Brulure par Foudre. A Propos d’une Observation

Summary

Aussi loin que l’on remonte dans la littérature, on retrouve des récits relatant des accidents consécutifs à la fulguration chez l’homme. La foudre était alors associée à la colère des dieux ou à la notion de châtiment. La fulguration correspond à un transfert d’énergie entre un cumulonimbus de charge négative et un objet de charge positive se trouvant au niveau du sol. Les lésions déterminées sont à la fois thermiques et électrothermiques. Bien que l’arrêt cardiorespiratoire soit une cause bien documentée de décès, la plupart des cas rapportés dans la littérature décrivent un éventail très disparate des séquelles qui surviennent suite à cet accident. Les Auteurs rapportent le cas d’un patient atteint par la foudre en insistant particulièrement sur les complications neurologiques qui sont survenues en cours d’évolution. Se basant sur cette observation et sur une revue de la littérature, les Auteurs soulignent que le pronostic des patients atteints par la foudre est plus favorable que généralement rapporté.

Introduction

La foudre est un phénomène naturel qui peut affecter tous les organes. C’est la conséquence d’un transfert d’énergie entre un nuage chargé négativement et un objet de charge opposée situé sur la terre. Les courants produits sont très élevés et ont une intensité variant entre 12.000 et 200.000 ampères. C’est l’équivalent d’un courant direct d’environ 1 million de volts. Le flash peut produire des températures atteignant 50.000 Fahrenheit (30.000 °C), et le temps requis pour le passage à la terre s’étend entre 0,001 et 0,0001 secondes. ¹

Les mécanismes d’action des courants de foudre chez l’organisme humain se font soit de façon directe, soit par contact, soit par éclair, ou encore atteinte indirecte et enfin par courant de sol appelé « tension de pas ».

La majorité des accidents intéressent des cas isolés, les atteintes de groupe étant rares.

Cet article se propose ainsi de rapporter l’observation d’un patient victime de la foudre, son évolution et son suivi durant une année, ainsi qu’une revue de la littérature traitant du sujet.

Observation

Patient âgé de 76 ans, habitant en milieu rural, sans antécédents pathologiques notables, victime trois jours avant son hospitalisation d’une électrisation par foudre. Le malade a été découvert dans les champs par ses enfants, environ 12 heures après l’orage.

A son admission, le patient était agité, conscient, n’ayant pas de souvenir précis des circonstances exactes de l’accident. Il présentait par ailleurs :

• – une hypoacousie avec une otorragie gauche

• – une hyperhémie conjonctivale et un saignement oculaire, ainsi que des ecchymoses palpébrales bilatérales

• – un signe de Babinski bilatéral objectivé par l’examen neurologique, avec des troubles de la sensibilité au niveau des extrémités inférieures, ainsi que des paresthésies aux quatre membres

• – une brûlure cutanée intéressant 20% de la surface corporelle, siégeant an niveau du tronc, du membre supérieur gauche et de la racine des extrémités inférieures, à prédominance deuxième degré intermédiaire léger avec seulement deux médaillons profonds dans la région pré-pectorale et le bras gauches.

L’exploration cardiovasculaire a montré des constantes hémodynamiques stables avec un électrocardiogramme normal.

Les constantes biologiques ont révélé des signes d’insuffisance rénale fonctionnelle avec une élévation des enzymes musculaires (créatine-phospho-kinase = 2456 U/L).

Les consultations otorhinolaryngologique, ophtalmologique et neurologique ont retrouvé :

• – une hémorragie sous-conjonctivale avec brûlure conjonctive sans ischémie

• – une perforation tympanique gauche

• – une hyporéflexie généralisée bilatérale, dysesthésie et hypoesthésie thermotactile aux membres supérieurs. Un EMG a objectivé une polyneuropathie sensitivomotrice axono-myélénique.

Un scanner cérébral, une radiographie thoracique et une échographie abdominale se sont avérés normaux.

Les soins ont consisté en une réhydratation périphérique, une antibiothérapie, des antalgiques et des soins oculaires et auriculaires.

L’évolution à court terme a été marquée par la normalisation de la biologie deux jours après l’examen initial et de l’examen oculaire deux semaines après l’accident.

Le patient a par ailleurs bénéficié d’une greffe cutanée autologue dans les régions initialement profondes et sur le plan auditif d’une prothèse auditive définitive.

Sur le plan neurologique, un examen régulier tous les deux mois a été effectué montrant une amélioration nette de la marche et de l’équilibre ainsi que de la sensibilité aux trois modes aux membres supérieurs.

A un an de l’accident, l’examen neurologique est presque normal hormis la persistance de quelques paresthésies au niveau des orteils. Les EMG de contrôle montrent, en effet, l’apparition de potentiels de réinnervation motrice avec récupération sensitive aux membres supérieurs plus satisfaisante qu’aux membres inférieurs.

Discussion

La fulguration est un accident brutal. Aux effets électrothermiques occasionnés sont associés des effets de blast et des effets acoustiques lumineux ou traumatiques. ²

La majorité des victimes ne nécessitera pas de secours médicaux ; celles-ci ne figurent malheureusement pas sur des registres recensés.

