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. Author manuscript; available in PMC: 2011 Oct 13.
Published in final edited form as: Rev Mex Trastor Aliment. 2010 Jan;1(1):27–35.

Hacia una adaptación cultural para el tratamiento de trastornos alimentarios en latinos en Estados Unidos

Mae Lynn Reyes-Rodríguez 1, Cynthia M Bulik 1,2
PMCID: PMC3192525  NIHMSID: NIHMS257017  PMID: 22003472

Abstract

Eating disorders affect all ethnic and socioeconomic groups. However, evidence based treatments for eating disorders have been developed and tested exclusively on Caucasian populations. With the purpose to develop a culturally sensitive framework for the eating disorders treatment in Latinos/as, the objectives of this work were: 1) identify and describe some of the relevant cultural elements for eating disorders in the Latino population and, 2) to draft a culturally sensitive intervention model for eating disorders in Latino population in the United States. Providing culturally sensitive treatments for Latinos with psychiatric disorders is essential to reverse public health disparities.

Keywords: cultural adaptation, Latinos, treatment, eating disorders

La prevalencia de los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) en latinos/as ha sido evidenciada en diversos estudios (Alegria, Chatterji, Wells, Cao, Chen, et al., 2007; Caballero, Sunday, & Halmi, 2003; Hiebert, Felice, Wingard, Muñoz, & Ferguson, 1988). Sin embargo, los tratamientos basados en la evidencia para los TCA han sido desarrollados mayormente para la población Caucásica; por lo que la validez de su uso con otras poblaciones étnicas es incierta (Smolak & Striegel-Moore, 2001). Una de las prioridades en las investigaciones clínicas es el desarrollo de métodos culturalmente sensitivos para adaptar y modificar intervenciones basadas en la evidencia para diversos grupos étnicos (Bernal, & Sáez-Santiago, 2006; Nagayama-Hall, 2001). Particularmente, en los/as latinos/as, es necesario desarrollar modelos que puedan guiar a los/as investigadores/as hacia procedimientos específicos para la adaptación de tratamientos. Uno de los mayores retos es poder identificar cuáles son los factores culturales apropiados que conduzcan hacia una adaptación cultural. También, es importante especificar las maneras en que los factores culturales identificados como esenciales para mejorar los resultados en el tratamiento, se van a mantener y, en algunos casos, posiblemente transformarlos (Bernal, & Reyes, 2008). Es necesario considerar la cultura y el contexto como parte integral del tratamiento para que conduzca al desarrollo de guías multiculturales para la práctica clínica, la investigación y la educación.

En un esfuerzo para desarrollar un plan de trabajo que conduzca hacia un modelo de tratamiento culturalmente sensitivo para los TCA en latinos/as, este trabajo pretende: 1) identificar y describir algunos de los elementos culturales pertinentes al tratamiento de los TCA en la población latina y, 2) esbozar un modelo de intervención para los TCA que sea culturalmente sensitivo a la población latina en los Estados Unidos.

Relevancia de la adaptación cultural en los tratamientos

Los TCA ocurren en todos los grupos étnicos y niveles socioeconómicos y las mujeres de los grupos minoritarios pudieran estar en mayor riesgo de algunos TCA (Cachelin, Rebeck, Veisel, & Striegel-Moore, 2001; Crago, Shisslak, & Estes, 1996; Smolak & Striegel-Moore, 2001). En la literatura, sin embargo, hay una ausencia de información relacionada a los síntomas de TCA o conductas específicas en latinoamericanos (Kempa & Thomas, 2000). Esta carencia se torna problemática debido a que existe evidencia que los TCA se manifiestan de forma diferente en distintos grupos étnicos (White & Grilo, 2005). Por ejemplo, la anorexia nerviosa (AN) parece ser más común en mujeres caucásicas mientras que otros tipos de TCA, como aquellos que se caracterizan por los episodios de atracones, ocurren con igual frecuencia en distintos grupos étnicos (White & Grilo, 2005). También, algunos hallazgos sugieren que hay mayor riesgo de TCA en niñas latinas y asiáticas que lo que anteriormente se reconocía (Robinson, Killen, Litt, Hammer, Wilson, et al., 1996). Más aún, se sugiere que existen factores psicosociales que están asociados a los patrones alimentarios y la imagen corporal y que son diferentes en niñas caucásicas, latinas y afro americanas, lo cual pudieran predecir los TCA (White & Grilo, 2005).

