Une morsure dans la salle de jeu : La prise en charge des morsures humaines en garderie

Les parents s’inquiètent de la possibilité que des infections soient transmises à leur enfant en garderie. Les médecins et les dispensateurs de soins doivent être capables de répondre immédiatement aux inquiétudes et aux questions à ce sujet. Parmi les domaines d’inquiétude, on remarque la fréquence des incidents de morsure en garderie et la transmission possible de maladies infectieuses comme l’hépatite virale et le virus d’immunodéficience humaine (VIH).

L’ÉTENDUE DU PROBLÈME

L’incidence

Même de nos jours, on ne sait pas grand-chose de l’épidémiologie des incidents de morsure en garderie. Dans le cadre d’une étude des blessures d’enfants dans trois garderies de Minneapolis (1), les morsures représentaient les blessures les plus souvent subies par les enfants, comptant pour 35 % à 51 % de toutes les blessures signalées par le personnel, la plupart de ces incidents s’étant produits dans un établissement pour enfants atteints de troubles diagnostiqués du comportement.

Un examen approfondi de la documentation médicale sur l’épidémiologie des morsures n’a mis au jour que deux études systématiques (2,3). Garrard et coll. (3) et Solomons et Elardo (2) ont fait une étude prospective de cohortes d’enfants en garderie au moyen de rapports des blessures remplis par le personnel pour évaluer l’incidence et la gravité des incidents de morsure et d’autres blessures. Sur les 224 enfants suivis dans l’étude de Garrard et coll. (3), 104 enfants (46 %) ont subi 347 incidents de morsure en un an. Sur les 133 enfants suivis par Solomons et Elardo (2), 66 enfants (50 %) ont subi 224 morsures en 3,5 ans. La plupart de ces incidents se produisaient en septembre et au milieu de l’avant-midi. L’incidence variait selon l’âge de l’enfant, mais pas selon le sexe, et les tout-petits (de 16 à 30 mois dans le groupe de Garrard et coll., et de 13 à 24 mois dans celui de Solomons et Elardo) ont subi le plus d’incidents, suivis par les nourrissons et les enfants d’âge préscolaire. Le taux total des morsures (défini comme le total des morsures par 100 jours-enfant de présence en garderie) a été calculé comme correspondant à 1,5 morsure par centaine de jours-enfant de présence (3). La plupart des blessures étaient administrées aux extrémités supérieures et au visage. Seules quatre morsures sur 224 (2 %) ont transpercé la peau, et aucun incident n’a suscité une consultation avec un médecin (2).

Ces données et des renseignements obtenus d’autres sources laissent supposer que l’incidence approximative des incidents de morsure dans des garderies où l’on observe une présence de 60 enfants de moins de trois ans à plein temps avoisine un épisode de morsure par jour, dont environ un transperce la peau toutes les huit à dix semaines.

LA TRANSMISSION DES MALADIES INFECTIEUSES

Les infections bactériennes

Une morsure humaine transmet rarement une infection bactérienne. En général, la transmission des infections bactériennes s’associe à des incidents de batailles entre adultes. Les morsures graves sont rares en garderie et n’entraînent pour ainsi dire jamais d’infection bactérienne (4–6). Par conséquent, le risque de transmission d’infection bactérienne semble très faible, et les précautions habituelles prises en cas de blessure devraient faire chuter le risque d’infection bactérienne à presque zéro.

Les infections virales

L’hépatite B :

Règle générale, l’hépatite B se transmet par contact muqueux avec le sang et la salive de sujets activement infectés. Cependant, le virus ne se transmet pas par simple contact de la salive avec une peau saine. Seule une morsure qui transperce la peau peut transmettre le virus de l’hépatite B. Il existe plusieurs rapports de transmission de l’hépatite B par morsure, et l’un porte sur une transmission possible en garderie (7). Par ailleurs, une flambée d’hépatite B décrite dans un établissement résidentiel de personnes souffrant de retard intellectuel était probablement reliée à un porteur qui mordait (8).

Un récent sondage des marqueurs de l’hépatite B auprès de 1 200 enfants de la province de Québec a décelé une très faible prévalence de séropositivité (2 %) à l’hépatite B entre huit ans et dix ans, et aucun enfant à l’étude ne réagissait positivement à l’antigène de surface de l’hépatite B (HBsAg) (9). La situation peut différer quelque peu dans d’autres régions du pays, mais dans l’ensemble, le risque de transmission de l’hépatite B d’un enfant mordeur au statut sérologique d’hépatite B inconnu semble très faible.

Cependant, un enfant dont l’HBsAg est positif et qui mord un autre enfant au point de lui transpercer la peau expose l’enfant mordu à une infection à l’hépatite B. Une autre situation à risque élevé se produit lorsqu’un enfant non protégé en mord un dont l’HBsAg est positif et que le sang de celui-ci entre en contact avec la muqueuse buccale du mordeur. Dans ce cas, il faut prendre des mesures préventives pertinentes, telle l’administration d’immunoglobuline spécifique contre l’hépatite B (HBIG) à l’enfant non immunisé exposé (7).

