Une vie active saine pour les enfants et les adolescents

Abstract

De mauvais modes de vie, comme une alimentation malsaine et l’inactivité physique, sont d'importants facteurs contributifs à une augmentation de la morbidité et de la mortalité secondaires à des maladies chroniques à l’âge adulte. Depuis dix ans, on remarque une augmentation du mode de vie sédentaire et de l’obésité chez les enfants et les adolescents, tant en Amérique du Nord qu’ailleurs dans le monde. Les médecins doivent être conscients de l’importance du problème, fournir des conseils de prévention aux familles et promouvoir une vie active saine dans leur pratique.

Un mode de vie sédentaire et la consommation d’aliments riches en énergie totale et en matières grasses font partie des facteurs associés à l’obésité, aux maladies cardiovasculaires, au diabète de type II, à une minéralisation osseuse insuffisante et à une mauvaise santé mentale. L’athérosclérose, qui est dépistée dès l’adolescence, peut résulter de cinq principaux facteurs de risque : le tabagisme, la dyslipidémie, l’hypertension, l’obésité et un manque d’activité physique (1). Le présent énoncé vise à discuter de certaines des répercussions négatives, pour la santé, de l’inactivité et d’un régime alimentaire inopportun pendant l’enfance et à souligner les bienfaits d’un mode de vie actif et sain.

L’OBÉSITÉ

L’obésité se définit par un excès de tissu adipeux (tableau 1) (figure 1) (2–6). Au Canada, la prévalence d’obésité infantile a triplé entre 1981 et 1996 (7). Près de 25 % des jeunes Américains sont considérés comme obèses, ce qui représente une hausse de prévalence de 20 % depuis dix ans (8). L’obésité pendant l’enfance accroît le risque d’obésité à l’âge adulte. Quarante pour cent des enfants obèses de sept ans et 70 % des adolescents obèses deviennent des adultes obèses (9). L’héritage génétique compte pour 25 % à 40 % de l’obésité juvénile, ce qui laisse place à une influence considérable des facteurs environnementaux sur le poids corporel (10).

TABLEAU 1.

Définitions de l’obésité

Parce qu’il est difficile de mesurer le tissu adipeux, des définitions auxiliaires fondées sur le lien entre le poids par rapport à la taille ont été élaborées. La définition la plus pratique de l’obésité dépend du poids réel à titre de pourcentage du poids idéal pour la taille, l’âge et le sexe. Cette définition exige d’inscrire la taille de l’enfant ou de l’adolescent sur une courbe de croissance nor-malisée. Le poids idéal correspond ensuite au même percentile que celui de la taille. Le poids réel est exprimé à titre de pourcentage du poids idéal pour l’âge, la taille et le sexe (2). Par exemple (figure 1), une fillette de huit ans mesure 131,5 cm (75e percentile) et pèse 40 kg (au-dessus du 95e percentile). Son poids idéal est dérivé à 29 kg (75e percentile). Il est ensuite possible de calculer l’indice de son poids et de sa taille, soit son poids réel (PR), en kilos, divisé par son poids idéal (PI), en kilos, multiplié par 100 (PR/PI × 100). Un indice de poids et de taille normal varie entre 90 % et 100 %, tandis que celui de la surcharge pondérale oscille entre 110 % et 120 % et que celui de l’obésité est supérieur à 120 %.

Cette méthode pourrait être utilisée chez les adultes, mais l’indice de masse corporelle (IMC) a gagné en popularité. L’IMC se définit comme le poids, en kilos, divisé par la taille, en mètres carrés (kg/m2). Les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis ont récemment mis au point des graphiques d’IMC pour les enfants et les adolescents (3). Les plages nor-males d’IMC chez les adultes sont des valeurs constantes, l’obésité étant définie au 85e percentile, et la superobésité à plus du 95e percentile.

Les mêmes définitions s’appliquent pour la plage des percentiles de mesures du pli cutané du triceps (4). Bien que les IMC soient plus faibles pendant l’enfance et qu’ils augmentent graduellement pour atteindre les valeurs adultes vers l’âge de 18 ans, en termes pratiques, les mêmes plages de percentile, soit le 85e percentile pour définir l’obésité et au-dessus du 95e per-centile pour définir la superobésité, s’appliquent aussi bien (5,6).