El desarrollo de intervenciones culturalmente sensitivas es un componente importante para reducir la disparidad de servicios de salud en la población latina en los Estados Unidos (Bernal, & Scharrón-del-Río, 2001; Rogler & Cortes, 1993). Las investigaciones sobre adaptación cultural en las áreas de evaluación y tratamiento sobre los TCA en latinos/as es escasa (Davis & Yager, 1992; Kempa & Thomas, 2000) y los instrumentos disponibles, los cuales fueron desarrollados y validados específicamente con la población caucásica, pudieran ser no validas para usarse en otros grupos étnicos (Smolak & Striegel-Moore, 2001). El reconocimiento pleno de los valores culturales es pieza clave para proveer un tratamiento adecuado para los TCA en la población latina que reside en los Estados Unidos (Kempa & Thomas, 2000).

La Asociación Americana de Psicología (APA, 2003) adoptó unas guías como una medida para informar a los/as psicólogos/as sobre los asuntos de diversidad. En un meta-análisis sobre intervenciones de salud mental culturalmente adaptadas, Griner y Smith (2006) hicieron cuatro recomendaciones para modificar culturalmente las intervenciones de salud mental. Entre éstas se encuentran: 1) los valores culturales de los clientes deben ser explícitamente incorporados en el proceso de terapia; 2) los clientes deben ser pareados con terapeutas de la misma raza/etnia que hablen el mismo idioma nativo; 3) los servicios de salud mental deben estar accesibles y específicamente dirigidos a las circunstancias del cliente; y, 4) los terapeutas deben integrar los recursos disponibles en la comunidad del cliente, como por ejemplo la familia extendida y tradiciones espirituales. Los tratamientos culturalmente adaptados pueden ser especialmente valiosos para los latinos con bajos niveles de aculturación (Griner & Smith, 2006). Aunque los tratamientos basados en la evidencia desarrollados y probados en la población caucásica, pudieran ser apropiados para la mayoría de los grupos étnicos minoritarios, el uso de guías y protocolos que consideren elementos culturales relevantes a cada grupo étnico, puede facilitar la entrada al tratamiento y como consecuencia mejorar los resultados del tratamiento (Miranda, Bernal, Lau, Kohn, Hwang, et al., 2005).

Elementos culturales centrales en la población latina

Como se desprende de la sección anterior, el reconocimiento de los valores culturales es medular y recomendado para proveer tratamientos adecuados en la población latina (Kempa & Thomas, 2000). Uno de los valores culturales centrales en la población latina es la familia y su dinámica alrededor de la comida y la imagen corporal (Altabe & O’Garo, 2002). Las familias latinas tienden a promover valores más tradicionales. Específicamente, las mujeres latinas jóvenes permanecen viviendo en su núcleo familiar de origen por un tiempo más prolongado, (ej. se espera que permanezca con su familia de origen hasta el momento de casarse) en comparación con jóvenes europeas americanas (Altabe & O’Garo, 2002), lo que hace que estén más expuestas e influenciadas por los valores familiares. Existe una necesidad de comprender la compleja interacción entre lo étnico y los factores psicológicos que contribuyen a un TCA. Otro factor importante a considerar es la contradicción en los ideales corporales en la latinas (Rubin, Fitts, & Becker, 2003; Viladrich, Yeh, Bruning, & Weiss, 2009), por ejemplo, se observa un incremento en la obesidad pero también se documenta la presencia de TCA, lo cual pudiera influenciar la manera en que se integra su imagen corporal y su nivel de satisfacción. Para poder apreciar la complejidad de la imagen corporal y la satisfacción, es esencial que se pueda entender las diferencias biológicas/genéticas en el tamaño y la figura corporal, los conceptos normativos de la imagen corporal entre las razas y grupos étnicos y las formas en que estos elementos interactúan con la cultura dominante (Kronenfeld, Reba-Harrelson, Von Holle, Reyes, & Bulik, 2010). Un marco teórico multidimensional que integre el rol de la raza, el grupo étnico, el nivel socio-económico, nacionalidad de origen, experiencia de migración y orientación sexual es una avenida futura para comprender la imagen corporal y la satisfacción entre las latinas (Viladrich, Yeh, Bruning, & Weiss, 2009).

