La Prise en Charge des Brulures Electriques: a Propos de 30 Cas

Abstract

Electric burn injuries are rare but serious. They require urgent appropriate management because of the numerous possible cardiac, neurological, and renal complications and the notable sequelae. We present an analytic retrospective study conducted from January 2000 to November 2007 that considered 30 patients admitted to the Burns Service of the Mohamed V Military Teaching Hospital in Rabat, Morocco, for the treatment of electrical burns. We analysed the mechanisms of the burns, complications, morbidity, and mortality. We also investigated the different modes of the patients' initial management. To reduce the incidence of such burns, prevention remains the fundamental approach. This is based on the surveillance of children and the elimination of risk factors in the house through proper maintenance of electrical installations, and information and education for the general public.

Introduction

Les brûlures électriques correspondent à une destruction cutanée causée par un courant électrique et en constituent la conséquence la plus habituelle. Elles peuvent être soit des brûlures secondaires à l'étincelle électrique appelée «flash» et qui correspond à une brûlure thermique, soit des brûlures électriques vraies dues au passage du courant électrique entre un point d'entrée et un point de sortie. Ces accidents s'accompagnent souvent d'atteintes d'organe qui sont parfois graves et profondes entraînant une morbidité et une mortalité non négligeable, d'où l'intérêt d'une prise en charge initiale urgente et adéquate.

Physiopathologie des brûlures électriques

Effet du courant électrique

La stimulation et l'inhibition des phénomènes électriques cellulaires sont à l'origine d'une dépolarisation cellulaire qui entraîne une lésion directe au niveau des cellules nerveuses (troubles de la conscience), musculaires (asphyxie, tétanisation) ou cardiaques (asystolie, fibrillation ventriculaire).

Mécanismes des brûlures électriques

• Brûlures par flash et arc électrique: lorsque le voltage est très important, il peut y avoir atteinte sans contact direct avec la source de courant. Le passage du courant est souvent limité au seul plan cutané, et les lésions sont en général profondes.

• Brûlures électrothermiques: le courant traverse le corps et brûle par effet Joule (J = R x I² x T). Cette loi nous enseigne que la quantité de chaleur émise est en rapport avec le voltage (V = R x I) et est proportionnelle à la résistance du corps (R), l'intensité du courant électrique (I) et le temps de contact (T). Le voltage permet de séparer les brûlures électriques en deux groupes: brûlures par bas voltage (<1000 V) et brûlures par haut voltage (>1000 V). Dans l'organisme, le sang, le tissu nerveux et les milieux liquides sont des tissus de basse résistance: ils transmettent le courant sans résistance ou presque, et la chaleur émise est donc minime, ce qui explique le trajet préférentiel du courant électrique le long des vaisseaux et des nerfs d'où les lésions observées. Par contre, il existe des organes de haute résistance comme la peau ou l'os dont les cellules seront lésées par la chaleur et qui auront eux-mêmes une action thermique sur les tissus avoisinants comme le muscle. En conséquent les bas voltages font courir plus de risque cardiaque et respiratoire. Les hauts voltages sont surtout responsables de brûlures tissulaires massives et de lésions musculaires, vasculaires et nerveuses.

Matériel et méthodes

Il s'agit d'une étude analytique et rétrospective de janvier 2000 à novembre 2007 ayant inclus trente patients admis au Service des Brûlés de l'Hôpital Militaire d'Instruction Mohamed V de Rabat pour prise en charge de brûlures électriques. Il a été analysé dans cette étude les données démographiques des patients et leurs professions, de même que le mécanisme, le siège, la profondeur et l'étendue, ainsi que les complications des brûlures électriques et la durée d'hospitalisation. A l'admission, tous les patients ont bénéficié d'un électrocardiogramme en urgence à la recherche d'atteinte cardiaque, et un bilan biologique (numération formule sanguine, ionogramme sanguin complet, fonction rénale, enzymes musculaires [CPK MM, c'est-à-dire créatine phosphokinase des muscles] et bilan d'hémostase) a été réalisé dans la quête d'une atteinte rénale et/ou hématologique, et un prélèvement bactériologique devant la présence de signes patents d'infection. L'existence de fractures osseuses ainsi que d'autres lésions a été systématiquement recherchée.

