La restructuration du système de santé canadien donne l’occasion d’implanter des programmes créatifs pour préserver et promouvoir l’accès à des soins de qualité. L’attribution des ressources existantes en santé fait l’objet d’examens attentifs dans de nombreuses provinces et, par conséquent, divers nouveaux rôles cliniques ont vu le jour en soins intensifs néonatals.
La Société canadienne de pédiatrie appuie énergiquement l’élaboration d’une pratique étendue de prestation des soins lorsque les besoins de la population de patients sont bien évalués et que des normes de formation et de pratiques convenables sont en place, telles qu’elles sont définies par les associations nationales qui régissent les programmes de pratique applicables.
Le présent document vise à évaluer les éléments nécessaires pour établir et maintenir une pratique infirmière de niveau avancé en soins néonatals.
HISTORIQUE
La néonatologie est devenue une surspécialité appréciable de la pédiatrie. Elle exige des ressources économiques et humaines importantes (1). Le taux de survie des nourrissons de petit poids à la naissance a augmenté de manière remarquable. La diminution du taux de mortalité néonatale et de morbidité à long terme est particulièrement marquée chez les nourrissons de 500 g à 1 000 g (2–4).
Étant donné l’expansion de la néonatologie et la réaction à la restructuration du système de santé, plusieurs changements ont été amorcés en pratique clinique ces dernières années : les diététistes et les pharmaciens ont élargi leur expertise clinique dans le domaine néonatal, les infirmières et les inhalothérapeutes ont étendu leurs fonctions, et une pratique infirmière de niveau avancé a émergé afin d’englober un plus large éventail de modèles de soins aux patients.
Des enjeux économiques et d’effectifs ont également contribué à l’apparition de cette pratique infirmière de niveau avancé. En effet, on a imposé des compressions budgétaires aux postes de résidence en pédiatrie ainsi que des restrictions d’immigration pour les stagiaires en médecine, qui représentent une proportion importante des effectifs en néonatologie tertiaire (5). De plus, depuis que le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada insiste sur des activités de formation structurées concentrées sur les soins ambulatoires, les résidents passent moins de mois à l’unité de soins intensifs néonatals (USIN). Ainsi, le nombre de résidents seniors disponibles pour assurer une garde de 24 heures a subi une baisse dramatique. De plus, le mode de vie général des néonatologues, dicté par l’intensité du travail et le milieu stressant des USIN, décourage les stagiaires en pédiatrie d’embrasser une carrière dans cette surspécialité (6).
Le peu de personnel formé prêt à offrir des services sur appel représente également une source de préoccupation. Il y a pénurie d’adjoints de clinique formés en soins intensifs néonatals et, puisque ce poste offre peu de possibilités de carrière, ceux qui choisissent d’offrir des services sur appel ne le font souvent que pendant de courtes périodes. L’effectif moyen en personnel à l’USIN est de beaucoup inférieur aux recommandations (7). On se demande de plus en plus si les unités néonatales canadiennes réussiront à maintenir les normes actuelles de soins aux patients. Dans plusieurs USIN canadiennes, les infirmières en pratique de niveau avancé (IPA) ou les infirmières praticiennes s’occupent de plus en plus des soins néonatals.
Le terme «pratique de niveau avancé» qualifie le professionnel de la santé (en général une infirmière) qui, en collaboration avec un médecin, offre des soins complets à un groupe de patients, y compris des tâches autrefois réservées aux médecins (8,9). Au Canada, la pratique infirmière néonatale de niveau avancé inclut divers titres, dont ceux d’infirmière clinicienne spécialisée et d’infirmière praticienne (ICS-IP), d’IPA, de praticienne en néonatologie (PN) et d’infirmière de fonctions étendues.
Un sondage effectué en 1994 sur les programmes néonatals canadiens indique que sur 20 unités de niveau III, huit faisaient déjà appel à des ICS-IP, et quatre autres avaient l’intention d’en embaucher (données non publiées). Les IPA peuvent offrir des soins de niveau I, II ou en pouponnière de niveau III. Dans certains centres, ces infirmières fonctionnent de manière indépendante ou sur appel.
Plusieurs études portent sur la qualité des soins néonatals assurés par les IPA et n’observent aucune différence significative entre les soins prodigués par des résidents en médecine et des IPA pour ce qui est de la mortalité, des complications, de la durée du séjour et des coûts des soins (10–12). Parmi les autres avantages déclarés de la pratique infirmière de niveau avancé, on remarque une satisfaction équivalente ou supérieure de la part des parents (12) et la transmission de l’information (10,13).
