La prévention de l’infection par le virus respiratoire syncytial

Abstract

Respiratory syncytial virus (RSV) infection is the leading cause of lower respiratory tract illness in young children, with significant numbers of premature infants and those with other risk factors requiring hospitalization in Canada each year. Palivizumab, an RSV-specific monoclonal antibody, can reduce the hospitalization rate and severity of illness for a small group of high-risk or premature infants during their first RSV season. The present statement reviews the published literature and provides recommendations regarding its use in premature and other at-risk infants, for Canadian physicians.

Le présent document de principes remplace ceux de 1999 (1) et de 2003 (2) et vise à résumer l’information accessible au sujet de la prévention des infections par le virus respiratoire syncytial (VRS) chez les nourrissons. En juin 2002, Santé Canada a approuvé un anticorps monoclonal anti-VRS, le palivizumab, en vue de prévenir les graves maladies des voies respiratoires inférieures attribuables au VRS au sein de la population pédiatrique à haut risque de maladie par le VRS. Le présent document de principes inclut des recommandations révisées au sujet de l’utilisation du palivizumab dans le contexte canadien, y compris auprès des nourrissons nés entre 32 et 35 semaines de grossesse. L’immunoglobuline intra-veineuse anti-VRS (IGIV-VRS) n’est plus offerte au Canada. Chaque territoire de compétence devrait optimiser les processus pour implanter les recommandations suivantes de la manière la plus rentable possible.

L’ÉPIDÉMIOLOGIE DE L’INFECTION PAR LE VRS

Le VRS est la principale cause d’infection des voies respiratoires inférieures (IVRI) chez les jeunes enfants dans le monde, et il a infecté presque tous les enfants avant l’âge de deux ans. Chaque année au Canada, le VRS est responsable de la majorité des environ 12 000 hospitalisations imputables à la bronchiolite chez les enfants de moins de deux ans (3). D’ailleurs, on a repéré au Canada des sous-populations, des facteurs de risque spécifiques ou des vulnérabilités géographiques associés à ces hospitalisations. Les taux incidents d’hospitalisation annualisés de 484 nourrissons inuits de moins de six mois pour 1 000 habitants au sein de la région de Qikiqtaaluk (Baffin), au Nunavut, et les taux d’attaque par la bronchiolite pouvant atteindre 57 % au sein d’une population inuite du centre du Canada font partie des taux les plus élevés à être déclarés dans le monde (4–6). Environ 1 % des enfants hospitalisés à cause d’une bronchiolite à VRS meurent, et le taux de mortalité passe à 3 % chez ceux qui sont déjà atteints d’une maladie cardiaque ou pulmonaire.

Au Canada, où l’on remarque une variation saisonnière du VRS, la plus grande partie du pays subit une épidémie annuelle entre décembre et mars, sauf dans le Grand Nord, où cette variation est moins marquée. L’infection primaire ne confère pas d’immunité protectrice, et la réinfection peut se produire dans une même saison ou au cours de saisons successives (7,8). D’ordinaire, au Canada, la saison du VRS commence entre novembre et janvier et est terminée à la fin d’avril (4,9–11).

LES FACTEURS DE RISQUE ASSOCIÉS À UNE HOSPITALISATION ET À UNE GRAVE INFECTION PAR LE VRS

Les nourrissons auparavant en santé de moins de six semaines de vie, les prématurés au cours de leurs six premiers mois de vie, les enfants ayant une cause sous-jacente de maladie pulmonaire ou cardiaque pendant leurs deux premières années de vie et les enfants immuno-compromis (notamment les greffés) sont les plus vulnérables à une grave infection par le VRS. Dans le contexte canadien, ces enfants sont hospitalisés pendant une période prolongée et sont plus susceptibles de devoir être admis dans une unité de soins intensifs et d’avoir besoin d’une ventilation mécanique (9,12–16). En outre, les nourrissons atteints d’une maladie pulmonaire chronique (MPC) de la prématurité présentent des taux élevés de réhospitalisation causée par une IVRI (17,18). Les enfants atteints d’autres maladies pulmonaires symptomatiques non associées à la prématurité (p. ex., pneumonite par aspiration récurrente, fibrose kystique, malformations pulmonaires) ou du syndrome de Down risquent également d’être hospitalisés en raison d’une IVRI par le VRS grave au cours de leurs deux premières années de vie (19,20). Pour ce qui est du risque d’IVRI par le VRS chez les nourrissons en santé ayant reçu un diagnostic génétique de fibrose kystique par un programme de dépistage du nouveauné, les données sont insuffisantes.

