Les infections streptococciques envahissantes de groupe A

Depuis le milieu des années 1980, des rapports en provenance du monde entier font état d’une augmentation de l’incidence d’infections streptococciques envahissantes de groupe A (Streptococcus pyogenes) ainsi que de la morbidité et de la mortalité connexes (1–3). En outre, on observe de plus en plus un syndrome, le syndrome de choc toxique streptococcique (SCTS), selon lequel les patients développent rapidement une hypotension progressive et une défaillance de multiples organes (1,4,5). Les médias ont été particulièrement fascinés par cette maladie et l’ont dramatisée en publiant des nouvelles sur la «maladie mangeuse de chair» et le «virus mangeur de chair» à la une de nombreux journaux et magazines et d’émissions de radio et de télévision. Ce survol vise à commenter l’état actuel des connaissances et de la prise en charge de la maladie streptococcique envahissante de groupe A chez l’enfant et dans l’entourage des personnes atteintes.

La maladie streptococcique envahissante de groupe A désigne une maladie reliée à l’isolement d’un streptocoque de groupe A dans un foyer normalement stérile comme le sang, le liquide céphalorachidien ou le liquide pleural. Une définition du SCTS, plus grave, consiste en l’isolement d’un streptocoque de groupe A dans un siège normalement stérile conjugué avec une hypotension et une défaillance organique multisystémique (tableau 1) (5). La hausse remarquée de l’infection streptococcique envahissante de groupe A s’explique probablement par une conjugaison de facteurs, mais la majorité des infections sont causées par des souches exprimant des protéines M de type M-1 et M-3 et produisant des exotoxines pyrogénétiques A ou B, ou les deux (2,4,6,7). On a avancé qu’une seule origine clonale de nombreux isolats des streptocoques de groupe A provoquerait la maladie envahissante (8). D’ailleurs, dans un récent rapport sur une éclosion au Minnesota au cours de laquelle on a repéré sept cas de maladie streptococcique envahissante, on a démontré qu’un seul clone du streptocoque de groupe A était responsable de tous les cas, de même que de 25 % des cas de pharyngite dans lesquels on avait isolé un streptocoque de groupe A (par rapport à 0 % à 10 % des isolats de pharyngite dans les écoles avoisinantes où il n’y avait pas eu d’éclosion) (9). De plus, on a remarqué une augmentation du taux de portage pharyngique de ce clone parmi les enfants d’âge scolaire au sein de la collectivité où l’éclosion s’était produite.

TABLEAU 1 :

Définition de cas du syndrome de choc toxique streptococcique

Isolement du streptocoque de groupe A (Streptococcus pyogenes) dans un foyer normalement stérile (p. ex., sang, liquide céphalorachidien, liquide pleural)*

et

Hypotension (cinquième percentile de tension artérielle systoliquechez l’enfant ou moins de 90 mmHg chez l’adolescent)

et au moins deux des troubles suivants :

Atteinte rénale (créatinine plus de deux fois la limite supérieure pour l’âge) Coagulopathie (moins de 100 000 × 106 U/l ou signes de coagulopathie intravasculaire disséminée) Atteinte hépatique (sérum glutamopyrurique transaminase, sérum glutamo-oxalacétique transaminase ou bilirubine plus de deux fois la limite supérieure normale) Syndrome de détresse respiratoire de l’adulte (infiltrats pulmonaires et hypoxémie sans insuffisance cardiaque ou œdème généralisé) Éruption érythémateuse généralisée parfois accompagnée d’une desquamation Nécrose des tissus mous sous forme de fasciite nécrosante, de myosite ou de gangrène

^*Si le streptocoque de groupe A est isolé dans un siège non stérile (p. ex., la gorge, les expectoriations, le vagin) mais que le patient souffre d’hypotension et de deux des critères un à six précédents, on considère qu’il s’agit d’un cas probable lorsque aucune autre étiologie de la maladie n’est décelée.

