMAT.15
Encadré 3. indications suggérées pour une référence en spécialité de vétérans militaires souffrant de depression
Méthode de traitement optimale ou diagnostic incertains
Pensées suicidaires, symptômes sévères tels la psychose, ou dysfonctions importante
Comorbidité complexe
Clinicien non familier avec le contexte militaire
Réponse partielle, ou absente à l’essai initial d’antidépresseurs et au counselling
Besoin de psychothérapie spécialisée ou d’éléctroconvulsivothérapie
Ressources
Ressources pour les médecins
Information sur l’entrevue motivationnelle: www.motivationalinterview.org
Site web d’Anciens Combattants Canada (ACC): www.vac-acc.gc.ca
L e médecin principal de district ou le conseiller de secteur du bureau district d’ACC. Téléphonez au Réseau national des centres d’appels au 866-522-2022 (français) ou au 866-522-2122 (anglais). Si votre patient est un client d’ACC, il est utile de fournir son numéro de client d’ACC.
Le Centre national pour traumatismes liés au stress opérationnel (CNTSO) d’ACC fait la promotion de partenariats de traitement, de recherche et d’éducation. Pour obtenir de plus amples informations, veuillez communiquer avec le Secteur d’expertise clinique du CNTSO (866-750-0422).
Ressources pour les anciens combattants Canada
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Numér o de téléphone d’ACC: 866-522-2022 (français)
866-522-2122 (anglais)
Site web d’ACC: www.vac-acc.gc.ca
Réseau de soutien par les pairs du programme de Soutien Blessures de Stress Opérationnel (SSBSO): communiquer avec le coordonnateur du soutien par les pairs le plus près (800-883-6094) ou consulter le site web suivant: www.osiss.ca
Publications du Centre de toxicomanie et de santé mentale (Ontario): www.camh.net pour les professionnels et les patients
Antidepressant Skills Workbook19: www.comh.ca/antidepressant-skills/adult/, pour les patients prêts à modifier leur comportement sans aide
BOTTOM LINE
It is important to be sensitive to the attitudes of active military members and Veterans toward mental health treatment, and to use tailored brief interventions to deal with ambivalence about treatment.
Continuous screening for a range of mental health conditions, including addictions, is encouraged. Feedback using brief interventions, such as motivational interviewing, can improve engagement in treatment.
Veterans Affairs Canada supports a national network of specialized clinics for managing operational stress injuries incurred by members of the military and the Royal Canadian Mounted Police. These clinics work collaboratively with family physicians, Veterans Affairs Canada district office area counselors, and families.
Engaging families and peers of military Veterans at the outset of treatment can inform treatment plans and provide additional support to maintain treatment gains.
POINTS SAILLANTS
Il est important d’être sensible aux attitudes des militaires actifs et des veterans face au traitement de santé mentale et de recourir à de brèves interventions adaptées afin de surmonter l’ambivalence relative au traitement.
Le dépistage continu de diverses maladies mentales, dont les dépendances, est important aussi. Un feed-back à l’aide d’interventions brèves, comme l’entrevue motivationnelle, peut améliorer l’engagement au traitement.
Anciens Combattants Canada appuie un réseau national de cliniques spécialisées de traitement des traumatismes liés au stress opérationnel à l’intention des militaires et de la Gendarmerie royale du Canada. Ces cliniques travaillent conjointement avec le médecin de famille, le conseiller de secteur du bureau de district d’ Anciens Combattants Canada et les familles.
La participation de la famille et des pairs des vétérans, dès le début, peut être incluse dans le plan de traitement et fournir un soutien additionnel afin de maintenir les gains associés au traitement.
Footnotes
Le cas présenté est fictif.
The English translation of this article is available at www.cfp.ca. Go to the full text of this article on-line, then click on CFPlus in the menu at the top right-hand side of the page.
Remerciements
Les auteurs remercient le D r Paul Provençal, médecin de famille au Centre national pour traumatismes liés au stress opérationnel, pour sa contribution au présent document.
Intérêts concurrents
Aucun declare
Les opinions exprimées sont celles des auteurs et non celles d’Anciens Combattants Canada.
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