Le présent énoncé vise a répondre aux questions courantes sur le diagnostic et la prise en charge de la toxoplasmose congénitale.
QUELLE EST LA FRÉQUENCE DE LA TOXOPLASMOSE CONGÉNITALE AU CANADA?
On ne connaît pas la prévalence de la toxoplasmose congénitale parce que la toxoplasmose n’est pas une maladie à déclaration obligatoire au Canada et que la plupart des infections néonatales sont asymptomatiques. Bien que les 700 à 2 800 infections estimées par année qui se produisent pendant la grossesse au Canada pourraient résulter en 140 à 1 400 infections congénitales (1), ce nombre est de beaucoup supérieur aux peu de cas diagnostiqués chaque année au Canada. Des études sérologiques récentes visant à déterminer la prévalence globale de l’infection au sein de populations sélectionnées laissent supposer de faibles taux d’infection, soit de 8 % à 10 % chez les femmes nées au Canada (2,3). Ce taux est plus élevé parmi les francophones et les immigrantes, soit entre 20 % et 40 %, en raison des différences dans les pratiques culinaires (1,2,4). Dans le cadre d’une étude récente menée au Saguenay, au Québec, la séroprévalence de 2 141 femmes s’établissait à 11,2 % (résultats non publiés).
QUELLES FEMMES RISQUENT DE DONNER NAISSANCE À UN ENFANT ATTEINT D’UNE INFECTION CONGÉNITALE?
Les femmes qui risquent de souffrir d’une infection aiguë et de transmettre celle-ci à leur fœtus sont séronégatives et adoptent des pratiques culinaires incluant l’emploi de viande crue jamais congelée (c’est-à-dire des femmes d’ascendance française ou africaine, les femmes Inuit), qui voyagent dans leur région d’origine pendant leur grossesse ou qui manipulent des chatons, des chats non infectés auparavant ou la litière des chats pendant leur grossesse. Au cours d’une étude auprès d’enfants néo-écossais, on a remarqué que le fait de posséder des chats était relié à la formation d’anticorps au Toxoplasma gondii chez les enfants de milieu rural, ce qui laisse supposer un risque possible chez les femmes enceintes propriétaires de chats des régions rurales (5). Une récente flambée canadienne est probablement imputable à la contamination de l’approvisionnement en eau potable par les excréments de populations de chats domestiques, féraux et sauvages (3).
QUAND L’INFECTION MATERNELLE PENDANT LA GROSSESSE PEUT-ELLE NUIRE AU FŒTUS?
La transmission transplacentaire après une infection maternelle peut se produire tout au long de la grossesse, même si elle est plus courante vers la fin de la grossesse. La gravité de l’infection est inversement proportionnelle à l’âge gestationnel au moment de la transmission. Il n’existe que trois cas documentés de toxoplasmose transmise par des mères non immunodéprimées infectées dans les six mois précédant la conception (6).
QUELS SONT LES SIGNES D’INFECTION CONGÉNITALE AU TOXOPLASME CHEZ LE NOURRISSON?
L’infection peut provoquer une maladie néonatale symptomatique, qu’elle soit généralisée ou neurologique : une maladie symptomatique dans les premiers mois de la vie, généralement d’ordre neurologique, des séquelles ou des rechutes pendant l’enfance découlant d’une infection non diagnostiquée auparavant, d’ordinaire sous forme de choriorétinite, et une infection subclinique. La plupart des nourrissons présentent une infection subclinique. Une imagerie crânienne (p. ex., tomodensitométrie) ou un examen ophtalmologique à la naissance révèle des anomalies chez 40 % des nourrissons infectés et symptomatiques (7). La présence soutenue de l’organisme enkysté peut provoquer une réactivation et des dommages plus tard dans la vie, tels une choriorétinite.
EST-CE QUE LA DÉCOUVERTE D’ANTICORPS AU TOXOPLASME CHEZ LA FEMME ENCEINTE DOIT SE TRADUIRE PAR UN TRAITEMENT?