Il existe de multiples rapports de cas, séries de cas et, depuis quelques années, études démographiques sur la maladie streptococcique envahissante de groupe A chez les enfants (3,4,6,7). Bien qu’on admette que la maladie envahissante soit plus courante à des âges extrêmes (moins de 10 ans et plus de 74 ans), le SCTS et la fasciite nécrosante sont encore plus fréquents chez les personnes âgées souffrant de troubles médicaux sous-jacents (7). Dans une étude démographique prospective effectuée en Ontario en 1992 et 1993, des cas de maladie envahissante se sont manifestés selon un taux de 1,5 cas par 100 000 habitants chaque année au sein de la population générale, mais l’incidence chez les enfants de moins de 10 ans était légèrement plus élevée puisqu’elle correspondait à 2 cas par 100 000 habitants (7). Par contre, les enfants de 10 à 19 ans présentaient un taux inférieur à 0,75 cas par 100 000 habitants. Seulement 5 % des cas de maladie envahissante chez les enfants de 0 à 14 ans étaient associés au SCTS, mais 17 % des adultes (de 45 à 74 ans) et 29 % des personnes âgées atteints d’une maladie envahissante ont développé le syndrome. Le SCTS ne représentait que 6 % des cas de maladie envahissante parmi les personnes de moins de 10 ans, comparativement à 21 % parmi celles de plus de 60 ans. Le taux de SCTS était également plus élevé chez les personnes atteintes d’une maladie sous-jacente. La pneumonie s’associait à un taux de décès de 33 %, tandis que la fasciite nécrosante était fatale dans 45 % des cas. Les foyers d’infection primaires chez les enfants sont les tissus mous (39 %), les voies respiratoires supérieures (19 %) et les jointures (11 %). Comparativement aux adultes, les enfants risquent davantage de souffrir d’une bactériémie sans foyer et d’une infection des voies respiratoires supérieures, mais moins d’être atteints d’une pneumonie (10). Dans le cadre de deux études démographiques, le taux de décès global secondaire aux infections streptococciques envahissantes de groupe A s’établissait à 15 %, et celui imputable au SCTS variait entre 44 %, d’après les rapports de surveillance américains, et 65 %, au Canada (7,11). Lorsque la fasciite nécrosante se manifeste sans SCTS, le risque de décès est semblable à celui de tous les patients atteints d’une maladie streptococcique envahissante de groupe A.

La présentation clinique des patients atteints d’une maladie streptococcique envahissante de groupe A n’est pas très spécifique, et bien des patients peuvent consulter à répétition avant d’être diagnostiqués. Les infections de la peau ou des tissus mous constituent 48 % des consultations, la bactériémie sans foyer septique, 14 %, et la pneumonie, 11 % (7). Chez les enfants, les voies respiratoires constituent le foyer le plus courant. On peut remarquer des antécédents récents d’infection des voies respiratoires supérieures ou de pharyngite streptococcique. Les épanchements pleuraux représentent une manifestation très fréquente de pneumonie streptococcique de groupe A et souvent, ils se traduisent rapidement par un empyème. Cependant, de nombreux enfants présentent également une infection des tissus mous qui progresse vite en fasciite nécrosante. Puisque la fasciite précoce touche surtout les tissus sous-cutanés et que la peau demeure souvent normale, une douleur atroce disproportionnée par rapport aux observations cliniques constitue un important indice diagnostique. De plus, on remarque souvent une trace locale d’abrasion, de coupure ou de contusion (reflet du point d’entrée du streptocoque de groupe A). Les symptômes les plus courants incluent la fièvre, des symptômes d’allure grippale, des malaises, des douleurs et des frissons. On peut observer un érythème scarlatiniforme chez jusqu’à 20 % des patients. Les enfants de moins de 10 ans atteints de la varicelle courent un risque 39 fois plus élevé de développer une maladie streptococcique envahissante de groupe A pendant les deux semaines suivant l’apparition des lésions cutanées. Des séries en milieu hospitalier ont permis de repérer de 6 % à 16 % de cas d’infections streptococciques envahissantes de groupe A associés à la varicelle chez les enfants (3,12). Toutefois, ces complications de la varicelle ne diffèrent pas des autres cas chez les enfants pour ce qui est de la proportion d’enfants atteints d’une maladie sous-jacente ou du taux de mortalité (13). D’autres types de lésions cutanées, comme l’eczéma, semblent aussi accroître le risque de maladie envahissante, probablement parce qu’ils représentent une porte d’entrée pour la bactérie. Une hypotension peut se développer entre 24 heures et quatre semaines après l’événement déclenchant.

Les manifestations exploratoires de la maladie streptococcique envahissante de groupe A grave demeurent non spécifiques (tableaux 1, 2). La conjugaison d’un décompte leucocytaire normal ou élevé avec une déviation vers la gauche et des douleurs graves peut représenter le seul indice diagnostique de fasciite nécrosante. Les patients chez qui on présume la présence d’une maladie streptococcique envahissante de groupe A devraient être hospitalisés et surveillés de très près, de préférence sous la supervision d’un spécialiste des maladies infectieuses. Il faut obtenir des hémocultures, de même que des cultures des autres foyers normalement stériles qui semblent cliniquement en cause, et traiter d’emblée l’enfant par voie intraveineuse, au moyen de 40 mg/kg/jour de clindamycine, divisés en trois à quatre doses, ainsi que de fortes doses de pénicilline (250 0000 à 400 000 unités/kg/jour divisées en six doses). Il convient d’ajouter de la clindamycine parce qu’on a démontré son efficacité supérieure à la pénicilline pour prévenir les décès chez des modèles de souris atteints de myosite streptococcique de groupe A. Il faut toutefois éviter la monothérapie en raison du risque qu’un faible pourcentage d’isolats de streptocoques de groupe A y soient résistants. Des antibiotiques devraient être administrés pendant dix jours complets. Des rapports de cas et une étude contrôlée et stratifiée laissent aussi supposer qu’un taux d’immunoglobine normal peut sauver la vie des patients dont la définition de cas correspond au SCTS (14,15). On a administré des doses de 400 mg/kg à 2 g/kg/jour pendant un à cinq jours, sans toutefois établir la posologie et la fréquence d’administration les plus efficaces. Chez les patients atteints d’une fasciite nécrosante présumée, il aurait lieu d’obtenir une consultation chirurgicale précoce, car il convient peut-être d’inciser le fascia pour décomprimer la région touchée et évaluer si un débridement permettra de la sauvegarder ou de sauver carrément la vie du patient. Il faut souvent procéder à de multiples débridements. Bien qu’une visualisation par imagerie par résonance magnétique et par tomodensitométrie contribuent au diagnostic de fasciite nécrosante, on évite de retarder indûment la prise en charge chirurgicale au profit de ces interventions.