La prématurité (moins de 36 semaines de grossesse) seule est un facteur de risque important d’hospitalisation liée au VRS et d’une maladie grave, puisque de 2 % à 9,8 % des nourrissons nés entre 33 et 35 semaines de grossesse et 7 % de ceux nés à moins de 33 semaines de grossesse doivent être hospitalisés (13,21–25).

Les enfants atteints d’une cardiopathie importante sur le plan hémodynamique, notamment en présence d’hypertension pulmonaire, courent également un risque important de grave infection par le VRS (10,26,27), ceux devant être hospitalisés présentant des taux plus élevés de mortalité (3,4 %), d’hospitalisation aux soins intensifs (33,4 %) et de ventilation mécanique (18 %).

D’autres facteurs de risque s’associent de façon erratique à une hospitalisation pendant la première année de vie, soit une naissance entre octobre et décembre, un petit poids de naissance (moins de 2 500 g), le sexe masculin, le jeune âge (moins de 12 mois), le faible statut socioéconomique, la fréquentation d’un service de garde, une fratrie d’âge scolaire, l’exposition à des polluants atmosphériques, y compris la fumée secondaire, des anomalies congénitales des voies aériennes et une maladie neuromusculaire grave. Chez les nourrissons nés entre 33 et 35 semaines d’âge gestationnel, on a accordé une attention particulière au dépistage des facteurs de risque supplémentaires associés à une maladie grave ainsi qu’à l’élaboration et à la validation d’outils d’évaluation du risque (21,24,28).

On a mis au point un outil canadien de calcul du risque de VRS au moyen de facteurs déterminés de manière prospective d’après les hospitalisations imputables au VRS de 1 758 nourrissons nés dans 16 centres canadiens entre 33 et 35 semaines d’âge gestation-nel. L’outil pondérait sept facteurs de risque pour obtenir des indices de risque faibles (0 à 48), modérés (49 à 64) et élevés (plus de 65) (tableau 1). Les facteurs de risque sont la naissance entre novembre et janvier, le sexe masculin, la petite taille par rapport à l’âge gestationnel (inférieure au 10^e percentile), la fréquentation d’un milieu de garde par le sujet ou sa fratrie, la présence de plus de deux fumeurs ou de plus de cinq personnes dans la maisonnée et l’absence d’eczéma chez un parent du premier degré (22). On détermine si chaque risque est présent ou absent, une réponse positive recevant une note préétablie située entre 10 et 25. L’outil de calcul du risque a fait l’objet d’une validation rétrospective grâce à une étude menée auprès de nourrissons espagnols aux mêmes âges gestationnels (22). Plusieurs provinces ont commencé à utiliser cet outil ou d’autres stratégies fondées sur le risque pour repérer les nourrissons nés entre 33 et 35 semaines d’âge gestationnel qui peuvent recevoir du palivizumab.

TABLEAU 1.

