Les fonctions et visées des lignes directrices en pratique clinique
La pratique fondée sur l'expérience clinique (PEC) fait désormais partie du vocabulaire des professionnels de la santé et le fait d'appuyer ses décisions en matière de santé par des preuves crédibles est maintenant perçu comme une pratique exemplaire en matière de soins de santé. Les lignes directrices pour la pratique clinique (LDPC) sont des outils qui viennent appuyer la pratique fondée sur l'expérience clinique en utilisant les faits issus de la recherche dans des recommandations qui aident les professionnels et les patients à prendre des décisions en matière de santé relativement à des situations cliniques précises1. L'objectif premier des LDPC est d'améliorer les résultats en santé2 et une nouvelle base de données probantes démontre que l'utilisation de lignes directrices en physiothérapie peut améliorer les résultats fonctionnels et économiques. Ainsi, la mise en place de lignes directrices pour les cas de syndrome du coup de fouet a contribué à réduire le cou○t des soins3. De me○me, des lignes directrices pour les soins post-AVC après un accident grave ont aidé à générer de meilleurs résultats sur les plans physique et fonctionnel pour les patients4, et les soins assurés conformément aux lignes directrices pour les lombalgies graves ont amené une réduction de la douleur et de l'incapacité, de me○me qu'une réduction du nombre de visites chez les physiothérapeutes5.
Au cours des deux dernières décennies, des efforts ont été déployés pour l'élaboration de lignes directrices fondées sur l'expérience clinique et plusieurs organismes nationaux (National Institute of Clinical Effectiveness, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, New Zealand Guideline Group, entre autres) ont facilité le développement et la diffusion des LDPC. En conséquence, on a assisté à la prolifération du nombre de lignes directrices disponibles. Timmermans avait d'ailleurs noté qu'en 2005, on comptait environ 4000 lignes directrices et que 1000 autres étaient créées chaque année6. Pour la physiothérapie, Maher et ses collègues indiquaient qu'en septembre 2007, on comptait quelque 478 références à des LDPC fondées sur l'expérience clinique dans la base de données PEDro, qui regroupe des résumés de recherche et des renseignements bibliographiques sur les essais cliniques randomisés, les revues systématiques et les LDPC pertinentes pour les physiothérapeutes7.
Toutefois, malgré le succès de la production de lignes directrices, le processus actuel entourant leur adoption représente tout un défi. Les faits issus de la recherche indiquent que les caractéristiques de la ligne directrice elle-me○me, le praticien ou le professionnel et le contexte de pratique ont tous une influence sur le fait que la ligne directrice est utilisée ou non dans la pratique8–10. Que peut apprendre le physiothérapeute de cet ensemble de données et que peut-il faire pour réduire les obstacles à l'adoption et à l'utilisation de ces lignes directrices?
Adoption et mise en œuvre des lignes directrices : facteurs influant sur l'adoption
Dans une revue systématique des faits issus de la recherche liée à l'adoption de LDPC, Davis et Taylor-Vaisey8 soulignaient l'importance de comprendre les facteurs liés aux aspects suivants :
la qualité de la ligne directrice en cause (sa complexité, sa compatibilité avec les valeurs existantes, les croyances et les pratiques);
les caractéristiques du professionnel de la santé (croyances, attitudes);
les caractéristiques de l'environnement de pratique (normes sociales, par exemple);
les exigences législatives et réglementaires liées à l'utilisation de la ligne directrice (organisme d'agrément et d'attribution de permis);
les patients eux-me○mes (p. ex. s'ils demandent une certaine pratique).
De la me○me façon, dans un méta-examen sur la mise en place des lignes directrices par les professionnels de la santé, Francke et ses collègues ont montré comment les caractéristiques d'une ligne directrice (p. ex. sa compréhension, la possibilité de faire des essais, les ressources nécessaires à sa mise en œuvre), du professionnel (p. ex. sa sensibilité à la ligne directrice et son degré de familiarisation avec soin contenu), du patient (p. ex. ses comorbidités) et de l'environnement de travail (p. ex. le soutien de ses pairs et de ses supérieurs) peuvent influer sur sa mise en œuvre9.
