La prévention du syndrome de rubéole congénitale

Le syndrome de rubéole congénitale (SRC) continue de se manifester malgré l’existence d’un programme de vaccination implanté depuis 25 ans au Canada. Par conséquent, des mesures supplémentaires s’imposent pour éliminer cette maladie évitable.

À la conférence de concertation sur les oreillons et la rubéole de 1994, on avait recommandé comme objectif national d’éliminer l’infection à la rubéole indigène pendant la grossesse et d’ainsi prévenir les atteintes fœtales, le SRC et d’autres issues négatives d’ici l’an 2000. Pour réaliser cet objectif national, il faut compter sur les efforts concertés des gouvernements, des dispensateurs de soins et de la collectivité.

QUELLE EST LA FRÉQUENCE DU SRC AU CANADA?

Entre 1986 et 1995, on a déclaré une moyenne de trois cas de SRC par année au système de surveillance des maladies à déclaration obligatoire (SSMDO).

De 1983 à 1995, 14 cas de rubéole congénitale ont été déclarés par l’entremise du programme de surveillance active des effets secondaires associés aux vaccins (IMPACT), un système de surveillance active fondé sur un réseau de 11 hôpitaux pédiatriques représentant 85 % de tous les lits de soins tertiaires au Canada. Au cours de la même période, 14 cas ont été déclarés au SSMDO.

En 1996 commençait la surveillance active du SRC et de l’infection de rubéole congénitale (IRC) par l’entremise du programme canadien de surveillance pédiatrique (PCSP), au moyen d’un sondage postal mensuel acheminé à tous les pédiatres canadiens. Depuis avril 1996, tous les cas repérés grâce à IMPACT sont transmis au PCSP. En 1996, cinq cas de SRC ont été repérés au total par l’entremise du PCSP, d’IMPACT et du SSMDO combinés. Sur les quatre cas déclarés au PCSP et à IMPACT, trois étaient issus de mères immigrantes et un d’une mère non autochtone née au Canada. Les antécédents d’immunisation des mères n’étaient pas disponibles, mais les trois mères immigrantes provenaient de pays d’Amérique centrale où l’immunisation contre la rubéole ne fait pas partie du programme de vaccination systématique des enfants. En 1997, un cas confirmé et trois cas cliniques de SRC ont été déclarés au PSCP. Deux des enfants étaient issus de mères immigrantes non protégées contre la rubéole.

Le système de surveillance des issues défavorables de la grossesse reliées à la rubéole a été adopté en juillet 1996 afin de déterminer la magnitude des effets secondaires reliés à la rubéole pendant la grossesse, y compris dans les cas non évalués auparavant, tels les avortements spontanés ou induits et les mortinaissances. Au cours de sa première année d’implantation, ce système a repéré 134 femmes en âge de procréer dont l’IgM à la rubéole était positif. Parmi elles, 14 (10 %) étaient enceintes au moment du dépistage. La majorité (57 %) de ces femmes enceintes atteintes de la rubéole étaient des femmes non autochtones nées au Canada. Deux (14 %) étaient des femmes canadiennes autochtones, deux (14 %), des femmes d’origine étrangère, et deux, des femmes d’origine inconnue. Quatre (29 %) des femmes enceintes avaient déjà été vaccinées, cinq (36 %) n’avaient pas été vaccinées (dont trois canadiennes non autochtones) et cinq (36 %) ne pouvaient pas communiquer leurs antécédents de vaccination. Aucun nouveau-né atteint du SRC n’a été déclaré.

QUELLE EST L’EFFICACITÉ DU PROGRAMME DE VACCINATION CONTRE LA RUBÉOLE?

Le programme de vaccination contre la rubéole s’est révélé très efficace. Les épidémies que l’on observait avant l’implantation de la vaccination ont pratiquement disparu.

Au Canada, avant l’adoption du vaccin contre la rubéole en 1969, des épidémies de rubéole se produisaient à intervalles irréguliers de trois à dix ans. Après 1970, l’incidence de rubéole a chuté de manière marquée et s’est stabilisée à un taux endémique moyen de 4 cas sur 100 000 habitants par année, ce qui constitue une moyenne de 1 000 cas déclarés par année, variant de 237 à 2 450. Plusieurs centaines de cas de SRC se sont manifestés en Amérique du Nord avant l’implantation du vaccin. Les données relatives à l’infection à la rubéole au Canada figurent au tableau 1.

TABLEAU 1 :

Les cas de rubéole déclarés au système de surveillance des maladies à déclaration obligatoire

Années de déclaration*	Événements significatifs	Nombre moyen de cas de rubéole par année	Incidence annuelle moyenne de cas de rubéole par 100 000 habitants
1941–1958	Vaccin offert en 1969	14 953	109
1970–1983	Le vaccin existe mais n’est pas administré systématiquement aux nourrissons dans toutes les provinces	6 006	26
1984–1996	Vaccination systématique universelle des enfants	1 166	4

^*Il n’existe aucunes données nationales entre 1959 et 1968.

