Regulando la Enfermedad a través de la Definición y la Restricción: Profesionales de la Salud Hablan sobre el VIH/SIDA

Resumen

Las profesiones de la salud tienen un papel social dual. Por un lado, velan por el mantenimiento de la salud de la población protegiendo el bien común. Por el otro, dictaminan las formas saludables, y por lo tanto socialmente apropiadas, de ser, actuar y pensar. Este último papel, está más ligado al control social de la población que a una preocupación altruista hacia la misma. A través de esta supervisión y control, se construyen los sujetos a los cuales todos/as debemos aspirar a ser para gozar de aceptación social. Los/as profesionales de la salud han jugado un rol protagónico en dicho proceso, siendo los agentes que delimitan y definen lo que es enfermo vs. saludable, útil vs. inútil, apropiado vs. inapropiado. En el caso de la epidemia del VIH, este esfuerzo se ha hecho cada vez más vigente ya que estos/as profesionales juegan un papel importante en el tratamiento de las personas que viven con VIH/SIDA (PVVS). Sin embargo, su función está plasmada de definiciones que sirven para criminalizar a las PVVS. El objetivo de este estudio fue explorar la manera en que una muestra de profesionales de la salud en Puerto Rico construyen a las PVVS. Con este propósito, entrevistamos 80 profesionales de la salud y estudiantes de estas profesiones. Estas entrevistas fueron grabadas, transcritas y sometidas a un análisis de discurso. Los resultados reflejaron que según las personas participantes: 1) la PVVS no es una persona “normal” o funcional bajo los estándares sociales debido a que su salud no se los permite, 2) representa una carga para la sociedad incluyendo familiares, amigos/as, el mundo del trabajo, e incluso para el gobierno, 3) debe ser vigilada porque representa un riesgo para la persona seronegativa que es descrita como saludable y productiva, y 4) necesita que su salud y conducta sexual sean controladas por vía legal y/o por las personas que representan las instituciones sociales, como lo son los/as profesionales de la salud. En este artículo abordamos el potencial rol de la psicología para servir como vehículo de reconstrucción de dichas nociones, tomando en consideración su propio rol en la formación y mantenimiento de dicho sujeto socialmente deseable.

Introducción

Los/as profesionales de la salud (PS) tienen la encomienda social de brindar servicios, según su área de especialidad y de desempeño, a aquellas personas que los necesiten. Numerosas personas recurren diariamente a los centros de salud públicos y privados para recibir diversos tipos de servicios relacionados a su salud física y mental.

La visión socialmente imperante del/la PS como un/a facilitador/a de ayuda, ha sido cuestionada de forma crítica en la literatura científica. Su rol social sobrepasa el de curar y se entrecruza con la necesidad de controlar la enfermedad a la cual se enfrenta. Sin embargo, en ocasiones esa necesidad de control sobre “lo enfermo” sobrepasa la dimensión biológica y se convierte en un mecanismo, tácito o explícito, de control sobre las personas que encarnan la enfermedad. Como PS se les atribuye conocimiento pleno sobre lo que a salud y enfermedad se refiere. Este conocimiento, que se adquiere durante el adiestramiento y que se concretiza en la práctica profesional, le proporciona al/la profesional autoridad ante “el otro enfermo” para examinar y determinar si cumple con los estándares de salud y normalidad (Green & Sobo, 2000; Lupton, 1997). Al final, es su responsabilidad establecer algún tipo de tratamiento para que la persona recupere o pueda alcanzar un estado de bienestar deseado.

Mediante el diagnóstico de una enfermedad, se inicia un proceso de control, en el cual los/as PS tienen un rol significativo. Aunque la interpretación más común de este argumento sería que el control se establece sobre la enfermedad, es vital entender que también se ejerce sobre la persona que la encarna, posee o manifiesta. Profesionales de las ciencias sociales han documentado cómo la industria de salud sirve como mecanismo de control social, en donde a través de la categorización o diagnóstico se trata de insertar dentro del sistema imperante a aquellos individuos que no “encajan” en el mismo (White, 2002). En ocasiones, las categorías “saludable” y “enfermo” han de determinar lo “normal” o “anormal” en la identidad del sujeto, proveyendo más que una categorización; un juicio moral sobre la conducta del mismo (Petersen, 1997). En este contexto, los diagnósticos actúan como instrumentos de control social para justificar la regulación de ciertas poblaciones, particularmente las marginadas (Nettleton, 1997; White, 2002). Curiosamente, se han identificado las poblaciones minoritarias como las de mayor riesgo de contagio y las más afectadas por el VIH/SIDA debido a la situación socio-estructural en la que viven (Derlega & Barbee, 1998; Green & Sobo, 2000). La relación entre las profesiones de la salud, el establecimiento de estándares de normalidad y su impacto en sectores poblacionales particulares es innegable.

