Les mycobactéries non tuberculeuses

Dans le présent numéro de la Revue canadienne de pneumologie, Al-Houqani et coll. (1) ( pages 19–24) ont examiné la prévalence d’isolement des mycobactéries non tuberculeuses (MNT) en Ontario en 2007 et l’ont comparée à une expérience antérieure. Au fond, la prévalence d’isolement désigne le nombre de cultures positives d’expectorations pour ces organismes, par rapport au nombre de patients et à l’ensemble de la population. Les données étaient tirées du Toronto Public Health Laboratory (de Toronto, en Ontario), qui ont traité au moins 90 % de ces échantillons d’expectorations pour la province. Le même groupe a déjà étudié la même question entre 1997 et 2003 et a déterminé que la prévalence était passée d’environ neuf patients pour 100 000 habitants à 14 patients pour 100 000 habitants (2). En 2007, elle est passée à environ 19 patients pour 100 000 habitants, ce qui, il va sans dire, est hautement significatif.

Nick R Anthonisen.

Que se passe-t-il? Il n’y a pas eu de modifications aux techniques d’isolement pendant les deux périodes d’étude (1,2). En fait, seules la colonisation ou les maladies causées par ces organismes augmentaient, ou les médecins en trouvaient davantage sans qu’il y ait d’augmentation de ce type. Si les maladies ou la colonisation par des MNT n’augmentaient pas, mais que les médecins demandaient plus de cultures en raison d’une sensibilisation généralisée, la hausse de la prévalence d’isolement aurait dû s’accompagner d’une augmentation des cultures négatives, mais cette situation ne s’est pas vérifiée. En fait, la fraction d’échantillons positifs, environ 10 %, n’a pas changé entre 2002 et 2007. Ainsi, compte tenu du même groupe de patients, les observations ne peuvent pas se fonder sur la simple demande d’un plus grand nombre de tests. L’augmentation peut aussi être attribuable à divers modes de comportement par les médecins dans le suivi des patients. Les cultures positives doivent représenter à la fois l’incidence et la prévalence et, si l’incidence n’a pas changé, mais que plus de médecins ont obtenu un plus grand nombre d’échantillons d’expectorations pendant le suivi, la prévalence d’isolement serait plus élevée. Malheureusement, les données portant sur les années 2003 à 2007 n’étaient pas accessibles. Par conséquent, il était impossible de mesurer la fréquence de récidivistes. Les chercheurs ont ignoré ce facteur parce qu’avant 2003, il était peu courant pour un patient d’avoir des cultures positives plus d’un an, mais ils admettent que cette observation n’est peut-être plus pertinente. Par contre, il se peut que les médecins aient amélioré leurs pouvoirs discriminatoires et, par conséquent, aient découvert plus de cas. La cause évidente peut être une fréquence accrue de tomodensitométries pulmonaires présentant des motifs similaires à « l’arbre en bourgeons », évocateur des infections à MNT. Selon moi, c’est une hypothèse raisonnable, mais rien dans les données d’Al-Houqani et coll. n’indique que c’est bien ce qui s’est produit. La fréquence d’expectorations positives n’a pas augmenté, ce qui devrait peut-être être le cas grâce à l’amélioration des méthodes de détection.

La prévalence d’isolement des MNT chez 19 patients pour 100 000 habitants en Ontario était plus élevée qu’ailleurs, mais d’autres ont démontré qu’elle augmente, même si ces résultats ne sont pas aussi à jour que ceux d’Al-Houqani et coll. Qu’est-ce que ça veut dire pour ce qui est du fardeau de la maladie? Comme on l’a indiqué ci-dessus, l’isolement de cet organisme ne se traduit pas nécessairement par une maladie parce qu’il peut résulter soit d’une colonisation sans maladie, soit, peut-être, d’une contamination par des organismes omniprésents. Les frottis d’expectoration positifs s’associent à la maladie, et la fréquence de frottis positifs est demeurée constante en Ontario, ce qui laisse croire à une augmentation au sein de cet indice de maladie. Par le passé, le même groupe estimait qu’environ 25 % des patients ayant une culture positive étaient atteints d’une maladie, ce qui sous-tend également une augmentation (3). Al-Houqani et coll. croient que la maladie causée par cet organisme est probablement en croissance, compte tenu de l’augmentation de l’isolement des mycobactéries aviaires. Les raisons d’une telle augmentation ne sont pas claires et pourraient être liées à la prévalence croissante d’hôtes immunodéprimés, ce qui ne peut être mesuré pour l’instant. Quelle que soit la raison, une augmentation signifie une mauvaise nouvelle. Les maladies causées par ces organismes sont difficiles à déterminer avec certitude et sont très difficiles à traiter (4). En ce moment, la prise en charge des patients atteints de MNT est beaucoup plus difficile que la prise en charge de ceux atteints de tuberculose pulmonaire.