Otros elementos importantes a considerar son las diferencias que existen en los latinos/as sobre sus patrones de búsqueda de tratamiento (Alegria, Chatterji, Wells, Cao, Chen, et al., 2008; Becker, Franko, Speck, & Herzog, 2003). Los latinos/as tienden a esperar que los síntomas estén severos para buscar ayuda (Caballero, Sunday & Halmi, 2003), utilizan con menos frecuencias los servicios de salud mental y abandonan el tratamiento de forma prematura (Alegria, Cao, McGuire, Ojeda, Sribney, et al., 2006; Report of Surgeon General, 2001). Estos patrones se exacerban por el estigma asociado a la búsqueda de ayuda para trastornos mentales, la dificultad para acceder los servicios, barreras financieras y de idioma (Woodward, Dwinell, & Arons, 1992), pobreza, falta de seguros de salud (Report of Surgeon General, 2001), y la falta de tratamientos culturalmente sensitivos (Miranda, Bernal, Lau, Kohn, Hwang, et al., 2005). Importantes diferencias en la búsqueda de servicios de salud mental entre los mayores grupos de latinos (ej. méjico-americanos, puertorriqueños, cubano-americanos, etc.), son indicativos de la necesidad de considerar el contexto, la cultura y la diversidad en el desarrollo de tratamiento y en su forma de conducirlos (Alegria, Takeuchi, Canino, Duan, Shrout, et al., 2004; Bernal, Bonilla, & Bellido, 1995; Rogler, Malgady, Costantino, & Blumenthal, 1987; Vega & López, 2001).

Aunque es importante considerar maneras apropiadas para integrar la familia en el tratamiento de los latinos/as con TCA, no hay estudios basados en la evidencia que lo documenten. El rol de la familia en el tratamiento de los TCA en la población caucásica se ha transformado radicalmente a través de la historia. Inicialmente los acercamientos conceptualizaban los síntomas de la AN como consecuencia y sostenida por unos patrones familiares disfuncionales (Minuchin, Rossman & Baker, 1978) hasta el desarrollo de modelos que enfocaban en el impacto de los síntomas en la familia del paciente (Selvini-Palazzoli & Viaro, 1988) y enfatizaban la participación activa de los miembros de la familia. Para el tratamiento con adolescentes han surgido dos modelos; Maudsley (Russell, Szmukler, Dare, & Eisler, 1987) y métodos de adiestramiento para padres (Hagenah & Vloet, 2005). El modelo Maudsley fue desarrollado para el tratamiento de adolescentes con AN, con un énfasis en la restauración del peso, guiado por el apoyo y control de los padres. El rol activo de la familia en la restauración de los patrones alimentarios saludables promueve una recuperación del adolescente con AN (Eisler, 2003; Eisler, Hodes, Russell, Dodge, Le Grange, 2000; Wilson, Grilo, & Vitousek, 2007). Aunque esta intervención ha sido manualizada para facilitar su diseminación y su uso en investigaciones clínicas (Lock & le Grange, 2001), el uso de modelos de terapia de familia como el Maudsley en adultos con TCA ha sido menos prometedor (Eisler, Dare, Russell, Szmukler, le Grange, et al., 1997; Russell, Szmukler, Dare, & Eisler, 1987). Para adolescentes con bulimia nerviosa (BN) (Dodge, Hodes, Eisler, & Dare, 1995; Le Grange & Lock, 2005; le Grange, Lock, & Dymek, 2003), el enfoque de familia como el Maudsley ha sido importante en la normalización de los patrones alimentarios, reducir los episodios de atracones y conductas de eliminación, y a su vez provee apoyo emocional (le Grange, & Lock, 2005). Sin embargo, la generalización de estos hallazgos son inciertos debido al alto porciento de abandono de tratamiento (40%) (Lock & le Grange, 2005). El principal enfoque del tratamiento de familia con esta población es considerando los TCA como un problema de familia que afecta la relación entre los miembros de la familia (Dare, Eisler, Russell, Treasure, & Dodge, 2001).

