Les séquelles de brûlures cervicocéphaliques chez l’enfant

Abstract

The skin is the body’s protective barrier and is very much exposed to assaults and thus to burns. The aim of this work is to consider the special features of cervicofacial burns sequelae in children in a sub-Saharan environment and to review their management. This retrospective study, performed in the Department of Paediatric Surgery at Aristide Le Dantec Teaching Hospital in Dakar (Senegal), examined 27 patient files dating between May 2001 and April 2008. The children’s average age at first visit was 6.7 years and the m:f sex ratio was 1.7:1. The sequelae were topographically distributed as follows: face (66.7%), neck (29.6%), scalp (11.1%). Regarding the type of sequelae observed, adhesions predominated (33.3%), followed by keloid or hypertrophic scars (25.9%), eyelid ectropions (18.5%), scalp alopecias (11.1%), chronic ulcerations (7.4%), and discolorations (3.7%).Surgical treatment was used in 55.7% of the cases: Z-plasty, followed or not followed by skin graft for adhesion treatment, as well as adhesion lysis followed by grafting for eyelid ectropion treatment. The surgical morbidity rate was 20% and no mortality was reported. Keloid scars were treated medically with intralesional corticosteroid injections. Apart from the emergency situation, cervicofacial burns in children lead to severe aesthetic and functional damage. Any improvement in prognosis in such burns depends on improvements in the quality of initial care and on raising parents’ awareness of accidents in the home.

Introduction

Les séquelles de brûlure au niveau de la région cervicocéphalique sont moins fréquentes que celles au niveau des membres.^1,2 Cependant, cette région corporelle représente une localisation où le préjudice esthétique est maximal et le préjudice fonctionnel très important, lié à la présence des orifices naturels et des organes sensoriels sur le visage. L’étude des séquelles de brûlures cervicocéphaliques occupe dès lors une place de choix dans les séquelles de traumatisme chez l’enfant.

Le but de notre travail est de rapporter les données épidémiologiques de cette pathologie mais aussi d’évaluer la prise en charge de ces séquelles dans un service de chirurgie pédiatrique sub-saharien.

Matériel et méthode

Il s’agit d’une étude rétrospective menée dans le service de Chirurgie Pédiatrique de l’Hôpital Aristide Le Dantec de Dakar, Sénégal. De mai 2001 à avril 2008, 27 dossiers de patients ont été colligés. Nous en avons analysé les données épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques.

Résultats

Epidémiologie

La localisation cervicocéphalique représentait 8,6% de l’ensemble des séquelles de brûlures chez l’enfant. L’âge moyen lors de la consultation était de 6,7 ans avec des extrêmes allant de 4 mois à 15 ans. Le sex-ratio m:f était de 1,7:1.

Le délai de consultation était de trois mois en moyenne avec des extrêmes allant d’un mois à neuf ans.

Le traitement initial était le plus souvent fait dans un dispensaire, mais parfois aussi par des soins locaux utilisant la pharmacopée traditionnelle.

Le motif de consultation était une gêne esthétique et/ou fonctionnelle.

Dans la totalité des cas, l’accident était domestique.

La répartition des séquelles selon l’agent causal est illustrée par la Fig. 1: les flammes étaient le premier responsable des brûlures cervicocéphaliques, alors que les brûlures électriques et chimiques étaient rares dans cette localisation.

Fig. 1. Répartition selon agent causal.

Clinique

La topographie des séquelles se répartissait ainsi:

– la face, 18 cas (66,7%) (Fig. 2);

Fig. 2. Microstomie post-brûlure. Noter la trachéotomie obligatoire pour l’anesthésie générale.

– le cou, huit cas (29,6%) (Fig. 3);

Fig. 3. Bride cervico-mentonnière. Noter les cicatrices hypertrophiques associées.

– le cuir chevelu: trois cas (11,1%) (Figs. 4a, b).

Fig. 4a. Brûlure du cuir chevelu traitée par méthodes traditionnelles local (poils de lapin, graisses…) et surinfectée.

Fig. 4b. Même patient après soins locaux adaptés, avant une greffe de peau mince.

Dans deux cas, deux localisations au niveau cervicocéphalique étaient associées (Fig. 5a, b).

Fig. 5a. Ectropion associé à une bride cervicofaciale, avant intervention chirurgicale.

Fig. 5b. Même patient après traitement de l’ectropion et de la bride du cou (4 ans après).

Les brûlures cervicocéphaliques étaient associées à des lésions à topographie différente dans huit cas: les membres supérieurs (4 cas), le thorax (2 cas), les seins (1 cas), les genoux (1 cas).

Les types cliniques de séquelles étaient variés (Fig. 6): les brides intéressaient le plus souvent le cou et les lèvres entraînant une limitation de l’extension du cou, une limitation de l’ouverture buccale ou une incongruence labiale.

Fig. 6. Types de séquelles.

Traitement

Un traitement médical à base d’infiltrations de dermocorticoïdes (Triamcinolone 40 ou 80 mg) toutes les trois semaines a été instauré pour les cicatrices hypertrophiques et les chéloïdes. Ces infiltrations ont induit une réduction plus ou moins nette du volume de la cicatrice selon les cas.

Le traitement a été chirurgical dans 55,6% des cas. Les brides ont fait l’objet de plasties en Z complétées dans un cas par une greffe de peau mince.