Outil canadien d’indice de risque du virus respiratoire syncytial chez les nourrissons nés entre 33 et 35 semaines d’âge gestationnel

Facteur de risque	Indice
	Oui	Non
La naissance a-t-elle eu lieu en novembre, en décembre ou en janvier?	25	0
Le nourrisson OU ses frères ou sœurs fréquentent-ils un milieu de garde?	17	0
Y a-t-il plus de cinq personnes dans la maisonnée, incluant le nourrisson (c’est-à-dire six ou plus)?	13	0
Le nourrisson est-il petit par rapport à son âge gestationnel (son poids de naissance est inférieur au 10e percentile par rapport à son âge gestationnel)?	12	0
Constate-t-on l’absence d’eczéma dans les antécédents de la famille immédiate (mère, père, frères ou sœurs)? (absence d’eczéma = oui)	12	0
L’enfant est-il de sexe masculin?	11	0
Y a-t-il au moins deux fumeurs dans la maisonnée?	10	0

Un indice total de 0 à 48 désigne un faible risque, de 49 à 64, un risque modéré, et de 65 à 100, un risque élevé. Adapté de la référence 22

Compte tenu des taux élevés d’IVRI graves causées par le VRS chez les nourrissons des collectivités éloignées et du Grand Nord du Canada, il faut explorer les risques liés à l’hospitalisation chez ces enfants. Une étude castémoins (29) menée au Nunavut a révélé que d’autres facteurs que la prématurité s’associaient davantage aux hospitalisations causées par l’IVRI, y compris le tabagisme de la mère pendant la grossesse et le fait d’habiter dans une collectivité hors d’Iqaluit, d’être « Inuit pure laine » ou d’habiter dans un logement surpeuplé. Enfin, cette étude a démontré le caractère protecteur de l’allaitement.

LA PRÉVENTION DE L’INFECTION PAR LE VRS

L’éducation quant au VRS

Un important facteur contribue à prévenir la transmission du VRS aux nourrissons : l’éducation des parents, des éducateurs et des dispensateurs de soins. Des projets d’éducation ciblés devraient intégrer de l’information sur la manière d’éviter l’exposition au VRS et son acquisition. Il faudrait également faire ressortir l’importance de l’information sur les modes de transmission du VRS, des mesures d’hygiène des mains pour prévenir la transmission du VRS, de l’évitement des facteurs de risque modifiables (p. ex., le tabagisme) ainsi que les facteurs de risque d’hospitalisation attribuable au VRS et le rôle crucial de l’allaitement.

L’immunisation

L’immunisation passive a toujours été le principal mode de prévention de la maladie en raison des difficultés à mettre au point un vaccin contre le VRS.

Deux agents d’immunisation passive ont été mis au point jusqu’à présent : l’IVIG-VRS et le palivizumab. L’IVIG-VRS, une immunoglobuline polyclonale provenant de dons groupés de sang, n’est plus en marché.

Le palivizumab, une immunoglobuline G-1 monoclonale huma-nisée agissant contre un épitope de la glycoprotéine F du VRS, est produit par la technologie de l’ADN recombinant et est approuvé au Canada depuis 2002. Il se compose de séquences d’acides aminés provenant à 95 % d’humains et à 5 % de souris. Le palivizumab n’est pas dérivé de l’immunoglobuline humaine. In vitro, il est très actif contre les isolats du VRS de types A et B, où il est de 50 à 100 fois plus puissant que des concentrations similaires d’IVIG-VRS (30).

L’EFFICACITÉ DU PALIVIZUMAB

Deux essais cliniques aléatoires et contrôlés (31,32) ont démontré que le palivizumab assure des réductions considérables de l’incidence d’hospitalisations attribuables au VRS. On a constaté une réduction du risque relatif (RR) d’hospitalisation de 55 % (95 % IC 38 % à 72 %) chez les prématurés de moins de 32 semaines d’âge gestationnel (31). Le groupe ayant pris du palivizumab était également atteint d’une maladie respiratoire modérée à grave de plus courte durée que celui ayant reçu un placebo (22). On a observé une réduction du RR d’hospitalisation de 45 % (95 % IC 23 % à 67 %) chez les nourrissons atteints d’une cardiopathie congénitale importante sur le plan hémo-dynamique (32), de même que des réductions du nombre de jours d’hospitalisation et de jours d’hospitalisation au cours desquels il fallait administrer des suppléments d’oxygène (32). Aucune des deux études n’a démontré de changement des taux de mortalité, mais elles n’étaient pas conçues pour déceler les différences à l’égard de cette issue relativement rare. Les deux études avaient lieu dans des établissements canadiens. On a également relevé une diminution des taux d’hospitalisation chez les nourrissons de moins de six mois nés à moins de 35 semaines de grossesse, chez ceux de moins de 24 mois ayant reçu un diagnostic clinique de MPC exigeant un traitement médical continu et chez ceux atteints d’une cardiopathie cyanogène ou acyanogène (24–28). Les analyses de sous-groupes ont révélé un fléchissement des hospitalisations liées au VRS chez les nourrissons atteints ou non d’une MPC, chez ceux nés avant 32 semaines de grossesse et chez ceux nés entre 32 et 35 semaines de grossesse.