Résultats

Durant la période de l'étude, 953 brûlés ont été hospitalisés, dont 30 patients victimes de brûlures électriques (BE), soit 3% des hospitalisations pour brûlures graves. Vingt-sept patients (90%) ont été victimes de BE par bas voltage et trois patients (10%) de BE par haut voltage. La moyenne d'âge était de 29 ± 4 ans avec des extrêmes de 5 à 52 ans; la tranche d'âge la plus atteinte était celle entre 20 et 30 ans. Le sexe masculin était prédominant avec 27 hommes pour 3 femmes (Tableau I).

Tableau I. Distribution des brûlures électriques selon l'âge et le sexe.

Dans 70% des cas la BE était secondaire à un accident de travail, le plus souvent chez des électriciens de profession, tandis que les accidents domestiques survenaient dans 23% des cas et intéressaient les enfants et les femmes. Deux patients ont présenté des brûlures iatrogènes par bistouri électrique (Fig. 1). Les lésions thermiques par arc électrique ont été recensées dans 50% des cas et les autres brûlures ont été secondaires à des lésions électriques vraies par atteinte directe dont les trois patients atteints de brûlures par haut voltage (Fig. 2). La durée d'hospitalisation variait entre 3 et 64 jours, avec une moyenne de 26 ± 7 jours.

Fig. 1. Brûlure par plaque de bistouri électrique au niveau de la jambe gauche.

Fig. 2. Brûlure par haut voltage (point d'entrée au niveau de la main droite).

La surface cutanée brûlée moyenne était de 25% (5 à 42%). Les brûlures électriques étaient de profondeur variable: deuxième degré en mosaïque et troisième degré, elles siégeaient surtout au niveau des membres supérieurs dans 85% des cas, suivies par les membres inférieurs dans 65% des cas, puis le tronc dans 25% des cas et la face chez seulement deux patients (7% des cas).

L'atteinte cardiaque a été trouvée chez six patients (20%): il s'agissait de troubles de rythme chez quatre patients (dont deux atteints de brûlures par haut voltage), tandis que deux patients ont présenté un bloc de branche droit à l'ECG et dont le dosage de la triponine I est revenu sans anomalies. L'atteinte neurologique est survenue chez trois patients (10%): un patient a présenté une hypoesthésie des doigts et deux étaient obnubilés à leur admission. Quatre patients (13%) ont présenté une atteinte rénale avec myoglobinurie témoignant de rhabdomyolyse avec signes biologiques d'atteinte rénale. Un patient a présenté une brûlure palpébrale avec ectropion de l'oeil. Le prélèvement bactériologique a révélé la présence d'un Staphylococcus epidermidis Méti-S dans 30% des cas et une polymicrobie dans 40% des cas.

La prise en charge a associé un traitement médical systématique associant l'injection d'un sérum antitétanique, remplissage vasculaire et diurèse osmotique dans les cas où il y'avait une rhabdomyolyse, oxygénothérapie, traitements locaux par pansements occlusifs gras avec asepsie rigoureuse, prévention de l'ulcère de stress et de la maladie thromboembolique ainsi que le traitement de la douleur. Les quatre patients ayant présenté une insuffisance rénale ont récupéré une fonction rénale normale. Le traitement chirurgical a consisté en des incisions de décharge chez trois patients qui avaient présenté à leur admission un syndrome de loges au niveau des membres supérieurs, nécrectomies chez deux patients, amputations chez deux patients, débridement chez six patients, correction par lambeaux chez cinq malades et la cicatrisation dirigée chez neuf patients. Le décès est survenu chez un seul patient suite à une embolie pulmonaire grave.

Fig. 3. Brûlure par haut voltage (point de sortie au niveau axillaire droit).

Discussion

L'incidence des brûlures électriques dans notre série est de 3,1% de l'ensemble des hospitalisations pour brûlures graves et la fréquence annuelle est de quatre cas l'an, une incidence qui est diminuée par rapport à celle de Joucdar (13%)¹ et de Brandt (10%)² mais reste proche de celle de Maghsoudi (4%).³ Le sexe masculin est prédominant dans la plupart des études et le sujet jeune reste plus exposé.^1,3,4 Dans notre étude le sex ratio était de neuf hommes/ une femme. La moyenne d'âge était de 29 ± 4 ans, avec 80% des patients âgés moins de 40 ans. Le pourcentage d'atteinte des enfants dans notre série est de 13%, ce qui est non négligeable. Il s'agissait surtout d'accidents domestiques par manipulation des fils électriques et d'appareils électroménagers défaillants par des mains mouillées.