Figure 1).

Une courbe de croissance donnant un exemple de la croissance type d’un enfant. IMC : Indice de masse corporelle; CDC : Centers for Disease Control and Prevention. Les cercles représentent la taille et le poids réels. Les flèches pointent vers le poids idéal par rapport à la taille. www.cdc.gov/nchs/about47major/nhanes/growthcharts/setlclinical/cj42ll022.pdf.

La cause de l’obésité est un équilibre énergétique positif chronique (c’est-à-dire que l’apport énergétique est supérieur aux dépenses énergétiques). Des études récentes ont démontré que les enfants et adolescents obèses absorbent environ 20 % d’énergie de plus que les sujets témoins de poids normal (11,12). Tandis que les études de par le monde révèlent que les enfants et les adolescents obèses présentent un faible taux d’activité physique, les données sont moins homogènes pour ce qui est des dépenses d’énergie. À l’aide de la « norme d’excellence » de la technique de double marquage hydrique, les études indiquent que les dépenses d’énergie sur 24 heures sont plus importantes, pareilles ou moins importantes chez les enfants obèses que chez ceux qui ne le sont pas (7,13,14).

Une alimentation inopportune peut jouer un rôle important dans l’obésité infantile. Dans une étude canadienne menée en 1998 (15) sur les habitudes alimentaires d’enfants de sixième année, environ 73 % de ces enfants ont déclaré manger des fruits au moins une fois par jour, tandis que 45 % ont affirmé prendre au moins une portion de légumes par jour. Environ 15 % de ces élèves mangent des frites ou des croustilles tous les jours, et 24 % mangent des bonbons ou des barres de chocolat quotidiennement. Plus de 60 % des jeunes Américains mangent trop d’aliments gras, et moins de 20 % mangent les cinq portions ou plus de fruits ou de légumes recommandées par jour (16).

La consommation d’aliments-minutes s’associe à un gain de poids excessif. Ce phénomène peut être relié au contenu plus énergétique et plus gras de la plupart de ces aliments. De plus, les restaurants-minutes offrent des portions de plus en plus grosses, ce qui favorise l’ingestion de plus grandes quantités (16).

Tandis que l’incidence d’obésité juvénile a augmenté depuis dix ans, la consommation globale de matières grasses a diminué dans la population générale (17). Cette constatation laisse supposer que l’inactivité physique joue également un rôle important dans l’apparition de l’obésité.

Environ 28 % des Canadiens de 12 à 14 ans et 66 % de ceux de 15 à 19 ans sont réputés être physiquement inactifs (18). De plus, seulement 46 % des enfants canadiens de cinq à 17 ans respectent les directives relatives aux dépenses énergétiques pour obtenir une santé et un développement optimaux (8 kcal/kg/jour), recommandées par Sallis dans un énoncé consensuel américain (19). Une plus grande proportion de filles sont inactives à tout âge, et une diminution marquée de l’activité physique, plus importante chez les filles, se produit pendant l’adolescence. Entre cinq et 12 ans, 30 % des filles sont actives physiquement par rapport à 50 % des garçons, et entre 13 et 17 ans, ces statistiques chutent à 25 % et 40 %, respectivement (19).

L’une des méthodes traditionnelles pour faire face à l’inactivité physique, c’est de se concentrer sur la sensibilisation individuelle des bienfaits de l’activité physique et des possibilités d’en pratiquer pendant les loisirs pour obtenir un changement de comportement. Cependant, des recherches récentes démontrent l’importance des milieux sociaux, physiques et culturels pour déterminer la mesure selon laquelle les individus peuvent être actifs dans tous les aspects de leur vie quotidienne, y compris le travail, l’éducation, la vie de famille et les loisirs. La modification des aspects des milieux sociaux, physiques et culturels qui représentent un obstacle à l’activité physique et la mise en valeur des aspects qui la soutiennent permettront aux Canadiens d’adhérer plus facilement à une vie active. La création de collectivités scolaires actives constitue un élément fondamental d’un mode de vie actif sain. Dans une telle collectivité, tous les citoyens, y compris les professeurs, les élèves, les parents, les administrateurs et les dirigeants communautaires, travaillent de concert pour créer un milieu physique et social qui soutient un mode de vie actif sain (20).