Los/as PS mental jugamos un rol importante en el proceso de definir estándares de normalidad. El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) es una herramienta para profesionales de la psicología, psiquiatría, trabajo social, medicina, y áreas afines, cuyo propósito es servir de guía para corroborar ciertos criterios mediante los cuales se diagnostica una persona que presenta algún tipo de trastorno mental (APA, 2000). Colaboramos con las instituciones sociales en un proceso de constante vigilancia y regulación del sujeto gracias a herramientas de medición y diagnóstico. Algunas de estas herramientas incluyen, pero no se limitan, al DSM-IV, las pruebas psicométricas de inteligencia, personalidad y actitudes. Todas éstas sirven para clasificar a los sujetos en categorías socialmente establecidas que aluden a una desviación de “lo normal” debido a patologías y que a través de nuestras recomendaciones profesionales, tratamos de aliviar o llevar a “la norma” social (Burr & Butt, 2000; McCallum, 1997; Nettleton, 1997; White, 2002).

Una vez se identifican aquellas personas que calificadas como “enfermas”, el rol del/la PS se percibe como uno de tipo “sanador”; y si no se puede “curar” a la persona de su enfermedad, al menos se intenta controlar su condición. Sin embargo, cabe preguntarse, ¿en dónde comienza el control de la enfermedad y termina el de la persona? Ya sea a través de tratamientos farmacológicos o terapias, la expectativa para mantener un buen estado de salud, aún desde la enfermedad, reside en la capacidad de la persona enferma para someterse a las órdenes de los/as expertos/as (Nettleton, 1997). Tal situación propone y adjudica un estatus de poder al/la PS, el cual se manifiesta en la relación PS-paciente/cliente (Braunstein, et. al., 1975; Charmaz, K., 1999; Green & Sobo, 2000; Varas-Díaz, Serrano-García & Toro-Alfonso, 2004). Dicha relación se ha caracterizado por la desigualdad que mediatiza la interacción entre ambos y es por ello que amerita una reflexión profunda y constante.

La epidemia del VIH/SIDA, debido a la incurabilidad actual del virus, ha sido campo fértil para el establecimiento de estas relaciones desiguales y mecanismos de control social. Una manifestación de estas relaciones desiguales es el estigma relacionado al VIH/SIDA que proviene de PS.

Estigma y VIH/SIDA en Puerto Rico

El VIH/SIDA ha tenido un impacto significativo en nuestro país. En Puerto Rico se han reportado 30,525 casos de SIDA y 4,350 casos de VIH hasta finales de agosto de 2005 esto, según la Oficina Central de Asuntos del SIDA y Enfermedades Transmisibles del Departamento de Salud (OCASET, 2005). La mayor incidencia en la población adulta, es en personas que se han infectado mediante el intercambio de jeringuillas contaminadas durante el uso de drogas intravenosas, seguido por las relaciones heterosexuales y homosexuales sin protección.

Considerando esta impresionante cifra es preocupante el continuo aumento de nuevos casos de VIH. Todas estas personas, en algún momento necesitarán accesar algún tipo de servicio de salud. Los servicios que reciben las personas que viven con VIH/SIDA (PVVS), en ocasiones se ven afectados negativamente por actitudes estigmatizantes y discriminatorias hacia las mismas por parte de algunos/as PS (Tewksbury & McGaughey, 1997; Varas-Díaz, Serrano-García, & Toro-Alfonso, 2004).