D’après les lignes directrices actuelles, la plupart des enfants seront admissibles à une prophylaxie mensuelle au palivizumab pendant une seule saison hivernale, celle de leur première année de vie. Deux petites études d’observation ont porté sur l’innocuité et l’effet immunologique d’une prophylaxie au palivizumab répétée une deuxième année chez les enfants atteints d’une autre maladie à haut risque qu’une cardiopathie. Elles n’ont fait état d’aucun effet indésirable clinique ou immun (34,35).

Depuis la publication des premiers essais, de nombreuses analyses cliniques ont traité de l’efficacité du palivizumab. En Alberta, des chercheurs ont procédé à une comparaison des taux d’hospitalisation attribuables au VRS chez des prématurés à risque modéré et élevé de deux centres pédiatriques de soins tertiaires au moyen de deux approches différentes de la prophylaxie contre le VRS (36). Ils ont constaté une réduction significative du taux d’hospitalisation des nourrissons à haut risque dans le centre qui avait adopté le programme de prophylaxie anti-VRS. Les prématurés à haut risque étaient 2,6 fois plus susceptibles d’être hospitalisés en raison du VRS dans le centre qui n’avait pas adopté le programme de prophylaxie anti-VRS que dans celui qui avait implanté un programme de prophylaxie au palivizumab. On n’observait pas ces différences chez les nourrissons à risque modéré de l’un ou l’autre centre à qui on n’avait pas offert de prophylaxie. Lorsqu’on a administré du palivizumab à des prématurés autochtones de l’Alaska, les taux d’hospitalisation secondaires au VRS ont chuté, passant de 439 hospitalisations pour 1 000 nourrissons par année à 150 hospitalisations pour 1 000 nourrissons par année (37).

LA DOSE ET L’ADMINISTRATION

Le palivizumab est administré mensuellement à une dose intra-musculaire de 15 mg/kg du poids corporel. Cette dose maintenait un creux sérique dont les concentrations moyennes étaient supérieures à 40 μg/mL, un taux qui assurait une réduction du VRS pulmonaire de 99 % dans des modèles animaux (2,5,7).

Le palivizumab est administré mensuellement pendant la période au cours de laquelle on prévoit que le patient sera très vulnérable à l’exposition au VRS. Il est présumé que cette période d’exposition dure cinq mois pendant la saison hivernale, à compter de novembre ou de décembre, la dernière dose étant injectée en mars ou en avril (31,32). Il faut donner la première dose de palivizumab avant le début de la période la plus à risque, afin de fournir une concentration sérique d’anticorps suffisante pour conférer une protection. Les nouveaunés qui obtiennent leur congé à domicile pour la première fois pendant cette période devraient commencer à recevoir l’immunisation par le palivizumab juste avant le congé. Dans des études en milieu hospitalier (15) menées par le Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections in Canada, l’occurrence de deux hospitalisations en une semaine était indicatrice d’une présence suffisante du VRS dans la collectivité pour entreprendre une surveillance active en milieu hospitalier, ce qui semblait se produire avant l’occurrence de l’épidémie annuelle. Ce paramètre ultime utilisé dans le cadre des activités de surveillance locales peut contribuer à la prise de décision locale quant au moment pertinent d’entreprendre les programmes mensuels de prophylaxie au palivizumab. Des laboratoires canadiens sélectionnés déclarent les isolats du VRS à Santé Canada toutes les semaines, dans le cadre du programme de surveillance et de détection de virus des voies respiratoires. L’information colligée est accessible dans le site Web de l’Agence de la santé publique du Canada, à l’adresse <www.phac-aspc.gc.ca/bid-bmi/dsd-dsm/rvdi-divr/index-fra.php>. Puisque l’infection par le VRS ne confère pas d’immunité protectrice (7), il est recom-mandé que les enfants infectés par le VRS continuent de recevoir des doses mensuelles de palivizumab tout au long de la saison du VRS.