Outre le manque d’activité physique, on remarque une augmentation des comportements sédentaires, comme regarder la télévision et jouer à des jeux vidéos ou informatiques. À l’automne 2000, les enfants canadiens regardaient la télévision 15 heures par semaine, en moyenne, tandis que les jeunes de 12 à 17 ans la regardaient en moyenne 14,1 heures par semaine (21). En 1998, 98 % des ménages américains possédaient un téléviseur, et le nombre de ménages possédant au moins deux téléviseurs avait subi une hausse importante (22). Les enfants américains de six à 11 ans regardent la télévision 23 heures par semaine, en moyenne (23). La télévision s’associe fortement à un accroissement du risque d’obésité, car il signifie à la fois une réduction des dépenses d’énergie et une augmentation de l’apport d’énergie causées par une trop grande consommation de grignotines riches en matières grasses et en énergie (24).

Les jeux vidéos et informatiques gagnent en popularité chez les enfants et les adolescents. En 2000, 4,7 millions de ménages canadiens étaient branchés dans Internet, et 71 % d’entre eux déclaraient qu’au moins un membre de la famille utilisait régulièrement Internet au moins sept fois par semaine. Ces chiffres représentent une hausse de 65 % par rapport à 1999 (25). Pendant les trois premiers mois de 2000, 11 millions d’ordinateurs personnels ont été livrés dans des magasins américains en vue de la vente au détail, ce qui constitue une augmentation de 14,5 % par rapport à l’année précédente (26). Il est difficile d’établir si le temps que les enfants passent à l’ordinateur remplace d’autres activités sédentaires ou s’il réduit davantage les activités plus actives.

Les enfants obèses présentent un risque accru d’hypertriglycéridémie, d’hypercholestérolémie, d’hyperinsulinémie, de diabète de type II, d’hypertension, de troubles respiratoires, de troubles orthopédiques et de troubles psychologiques pendant l’adolescence. Puisque l’obésité juvénile se poursuit souvent à l’âge adulte, elle peut entraîner un taux plus élevé de morbidité et de mortalité découlant des maladies cardiovasculaires, du diabète, des invalidités secondaires à l’arthrite et de certains cancers. Ainsi, la prévention et le traitement de l’obésité pendant l’enfance et l’adolescence constituent des enjeux de santé publique essentiels et un important déterminant de la santé.

Jusqu’à présent, les données de qualité sont limitées sur l’efficacité des programmes de prévention de l’obésité infantile. Un examen systématique de la documentation médicale récente n’a permis de retracer que sept études qui font appel à des interventions comme l’information diététique, les programmes d’activité physique et la réduction de l’activité sédentaire. La conception, la qualité, la population ciblée et les mesures d’issues de ces études variaient, ce qui complique l’obtention de conclusions généralisées (27). Un bon programme de prévention favorise les modifications au mode de vie familiale en faisant la promotion d’un régime sain et satisfaisant, en protégeant tous les enfants contre les publicités pour des aliments malsains riches en matières grasses et les formats géants et en réduisant les comportements sédentaires (17). Il existe un besoin urgent de mener des études bien conçues qui évaluent une série d’interventions, afin qu’il soit possible de créer des programmes de prévention rationnels.

L’HYPERTENSION

Près de trois millions de jeunes Américains souffrent d’hypertension (28). Les enfants obèses sont particulièrement portés à faire de l’hypertension. Ceux de six à 11 ans dont l’épaisseur du pli cutané du triceps est égale ou supérieur au 85^e percentile étaient respectivement 2,6 et 1,6 fois plus susceptibles que leurs pairs plus minces de présenter une pression systolique et diastolique élevée (29). L’hypertension qui se déclare à l’adolescence se poursuit à l’âge adulte, ce qui en fait une importante préoccupation de santé publique (30).

La prévention et le traitement de l’hypertension qui se déclare pendant l’enfance s’imposent. Lorsqu’il est maintenu pendant au moins huit mois, il est démontré que l’entraînement aérobique (comme la course) réduit la tension systolique et diastolique chez les adolescents hypertendus (31). De même, un entraînement en force suivant un entraînement aérobique peut réduire davantage l’hypertension, même si celle-ci augmente pendant les périodes aiguës d’exercice de résistance (l’haltérophilie, par exemple) (32). Les médecins devraient vérifier la tension artérielle à chaque examen annuel et inviter les jeunes à adopter un mode de vie actif et sain et à éviter les aliments riches en matières grasses et le tabagisme afin de prévenir l’hypertension pendant l’enfance.

