L’observance thérapeutique en cas d’asthme

Dans le présent numéro de la Revue canadienne de pneumologie, Jobin et coll. (1) (pages 97–104) évaluent l’utilisation des traitements contre l’asthme chez des patients relativement non sélectionnés. Pour résumer, ils ont recruté des patients de 12 à 45 ans par l’entremise de pharmacies qui dispensaient les médicaments, ont obtenu leur consentement à participer à une entrevue et les ont fait répondre à un questionnaire détaillé. Ils ont consigné l’utilisation autodéclarée de médicaments, ainsi que toute une série de facteurs potentiels qu’on croit liés à l’observance. Ces facteurs incluaient le statut socioéconomique, les perceptions quant à l’état de santé général et à la gravité de l’asthme, le risque perçu d’asthme, la connaissance des médicaments et de la maladie, les effets secondaires des médicaments et les processus de soins tels que le soignant et les relations avec le patient, l’exploration fonctionnelle respiratoire, la présence d’un plan d’action et la participation antérieure à un programme d’éducation. C’était là un projet ambitieux faisant appel à de nombreuses personnes provenant de diverses disciplines.

Nick R Anthonisen

Des 349 patients interviewés, seulement 43 (12 %) observaient les indications d’utilisation de leurs médicaments conformément aux lignes directrices canadiennes, selon ce que Jobin et coll. décrivaient comme « pertinent » (2). Ces indications incluaient l’utilisation quotidienne d’un médicament de contrôle, l’utilisation parcimonieuse de bronchodilatateurs à action brève et l’utilisation raisonnable de médicaments supplémentaires. On remarquait trois grandes causes de non-observance : l’utilisation d’un seul médicament, la sous-utilisation des médicaments de contrôle et la surutilisation des broncho-dilatateurs à action brève. Comme le remarquent les auteurs, cette liste est connue dans le monde réel du traitement de l’asthme. Si on rendait les critères moins rigoureux, notamment en diminuant l’intensité d’utilisation des médicaments de contrôle, les résultats « pertinents » passaient à 16 % seulement. Plusieurs éléments décourageants sont ressortis. Ainsi, seulement 52 patients possédaient un plan d’action, et seulement 45 avaient participé à un programme d’éducation sur l’asthme.

Parmi les déterminants potentiels d’une utilisation pertinente des médicaments, seulement quelques-uns semblaient avoir une relation significative avec les résultats. Il s’agissait du fait de connaître la nature des médicaments contre l’asthme, la perception d’un bon état de santé général, des antécédents de soins par des spécialistes et une difficulté passée à payer les médicaments. Dans une certaine mesure, ces déterminants sont rationnels. Nous savons tous que les spécialistes sont des faiseurs de miracles et qu’une bonne connaissance des médicaments contre l’asthme est bénéfique, et on peut s’imaginer que les personnes qui ont confiance en leur santé s’en tireront relativement bien. Le fait que les personnes qui éprouvent de la difficulté à payer leurs médicaments les utilisent mieux est contre-intuitif, et Jobin et coll. (1) postulent que la raison du problème de paiement proviendrait de l’utilisation assidue de médicaments de contrôle coûteux, ce qui est peut-être vrai, mais peut-être pas.

Les caractéristiques qui n’étaient pas liées à la pertinence d’utilisation des médicaments étaient peut-être encore plus intéressantes. Elles incluaient la gravité perçue de l’asthme, les connaissances de l’asthme proprement dit, la perception de la valeur du traitement, les effets secondaires, l’âge, le statut socioéconomique et les processus de soins, y compris les plans d’action et les programmes d’éducation. Certaines des solutions que nous proposons pour régler des problèmes d’observance semblaient n’avoir aucune incidence.

La conception de l’étude de Jobin et coll. (1) risque peu de tenir compte des données décevantes. Une autodéclaration par des bénévoles devrait biaiser les résultats au profit d’un traitement pertinent, et non l’inverse. Nous devons donc accepter que ces résultats s’apparentent à la vérité. Il est tentant, mais inacceptable, de critiquer les patients. Ils sont ce qu’ils sont, et c’est au travailleur de la santé à induire le comportement souhaitable de leur part. En fait, nous avons vu le problème et, comme l’a dit Pogo : « c’est nous ». Seulement deux prescriptions me viennent en tête : passer plus de temps avec chaque patient asthmatique et mieux connaître les lignes directrices, ce qui ressemble beaucoup au principe de la maternité.