Le processus d'adoption et de mise en œuvre exige également que le professionnel, homme ou femme, franchisse diverses étapes. Tout d'abord, il doit savoir que cette directive existe, se familiariser avec son contenu et avec les recommandations précises qu'elle contient. Deuxièmement, il doit évaluer la qualité de cette ligne directrice et réfléchir à sa capacité à la mettre en œuvre. Enfin, le professionnel doit déterminer quelles ressources et quels outils sont disponibles dans son environnement de travail pour faciliter la mise en œuvre de ces lignes directrices.
Stratégies pour favoriser l'adoption de lignes directrices dans votre pratique quotidienne
En comprenant les facteurs qui influencent l'adoption de lignes directrices et les défis que peuvent poser leur mise en œuvre, les physiothérapeutes peuvent améliorer leur capacité à intégrer des lignes directrices pertinentes à leur pratique quotidienne. Plusieurs stratégies peuvent aussi e○tre utilisées pour en favoriser encore davantage l'adoption.
Tout d'abord, il est nécessaire de connaître les ressources où chercher et de repérer les lignes directrices pertinentes. Tel que mentionné précédemment, la base de données PEDro répertorie plusieurs LDPC pertinentes pour les physiothérapeutes. La National Guideline Clearinghouse, américaine, est une autre ressource publique où retrouver des LDPC fondées sur l'expérience clinique11.
Deuxièmement, il est avantageux de devenir un consommateur averti et d'apprendre comment évaluer la qualité d'une ligne directrice et de ses recommandations. Des instruments tels que l'Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation (AGREE)12 (évaluation des lignes directrices pour la recherche et l'évaluation) peuvent vous y aider et posent des questions précises visant à orienter le processus d'évaluation. Il pourrait également e○tre utile de réfléchir à la manière avec laquelle vos propres croyances et vos attitudes influent sur votre processus d'évaluation et sur vos éventuelles décisions de mettre en œuvre ou non la ligne directrice et ses recommandations.
Troisièmement, une fois qu'une ligne directrice est jugée de qualité adéquate, examinez votre environnement de pratique afin de définir les personnes et les ressources qu'il pourrait e○tre avantageux de mettre à contribution. Pour ce faire, il pourrait e○tre nécessaire d'identifier les membres de l'équipe qui pourront assurer un soutien continu et rencontrer leurs collègues, leurs superviseurs et le personnel de bureau pour discuter de la manière dont le processus de mise en œuvre sera déployé.
Quatrièmement, tenez compte des changements que vous devrez apporter à vos propres processus de pratique afin de pouvoir compter sur l'espace et le temps nécessaires à la mise en place de la ligne directrice souhaitée. Réfléchissez par exemple à la façon dont les changements dans votre pratique pourront e○tre perçus par vos patients et comment votre processus de documentation pourrait devoir changer pour refléter les recommandations supplémentaires de la ligne directrice.
Enfin, il pourrait e○tre bénéfique d'établir des méthodes de surveillance des changements dans la pratique et des effets de ces changements sur des résultats précis pour les patients.
Conclusions
Les lignes directrices en pratique clinique sont devenues des outils reconnus dans la pratique fondée sur l'expérience clinique et leur utilisation a été entérinée par divers groupes de professionnels en physiothérapie, ergothérapie et médecine, notamment. Malgré ces appuis, toutefois, des défis demeurent en ce qui a trait à leur mise en œuvre et à leur taux d'adoption. En devenant informé des facteurs qui peuvent influer sur l'adoption de lignes directrices et en anticipant les défis qu'elles peuvent supposer, les professionnels de la santé pourront e○tre en mesure d'en réduire l'ampleur et d'améliorer les taux de réussite lorsqu'elles seront adoptées.
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