Les brûlures par bas voltage sont les brûlures électriques les plus fréquentes^4,5,6 (90% dans notre série). Les brûlures par haut voltage exposent à des complications cardiaques telles que des troubles de rythme et de conduction, nécessitant une surveillance électrocardioscopique régulière, des complications rénales à cause de la rhabdomyolyse et des manifestations neurologiques ou oculaires d'apparition précoce ou retardée.

La prise en charge initiale

Les électrisés présentant des brûlures électrothermiques étendues ou profondes doivent être hospitalisés dans un service de réanimation des grands brûlés ou il faudra garantir les fonctions vitales avant d'entreprendre le traitement local. Dès l'admission et parallèlement à la poursuite des mesures de réanimation déjà entreprises, un examen clinique initial minutieux s'impose: cardiovasculaire, respiratoire, neurologique. Des examens ophtalmologiques et oto-rhino-laryngologiques complèteront le bilan et la recherche d'un traumatisme associé s'impose dans tous les cas. Le maintien de l'équilibre hydroélectrolytique est primordial et doit être adapté à l'état métabolique et rénal du patient; les brûlures électriques, surtout à haute tension, posent le problème particulier des lésions inapparentes. Les apports calculés à partir des seules zones brûlées aux points d'entrée et de sortie sont sous-estimés. Ceux-ci doivent être majorés de 50% ou calculés sur la base de 8 à 12 ml/kg par pourcentage de la surface corporelle brûlée le premier jour.⁷ Le risque d'insuffisance rénale par rhabdomyolyse aiguë est prévenu par l'alcalinisation systématique et le recours aux diurétiques.^8,9

L'introduction d'albumine chez le brûlé grave ne paraît indispensable que lorsque la protidémie est inférieure à 35 g/l et/ou l'albuminémie inférieure à 20 g/l.¹⁰ Pour le deuxième jour les apports hydroélectrolytiques sont diminués de moitié, et à partir du troisième jour le bilan est négativé pour favoriser la résorption des oedèmes.¹¹ Ce schéma initial est régulièrement adapté en fonction des données du monitorage et des résultats biologiques. Le but est d'obtenir une diurèse supérieure à 2 ml/kg/h.

Le traitement local

Les incisions de décharge cutanée et surtout les aponévrotomies doivent être réalisées en urgence au moindre doute clinique de syndrome de loge et ceci dans les 6 h avant que n'apparaissent les signes de souffrances tissulaires profondes. L'excision précoce des nécroses évidentes est nécessaire afin de réduire les risques d'insuffisance rénale aiguë et l'infection. Lorsque la brûlure siège au niveau d'une zone fonctionnelle elle nécessite une excision greffe précoce avant le cinquième jour¹² et c'est le cas de nos patients. Mais quand il y a exposition d'un élément noble, à savoir nerf, tendon, vaisseaux, articulation ou os, l'apport de lambeaux locaux, régionaux ou à distance pédiculés ou libres s'avère nécessaire.¹³

Le taux de mortalité varie de 2%³ à 13,2%¹ des patients. Dans note série un seul patient (3,3%) est décédé (par embolie pulmonaire).

L'importance des séquelles impose d'entreprendre une rééducation fonctionnelle et une kinésithérapie précoces afin de prévenir l'installation des raideurs cutanées et articulaires.

Conclusion

Les brûlures électriques sont des accidents graves qui intéressent surtout l'homme jeune, responsables des conséquences importantes sur le plan fonctionnel et vital.

En urgence, le risque de défaillance cardiorespiratoire, rénal et neurologique impose la mise en oeuvre rapide des moyens de réanimation sur les lieux de l'accident.

Les brûlures électriques étendues et profondes peuvent nécessiter des gestes chirurgicaux de sauvetage. Par la suite la conduite à tenir thérapeutique visera à réduire les séquelles fonctionnelles, qui sont très lourdes.

La prévention reste le point capital pour réduire l'incidence de ces accidents. Cette prévention se base sur la surveillance des enfants et l'élimination de facteurs de risque à la maison, par la maintenance des installations électriques et par l information et l'éducation du public.