Erving Goffman (1963) definió el concepto estigma como un atributo profundamente desacreditante de la persona que lo manifiesta o a quien se le atribuye. Goffman (1963), destacó tres tipos de estigma: (1) las abominaciones del cuerpo (que se refieren a deformaciones físicas); (2) las manchas de carácter, en donde la persona es percibida como “débil de carácter”, incapaz de doblegar sus impulsos y pasiones (se les atribuyen a prisioneros/as, usuarios/as de drogas, alcohólicos/as, homosexuales, entre otros/as); y (3) el estigma tribal, que consiste en evaluar negativamente a grupos particulares por su raza, etnia o religión, entre otros. Las PVVS encarnan esos tres tipos de estigma al sufrir cambios corpóreos (abominaciones³ del cuerpo), 2) al responsabilizarlas por su infección (manchas de carácter), y 3) al considerarlas como parte de “grupos” de riesgo (estigma tribal).

Las personas que poseen alguno o varios tipos de estigma pueden experimentar actitudes de rechazo y discrimen por parte de las personas que gozan de aceptación social, consideradas “normales” (Goffman, 1963; Tewksbury & McGaughey, 1997). Dichas manifestaciones estigmatizantes tienen repercusiones nocivas de carácter físico y especialmente en el ámbito psico-social de la persona (Biernat & Dovidio, 2000; Leary & Schreindorfer, 1998). En el caso particular de las PVVS, éstas experimentan ambos tipos de repercusiones perjudiciales.

El estigma relacionado al VIH/SIDA puede deberse a factores como: 1) la percepción de que representa una amenaza para la salud de otras personas, 2) su relación a conductas que se desvían de los estándares sociales, 3) la idea de que las PVVS son incapaces de contribuir al bienestar de la sociedad y 4) su asociación con emociones negativas como producto de la interacción social (Leary & Scheindorfer, 1997). Algunos ejemplos de experiencias estigmatizantes a las que se enfrentan las PVVS son: el rechazo de la familia y/o amistades, la negación o destitución de empleo, la negación de servicios de salud (Foreman, Lyra & Breinbauer, 2003; Varas-Díaz, Serrano-García, & Toro-Alfonso, 2004), así como también, la restricción física de su libertad y hasta la agresión física (Malcom, et al., 1998). Experiencias como las mencionadas anteriormente, tienen consecuencias psicológicas negativas para las PVVS, quienes pueden manifestar consecuencias como depresión, ansiedad, sentimientos de culpa, pérdida de apoyo social y el deterioro de las relaciones con los/as PS (Crandall & Coleman, 1992; Chesney & Smith, 1999; Kalichman, 1998; Leary & Schreindorfer, 1998).

La Relación entre el/la Profesional de la Salud y Persona que Vive con VIH/SIDA

Los/as PS tenemos un rol sumamente importante para el tratamiento de las PVVS (Taylor, 2001). Estudios afirman que si la relación entre la PVVS y su PS no es satisfactoria, puede acarrear consecuencias adversas en la adherencia a su tratamiento farmacológico (Russell, Krantz & Neville, 2004). Por el contrario, diversas investigaciones han demostrado que la satisfacción con el/la PS aumenta la deseabilidad de la PVVS para adherirse a su tratamiento (Johnston, 2002; Kennedy, Goggin & Nollen, 2004; Martini, Parazzini & Agnoletto, 2001; Russell, Krantz & Neville, 2004). En ocasiones el/la PS representa para la PVVS más que un/a proveedor/a de servicios; una persona que forma parte de su red de apoyo social y hasta un/a amigo/a (Johnston, 2002).

La relación PS-paciente/cliente puede verse afectada adversamente cuando los/as PS expresan actitudes estigmatizantes hacia las PVVS (Tewksbury & McGaughey, 1997). Estas manifestaciones no necesariamente son explícitas, sino que pueden disimularse, de manera que pasen casi desapercibidas. La sutileza de la estigmatización puede presentarse en instancias tales como: el referido a otro/a PS, evitar contacto físico, utilización excesiva de protección (como doble guantes), y espera excesiva para recibir algún servicio de salud. Estas son parte de la diversa gama de manifestaciones estigmatizantes reportadas por PVVS en escenarios de salud (Green & Sobo, 2000; Varas-Díaz, Serrano-García & Toro-Alfonso, 2004).