La Academia de los Trastornos Alimentarios (AED, por sus siglas en inglés) (le Grange, Lock, Loeb, & Nicholls, 2010) ha recomendado la inclusión de la familia en el tratamiento de pacientes jóvenes, reconociendo que las intervenciones de familia pueden mejorar los resultados por medio del manejo del estrés, ansiedad y el deterioro de la calidad de vida experimentado por los miembros de la familia de pacientes con TCA (le Grange, Lock, Loeb, & Nicholls, 2010). En contraste con la fuerte evidencia que existe con los tratamientos de familia con adolescentes con TCA, hay poca evidencia que apoye las intervenciones de familia con adultos con TCA.

Un nuevo modelo ha surgido en el cual se incorpora la familia añadida (ej. esposos/as, compañero/as) pero no la familia de origen. Este acercamiento integra la terapia cognitiva conductual de pareja con intervenciones de terapia cognitiva conductual para la AN y utiliza la relación de pareja como recurso para la recuperación de la AN. La intervención “Uniendo las parejas (en el tratamiento de) AN (UCAN, por sus siglas en inglés) reconoce que la AN ocurre en un contexto interpersonal, siendo afectado mutuamente por el ambiente social de la persona e impactando relaciones interpersonales importantes (Bulik, Baucom, Kirby, & Pisetsky, 2010). Aunque esta intervención no ha sido utilizada para la BN o para el trastorno por atracón, su aplicación para estos pudiera ser viable.

Integrando la familia en el tratamiento de TCA en latinos/as adultos/as

Existe una necesidad de identificar acercamientos adecuados para incorporar la familia en el tratamiento de los TCA en latinos/as adultos/as. El familismo es uno de los valores culturales medulares en los latinos. Las familias latinas reflejan una interdependencia profunda entre los padres y sus hijos/as, el cual continúa frecuentemente hasta la adultez (La Roche, 2002). El apoyo familiar ha desempeñado un rol importante en la adherencia al medicamento en latinos con otras condiciones mentales crónicas (Ramirez-Garcia, Chang, Young, Lopez, & Jenkins, 2006), en la prevención de recaídas y el agotamiento del cuidador primario (Magaña, Ramirez-Garcia, Hernandez, Cortez, 2007; Markowitz, Patel, Balan, Bell, Blanco, et al., 2009). Específicamente en el tratamiento de TCA en latinos/as adultos/as se ha encontrado que la integración de la familia en las etapas tempranas del tratamiento es esencial para la adaptación cultural en esta población (Reyes, Rosselló & Matos, 2006). Además, se ha encontrado que tanto la familia primaria como la familia extendida están involucradas con los pacientes, por lo que hay que también considerar su inclusión como sistema de apoyo en el tratamiento de los TCA (Guadalupe, Reyes-Rodríguez & Bulik, bajo revisión) . En un estudio cualitativo con familias puertorriqueñas con pacientes de TCA, se identificaron unas áreas de necesidad en los familiares, entre estas: 1) necesidad de mayor información de TCA; 2) cómo manejar el impacto del TCA en la familia; 3) manejo del conflicto entre la familia extendida y la familia que asume los cuidados primarios del paciente; 4) herramientas y guías especificas y concretas para manejar el TCA; y 5) apoyo psicológico para los familiares (Guadalupe, Reyes-Rodríguez & Bulik, bajo revisión). Es por esto que un modelo de intervención con la población latina debe incorporar de alguna manera la familia, tanto con paciente menores como con adultos.

Otra de las particulares en la población latina es la alta prevalencia de trastornos por atracón y de conductas relacionadas, comparado con la población caucásica (Alegria, Woo, Cao, Torres, Meng, & Striegel-Moore, 2007; White & Grilo, 2005). Esto requiere que se utilicen instrumentos que sean culturalmente sensitivos, los cuales puedan discernir entre patrones alimentarios que están vinculados con particularidades culturales (ej. dinámicas familiares alrededor de la comida, consumo de porciones grandes de comida) y las conductas asociadas al trastorno por atracón. El elemento de pérdida de control y el sentido de malestar emocional pudieran ser esenciales en la población latina para establecer una diferenciación entre una conducta culturalmente aceptable y un TCA. A continuación se esboza una propuesta de modelo de intervención para el tratamiento de TCA en latinos/as en los Estados Unidos.