Étant donné la prévalence extrêmement faible de séropositivité à l’hépatite B dans ce groupe d’âge, le dépistage systématique des enfants en garderie n’est pas justifié. Les parents devraient toutefois être encouragés à informer le personnel de la garderie que leur enfant est porteur du HbsAg, afin de permettre à celui-ci d’implanter les mesures prophylactiques nécessaires si un autre enfant était exposé (1,7,10).

Le VIH :

La transmission du VIH par morsure humaine est hautement improbable (11). La salive contient peutêtre le virus, mais généralement en infime quantité. De plus, les enzymes protéolytiques présentes dans la salive inactivent souvent le virus présent (11).

La documentation médicale renferme quelques rares rapports de transmission du VIH par des morsures humaines ou par la salive (12,13). Dans un cas, le mode de transmission de l’infection entre deux frères demeurait nébuleux même s’il était attribué à une morsure, car la mère ne se rappelait pas avoir vu de lésion au moment de l’incident (12). Le deuxième cas faisait état de morsures multiples ayant contaminé la salive par de grandes quantités de sang (12).

Ainsi, la transmission du VIH par suite d’incidents de morsure en garderie, même en cas de peau légèrement transpercée, est hautement improbable. Conformément aux recommandations des Centers for Disease Control and Prevention d’Atlanta, en Georgie, il n’est pas recommandé d’entreprendre une prophylaxie postexposition après une morsure humaine (14).

LES MORDEURS FRÉQUENTS

Les mordeurs fréquents constituent un problème particulier pour les responsables des garderies. Il faut les aborder sur une base personnelle, ce qui peut exiger des interventions behavioristes ainsi que des modifications à l’environnement de l’enfant. Les morsures ne diminueront probablement pas si l’on ignore l’incident dans une tentative d’éviter le renforcement positif du comportement du mordeur, car celui-ci a déjà retiré un renforcement positif d’avoir fait pleurer un autre enfant ou de l’avoir forcé à céder un jouet.

En général, les mesures qui contribuent à réduire les incidents de morsure infligées par des mordeurs fréquents incluent :

• l’évitement des situations stressantes et des frustrations;

• des déclarations fermes au mordeur quant aux répercussions négatives de son inconduite;

• des techniques behavioristes, comme la période de réflexion et le renforcement positif du comportement encouragé.

LES RECOMMANDATIONS

1. Chaque garderie devrait disposer de directives écrites quant à la prise en charge des maladies des enfants et des employés ainsi que des blessures courantes comme les morsures.

2. Les administrateurs des garderies devraient prendre les mesures nécessaires pour limiter l’exposition du personnel et des enfants au sang et à la salive. Des règles d’hygiène devraient être implantées, comme le lavage des mains et la séparation des brosses à dents, conformément aux principes acceptés de précautions universelles. Le personnel devrait être bien formé et recevoir une actualisation régulière de ses connaissances et des soins des blessures et des lésions mineures (15).

3. Une trousse de premiers soins permettant de soigner les morsures devrait être sur place, et le matériel de premiers soins, comme les gants, les désinfectants cutanés et les pansements, devrait être accessible.

4. Si la peau n’est pas transpercée, nettoyer la blessure à l’eau savonneuse, appliquer une compresse d’eau froide et réconforter l’enfant mordu.

5. Si la peau est transpercée (7,15),

   • laisser la blessure saigner lentement,
   • nettoyer soigneusement la blessure à l’eau savonneuse,
   • appliquer un antiseptique léger,
   • vérifier le statut du vaccin antitétanique de l’enfant et mettre le vaccin à jour,
   • aviser les parents,
   • rédiger et mettre en dossier un rapport officiel,
   • observer la blessure au cours des jours suivants,
   • en cas de rougeur ou d’enflure, les parents de l’enfant devraient consulter un professionnel de la santé.

6. L’utilisation prophylactique d’antibiotiques ne devrait être envisagée qu’en cas de blessures profondes des mains, de blessures qu’il est impossible de bien débrider ou irriguer et de blessures au visage qui rendent inacceptable une cicatrisation excessive secondaire à une infection. Ces situations risquent peu de se produire en garderie.

7. Si un porteur connu du HbsAg mord un enfant non protégé (non vacciné) et lui transperce la peau, il faut administrer l’HBIG et la série de vaccins contre l’hépatite B. Il n’est pas nécessaire du point de vue médical de tester la statut du HbsAg de l’enfant mordu ou du mordeur avant d’administrer l’HBIG.

8. Si un porteur connu du VIH mord un autre enfant ou est mordu par un autre enfant, l’enfant exposé doit recevoir des soins rapides de la région exposée comme il est décrit plus haut. Étant donné le risque infime de transmission, une prophylaxie au moyen d’une combinaison d’antiviraux n’est pas justifiée (14).

9. Dans les cas exceptionnels où un incident de morsure entraîne l’exposition de la muqueuse buccale ou d’une lésion avec du sang infecté, le risque de transmission du VIH demeure très faible. Il convient toutefois de prendre contact avec un spécialiste des soins aux enfants atteints du VIH pour obtenir des conseils.