Dans la plupart des cas, la découverte d’anticorps du toxoplasme chez la femme enceinte n’est pas une indication de traitement. Comme on l’a déjà souligné, de 8 % à 40 % ou plus des femmes ont développé des anticorps en raison d’une infection préalable. Chez quelques femmes, la présence d’anticorps reflète une infection aiguë (voir la prochaine question).
Un test de détection des anticorps positif pendant la grossesse ne justifie pas un traitement. En effet, entre 10 % et 40 % des femmes enceintes ont développé des anticorps propres à la toxoplasmose au cours d’une ancienne infection, en raison de leurs pratiques culinaires, de leur exposition à des excréments de chat, de leur pays d’origine, etc. De plus, la présence d’anticorps de l’immunoglobuline (Ig) M propres au toxoplasme peut perdurer pendant plus d’un an, et l’infection peut bien précéder les risques de maladie fœtale.
QUAND DEVRAIT-ON SOUPÇONNER LA PRÉSENCE D’UNE TOXOPLASMOSE PENDANT LA GROSSESSE?
L’infection du fœtus découle d’une infection symptomatique ou asymptomatique pendant la grossesse. Les observations chez 20 % des femmes présentant des symptômes incluent une lymphadénopathie, de la fatigue et une maladie de type mononucléose et indiquent la nécessité de tests pertinents. Il faudrait évaluer les femmes qui mangent de la viande crue pendant leur grossesse, qui voyagent dans des régions où le taux d’infection est élevé (p. ex., la France) ou qui acquièrent un chaton et manipulent la litière des chats.
Le diagnostic prénatal d’infection fœtale peut aussi être suggéré par les résultats de tests non spécifiques comme des échographies révélant une anasarque, une hydrocéphalie, une microcéphalie, des calcifications intracrâniennes, une hépatosplénomégalie, un intestin exogène, des calcifications hépatiques ou un retard de croissance intra-utérine. Il faut procéder à des tests précis pour poser un diagnostic définitif (8).
QUELS SONT LES TESTS DE LABORATOIRE LES PLUS FIABLES POUR DIAGNOSTIQUER LA TOXOPLAS-MOSE PENDANT LA GROSSESSE?
Il est facile de documenter une exposition passée ou une infection récente au T. gondii chez la femme enceinte par une sérologie en laboratoire. Une preuve de séroconversion obtenue en mesurant les anticorps IgG ou les anticorps totaux dans deux spécimens sériés recueillis à trois semaines d’intervalle constitue la manière la plus efficace de confirmer une infection aiguë chez la femme enceinte.
L’utilité d’un test IgM anti-T. gondii pour déterminer l’acuité de l’infection maternelle est limitée, car les anticorps peuvent subsister pendant plus d’un an, c’est-à-dire qu’ils peuvent refléter une infection acquise de nombreux mois avant la grossesse (9). De plus, parce que certains tests IgM peuvent donner de faux résultats positifs (10), des sérums IgM positifs devraient être transmis à un laboratoire de référence pour obtenir une confirmation et établir le moment de l’apparition de l’infection (9). Une femme dont l’IgG et l’IgM sont tous deux positifs au premier sérum peut subir un nouveau test de deux à trois semaines plus tard pour vérifier si le taux des anticorps a augmenté de manière significative (si les titres ont quadruplé ou plus) et confirmer une infection récente. Si les titres sont stables, des tests de laboratoire supplémentaires (IgA anti-T. gondii [11] ou agglutination différentielle de l’IgE [12] [fixée à la formaline (HS) à l’acétone ou au méthanol (AC) (13)] comparant la réaction des anticorps du patient aux antigènes HS et AC du T. gondii) peuvent contribuer à établir le moment de l’apparition de l’infection au laboratoire de référence.
Des résultats IgM négatif et IgG positif dans deux sérums consécutifs excluent la possibilité d’une infection récente. Cependant, l’interprétation de ces résultats peut être compliquée si les sérums sont recueillis vers la fin de la grossesse et si les titres IgG détectés sont particulièrement élevés. Encore une fois, devant une telle situation, des tests supplémentaires (IgA, IgE, HS/AC) peuvent être utiles pour établir le moment de l’apparition de l’infection (9,14).