LE DIABÈTE DE TYPE II

Le diabète de type II atteint plus de 1,8 million d’adultes canadiens et peut provoquer l’apparition accélérée d’une maladie cardiovasculaire, d’une insuffisance rénale en phase terminale, d’une perte de vision et d’amputations (33). La prévalence de diabète de type II augmente chez les jeunes, jusqu’à 45 % des enfants atteints d’un diabète de novo présentant une maladie d’origine non immunologique (34). Des antécédents familiaux de diabète de type II sont caractéristiques, et l’obésité en est la marque, car 85 % des enfants touchés sont obèses ou gras au diagnostic. Une plus grande proportion d’autochtones canadiens, d’afroaméricains, d’autochtones américains et d’asiatiques souffrent de diabète de type II (34,35). L’âge habituel d’apparition est de 12 à 14 ans, ce qui correspond à l’insulinorésistance relative connue pour se produire pendant la puberté. La hausse du taux d’obésité et la réduction du taux d’activité physique dans ce groupe d’âge contribue également à l’insulinorésistance et peut constituer des facteurs de risque importants d’apparition du diabète (36). Le traitement du diabète de type II chez les enfants exige une compréhension approfondie des antécédents culturels, linguistiques, géographiques, économiques et religieux de la famille, de même qu’une compréhension de l’expérience de vie de la famille face aux complications de la maladie. Des modifications aux modes de vie, accompagnées d’un intérêt pour une bonne alimentation et des activités physiques, doivent constituer les fondements de tous les programmes de traitement. L’évaluation scientifique des divers traitements pharmacologiques est limitée (37).

L’OSTÉOPOROSE

L’ostéoporose est un important problème de santé au Canada. Elle cause des fractures, des invalidités, de la douleur et des difformités dans la population âgée. Elle atteint une femme sur quatre et un homme sur huit chez les plus de cinquante ans (38). La densité minérale osseuse de pointe est généralement atteinte avant la trentaine, et la structure osseuse maximale obtenue pendant les vingt premières années de vie représente un important déterminant de la masse osseuse finale et de la santé osseuse plus tard dans la vie (39). Avant la puberté, la densité minérale osseuse des garçons et des filles est similaire, mais les adolescentes parviennent à leur masse osseuse de pointe entre 11 et 14 ans, laquelle chute rapidement par la suite, tandis que les garçons continuent d’accroître leur masse osseuse jusqu’à l’âge de 15 ou 16 ans, puis affichent une baisse subséquente plus lente (40). Des facteurs hormonaux centraux comme les œstrogènes, une bonne alimentation et des forces mécaniques locales contribuent à la masse osseuse pendant la croissance et le développement. Des exercices des muscles porteurs pendant la puberté pourraient améliorer le contenu minéral osseux et entraîner une masse osseuse de pointe plus élevée, ce qui pourrait retarder l’âge d’atteinte de la limite de fracture ostéoporotique (41). Des périodes d’inactivité prolongées chez les jeunes provoquent une activité ostéoclastique plus élevée et une atrophie osseuse, ce qui peut nuire gravement à la masse osseuse de pointe. Par conséquent, des modes de vie sédentaires pendant l’enfance peuvent contribuer à accroître les taux d’ostéoporose et de ses complications plus tard dans la vie. Pour améliorer la santé osseuse, les médecins devraient recommander une alimentation convenable, y compris un apport en vitamine D et en calcium adapté à l’âge, conformément au Guide alimentaire canadien pour manger sainement (figure 2), des activités des muscles porteurs quotidiennes et l’évitement du tabagisme.

Figure 2).

Guide alimentaire canadien pour manger sainement. <http://www.hc-sc.gc.ca/hppb/la-nutrition/pubf/guidalim/index.html>

LA SANTÉ MENTALE

En 1996–1997, 113 000 Canadiens de 12 à 17 ans ont reçu un diagnostic de dépression, laquelle a duré, en moyenne, 4,5 semaines (42). L’image du corps et l’intégration aux normes perçues de poids, de taille et de développement sexuels représentent des préoccupations essentielles pour les adolescents. L’obésité juvénile s’associe à une mauvaise estime de soi, à une dépression et à une discrimination sociale (43).