LES EFFETS INDÉSIRABLES ET LES INTERACTIONS

Les effets indésirables les plus déclarés (de 1 % à 3 % des patients à l’étude) sont un érythème local, de la douleur au foyer d’injection de la fièvre et une éruption cutanée (31). De très rares cas d’anaphylaxie ont été déclarés après une réexposition au palivizumab. Les effets indésirables chez les nourrissons ayant une cardiopathie ne différaient pas entre le groupe traité et celui ayant pris un placebo (32).

Le palivizumab est un produit recombinant et ne peut donc pas transmettre d’infections à diffusion hématogène. Il n’influe pas sur le calendrier de vaccination contre la rougeole, la rubéole et les oreillons ou sur d’autres vaccins à virus vivant. On a observé une liaison anti-palivizumab dans le contexte d’essais cliniques, tant dans le groupe traité que dans celui recevant un placebo, mais elle ne s’associait pas à une augmentation des effets indésirables ou à une diminution des concentrations de palivizumab (31).

LES IMPÉRATIFS ÉCONOMIQUES

On pense que l’hospitalisation représente la plus grande partie du fardeau économique du VRS chez les enfants, mais l’évaluation des coûts totaux associés à l’infection est complexe. Il faut tenir compte des coûts du palivizumab même, des effectifs nécessaires pour mener à bien le programme d’immunisation, de tous les coûts de santé liés à l’infection par le VRS, des coûts sociétaux reliés à une maladie par le VRS et de la réduction du RR attribuable à l’immunisation. Ces facteurs compliquent l’évaluation véritable des répercussions économiques du palivizumab. De plus, une métaanalyse a démontré une différence statistiquement significative des issues entre les études ayant obtenu le soutien de l’industrie pharmaceutique et celles qui ne l’avaient pas reçu. Les analyses économiques multiples menées jusqu’à présent ont donné des résultats conflictuels (33,38,39). Même dans les groupes les plus à risque, les coûts par hospitalisation évitée sont élevés (38). Ce n’est que si on tient compte des coûts à long terme que les coûts incrémentiels connexes du traitement s’inscrivent dans les normes canadiennes acceptables de prévention en santé (p. ex., un coût de 20 924 $ par année de vie pondérée par la qualité) (33,38–40). Selon une étude canadienne (40) sur les coûts directs et indirects à long terme chez les nourrissons nés entre 32 et 35 semaines d’âge gestationnel, le palivizumab était plus susceptible d’être rentable pour les nourrissons à risque modéré à élevé si on l’évaluait d’après l’outil canadien de calcul du risque.

Une analyse comparative des coûts chez les enfants inuits du Nunavut nés à terme (41), qui portait seulement sur les coûts médicaux directs découlant de l’hospitalisation imputable au VRS, a révélé que seulement 3,9 nourrissons de moins de six mois des collectivités rurales devaient être traités pour éviter une hospitalisation. Le nombre nécessaire pour traiter atteignait un creux (2,5) chez les nourrissons des collectivités les plus à risque, définies comme celles où, pour 1 000 naissances, au moins 500 nourrissons atteints d’une IVRI étaient hospitalisés chaque année. Chez les nourrissons de moins d’un an habitant à Iqaluit, les économies réelles par hospitalisation évitée s’élevaient à 162 551 $. Cependant, chez les nourrissons de moins de six mois vivant dans des collectivités hors d’Iqaluit, les économies s’élevaient plutôt à 633 $ par hospitalisation évitée. Ces économies étaient encore plus élevées (8 118 $ par hospitalisation évitée) chez les nourrissons de moins de six mois vivant dans les collectivités les plus à risque (41).