QUELS SONT LES TESTS DE LABORATOIRE LES PLUS FIABLES POUR DIAGNOSTIQUER UNE TOXOPLAS-MOSE CONGÉNITALE IN UTERO?
L’isolement du parasite dans le sang fœtal recueilli par cordoncentèse, en général entre 20 et 26 semaines d’âge gestationnel, constitue une preuve probante d’infection, mais peu d’hôpitaux disposent des installations nécessaires pour conserver les souris ou les cultures cellulaires nécessaires à cette fin. La culture du liquide amniotique pour isoler le parasite est tout aussi sensible que l’inoculation aux souris mais moins sensible que l’inoculation du sang fœtal aux souris (15). La remise d’un spécimen à un laboratoire de référence pour isoler le T. gondii est peu utile puisque la survie du parasite peut être compromise pendant le transport. La détection d’anticorps IgM dans le sérum, obtenus par cordoncentèse, indique une synthèse des anticorps spécifiques par le fœtus, bien que la sensibilité soit très faible et même si le test est effectué dans un laboratoire de référence (16).
Plus récemment, la réaction en chaîne de la polymérase (PCR) pour déceler l’acide nucléique T. gondii a été appliquée à des spécimens de liquide amniotique (15,17). La PCR est plus sensible que l’isolement du parasite ou que la détection des anticorps IgM dans le sang du cordon. De plus, la technique de l’amniocentèse est plus simple et entraîne moins d’effets nocifs que la cordoncentèse du fœtus.
QUELS SONT LES TESTS DE LABORATOIRE LES PLUS FIABLES POUR DIAGNOSTIQUER L’INFECTION CHEZ LE NOUVEAU-NÉ?
Un diagnostic de toxoplasmose congénitale chez le nouveau-né doit être envisagé en présence d’une sérologie maternelle positive ou d’observations cliniques présomptives souvent associées à des anomalies de l’examen ophtalmologique, de l’analyse du liquide céphalorachidien et de la tomodensitométrie crânienne (7).
Dans la plupart des cas, le diagnostic de l’infection en laboratoire s’obtient à l’aide d’une sérologie. La découverte d’anticorps IgM propres au toxoplasme dans le sérum du nourrisson permet de poser un diagnostic d’infection congénitale (18), mais la sensibilité de ce test n’est que d’environ 80 %. Des tests comme l’ÉLISA IgM en sandwich (19) ou une réaction d’agglutination immunoadsorbante IgM (ISAGA) (20,21), sont préférés aux autres parce qu’ils sont plus sensibles pour mesurer les anticorps IgM et moins sensibles aux interférences de l’IgG transmis passivement par la mère. Règle générale, ces tests doivent être effectués dans un laboratoire de référence. L’utilisation du sérum du cordon pour déceler un IgM anti-T. gondii n’est pas recommandée parce qu’elle donne lieu à de faux résultats positifs causés par la contamination par le sang maternel. Tous les résultats positifs obtenus par le sang du cordon devraient être confirmés par un spécimen récolté par ponction veineuse du nouveau-né (9).
La détermination de l’IgG propre au toxoplasme chez le nouveau-né n’est pas utile en raison des anticorps transmis passivement par la mère (9). On a indiqué que des tests pour vérifier la présence d’IgA propres au toxoplasme et, dans une moindre mesure, d’anticorps IgE augmentent la sensibilité du diagnostic de toxoplasmose congénitale (9). Cependant, on possède peu d’expérience quant à l’utilisation de ces tests, et ceux-ci ne sont offerts que dans quelques laboratoires de recherche. Il faut souligner qu’aucun test sérologique n’est sensible à 100 % pour diagnostiquer la toxoplasmose congénitale (22).
Certains auteurs ont souligné l’utilité de la culture cellulaire et de l’inoculation du sérum du nouveau-né à la souris. Cette fois encore, ces méthodes sont offertes dans quelques laboratoires, et la viabilité du parasite peut être compromise par les conditions de transport.
QUELS SONT LES EXAMENS LES PLUS FIABLES POUR DIAGNOSTIQUER L’INFECTION CHEZ UN NOURRIS-SON PLUS ÂGÉ?