Immédiatement après avoir été frappée par la foudre, la victime peut présenter différents tableaux : une mort immédiate due à une lésion grave ou à une chute post-fulguration, un tableau d’asphyxie ou encore un tableau syncopal. Dans ce cas la victime est en arrêt ou tout au moins en inefficacité cardiorespiratoire. Cet état de mort apparente peut se prolonger de quelques secondes, puis se résoudre spontanément ; sinon une réanimation cardiocirculatoire est nécessaire.

Il est difficile de décrire un tableau typique succédant à une fulguration du fait du large éventail des manifestations cliniques qui peuvent survenir séparément ou en association. Nous nous proposons par conséquent de décrire les différents signes observés appareil par appareil.

Signes cardiaques

Les troubles du rythme sont les mêmes que ceux observés lors d’une électrocution. Ils peuvent être également la conséquence d’une hypoxie post-syncope respiratoire. ³Le risque de fibrillation est majeur s’il y a interférence entre le courant de foudre et la période vulnérable (onde T) du cycle de contraction cardiaque. Lorsqu’il existe des cas d’arrêt cardiorespiratoire, des secours immédiats réaniment le patient sans aucune séquelle. ^{4, 5, 6}

Signes neurologiques

Ils sont la conséquence de différents mécanismes :

• – Paralysies post-foudroiement ou kérauno-paralysies qui régressent en quelques heures sans séquelles. ^{2, 3, 7}Elles sont caractéristiques des fulgurations. Elles consistent en une faiblesse transitoire des membres, avec pâleur, paresthésies et diminution des pouls périphériques.

• – Lésions anatomiques dues à l’effet Joule sur le trajet du courant.

• – Lésions dues aux spasmes vasculaires : syndromes pyramidaux, extrapyramidaux, cérébelleux, troubles neurovégétatifs. Ce sont les troubles les plus fréquents, allant de la simple perte de connaissance au coma avec lésions cérébrales. L’amnésie est quasiment constante. Les troubles centraux sont en général graves et irréversibles alors que les lésions périphériques peuvent être temporaires. On note très souvent une hyperesthésie des segments atteints. L’atteinte des nerfs crâniens est fréquente : amaurose, surdité, aphasie ou dysarthrie sont également observées.

Lésions cutanées

• – Des brûlures cutanées superficielles caractérisées par un aspect en feuilles de fougère : figure de Lichtenberg d’intérêt médico-légal. ^{2, 3}Ceci pourrait être dû au trajet du courant empruntant les zones cutanées les plus conductrices, c’est-à-dire la microvascularisation.

• – Il a été également décrit le « tiptoe sign ». Il s’agit d’une brûlure profonde de petite dimension, circulaire, siégeant aux bords des plantes des pieds. ¹Le mécanisme exact de cette manifestation n’est pas clarifié. Il pourrait être attribué au fait que le trajet du courant par fulguration emprunte préférentiellement les petits vaisseaux et nerfs périphériques.

• – Des brûlures thermiques classiques par arc électrique et des brûlures de contact par fusion de pièces métalliques.

• – Des atteintes plus profondes, notamment des lésions nécrosantes à l’emporte-pièce au niveau des points d’entrée et de sortie. ^{3, 8, 9}

Lésions oculaires

• – Atteinte du segment antérieur : kératites, ulcérations cornéennes, conjonctivites, blépharites ; des atteintes cornéennes avec lésions d’opacification évoluant vers une cataracte.

• – Atteinte du segment postérieur : choriorétinites, hémorragies de la vitrée.

• – Des perturbations au niveau de la vision des couleurs peuvent également survenir. ^{3, 8, 11}

Signes auditifs

Ils sont généralement dus à l’effet de blast et se manifestent le plus souvent par une surdité de transmission due à une destruction tympanique et de l’oreille moyenne. Plus rarement, il peut s’agir de l’atteinte directe du nerf auditif ou de lésions vasculaires vestibulaires.

Il est à noter le cas particulier du foudroiement téléphonique pouvant associer électrisation, barotraumatisme et brûlure du conduit auditif externe. ^{2, 5, 10}

Signes psychiques

Des séquelles psychiques peuvent exister, allant des troubles bénins hystériformes aux troubles graves par lésions cérébrales à type de démence.

Ailleurs, des cas de syndromes phobiques mineurs ont été rapportés chez des enfants. ²

Autres signes

Des lésions non spécifiques peuvent également s’associer, à type de fractures, et qui sont dues à des chutes, des projections ou à l’effet de blast. Chez la femme enceinte des morts fœtales peuvent être rencontrées dans 50% des cas. ¹²

Anatomopathologie et histologie

Il existe une certaine unité de lésions avec atteinte parenchymateuse, congestion diffuse, œdème, hémorragies et tuméfactions du tissu lymphoïde.

Histologiquement, il existe une vasodilatation, des suffusions hémorragiques, une endothélite dégénérative et parfois une hyperplasie avec nécrose des formations gliales. ²

Conclusion

Les accidents de la fulguration sont caractérisés par des manifestations très variées dont la physiopathologie n’est pas encore clairement élucidée. Si l’impact direct est le plus souvent mortel, les atteintes secondaires sont de meilleur pronostic et parfois même guérissent sans séquelles. A noter l’existence de signes spécifiques tels que les kérauno-paralysies et les figures de Lichtenberg.

Langworthy ¹³a écrit dans un article en 1936 que : « … la plupart des victimes foudroyées meurent immédiatement ou récupèrent … sans dommage à long terme ». Ceci est toujours vrai, du moins pour notre patient.