Parecería cuestionable la existencia de estigma entre PS. Sin embargo, aún cuando poseen conocimiento sobre el VIH/SIDA y sus modos de contagio, los/as PS no están exentos/as de manifestar actitudes estigmatizantes hacia las PVVS. Algunas de las razones por las cuales algunos/as PS estigmatizan a las PVVS incluyen: el miedo al contagio (particularmente aquellos/a PS cuyo trabajo requiere tratamiento invasivo o contacto directo con el cuerpo del/la paciente/cliente) y el juicio moral sobre los medios de infección de sus clientes (Green & Sobo, 2000). Considerando las implicaciones negativas para la salud de las PVVS como consecuencia de la estigmatización por parte de los/as PS, la necesidad de investigación sobre esta temática es imperante.

La estigmatización del VIH/SIDA por parte de profesionales de la salud es otra extensión de los procesos de regulación social en los cuales nos encontramos inmersos/as. Sin embargo, amerita particular atención ya que sus consecuencias pueden ser nefastas para la salud. A la luz de estas consideraciones, los objetivos de este estudio fueron: 1) explorar las construcciones de una muestra de PS y estudiantes de dichas profesiones sobre el concepto enfermedad y su relación con el VIH/SIDA, 2) identificar manifestaciones estigmatizantes en los/as participantes, e 3) identificar manifestaciones de regulación social sobre las PVVS.

Método

Exploramos los objetivos del estudio a través de la implantación de un diseño exploratorio de corte cualitativo. Utilizamos la técnica de entrevistas a profundidad con PS y estudiantes de profesiones de la salud (EPS).

Participantes

La muestra total del estudio estuvo compuesta por 80 participantes. Este total estuvo compuesto por 40 PS y 40 EPS. El grupo fue equitativamente dividido entre las siguientes profesiones: medicina, enfermería, psicología y trabajo social.

Los criterios de selección de los/as profesionales fueron: 1) que fueran mayores de 21 años de edad, 2) que desearan participar de forma voluntaria, 3) que ejercieran su profesión al momento de la entrevista, y 4) que laboraran en una institución de salud pública. Estos criterios de selección sirvieron para asegurar que los/as profesionales pudieran consentir legalmente a participar, que lo hicieran sin sentir coerción, que pudieran hablar de sus experiencias de trabajo pasadas y recientes y que dichas experiencias fueran en escenarios en los cuales las PVVS recibieran, o pudieran recibir, servicios relacionados a la salud. Los criterios de selección de los/as EPS: 1) que fueran mayores de 21 años de edad, 2) que desearan participar de forma voluntaria, 3) que fueran estudiantes de las profesiones de la salud mencionadas anteriormente al momento de la entrevista, y 4) que hubieran completado al menos una práctica en escenarios de salud como parte de su adiestramiento al momento de la entrevista. Estos criterios de selección sirvieron para asegurar que los/as EPS pudieran consentir legalmente a participar, que lo hicieran sin sentir coerción, y que pudieran hablar de sus experiencias previas y actuales de adiestramiento.

Los/as estudiantes de medicina y psicología debían cursar estudios graduados ya que en Puerto Rico se requiere dicho nivel de adiestramiento para ejercer la profesión. Por otro lado, los/as estudiantes de trabajo social y enfermería podían ser de nivel graduado o bachillerato ya que ambas profesiones pueden ejercerse con este último grado.

La edad promedio de la muestra fue de 32 años y la mayoría eran mujeres (n=56; 70%). El rango de ingreso más frecuente fue entre $10,000 y $30,000. La mayoría de las personas participantes conocía a una PVVS (74%; n=55) y 36 (46.8%) habían ofrecido servicios de salud a PVVS (Ver tabla 1).

Tabla 1.

Características Sociodemográficas de la Muestra.

Variable	F	%
Género
Femenino	56	70
Masculino	24	30
Ingreso económico (EEUU$)
$10,000 a $30,000	47	58.7
$30,001 a $50,000	11	13.8
$50,001 o más	22	27.5
Cantidad de PVVS que conoce
0	21	26
1–10	51	63.8
11–20	4	5.1
21 ó mas	4	5.1
Ofrece servicios a PVVS en su trabajo*
Sí	36	46.8
No	17	22.1
No sabe	3	3.9
Ha completado adiestramiento sobre VIH
Sí	41	51.3
No	39	48.7

^*No todas las personas contestaron esta pregunta.