TABLEAU 2 :

Indices diagnostiques précoces d’infections streptococciques envahissantes de groupe A graves^*

Manifestations cliniques

Symptômes d’allure grippale comme la fièvre, les malaises, les douleurs et les frissons

Douleurs incapacitantes

Respiration rapide, signes d’épanchement pleural

Fièvre secondaire à la suite d’une infection de varicelle permettant de présumer une maladie streptococcique envahissante de groupe A

Manifestations exploratoires

Décompte leucocytaire normal ou élevé accompagné d’une déviation marquée vers la gauche (nombre élevé de neutrophiles immatures)

Temps de prothrombine et temps de prothrombine partiel prolongés

Faible numération plaquettaire

Faible taux d’albumine

Faible taux de calcium

Kinase de la créatinine (KC) élevée†

Imagerie par résonance magnétique (IRM) (ou tomodensitométrie ou échographie s’il est impossible d’obtenir une IRM). Cette intervention ne doit pas retarder la consultation chirurgicale

^*Aucune des manifestations cliniques et exploratoires n’est spécifique, et toutes les caractéristiques soulignées au tableau 1 peuvent se manifester en tout temps.

^†L’élévation de la KC peut signaler une fasciite nécrosante précoce avec atteinte musculaire (myosite), mais la fasciite peut survenir malgré une KC normale s’il n’y a pas d’atteinte musculaire.

Le risque de maladie streptococcique envahissante de groupe A secondaire chez les membres de la famille des patients atteints d’une maladie envahissante est de 2,9 cas sur 1 000 habitants, soit un taux près de 200 fois plus élevé que celui de la population générale. Le risque de maladie parmi l’entourage et le taux de décès global de 15 % découlant de cette maladie sont semblables à ceux des personnes atteintes d’une infection sporadique à méningocoques. C’est pourquoi la plupart des autorités canadiennes en matière de santé publique recommandent pour l’instant d’administrer une chimioprophylaxie à l’entourage immédiat (tableau 3) des personnes atteintes d’une maladie envahissante grave. Le schéma posologique idéal n’est pas établi, mais une monothérapie à la rifampine, l’agent chimiothérapeutique habituel en cas de méningococcémie et de maladie à Haemophilus influenzae, réussit mal à éradiquer le portage des streptocoques de groupe A (16). La plupart des autorités canadiennes recommandent plutôt une prophylaxie à l’aide de médicaments comme la pénicilline, l’amoxicilline, les céphalosporines de première génération, la clindamycine ou l’érythromycine pendant dix jours. Des études définitives de la chimiothérapie restent toutefois à effectuer. Les prélèvements de la gorge de l’entourage en vue de déterminer le besoin d’une chimioprophylaxie sont inutiles, car une culture négative ne permet pas de rejeter la nécessité de chimioprophylaxie.

TABLEAU 3 :

Définition d’entourage immédiat

Contact plus de quatre heures par jour Contact de 20 heures par semaine Partage du même lit Contact direct des muqueuses avec les sécrétions orales ou nasales dans les sept jours précédant la maladie du cas de référence

On a proposé que des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) seraient responsables de l’apparition d’une fasciite nécrosante. On ne sait pas si cette suggestion reflète un risque vraiment plus élevé ou la possibilité que les patients atteints d’une douleur grave, plus susceptibles de recevoir des AINS, souffrent déjà d’une fasciite nécrosante infraclinique. En attendant, la prudence s’impose lorsqu’on utilise cette catégorie de médicaments chez des patients qui se plaignent d’une douleur grave non diagnostiquée et dont la fasciite nécrosante fait partie du diagnostic différentiel.

En résumé, les infections streptococciques envahissantes de groupe A semblent en voie d’augmentation (17). Pour parvenir à un diagnostic précoce, il convient d’être sensibilisé aux caractéristiques de la maladie et d’avoir une forte présomption clinique. Une chimioprophylaxie devrait être entreprise dans les cas de SCTS et de fasciite nécrosante, et il faudrait obtenir les recommandations du service de santé publique local de la région de résidence du praticien en cause.