La plupart des anticorps maternels transmis passivement auront disparu lorsque le bébé aura de huit à dix mois. Un titre positif après cette période indique la possibilité d’une infection congénitale. Des titres maternels négatifs obtenus au même moment laissent supposer la présence d’une infection acquise, tandis que des titres positifs sont non concluants. En présence d’une sérologie positive, les observations obtenues à l’examen ophtalmologique, à la tomodensitométrie crânienne et aux examens audiologiques peuvent fournir des renseignements suggestifs supplémentaires.
COMMENT L’INFECTION EST-ELLE LA MIEUX PRISE EN CHARGE CHEZ LA FEMME ENCEINTE?
Des études non contrôlées ont démontré l’efficacité du traitement à la fois sur l’incidence et sur la gravité de la maladie chez le fœtus (23). Une fois la séroconversion maternelle diagnostiquée (ou l’infection aiguë autrement déterminée par un test IgM et un test par un laboratoire de référence), le traitement maternel à la spiramycine est recommandé pour prévenir la transmission transplacentaire de la toxoplasmose (24). Bien que la spiramycine ne soit pas tératogène, elle ne traverse pas le placenta. Lorsque l’infection fœtale est confirmée, en général après 20 semaines de gestation, on utilise une association de pyriméthamine, de sulfadiazine et d’acide folinique (23). Même si on s’inquiète de la possibilité de tératogénicité de ce traitement en début de grossesse, ces antimicrobiens n’atteignent pas la circulation fœtale ou le système nerveux central et, par conséquent, sont jugés plus efficaces que la spiramycine. Les échographies sériées sont conseillées, mais des examens négatifs ne peuvent écarter des observations comme une choriorétinite ou une encéphalite focale.
QUE CONSTITUE UNE ÉVALUATION CONVENABLE D’UN NOURRISSON CHEZ QUI ON SOUPÇONNE LA PRÉSENCE D’UNE TOXOPLASMOSE?
L’évaluation devrait comprendre :
l’anamnèse de la mère pendant la grossesse, incluant l’exposition possible (voyages, manipulation ou ingestion de viande crue jamais congelée, manipulation de la litière de chats ou de chatons) et les maladies (lymphadénopathie, fatigue, maladie de type mononucléose);
les résultats de l’échographie fœtale (si elle est effectuée);
un examen physique;
un examen oculaire par un ophtalmologiste pédiatrique;
un hémogramme complet avec différentiel leucocytaire et numération plaquettaire;
des tests de la fonction hépatique;
une analyse d’urine et une mesure de la créatinine sérique;
un examen du liquide céphalorachidien;
une tomodensitométrie en présence et en l’absence d’un milieu de contraste;
des potentiels évoqués auditifs à 20 dB;
une sérologie de la mère et du nourrisson (voir plus haut).
QUEL EST LE TRAITEMENT OPTIMAL DES NOURRIS-SONS SOUFFRANT D’UNE INFECTION CONGÉNI-TALE APRÈS LA NAISSANCE?
La prise en charge de la toxoplasmose congénitale devrait être assurée conjointement avec un collègue féru dans le domaine. Le traitement de choix de la toxoplasmose congénitale pour le nouveau-né consiste à associer la pyriméthamine, la sulphadiazine et l’acide folinique pendant un an. Ces enfants doivent être suivis conscien-cieusement pour éviter les risques d’aplasie médullaire imputable à la médication, l’apparition ou la progression de maladie rétinienne, l’apparition d’une occlusion ventriculaire et un retard de développement. Des soins de suivi multidisciplinaires adaptés au déficit et tenant compte de la fonction auditive sont nécessaires. L’allaitement par une mère infectée ne pose aucun risque pour l’enfant. Ces enfants infectés ne sont pas contagieux.
QUELLES SONT LES CONSÉQUENCES À LONG TERME DE LA TOXOPLASMOSE CONGÉNITALE SI LE TRAITE-MENT EST ENTREPRIS DANS LES DEUX PREMIERS MOIS DE VIE?