Selección y Cernimiento

El equipo de investigación reclutó a las personas participantes en diferentes instancias que incluyeron: agencias de gobierno, residenciales públicos, hospitales públicos, universidades públicas y privadas. El paso inicial para su reclutamiento fue una comunicación telefónica con los/as directores/as cada una de las agencias explicando el propósito de la investigación y la solicitud de un permiso para invitar a empleados/as y estudiantes a participar del estudio. Luego del permiso inicial, el equipo de investigación identificó a los/as potenciales participantes para evitar que se sintieran obligados/as por las personas que le supervisaban.

Se le explicó a cada potencial participante el propósito del estudio y se le invitó a participar. Las personas que deseaban participar completaron una hoja de consentimiento que contenía una explicación sobre el propósito del estudio, el tipo de participación que requería, una indicación del procedimiento de las grabaciones de audio de las entrevistas y los medios de asegurar la confidencialidad de las respuestas de los/as participantes. Además le indicaba posibles beneficios y riesgos de su participación, el tiempo que duraría la misma, la posibilidad de terminar con su participación en cualquier momento, la posibilidad de solicitar servicios psicológicos de necesitarlo, el derecho a recibir los resultados del estudio y que recibirían un estipendio de $40.00 por su participación.

Instrumentos

Los instrumentos que utilizamos durante el estudio consistieron de: una hoja de cernimiento, un cuestionario de datos sociodemográficos y una guía de preguntas para la entrevista a profundidad.

Hoja de cernimiento

La hoja de cernimiento sirvió para que la persona que reclutaba participantes pudiera identificar con facilidad si éstos/as llenaban los criterios de selección. Cada hoja incluía una pregunta para los criterios mencionados anteriormente, preguntas para recopilar la información de contacto para establecer una fecha de entrevista y un desglose de las llamadas realizadas para reclutar a las personas que tuvimos que contactar en más de una ocasión.

Cuestionario de datos socio-demográficos

Mediante este cuestionario recopilamos la información demográfica necesaria para describir a los/as participantes. El mismo constó de 30 preguntas cerradas que evaluaban variables como: género, edad, orientación sexual, estado civil, zona de residencia, situación de empleo, nivel de adiestramiento profesional, ingreso mensual, con quién vive, lugar de trabajo y relación con PVVS, entre otras. El cuestionario para estudiantes incluyó además, preguntas relacionadas a su escenario de adiestramiento actual.

Guía de preguntas de las entrevistas a profundidad

La guía de preguntas sirvió para mantener un nivel de uniformidad entre los temas que se abordaron en las mismas. Esta guía estuvo compuesta de preguntas abiertas sobre siete temas: 1) experiencias de adiestramiento y trabajo relacionadas al VIH/SIDA, 2) definición de una persona enferma, 3) percepción personal de la epidemia del VIH/SIDA en Puerto Rico, 4) posibles contribuciones de PS a casos o problemas relacionados a las vidas de las PVVS, 5) opiniones de la sociedad sobre las PVVS, 6) opiniones de los/as PS sobre las PVVS, y 7) el rol del cuerpo humano en la epidemia del VIH/SIDA. La guía incluía instrucciones específicas para que el/la entrevistador/a pudiera llevar a cabo la misma. Esta guía fue revisada por un panel de seis personas expertas que incluyeron investigadores/as en el área del VIH/SIDA y una PVVS para establecer la validez de su contenido. Su insumo fue incorporado a la guía de entrevista y llevamos a cabo un estudio piloto con 8 personas (4 profesionales y 4 estudiantes) para explorar su funcionamiento. Los resultados del piloto reflejaron que las personas participantes entendían las preguntas y podían contestarlas sin dificultad.

Procedimiento

Como un paso inicial en la implantación de las entrevistas las personas que fungirían como entrevistadores/as participaron de un adiestramiento formal en el cual se discutieron: 1) definiciones del concepto del estigma, 2) el rol del estigma en la epidemia del VIH/SIDA, 3) formas en que el estigma se manifiesta en PS, 4) las dimensiones éticas del estudio, 4) formas adecuadas de reclutamiento, y 5) la manera estipulada de llevar a cabo la entrevista, específicamente el fraseo de las preguntas y la utilización de preguntas de seguimiento. Como parte del adiestramiento cada entrevistador/a participó de un juego de roles en el cual fungió como entrevistador/a y entrevistado/a junto al personal del equipo que tenía más experiencia de investigación.