RECOMMANDATIONS

La qualité des preuves présentées dans les recommandations est tirée de l’évaluation des critères du Groupe d’étude canadien sur les soins de santé préventifs (42).

• Puisque le palivizumab ne prévient pas complètement le VRS et les hospitalisations connexes, il faut souligner la nécessité d’adopter d’autres mesures préventives, y compris éliminer l’exposition à la fumée de tabac, limiter l’exposition à des endroits contagieux comme les milieux de garde et enseigner le lavage des mains lorsque la fratrie ou les contacts adultes ont une infection respiratoire (A-III).

• L’utilisation du palivizumab pour prévenir la propagation du VRS chez des patients autrement en santé hospitalisés dans une aile de pédiatrie ou aux soins intensifs n’a fait l’objet d’aucune évaluation, et elle n’est pas recommandée de manière systématique (D-III).

  • ○ Chez les patients hospitalisés, le respect de mesures rigoureuses de prévention et de contrôle des infections, telles que l’hygiène des mains ainsi que le regroupement en cohorte et l’isolation des nourrissons infectés par le VRS, demeure une étape majeure pour prévenir la propagation de la maladie.

• Il faut administrer une prophylaxie anti-VRS en priorité aux patients les plus vulnérables à une grave infection par le VRS. Les enfants de moins de 24 mois atteints d’une MPC de la prématurité qui reçoivent une médicothérapie continue (telle que la dépendance à l’oxygène, une corticothérapie ou une thérapie quotidienne aux bronchodilatateurs) dans les six mois précédant la saison du VRS devraient recevoir une prophylaxie anti-VRS (A-I).

• Les enfants de moins de 24 mois ayant une cardiopathie cyanogène ou acyanogène importante sur le plan hémodynamique devraient recevoir une prophylaxie anti-VRS. On ne s’attend pas que les enfants ayant une petite communication interauriculaire ou interventriculaire sans complication ou des lésions négligeables sur le plan hémodynamique, comme une persistance du canal artériel, et qui ne présentent pas d’autres facteurs de risque courent un risque élevé de grave VRS pulmonaire. C’est pourquoi la prophylaxie par le palivizumab n’est pas recommandée au sein de cette population (A-1).

  • ○Les enfants qui reçoivent une prophylaxie anti-VRS et qui subissent un pontage cardiopulmonaire présentent une diminution des taux d’anticorps sériques de 58 %. Puisque cette concentration après le pontage peut être considérablement plus basse que celle à laquelle on obtient une protection (plus de 40 μg/mL), il faut redonner une dose de palivizumab à l’enfant dès que son état s’est stabilisé s’il continue de présenter des facteurs de risque justifiant une prophylaxie une fois la lésion cardiaque corrigée.

• Les nourrissons nés à 32 semaines et 0 jour de grossesse ou auparavant (atteints ou non d’une MPC) et qui ont six mois ou moins au début de la saison du VRS devraient recevoir une prophylaxie anti-VRS (A-I).

• Il faudrait former un groupe indépendant d’experts dans chaque province ou territoire pour établir des politiques quant à l’administration de palivizumab aux nourrissons nés entre 32 semaines et 1 jour et 35 semaines et 6 jours d’âge gestationnel. S’il est impossible de trouver de tels experts sur la scène locale, il faut envisager de consulter des experts d’autres territoires de compétence. Ce groupe d’experts devrait tenir compte des facteurs de risque connus et pourra décider d’utiliser l’outil canadien d’évaluation du risque pour dépister les nourrissons à risque modéré ou élevé de la cohorte pour laquelle il faut envisager une prophylaxie anti-VRS (B-II).

  • ○ Cette recommandation diffère de celle de l’American Academy of Pediatrics en raison des différences canadienne en matière d’épidémiologie, de géographie et de milieux de pratique.

