L’asthme à l’urgence au Canada

Dans le présent numéro de la Revue canadienne de pneumologie, Rowe et coll. ( pages 25–30 [1]) rendent compte des résultats d’une étude prospective portant sur une expérience auprès de 695 adultes asthmatiques à l’urgence de 20 hôpitaux canadiens. Cette étude est digne de mention simplement parce qu’elle a pu être menée jusqu’au bout. Il s’agissait d’une tâche herculéenne.

Nick R Anthonisen

En résumé, les patients asthmatiques qui se présentaient à l’urgence étaient inclus dans l’étude après avoir donné leur consentement éclairé et avoir rempli des questionnaires normalisés. Leur séjour à l’urgence et un suivi téléphonique étaient consignés. Les patients hospitalisés par suite de leur visite à l’urgence étaient comparés à ceux qui ne l’étaient pas. Bien sûr, la sélection des patients posait certains problèmes, car l’équipe de recherche n’était pas disponible en tout temps ou n’était pas appelée par les médecins de l’urgence, et certains patients étaient trop malades pour être suffisamment stabilisés pour donner leur consentement, tandis qu’au départ, on en croyait d’autres asthmatiques alors qu’ils avaient d’autres problèmes, tels qu’une pneumonie ou une maladie pulmonaire obstructive chronique. En fait, les 695 patients à l’étude formaient un sous-groupe d’environ 1 600 patients asthmatiques ayant consulté aux urgences participantes. On pourrait se plaindre que l’étude n’ait pas été entièrement représentative, mais il est difficile d’imaginer comment on aurait pu améliorer la situation dans le monde réel.

Des 695 patients, 13 % ont été hospitalisés. Si on postule que les patients dont l’état n’était pas stabilisé ont tous été hospitalisés, cette proportion passe à environ 18 %.

La majorité des patients étaient traités avec succès, du moins au départ. Rowe et coll. (1) soulignent que leur taux d’hospitalisation était inférieur à celui déclaré par d’autres dans des études similaires. Toutefois, ils s’abstiennent judicieusement d’interpréter cette constatation comme importante parce que les taux d’hospitalisation variaient dans leur étude, et il est peu probable que toutes les études de ce genre portent sur le même type de patients. Environ la moitié des patients ayant une maladie grave (selon des échelles d’acuité largement acceptées [2]) ont été hospitalisés, et environ la moitié ne l’ont pas été. Comme on pourrait s’y attendre, les patients hospitalisés étaient plus malades à la présentation que les autres. Ils étaient légèrement plus âgés, plus susceptibles de fumer, avaient une saturation en oxygène plus faible et prenaient plus de traitements, notamment des bêta-agonistes et des corticoïdes oraux. Ils demeuraient également plus longtemps à l’urgence que ceux qui obtenaient leur congé.

Plusieurs « pépins » dans les soins aux patients semblent émerger de l’étude. Environ le tiers des patients n’avaient pas reçu de bronchodilatateurs pendant la première heure de leur visite. On espère qu’il s’agit en partie d’une mauvaise tenue des dossiers plutôt que de négligence. Les stéroïdes en aérosol étaient sous-utilisés avant la visite à l’urgence : 30 % des patients hospitalisés et 40 % de ceux non hospitalisés n’en prenaient pas. Pourtant, quelqu’un qui risque d’avoir besoin de soins d’urgence devrait en prendre. La durée du séjour à l’urgence des patients hospitalisés atteignait une moyenne de près de 11 heures, ce qui semble trop long. Il aurait dû être évident que ces patients avaient besoin d’être hospitalisés bien avant la fin de cette période, qui doit donc refléter une pénurie de lits. L’appel de suivi deux semaines après la visite à l’urgence révélait que seulement le tiers des patients avaient vu leur médecin de soins primaires depuis, ce qui est probablement une mauvaise pratique médicale. Quelque 15 % des patients étaient vus de nouveau à l’urgence pendant ces deux premières semaines, et certains étaient hospitalisés. La conclusion évidente et peu surprenante, c’est que les pratiques exemplaires ne sont en aucun cas appliquées de manière universelle, malgré des lignes directrices bien diffusées. On ne sait quelle aurait été l’amélioration si elles avaient été appliquées de manière universelle. Les humains sont imparfaits et vont le demeurer.

Ainsi, l’étude menée par Rowe et coll. était descriptive et avait le pouvoir substantiel d’attester ce qui existe vraiment plutôt que ce qui devrait exister. Il faudrait encourager des études semblables. Enfin, il convient de souligner que ce groupe s’est montré très productif (3,4), ce qui fait foi d’une grande énergie et d’un grand dévouement.