Una vez las personas participantes eran reclutadas, se acordaba una cita para llevar a cabo la entrevista en su lugar de preferencia. Dicho lugar tenía que contar con los siguientes requisitos: 1) ser un espacio privado, 2) libre de interrupciones, y 3) en el cual la persona entrevistada se sintiera cómoda. En dicho encuentro se le explicaba nuevamente el propósito del estudio y la naturaleza de su participación, incluyendo sus dimensiones de protección para la persona participante. Una vez firmada la hoja de consentimiento las personas completaban el cuestionario de datos socio-demográficos, participaban de la entrevista y recibían su estipendio. Las entrevistas duraron un promedio de una hora con 30 minutos.

Análisis de la Información Recopilada

Realizamos el análisis de la información obtenida del cuestionario de datos sociodemográficos mediante el uso del programa de computadora Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 12. Se obtuvieron datos de estadísticas descriptivas de frecuencias, por cientos y promedios.

La información obtenida a través de las entrevistas cualitativas fue sometida a un análisis de discurso. Aunque en múltiples libros sobre el tema de análisis de discurso se ha planteado que no existe una forma específica y única de llevar a cabo los pasos de este tipo de análisis, basamos el nuestro en las recomendaciones de Jonathan Potter y Margaret Wetherell (1987). Esta decisión fue tomada por dos razones específicas: 1) entendemos que sus posturas en torno al tema y el proceso del análisis son cónsonas con las nuestras en términos de la necesidad de sistematizar el proceso y su definición del uso del término discurso y 2) sus recomendaciones representan un estandarte respetado en la Psicología Social y particularmente de la psicología discursiva.

Para estos autores, el objetivo del análisis de discurso es examinar y evidenciar las formas en que las personas utilizan sus verbalizaciones o narrativas para constituir o construir eventos, escenarios o identidades particulares (Potter, 2004; Potter & Wetherell, 1987). En nuestro caso particular, nos interesaba conocer cómo las personas entrevistadas utilizaban narrativas particulares para construir discursos específicos sobre las PVVS. De esta forma, nuestro análisis estuvo dirigido por la siguiente pregunta: ¿cómo las personas entrevistadas construyen a las PVVS? Para contestar esta pregunta llevamos a cabo los siguientes pasos:

1. Las grabaciones de las entrevistas fueron supervisadas por el equipo de investigación mientras se llevaban a cabo, con el propósito de identificar problemas en el manejo de las preguntas o interacciones en la entrevista.

2. Las entrevistas fueron transcritas por personal previamente adiestrado mediante el uso de un procesador de palabras y una grabadora especializada para dicho proceso (Poland, 2002). Las transcripciones fueron supervisadas para corregir errores y asegurar la fidelidad de las mismas a las grabaciones.

3. El equipo de investigación compuesto por siete personas se reunió semanalmente por un periodo de ocho meses para discutir las transcripciones de las entrevistas. En las primeras reuniones intercambió ideas generales sobre la lectura inicial de las entrevistas, particularmente los temas que entendía emanaban de las mismas. Estas reuniones estuvieron matizadas por un carácter interdisciplinario ya que en el equipo estuvo compuesto de profesionales con adiestramiento en Psicología Social, Psicología Comunitaria, Psicología Clínica y Antropología.

4. Una vez las ideas generales fueron discutidas, el equipo comenzó a identificar patrones temáticos en las entrevistas. Estos patrones temáticos fueron recogidos en una lista de temas que el equipo actualizaba en cada reunión. La lista final estuvo compuesta de 60 patrones temáticos. Es importante aclarar que el uso del concepto patrón no hace referencia a lo repetitivo del tema. En ocasiones hubo temas que no se repitieron en múltiples entrevistas, pero que fueron incluidos debido a su importancia para contestar la pregunta guía del análisis. Estos patrones temáticos emanaron de las entrevistas y no se comenzó la lectura de las mismas con temas pre-establecidos por el equipo.