Modelo de intervención para los TCA en la población latina en los Estados Unidos

Un modelo de intervención para los TCA en latinos/as que sea culturalmente sensitivo necesita incorporar los valores culturales esenciales como lo son la familia, la valoración de la imagen corporal y dinámicas familiares alrededor de la comida. Así también, el modelo de intervención necesita integrar formas de manejo con las barreras al tratamiento en Latinos/as como lo son, la dificultad para entrar a tratamiento, la falta de seguros médicos y el abandono temprano del tratamiento, entre otros. Uno de los retos es el manejo del estigma que tiene para los latinos/as el recibir servicios de salud mental. También, siguen siendo grandes retos la falta de seguros de salud y el abandono temprano del tratamiento. Aunque un enfoque comunitario, en el cual se identifiquen y se maximicen los recursos existentes dentro de la comunidad pudiera ser de beneficio para lidiar con la falta de seguros de salud, es necesaria una política de salud pública que integre la compleja realidad socio-económica de la población latina en los Estados Unidos.

El poder reducir el abandono temprano del tratamiento es otra de las áreas que requiere de estrategias que puedan abordar las razones primarias que llevan a los latinos/as a dejar el tratamiento. Se han identificado algunas de las barreras que afectan la retención de latinos/as en tratamientos de salud mental. Entre estas se mencionan; 1) incongruencia entre las expectativas de tratamiento del terapeuta y cliente, 2) falta de pareo de terapeutas/cliente del mismo grupo étnico, 3) falta de servicios especializados, 4) desconfianza cultural en el sistema de servicios de salud mental y, 4) servicios inadecuados para los grupos minoritarios. (Alegria, Chatterji, Wells, Cao, Chen, Takeuchi, et al., 2008; Cooper, Gonzalez, Gallo, Rost, Meredith, Rubenstein, et al., 2003; Fortuna, Alegria, & Gao, 2010; Lagomasino, Dwight-Johnson, Miranda, Zhang, Liao, Duan, et al., 2005; J. Miranda & Cooper, 2004). Sin embargo, no hay muchos estudios nacionales que incluyan muestras representativas de latinos/as monolingües de habla español. En grupos minoritarios, se ha encontrado que el lugar donde se ofrece el tratamiento puede tener un efecto positivo en la retención al tratamiento, así como también, el proveer cuidados colaborativos en el cual se incluya un manejador de cuidado de salud y el ofrecer servicios especializados en clínicas primarias (Fortuna, Alegria, & Gao, 2010). Estas estrategias permiten abordar asuntos de seguridad, accesibilidad y el estigma hacia la salud mental, aspectos que son relevantes en los latinos que viven dentro de una cultura dominante, como los Estados Unidos.

Es por esto, que es de suma importancia incorporar otros elementos cuando se trabaja con latinos/as que emigran hacia otros países, como por ejemplo, Estados Unidos. El rol de la familia, la migración, el lenguaje y valores culturales específicos (ej., familismo, identidad étnica, dependencia, independencia) van a variar de acuerdo al tiempo que el individuo haya pasado en los Estados Unidos, así como también, en la experiencia de migración que hayan tenido y su relación con la cultura dominante. En la Figura 1, se esboza una propuesta de modelo de intervención para el tratamiento de los TCA en la población latina, en el cual se incorporan elementos culturales relevantes, como lo son el lugar (servicios de salud mental comunitarios), el idioma (ofrecer el tratamiento en ingles y/o español) para ser sensibles a los distintos niveles de aculturación y otros elementos asociados a la imagen corporal y las dinámicas familiares alrededor de la comida. Es importante señalar, que con esta propuesta no se pretende establecer un modelo intervención universal para los latinos/as, ya que hay que considerar las diferencias particulares y realidades culturales de cada grupo de latinos (ej. mejicanos/as, puertorriqueños/as, dominicanos/as, etc). Sin embargo, se pretende establecer un modelo base que pueda ser adaptado de acuerdo a la realidad cultural de cada grupo.

Figura 1.

Figura 1

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Modelo de intervención para los TCA en la población latina en los Estados Unidos

Reconocimiento

Este trabajo fue subvencionado por el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH, por sus siglas en inglés) (1R01MH082732-01); (3R01MH082732-01W1).

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