LES ÉLÉMENTS DU PROGRAMME
Pour que les professionnels de la santé des USIN de soins tertiaires puissent adopter une pratique de niveau avancé, le soutien et l’évaluation de personnes clés pour ce qui est de la disponibilité, de la faisabilité de cette pratique au sein de la structure de l’unité, de l’acceptabilité et de la rentabilité s’imposent. La pratique infirmière de niveau avancé en soins néonatals devrait être soutenue par les éléments suivants :
L’exposé des objectifs
Un exposé des objectifs devrait définir clairement le type de professionnel de la santé qui assurera la pratique de niveau avancé. Cet exposé devrait également valider le besoin de ce type d’exercice et définir la population de patients à desservir et les soins à prodiguer à cette population. Il faudrait analyser des questionnaires évaluant la quantité, la répartition et le rôle des effectifs au sein du service et justifier l’adoption d’une nouvelle fonction d’après la disponibilité des effectifs, d’après les tendances d’achalandage et de gravité de l’état des patients et d’après les bénéfices escomptés de cette pratique de niveau avancé. Une analyse économique de la zone géographique peut également étayer l’élaboration du programme. Une structure d’implantation et d’évaluation de la nouvelle fonction des professionnels de la santé se trouve au tableau 1 (14,15).
TABLEAU 1:
Structure de présentation et d’évaluation des nouvelles fonctions des professionnels de la santé
|
Adapté avec la permission de la référence 15.
La participation des intervenants
Il convient d’obtenir l’approbation de tous les intervenants au début du processus d’élaboration du programme. Les principaux intervenants de l’hôpital sont ceux qui seront les plus touchés et ceux qui seront touchés indirectement par les changements de pratique.
Les titres
Les titres choisis doivent être clairs à la fois pour les membres de l’équipe soignante et pour la famille des patients de l’USIN. Afin d’éviter la confusion entre les titres et de délimiter la pratique de niveau avancé avec plus de clarté, la National Association of Neonatal Nurses, dont le siège social se trouve aux États-Unis, recommande l’abandon du terme infirmière néonatale et l’utilisation exclusive des titres ICS et PN en pratique de niveau avancé (16). Au Canada, aucun titre n’est protégé pour l’instant, à part celui d’infirmière autorisée. Aucune loi ne régit l’utilisation de titres comme IPA, infirmière de fonctions étendues, ICS ou PN.
La définition des fonctions
Il convient d’évaluer attentivement la définition des fonctions d’un praticien de niveau avancé. Dans la mesure du possible, la définition des tâches existantes et les normes de pratique devraient être adaptées à l’évolution d’un programme, qu’il soit nouveau ou établi. Plusieurs descriptions de tâches, disponibles dans la documentation médicale (9,17), sont utilisées pour les praticiennes en néonatologie, que ce soit dans des centres qui font appel à des IPA ou dans des organisations professionnelles.
L’IPA travaille d’après un modèle coopératif fondé sur une philosophie bien implantée de travail d’équipe. En soulignant constamment ce qui appartient aux soins infirmiers et ce qui revient aux médecins dans les soins néonatals, on ne réussit qu’à fragmenter les soins et à perpétuer un sentiment de territorialité. Chaque membre de l’équipe contribue aux soins du nouveau-né selon son potentiel et sa formation, mais il existe un important chevauchement de connaissances et de compétences entre les membres de l’équipe. Le rôle clinique de l’IPA recèle toutes les phases de la démarche infirmière, dont l’évaluation, le diagnostic, la planification, l’intervention et l’évaluation des soins. Grâce à son éducation préparatoire et à sa formation en pratique de niveau avancé, la professionnelle combine les aspects médicaux et infirmiers des soins dans un tout distinctif (18).
La pratique infirmière de niveau avancé ne devrait pas être perçue comme un moyen de remplacer le médecin. La formation des infirmières de deuxième cycle ne se limite pas à la transmission des connaissances et des compétences reliées au nouveau-né malade. Les IPA acquièrent des compétences qui leur permettent de réagir aux réactions des nourrissons à la maladie et au traitement, aux réactions et aux besoins des parents et à la croissance et au développement du nouveau-né prématuré ou à terme. Elles savent également mettre en pratique les résultats des recherches, ainsi que mettre au point et transmettre des outils d’éducation aux parents et aux autres membres de l’équipe soignante. Outre leur travail clinique, elles peuvent participer à des équipes de recherche, donner des conférences et publier dans des revues scientifiques. Les compétences des IPA dans la prise en charge médicale et infirmière de nouveau-nés malades en font d’excellentes dispensatrices de soins suppléantes, mais leurs expériences, leurs compétences et leurs connaissances à titre d’infirmières les rendent inestimables pour l’équipe soignante, qui se concentre sur la prestation de soins de haute qualité de même que sur la formation et la recherche (18).