5. Una vez identificados los patrones temáticos, se dividieron los mismos entre las personas del equipo y cada cual regresó a las transcripciones de las entrevistas para seleccionar partes de los textos que los evidenciaban. Los textos identificados fueron discutidos por el equipo para asegurarnos que los mismos eran cónsonos con el tema identificado y para establecer acuerdos entre los/as analistas (Phillips & Ardí, 2002). Los textos podían ser seleccionados como manifestaciones de múltiples patrones temáticos ya que su uso no fue exclusivo para un sólo tema. Así, una verbalización de un/a participante podía evidenciar múltiples temas a través de la entrevista.

6. Una vez identificados los textos que hacían alusión a cada uno de los temas, utilizamos el programa Nudist Nvivo (Versión 1) para almacenarlos. En cada reunión de equipo se discutieron varios de los temas identificados en las entrevistas y los textos que los evidenciaban para auscultar: a) variaciones y patrones en las verbalizaciones de las personas participantes, b) el uso de recursos lingüísticos como adjetivos y metáforas, y c) las justificaciones o explicaciones de las personas participantes sobre sus verbalizaciones en las entrevistas (Potter, 2004).

7. Cada patrón temático, incluyendo sus verbalizaciones, fue resumido por el equipo de investigación y presentado al pleno del grupo para recibir insumo y reacciones. Para cada uno se desarrolló un documento descriptivo en el cual se incluyó: a) un resumen del tema encontrado, b) ejemplos de las verbalizaciones que lo sustentaban, 3) una explicación de su relación con el estudio, y 4) el rol de dicho patrón temático en la contestación a la pregunta que dirigió nuestro análisis: ¿cómo las personas entrevistadas construyen a las personas que viven con VIH/SIDA?

8. En las últimas reuniones del equipo se trabajó en el desarrollo de una representación gráfica (tipo diagrama de flujo) de las relaciones entre los patrones temáticos encontrados en el análisis para facilitar su interpretación final y su relación a la pregunta que guió el análisis.

Resultados

Los resultados de nuestro análisis cualitativo indican que las construcciones que hacen los/as PS y EPS sobre las PVVS son estigmatizantes y tienen como consecuencia manifestaciones explícitas de regulación y control social. A continuación presentamos ejemplos de verbalizaciones de participantes que muestran cómo a través de la definición y la restricción algunos/as PS y EPS, más que tratar una condición de salud, intentan regular y controlar las vida de las PVVS.

Independientemente de su área de especialidad, los/as PS y EPS establecieron múltiples criterios para diferenciar un estado físico y/o mental saludable de uno enfermo. Los/as participantes del estudio coinciden en plantear como condición de enfermedad, la pérdida de criterios tales como: 1) normalidad, 2) funcionalidad y 3) productividad (Ver diagrama 1). Una persona saludable es entonces, toda aquella que cumpla con tales criterios. Las personas enfermas, particularmente las PVVS sufren la pérdida estos criterios según las definiciones de los conceptos “salud” y “enfermedad” de los/as PS y EPS entrevistados/as. Según las respuestas obtenidas de los/as participantes, el sujeto que carece de salud no es considerado normal, funcional ni productivo para efectos de la sociedad. Esto es particularmente importante cuando nos referimos a un sujeto que según muchos/as de los PS y EPS entrevistados/as, es responsable de su enfermedad o condición, como es el caso de las PVVS. Veamos cada criterio de forma individual.

Ausencia de Normalidad como Criterio de Enfermedad

Según los/as PS y EPS entrevistados/as, las PVVS carecen del criterio de normalidad. Éstos/as definen el concepto enfermedad como un estado que altera la normalidad del cuerpo y/o de la mente de la persona que la padece. Por lo tanto, una persona enferma sale del estándar de normalidad deseable y que agrupa, o se espera que agrupe, la mayor parte de la sociedad. Esto se puede apreciar en los siguientes extractos⁴ de verbalizaciones tomadas de las entrevistas de los/as participantes.

E: ¿Cómo se define desde tu disciplina de adiestramiento el concepto de enfermedad?

P: En términos de psicopatología que es lo más que conozco, es una persona que no hay… que se va fuera de la norma, o sea, que el comportamiento de esa persona se va de los parámetros de lo que es una norma en nuestra cultura.

E: ¿Tú piensas que podemos saber si una persona está enferma mirando su cuerpo?

P: No. Bueno hay casos que obviamente que uno ya sabe que sí. Muchas enfermedades comenzando etapas tempranas tú no te das cuenta.