Même si des cas sporadiques continuent d’éclore au Canada, l’implantation d’un programme de vaccination a réduit la magnitude et la fréquence des poussées épidémiques associées à une augmentation des cas de SRC.

QUELLE EST LA FRÉQUENCE D’ÉCHEC VACCINAL, ET CET ÉCHEC CONTRIBUE-T-IL AU SRC?

Un échec primaire du vaccin contre la rubéole se produit dans moins de 5 % des vaccins. Il est rare qu’une infection surgisse chez une mère déjà immunisée. Bien que des infections répétées puissent se manifester chez une femme enceinte vaccinée, celles-ci n’ont que très rarement donné lieu à un SRC (2).

POURQUOI DES CAS DE SRC CONTINUENT-ILS DE S’OBSERVER AU CANADA?

Le virus de la rubéole continue de circuler dans la collectivité, et les femmes enceintes ne sont pas toutes immunisées. Certains segments de la population ne sont pas immunisés contre la rubéole parce qu’on a omis de les vacciner, qu’ils ont refusé le vaccin ou qu’ils proviennent de pays où la vaccination contre la rubéole ne fait pas partie du programme de vaccination systématique.

D’importantes flambées de rubéole se sont produites au Canada pendant les années 1990. Ces flambées découlent des politiques canadiennes d’immunisation des années 1970 et 1980 ainsi que de la politique d’immunisation internationale actuelle (1). Entre octobre 1996 et décembre 1997, une flambée de rubéole au Manitoba portait sur 3 800 cas, dont la majorité chez des jeunes hommes adultes et 400 chez des femmes en âge de procréer. Au Manitoba, on avait adopté un programme d’immunisation sélective des filles prépubères et des femmes en âge de procréer non protégées contre la rubéole. La vaccination systématique universelle des nourrissons n’a pas été instaurée avant 1983. Cette flambée rappelle que la rubéole ne touche pas seulement des immigrants non immunisés. Des épidémies se produisent au Canada, et les femmes enceintes nées au Canada risquent l’infection.

PEUT-ON EN FAIRE PLUS?

Oui, on peut en faire plus. Il existe des occasions manquées de prévenir cette maladie. Le vaccin contre la rubéole n’est pas toujours administré aux femmes non protégées après leur accouchement, et les femmes ne sont pas toutes testées pendant la grossesse. L’état vaccinal des femmes néocanadiennes n’est pas vérifié régulièrement. Pourtant, l’élimination du SRC dépend non seulement d’une vaccination efficace pendant l’enfance, mais aussi du repérage et de la vaccination des femmes non protégées en âge de procréer.

EXISTE-T-IL DES COMPLICATIONS DE L’IMMUNISATION CONTRE LA RUBÉOLE POUR LES FEMMES SÉ-RONÉGATIVES PENDANT LA PÉRIODE POSTPARTUM?

La fréquence réelle d’arthrite aiguë ou d’arthralgie secondaires au vaccin chez les femmes non immunes est de l’ordre de 5 % dans chaque cas. Par contre, les formes aiguës et persistentes d’arthrite après une infection naturelle sont plus courantes, car plus de 30 % des personnes infectées naturellement souffrent de manifestations articulaires récurrentes pendant jusqu’à deux ans (5). Rien ne démontre un risque accru de nouvelles apparitions d’arthropathies chroniques ou de maladies neurologiques chez les femmes qui reçoivent le vaccin RA27/3 contre la rubéole (6).

RECOMMANDATIONS

Afin de prévenir le syndrome de rubéole congénitale, les mesures suivantes sont recommandées.

• La vaccination universelle des nourrissons afin de réduire la circulation du virus (instaurée dans toutes les provinces en 1983).

• L’utilisation du vaccin contre la rougeole, la rubéole et les oreillons ou contre la rougeole et la rubéole comme agent d’immunisation pendant les campagnes de rattrapage et à la deuxième dose dans le cadre du nouveau programme systématique de deux doses contre la rougeole (ce qui pourrait accélérer l’élimination de la rubéole).

• La vérification des femmes en âge de procréer dès que l’occasion se présente, par l’évaluation de leur immunité et par la vaccination au besoin.

• Le dépistage de l’état des anticorps de toutes les femmes enceintes afin d’établir leur sensibilité, et l’immunisation après l’accouchement de toutes les femmes jugées non protégées au dépistage prénatal. L’allaitement ne constitue pas une contre-indication à la vaccination.

• Le dépistage de l’immunité et la vaccination, au besoin, de tout le personnel de santé, y compris les étudiants en formation.

• L’immunisation de toutes les femmes immigrantes et réfugiées à leur première interaction avec le système de santé canadien, à moins qu’elles ne puissent prouver avoir été vaccinées de manière efficace ou qu’elles ne jouissent d’une immunité naturelle.