La principale fonction de l’IPA demeure la pratique clinique, mais celle-ci participe également à des activités de formation, de consultation, de recherche et d’administration. Le temps qu’elle consacre à d’autres activités que la pratique clinique varie selon l’infirmière et l’établissement et dépend, en partie, de l’effectif en personnel dans un lieu donné. Il importe que les rôles soient diversifiés pour éviter l’attrition par épuisement professionnel dans le milieu clinique. Il faut chercher un équilibre entre les activités cliniques et non cliniques pour promouvoir la progression universitaire et favoriser le perfectionnement professionnel. L’ampleur des fonctions cliniques et les activités de recherche décrites plus haut distinguent la PN ou l’ICS-IP de l’infirmière clinicienne, des infirmières de l’équipe de transport et d’autres infirmières aux fonctions étendues qui ne sont pas formées au deuxième cycle universitaire.
Une description de tâches devrait indiquer clairement les responsabilités et les structures hiérarchiques. Les documents justificatifs peuvent comprendre des documents sur le transfert des fonctions, le profil de profession, les guides de pratique clinique, les activités administratives, les privilèges de pratique d’exercice, l’autorité pour prescrire ou les protocoles de prescription de médicaments, les directives médicales et les mécanismes permettant de démontrer les compétences initiales et continues.
Les besoins de formation
Afin de s’assurer qu’ils soient reconnus et transférables, les programmes de formation en pratique de niveau avancé devraient être placés sous les auspices d’une université en lien étroit avec au moins l’un des hôpitaux participants. Les possibilités de formation devraient être équilibrées avec les besoins de formation d’autres dispensateurs de soins, lesquels peuvent varier selon les établissements. Des programmes de formation à distance certifiés peuvent être envisagés en l’absence de programmes sur place.
La formation de l’IPA devrait être dispensée dans le cadre d’une maîtrise universitaire pour permettre la flexibilité, la polyvalence, la mobilité professionnelle et les possibilités de carrière non offertes à des praticiens formés en milieu hospitalier. Par le passé, les études de deuxième cycle dépendaient du financement des programmes, de l’absence de faculté de deuxième cycle et du besoin urgent que des ICS-IP comblent les postes vacants. Cependant, l’Association des infirmières et infirmiers du Canada et l’Association canadienne des écoles universitaires de nursing avalisent une préparation à la maîtrise (19). Aux États-Unis, la NANN, l’American Nurses Association et le National Council of State Boards of Nursing sont également en faveur d’une préparation au deuxième cycle universitaire pour la pratique infirmière de niveau avancé (20–22). Il faut admettre que la formation en milieu hospitalier ne peut être transférée d’un établissement à l’autre, qu’elle ne procurera pas de crédits pour l’obtention de bourses universitaires et qu’elle ne permettra plus d’obtenir l’accréditation des PN après l’an 2000 (National Certification Corporation for Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing Specialties) (23).
La structure hiérarchique
Divers modèles hiérarchiques ont été utilisés en appui à la pratique infirmière de niveau avancé (8). Une structure hiérarchique pertinente peut exiger du dispensateur de rendre compte à la fois à son propre organisme professionnel et à un médecin qui évaluera ses fonctions médicales (9).
Les considérations médicolégales
Lorsqu’on élabore une pratique de niveau avancé, il faut connaître les lois provinciales pour en établir la structure juridique. Dans certaines provinces, des lois règlementent la pratique infirmière de niveau avancé. Dans d’autres, des directives sur la délégation ou le transfert des fonctions permettent à chaque hôpital d’élaborer cette pratique. Les organismes de réglementation provinciaux devraient participer à l’élaboration et, s’il y a lieu, à l’approbation du programme. Il incombe aux praticiens et aux organismes qui les emploient de se familiariser avec les aspects juridiques, les politiques et les règlements qui régissent leur champ d’exercice.
La formation et l’évaluation continues
Des mécanismes devraient garantir l’existence d’une formation continue. Les futures entreprises de formation pourraient inclure des modèles interdisciplinaires plus officiels. L’évaluation globale devrait englober l’évaluation du rendement des IPA et la mesure de l’évolution immédiate et à long terme du programme même (10,24–28). Un programme de contrôle de la qualité devrait être instauré pour examiner les compétences en matière de rôle professionnel et de pratique clinique. Les critères d’évaluation ayant fait l’objet d’une entente de principe entre les directeurs du programme et les intervenants pertinents devraient respecter les directives des instances dirigeantes affiliées à cette pratique. Le tableau 2 contient la liste des diverses ressources qui peuvent fournir un supplément d’information aux personnes intéressées à mettre sur pied un programme en pratique infirmière de niveau avancé.