• Il faut administrer une prophylaxie anti-VRS aux enfants des collectivités rurales éloignées ou des collectivités isolées du Grand Nord (par exemple, les enfants qui doivent être transférés par avion à un établissement hospitalier) nés avant 36 semaines d’âge gestationnel s’ils ont moins de six mois au début de la saison du VRS, en raison de l’augmentation de l’incidence et de la gravité du VRS et des coûts connexes de l’hospitalisation (B-II).

• Il faut envisager d’administrer une prophylaxie anti-VRS à tous les nourrissons inuits à terme de moins de six mois au début de la saison du VRS s’ils habitent une communauté éloignée du Grand Nord (par exemple, les enfants qui doivent être transférés par avion à un établissement hospitalier) quel que soit leur âge gestationnel (B-II).

  • ○Pour l’instant, les données sont insuffisantes pour faire des recommandations à l’égard des autres nourrissons à terme métis et des Premières nations qui vivent dans des communautés éloignées. Il s’agit là d’une priorité urgente de la recherche. Entretemps, certains experts peuvent recommander une prophylaxie au sein de ces populations, compte tenu de l’épidémiologie locale (C-III).

• Des données limitées n’ont pas démontré de conséquences indésirables après l’administration de palivizumab au cours d’une deuxième saison virale. Les patients atteints d’une grave MPC ou d’une cardiopathie congénitale qui ont besoin d’une médicothérapie continue peuvent tirer profit d’une prophylaxie pendant une deuxième saison de VRS (C-III).

• Aucune donnée ne soutient ou ne réfute l’utilisation systématique du palivizumab pour prévenir une maladie grave par le VRS chez les enfants atteints d’une immunodéficience grave. Il faut envisager d’utiliser du palivizumab chez ces enfants et chez ceux qui sont atteints d’autres maladie rares et qui sont très vulnérables à une grave maladie par le VRS, telle que le syndrome de Down, au cours de leur première année de vie, selon leur degré d’immunodéficience et de maladie pulmonaire, en consultation avec un infectiologue pédiatre, un immunologiste et d’autres membres de l’équipe pédiatrique de transplantation, s’il y a lieu. La thérapie de substitution par immunoglobuline intraveineuse ne constitue pas une solution pertinente parce qu’elle contient des quantités variables d’anticorps spécifique au VRS, et que, de l’avis des experts, elle n’assure pas de protection contre le VRS (C-III).

• Le palivizumab n’est pas indiqué pour le traitement systématique d’une infection par le VRS établie chez les patients hospitalisés (D-II).

La Société canadienne du sang, Héma-Québec ou l’organisme provincial ou territorial pertinent évaluera au cas par cas les demandes d’utilisation de palivizumab chez les patients qui ne respectent pas ces critères. Il faut communiquer avec les distributeurs du produit pour obtenir plus de renseignements.

LES PRIORITÉS DE RECHERCHE INCLUENT, SANS S’Y LIMITER :

• La poursuite de la validation prospective des outils d’évaluation clinique utilisés pour dépister les nourrissons nés entre 32 et 35 semaines d’âge gestationnel qui risquent davantage d’être hospitalisés à cause du VRS.

• Il faudrait entreprendre d’autres études coût-efficacité sur l’utilisation de la prophylaxie anti-VRS dans le contexte canadien au sein des divers groupes à haut risque, y compris de divers âges gestationnels.

• Il faut mieux définir les répercussions d’un logement inférieur aux normes sur des maladies respiratoires comme le VRS, y compris, sans s’y limiter, dans les communautés inuites et des Premières nations.

• D’autres études s’imposent de toute urgence pour évaluer la rentabilité du palivizumab chez les enfants à terme de toutes les populations métisses et des Premières nations et d’autres populations ciblées qui vivent dans des collectivités éloignées.

• Il faudrait mener d’autres études pour évaluer l’innocuité et l’efficacité d’une prophylaxie lors d’une deuxième saison.