De l’activité physique régulière est bénéfique psychologiquement pour tous les jeunes, quel que soit leur poids. Elle s’associe positivement à l’estime et à l’image de soi, et négativement à l’anxiété et à la dépression (44). Certaines études révèlent une réduction de la proportion des jeunes qui fument la cigarette, qui boivent de l’alcool et prennent des drogues illicites lorsqu’ils font des activités physiques régulières (45–47).

LE RENDEMENT SCOLAIRE

En 1999, le taux d’abandon dans les écoles secondaires canadiennes était de 12 %, une chute de 33 % par rapport aux 18 % estimés en 1991 (48). Les élèves qui abandonnaient avant l’obtention de leur diplôme étaient plus susceptibles de déclarer un manque de plaisir à l’école, une insatisfaction face aux cours et aux professeurs et une non-participation aux activités parascolaires.

Les programmes d’éducation physique dans les écoles et les activités physiques parascolaires peuvent contribuer énormément à améliorer les attitudes, la discipline et les comportements des élèves (49). Même si l’information sur le nombre d’enfants au Canada qui suivent des cours réguliers d’éducation physique est incomplète, on pense que la plupart des écoles offrent la moitié des exigences provinciales recommandées, et moins de 4 % offrent des programmes d’éducation physique de qualité tous les jours. Malheureusement, en 2001, seulement 33 % de toutes les écoles canadiennes offraient des cours officiels d’éducation physique, et le programme variait d’une école à l’autre (Guy Tanguay, communication personnelle). L’éducation physique officielle devient optionnelle après la neuvième année au Canada. Ces dernières années, les parents et le milieu des affaires ont exercé des pressions sur les éducateurs pour qu’ils modifient le programme de manière à préparer les élèves au milieu du travail. Certains prétendent qu’en réduisant le nombre d’heures consacrées à l’activité physique, le rendement scolaire s’améliorera. Pourtant, rien ne démontre que des activités physiques régulières nuisent au rendement scolaire, et quelques données indiquent qu’elles l’améliorent (50). Dans le rapport du chirurgien général des États-Unis de 1996, on recommande au moins une heure d’aérobie et d’exercice, pratiquement tous les jours (51).

Les médecins ont un rôle essentiel à jouer dans la réintégration de cours quotidiens d’éducation physique de qualité dans toutes les écoles et tous les groupes d’âge. Les enfants et les adolescents devraient profiter d’installations sûres pour les récréations, dotées d’un équipement convenable, leur garantissant une exposition à une vaste gamme d’activités physiques, et surtout celles qui favorisent des modifications au mode de vie. Les installations en milieu scolaire sont importantes non seulement pour accroître l’activité physique pendant les heures de classe, mais elles représentent un moyen essentiel pour permettre aux enfants d’accéder à des programmes de loisirs communautaires rentables après l’école.

RECOMMANDATIONS

Les médecins et les professionnels de la santé sont invités à promouvoir une vie active saine pour tous les membres des familles, grâce aux mesures suivantes :

• s’informer de l’apport nutritionnel et du taux d’activité physique de tous les enfants et les adolescents pendant leurs visites régulières.

• promouvoir une plus grande consommation de fibres céréalières, de fruits, de légumes et d’eau plutôt que de grignotines riches en matières grasses et en sucre, de jus ou de boissons gazeuses, conformément au Guide alimentaire canadien pour manger sainement (figure 2).