TABLEAU 2 :
Ressources pour un programme de pratique de niveau avancé
| Associations |
| Association des infirmières et infirmiers du Canada (Ottawa) <www.cna-nurses.ca> |
| Associations provinciales d’infirmières |
| Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (aux États-Unis) <www.awhonn.org> |
| National Association of Neonatal Nurses (NANN) (aux États-Unis) <www.nann.org> |
| National Organization of Nurse Practitioner Faculties (aux États-Unis) <www.nonpf.com> |
| National Certification Corporation for Obstetric, Gynecologic and Neonatal Nursing Specialties (NCC) (aux États-Unis) <www.nccnet.org> |
| Association canadienne des écoles universitaires de nursing (Ottawa) <www.causn.org> |
| Comité conjoint d’agrément de l’Association médicale canadienne <www.cma.ca> |
| Lois et organismes de réglementation |
| Lois provinciales en médecine, en soins infirmiers et en pharmacie |
| Administration hospitalière |
| Conseil juridique hospitalier |
| Comité consultatif medical |
| Département et services d’hôpitaux affiliés |
CONCLUSIONS
La Société canadienne de pédiatrie appuie énergiquement l’élaboration et l’implantation de la pratique infirmière de niveau avancé à la maîtrise afin de fournir des soins de santé néonatals. Si on veut parvenir à un programme de pratique infirmière de niveau avancé, il faudra procéder à une planification et un examen attentifs pour favoriser un milieu invitant à la réussite.
Footnotes
COMITÉ D’ÉTUDE DU FŒTUS ET DU NOUVEAU-NÉ
Membres : Docteurs Deborah Davis, département de pédiatrie, Hôpital pour enfants de l’est de l’Ontario et département d’obstétrique, de gynécologie et de soins aux nouveau-nés, Hôpital d’Ottawa, Ottawa (Ontario); Daniel Faucher, département de pédiatrie, Hôpital Royal-Victoria, Montréal (Québec); Douglas McMillan, département de pédiatrie, Office régional de la santé de Calgary, Calgary (Alberta) (président, 1993–1999); Arne Ohlsson, département de pédiatrie, Mount Sinai Hospital, Toronto (Ontario) (président, 1999–2001); Gary Pekeles, Hôpital de Montréal pour enfants, Montréal (Québec) (administrateur responsable, 1999–2000); John van Aerde, département de pédiatrie, Stollery Children’s Health Centre, Edmonton (Alberta); Michael Vincer, département de pédiatrie, IWK-Grace Health Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse); John Watts, Children’s Hospital at Hamilton Health Sciences Corporation, Hamilton (Ontario) (administrateur responsable, 1993–1999)
Représentants : Madame Debbie Fraser-Askin, Hôpital de Saint-Boniface, Winnipeg (Manitoba) (infirmières néonatales, 1994–1999, et auteure principale); docteurs Line Leduc, Hôpital Sainte-Justine, Montréal (Québec) (comité de médecine fœtomaternelle, Société des obstétriciens et gynécologues du Canada); James Lemons, Riley Children’s Hospital, Indiana University Medical Center, Indianapolis (Indiana) (comité d’étude du fœtus et du nouveau-né, American Academy of Pediatrics); Cheryl Levitt, Hamilton Health Sciences Corporation, McMaster University Medical Centre, Hamilton (Ontario) (Collège des médecins de famille du Canada, 1997–1999); Catherine McCourt, Laboratoire de lutte contre la maladie, Bureau de la santé génésique et de la santé de l’enfant, Santé Canada, Ottawa (Ontario) (Santé Canada); Larry Reynolds, St Joseph’s Health Centre, London (Ontario) (Collège des médecins et chirurgiens du Canada, 1999–2000); Saroj Saigal, Children’s Hospital at Hamilton Health Sciences Corporation, Hamilton (Ontario) (Section de la médecine néonatale et périnatale, Société canadienne de pédiatrie, 1998–2000); Reginald Sauve, département de pédiatrie, université de Calgary, Calgary (Alberta) (Section de la médecine néonatale et périnatale, Société canadienne de pédiatrie, 1996–1997)
Conseillers : Monsieur Kassim Daya, inhalothérapeute autorisé, Office régional de la santé de Calgary (Alberta); docteur Bosco Paes, département de pédiatrie, Hamilton Health Sciences Corporation, Hamilton (Ontario); madame Janet Pinelli, infirmière clinicienne spécialisée, Hamilton Health Sciences Corporation, Hamilton (Ontario)
Les recommandations du présent énoncé clinique ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes.
Les adresses sur Internet sont à jour au moment de la publication.
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