Les issues observées dans le cadre de l’essai de traitement coopératif de Chicago sont plus positives chez la plupart, mais non pas la totalité, des nourrissons traités pendant 12 mois par rapport à celles du groupe témoin historique n’ayant reçu aucun traitement ou n’ayant reçu qu’un court traitement à la naissance (25). La fonction cognitive était normale chez 69 % des nourrissons traités (26) comparativement à 14 % du groupe témoin non traité ou traité pendant une courte période (27). Aucune surdité de perception n’a été observée au sein du groupe traité, tandis qu’on remarquait une perte auditive chez 30 % des membres du groupe témoin (28). Les enfants traités atteints de déficits importants présentaient une hydrocéphalie, un taux élevé de protéines du liquide céphalorachidien (moins de 1 g/dl en unités SI), une amélioration minimale de l’imagerie crânienne après une dérivation ou des délais avant de recourir à la dérivation (25). Le suivi prolongé des enfants de cette étude est en cours.
QUEL EST LE RISQUE POUR LES GROSSESSES SUIVANTES LORSQU’UNE MÈRE DONNE NAISSANCE À UN NOURRISSON SOUFFRANT D’UNE INFECTION CONGÉNITALE?
Il n’y a pas de risque d’infection aux grossesses suivantes à moins que la mère ne devienne gravement immunosupprimée.
POURQUOI PROCÈDE-T-ON AU DÉPISTAGE DE LA TOXOPLASMOSE CHEZ TOUTES LES FEMMES EN-CEINTES À CERTAINS ENDROITS?
Dans les pays où le taux d’infection est élevé, en général à cause des pratiques culinaires, et où il existe des programmes bien établis de dépistage de la toxoplasmose (p. ex., la France et l’Autriche), on parvient à diagnostiquer l’infection fœtale dans 90 % des cas. L’incidence et la gravité de l’infection sont réduites grâce à un traitement anténatal. On recourt au dépistage pendant la grossesse, à intervalles de un à trois mois. L’infection chez la mère est documentée par séroconversion au moyen de tests IgG.
Lorsque la majorité des mères sont infectées avant la grossesse, comme dans ces pays, relativement peu de femmes enceintes sont sensibles et doivent subir une série de tests de détection des anticorps, Par contre, au Canada, où la minorité des femmes sont infectées avant la grossesse (en général moins de 10 % à 20 %), le taux de séroconversion est très faible, et il faudrait suivre une quantité phénoménale de femmes. Un tel programme devrait être justifié par de nouvelles études sérologiques et une analyse décisionnelle (29).
DEVRAIT-ON DISTRIBUER DE L’INFORMATION À TOUTES LES FEMMES QUI PLANIFIENT UNE GROSSESSE?
La valeur et le rapport coût-efficacité de l’éducation préventive (tableau 1) sont démontrés dans les pays où le taux d’infection est élevé (30). Des efforts d’éducation ont suscité une baisse de 50 % de l’incidence de toxoplasmose en France et en Belgique ces dernières années (31). Au Canada, on a démontré qu’un programme d’éducation prénatale de 10 minutes peut modifier les comportements vis-à-vis des chats, de l’alimentation et de l’hygiène personnelle (32). Les médecins responsables des soins aux femmes enceintes peuvent les informer de mesures simples de prévention, surtout au fait d’éviter la viande crue (non congelée auparavant) et de ne pas s’exposer aux excréments des chats (tableau 1).
TABLEAU 1 :
Information pour les femmes pendant la grossesse
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RECOMMANDATIONS
La femme enceinte
1. Toutes les femmes enceintes devraient recevoir de l’information sur la prévention de l’infection à la toxoplasmose (tableau 1). Parce que les oocystes des chats deviennent infectieux 24 heures après l’émission des excréments, il faut faire particulièrement attention dans la manipulation des litières de chats.
2. Les femmes enceintes que l’on identifie comme à risque d’infection par suite d’observations cliniques (lymphadénopathie, fatigue et maladie de type mononucléose), qui entrent pour la première fois en contact avec des chatons ou dont les pratiques culinaires incluent l’ingestion de viande crue, devraient être évaluées. Si une femme est sensible, on recommande des tests de suivi.