Les ectropions des paupières supérieures et inférieures ont nécessité une libération de la bride et de la fibrose, suivie d’une greffe de peau totale dans tous les cas (Figs. 7a, b).

Fig. 7a. Ectropion associé à une brûlure sévère de la face avant traitement chirurgical.

Fig. 7b. Même patient après double greffe de peau totale fixée par un bourdonnet.

Un cas d’ulcération chronique a été traité par une excision suivie d’une greffe de peau totale.

Les cas d’alopécie du cuir chevelu n’ont pu être traités. Le traitement chirurgical a été complété par une immobilisation: minerve au cou, tarsorraphie en post-opératoire immédiat. Une kinésithérapie a été entreprise dès la cicatrisation, surtout dans les brides. Un massage des cicatrices a été systématique.

Les complications post-opératoires ont été de 20% avec deux cas de suppurations après des plasties en Z et un cas d’échec de la greffe chez un patient qui présentait un ectropion de la paupière.

La mortalité opératoire a été nulle. Le recul moyen était de huit mois. La chirurgie a permis aux patients, dans la majorité des cas, de retrouver une fonctionnalité normale sinon correcte avec un gain esthétique certain.

Discussion

Les brûlures cervicocéphaliques ont représenté moins de 10% des séquelles de brûlure chez l’enfant dans notre série. Richard-Kadio a un taux plus important de 15,3% mais ce chiffre est à pondérer par la présence de 23,6% d’adultes dans sa série.³ Les membres supérieurs, et notamment les mains, sont traditionnellement les zones les plus touchées chez l’enfant qui est «en quête de son espace de préhension».

Le pic de fréquence vers un an correspond à la période où l’enfant acquiert une mobilité.

Le sex ratio m:f de 1,7:1 est aussi conforme aux données de la littérature: les garçons sont les plus exposés aux traumatismes que les filles.

Comme il est rapporté dans la littérature à l’instar de Lordier⁴ et de Latarjet,⁵ l’accident est essentiellement de nature domestique.

Concernant l’agent causal, on note une nette prédominance des flammes (environ 60%) devant les liquides chauds (34%). Une situation inverse prévaut en Occident, comme le rapporte Diakov.⁶ Ceci s’explique par l’utilisation encore très courante de charbon de bois et de fourneaux posés à même le sol, dans nos pays. Cependant, le taux de brûlure thermique tourne aux alentours de 90%: 92,6% pour notre étude, 92,7% pour Adouani en Tunisie,⁷ 93,3% pour Richard-Kadio en Côte d’Ivoire,3 et 86,8% pour Diakov en Bulgarie.⁶

Concernant le type de séquelles, les cicatrices rétractiles ont été les plus fréquentes. Brides et ectropions de la paupière représentent 51,8% des cicatrices tandis que ce taux est à 85% dans la série de Richard-Kadio en Côte d’Ivoire.³ Dans notre étude, 55,6% des patients ont été opérés. Ce taux est proche de celui de Richard-Kadio en Côte d’Ivoire,³ où 56,9% des cas ont bénéficié d’une intervention chirurgicale. Les cicatrices rétractiles ont systématiquement été opérées. La plastie en Z est une technique de choix et de réalisation aisée. Les greffes de peau totale ont été nécessaires pour combler certaines pertes de substance cutanées et ce fut le cas pour tous les ectropions des paupières supérieures et inférieures.

Le résultat chirurgical a été satisfaisant malgré trois cas de complications (20%), plus précisément des suppurations post-opératoires liées à des conditions de travail et un environnement parfois difficiles. Richard-Kadio a un taux de complications à peu près similaire (23,6%).³

En dehors de la morbidité, la seule cause d’insatisfaction fut le manque de matériel adapté pour faire face aux cas d’alopécies du cuir chevelu. En effet, les prothèses d’expansion cutanée sont quasi-incontournables pour la prise en charge de ces cas. Adouani⁸ et Ezzoubi⁹ nous rapportent leur expérience au Maghreb dans l’utilisation de ces prothèses; au Sénégal, ces dernières ne sont pas disponibles car hors de portée financière pour nos patients.

Le bénéfice du traitement chirurgical ne peut être consolidé sans y ajouter l’immobilisation suivie d’une kinésithérapie précoce.¹⁰ Le problème majeur demeure le maintien de l’ouverture buccale en cas de commissuroplastie.

A part le traitement chirurgical, l’infiltration des cicatrices hypertrophiques ou chéloïdiennes avec des dermocorticoïdes est l’une des options parmi d’autres.^11-13 Son intérêt réside dans son efficacité et aussi son accessibilité pour nos patients.

Conclusion

Les séquelles de brûlures cervicocéphaliques entraînent des problèmes esthétiques et/ou fonctionnels. Les indications chirurgicales sont bien codifiées et le traitement donne des résultats satisfaisants.

Il devient cependant nécessaire de créer un centre de référence pour les brûlés afin de disposer d’une prise en charge spécifique de ces patients.

La prévention primaire est fondamentale, passant par l’éducation des populations pour sécuriser l’espace familial, 14 mais également la prévention secocharge pluridisciplinaire des brûlés (chirurgiens, anesthésistes, kinésithérapeutes, infirmiers) afin d’en limiter les séquelles.