• encourager les enfants et les adolescents à consacrer plus de temps aux activités physiques et sportives, soit 30 minutes de plus par jour, dont dix minutes sont consacrées à des activités vigoureuses. Les activités vigoureuses sont celles qui accroissent le rythme cardiaque, le rythme respiratoire et la température corporelle (tableau 2) (51). Pour en retirer des bénéfices supplémentaires, ils devraient revoir leurs schèmes d’activités tous les mois et augmenter progressivement leurs efforts. Après avoir atteint leur premier objectif de consacrer au moins 30 minutes de plus à l’activité physique, ils devraient revoir ces objectifs, y ajouter du temps et rehausser leur défi. Par exemple, si un enfant ou un adolescent est inactif, il devrait commencer par faire au moins 20 minutes d’activité physique modérée, ainsi que 10 minutes d’activité physique intense tous les jours pendant le premier mois. Il devrait ensuite ajouter, tous les mois, dix minutes par jour à l’activité modérée et cinq minutes par jour à l’activité vigoureuse, afin de parvenir à un protocole d’exercice d’au moins 90 minutes par jour d’activité physique totale. Ces exercices devraient inclure une vaste gamme d’activités des muscles porteurs dans le cadre des sports, des loisirs, des déplacements, des corvées, du travail, de l’exercice planifié et des cours d’éducation physique en milieu scolaire. Les activités devraient être amusantes et non structurées pour favoriser une meilleure constance.

• conseiller les familles afin de réduire les activités sédentaires en limitant l’exposition à la télévision et aux jeux vidéos ou informatiques. Une première étape réalisable consiste à réduire ces activités de 30 minutes par jour, puis à les faire baisser de 5 minutes par mois, afin de finir par ne plus consacrer plus de 90 minutes par jour à ces activités.

• encourager les parents à être des modèles positifs pour leurs enfants en intégrant des activités physiques que les membres de la famille de tout âge peuvent pratiquer ensemble. Les familles devraient vaquer à ces activités en toute sécurité, grâce au port de l’équipement protecteur convenable (casque de vélo, gilet de sauvetage, etc.).

• inciter les parents à inscrire leurs enfants à des activités sportives et à des loisirs adaptés à leur âge et à leur développement.

• encourager les jeunes à participer à la promotion des activités physiques auprès de leurs pairs.

• promouvoir et utiliser les guides d’activité physique canadien pour une vie active saine pour les enfants et les jeunes (www.paguide.com) comme un outil qui encourage les enfants et les adolescents à être plus actifs.

TABLEAU 2.

Coût énergétique des activités de la vie quotidienne (exprimé par rapport au taux métabolique basal [TMB])

		Facteur d’activité
Dormir		1,0
Être couché tout éveillé		1,2
Être assis tranquillement		1,2
Être debout calmement		1,4
Marcher lentement		2,8
Marcher à un rythme normal		3,2
Marcher en montant rapidement une côte		7,5
Loisirs
légers (billard, baseball, golf, voile)		2,2 à 4,4
modérés (danse, nage, tennis)		4,4 à 6,6
soutenus (soccer, course, aviron)		6,6 et plus
	Valeur du TMB pour les enfants et les adolescents (kcal/min)
Groupe d’âge (en années)	Filles	Garçons
5 à 10	0,7	0,7
10 à 14	0,89	0,95
14 à 18	0,98	1,2
Exemple
Une fille de neuf ans qui marche à un rythme normal pendant 30 minutes
0,7 ×3,2 × 30 = 67,2 kcal (ou 2,24 kcal/min)  (TMB) × (facteur d’activité) × (temps)

FAO/WHO/UNO Expert Consultation. Energy and protein requirements. Données traduites de la référence 52.

Les médecins et les professionnels de la santé devraient prôner :

• des projets pour que des aliments sains soient servis dans les écoles et que la vente de boissons gazeuses à forte teneur en glucides et de grignotines riches en matières grasses ou en sucre soit éliminée. Il faudrait chercher à obtenir un financement pour pouvoir offrir des choix alimentaires plus sains.

• des politiques qui réduisent la vente d’aliments-minutes en format géant.

• des initiatives qui procurent aux enfants et aux adolescents des cours d’éducation physique quotidiens de qualité (de la maternelle à la douzième année), donnés par des éducateurs compétents et formés, ainsi que l’usage des installations sportives scolaires après l’école.

• des programmes de sports et de loisirs communautaires complets qui, grâce à l’usage des installations communautaires et scolaires après l’école, pourraient être disponibles à tous les enfants à coût raisonnable. L’accès à ces installations devrait être offert également aux jeunes des deux sexes.

• la construction d’installations récréatives, de terrains de jeux, de parcs, de pistes cyclables, de trottoirs et de routes plus sûrs.

• la réintégration des cours d’éducation physique obligatoires dans tous les groupes d’âge et dans toutes les écoles.

• l’attribution pertinente d’un financement pour des recherches de qualité sur la prévention de l’obésité infantile.