3. Lorsqu’on envisage le traitement de la femme enceinte, une consultation auprès d’un spécialiste est recommandée pour évaluer l’acuité de l’infection par rapport au risque d’infection fœtale. Ce risque peut être confirmé dans des centres de soins tertiaires au moyen d’une amniocentèse ou d’une cordoncentèse et d’échographies sériées.
Les nouveau-nés
4. Le diagnostic de toxoplasmose devrait être envisagé chez les nouveau-nés présentant au moins l’un de ces troubles : retard de croissance intra-utérine, hydrocéphalie, microcéphalie, hépatosplénomégalie, hépatite, pétéchies, thrombocytopénie ou strabisme convergent. Des preuves supplémentaires d’infection peuvent être décelées à l’examen ophtalmologique ou à la tomodensitométrie crânienne avant les tests en laboratoire.
5. Pour obtenir une confirmation sérologique de l’infection du nouveau-né, il faut déceler des anticorps IgM, IgA ou IgE positifs spécifiques. L’infection chez la mère devrait être documentée par sérologie à un laboratoire de référence, afin d’établir la présence des anticorps et des anticorps IgM propres au toxoplasme, de même que le moment de l’apparition de l’infection, au besoin.
6. Un traitement précis de l’infection néonatale devrait être entrepris en consultation et en collaboration avec un spécialiste dans le domaine.
La toxoplasmose chez les nourrissons plus âgés et pendant l’enfance
7. Le diagnostic de toxoplasmose devrait être envisagé chez un nourrisson ou un enfant qui présente un ou plusieurs des symptômes suivants : hydrocéphalie, retard de développement, strabisme convergent ou perte visuelle ou auditive. Des preuves corroboratives d’une infection préalable peuvent être obtenues à l’examen ophtalmologique, à la tomodensitométrie crânienne et à l’examen audiologique. Un test sérologique positif indique la présence d’une infection, mais n’écarte pas la possibilité d’une acquisition postnatale. La prise en charge dans ce groupe d’âge devrait être entreprise avec l’aide d’un spécialiste.
Footnotes
COMITÉ DES MALADIES INFECTIEUSES ET D’IMMUNISATION
Membres : Docteurs Gilles Delage, Laboratoire de santé publique du Québec, Sainte-Anne-de-Bellevue (Québec) (président); François Boucher, département de pédiatrie, Centre hospitalier universitaire de Québec, Pavillon CHUL, Sainte-Foy (Québec); H Dele Davies, service des maladies infectieuses, Alberta Children’s Hospital, Calgary (Alberta); Joanne Embree, université du Manitoba, Winnipeg (Manitoba); David Speert, service des maladies infectieuses et immunologiques, université de la Colombie-Britannique, Vancouver (Colombie-Britannique); Ben Tan, service des maladies infectieuses, Royal University Hospital, université de la Saskatchewan, Saskatoon (Saskatchewan)
Conseillers : Docteurs Noni MacDonald, service des maladies infectieuses, Hôpital pour enfants de l’est de l’Ontario, Ottawa (Ontario); Victor Marchessault, Cumberland (Ontario)
Représentants : Docteurs Neal Halsey, université Johns Hopkins, Baltimore (Maryland) (American Academy of Pediatrics); Susan King, service des maladies infectieuses, The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario) (Canadian Paediatric AIDS Research Group); Scott Halperin, département de pédiatrie, IWK-Grace Health Centre, Halifax (Nouvelle-Écosse) (IMPACT); Monique Landry, direction de la santé publique de Laval, Laval (Québec) (Santé publique); John Waters, agent de santé provincial, Santé Alberta, Edmonton (Alberta) (Épidémiologie)
Auteurs principaux : Docteur E Lee Ford-Jones, The Hospital for Sick Children, Toronto (Ontario); Michel Couillard, Laboratoire de santé publique du Québec, Sainte-Anne-de-Bellevue (Québec); Louise Trudel, Laboratoire de santé publique du Québec, Sainte-Anne-de-Bellevue (Québec)
Les recommandations du énoncé ne constituent pas une démarche ou un mode de traitement exclusif. Des variations tenant compte de la situation du patient peuvent se révéler pertinentes.
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