E: ¿Cómo hay algunas que sí?

P: Bueno porque comienzan a rebajar, se volvieron flaquitos, se ven bien pálidos, su manera de caminar, su actividad motora no es la misma que la de una persona normal.

(Estudiante de Psicología, F)

E: ¿Cómo define su disciplina de adiestramiento la enfermedad, en este la psicología?

P: Pues básicamente de la misma forma que acabo de decir. Quizás, especifica más en términos de la severidad, la cronicidad. Se habla de las curvas normales, verdad de cuánto tú te alejas de lo que es normativo en la población en general. Yo diría que básicamente así es como se define.

E: ¿Qué criterios entiende usted que utiliza las profesiones de la salud para determinar que una persona está enferma?

P: Las profesiones de la salud, imagínate, pues en términos… Yo te diría que síntomas. Se hablan de unos síntomas y la persona que tiene estos síntomas. Tú tienes estos síntomas, tienes esta enfermedad.

(Profesional de Psicología, F)

E: ¿Cómo usted define el concepto enfermedad?

P: Una enfermedad. Bueno pues un conjunto de factores que contribuyen a que el cuerpo y/o la mente no puedan trabajar de una manera adecuada o normal.

E: ¿Cómo se define desde la medicina?

P: Pues eso, es un conjunto de situaciones que colocan una persona en un… desde un modo no rutinario, anormal, ves, o sea que en cuanto a mental u orgánicamente se refiere.

E: ¿Qué criterios entiende usted utiliza un profesional de la salud para determinar que una persona está enferma?

P: Pues tiene que examinar la persona y ver si hay algunos rasgos, síntomas o signos que lleven a uno a pensar que hay algo anormal en esa persona. Todos los sistemas funcionan de una manera adecuada, ve, cuando el agua es clara tú la ves clara, si tú ves que está turbia o hay algo tienes que pensar que…

(Profesional de Medicina, M)

Ausencia de Funcionalidad como Criterio de Enfermedad

Otro criterio que establecieron los/as PS y EPS para identificar un estado enfermo de salud fue el de funcionalidad. Según los/as participantes del estudio, las personas enfermas, incluyendo a las PVVS, pierden la capacidad para realizar diversas tareas que realizaban en su cotidianidad antes de infectarse. Las siguientes verbalizaciones son un ejemplo de la relación entre los criterios de funcionalidad y normalidad.

E: ¿Cómo usted define lo que es una enfermedad?

P: Pues una persona enferma, es una persona que padece de alguna condición o está en alguna situación que no le permite el funcionamiento normal. No le permite un funcionamiento físico, porque la enfermedad puede ser física o puede ser mental.

(Profesional de Psicología, F)

E: Si tú fueras a ofrecer un servicio de salud a una persona pero tú no sabes que esa persona es VIH positivo. ¿Tú crees que es importante que esa persona te lo diga?

P: Bueno como único sería importante para mí es que esta situación le afectara en su funcionamiento. O sea que por el estrés o la situación de vida que le cause la enfermedad, que esto sea un impedimento para él funcionar adecuadamente.

(Estudiante de Psicología, M)

Ausencia de Productividad como Criterio de Enfermedad

La productividad es un criterio significativo que tomaron en cuenta los/as participantes, ya que el mismo influye sobre la posición de la persona dentro de la sociedad. Estas verbalizaciones son un ejemplo de cómo los/as participantes expresaron la relación entre la pérdida de funciones de la persona enferma y su productividad. Según éstos/as, la persona enferma no es productiva y por lo tanto no contribuye al sostenimiento social, convirtiéndose así en una carga para la sociedad.

Por otra parte, el rechazo generalizado a las PVVS contribuye a que posibles empleadores/as nieguen la oportunidad de empleo a éstas, lo cual es un ejemplo de una consecuencia restrictiva basada en actitudes estigmatizantes.

E: ¿Podrías describirme en tus propias palabras el impacto que entiendes ha tenido la epidemia del VIH/SIDA en Puerto Rico?

P: Wow, yo encuentro que sí que ha afectado muchísimo, ha afectado desde la salud hasta la economía. Porque han sido afectados personas saludables, personas jóvenes productivas en la sociedad que realmente pues ya van a dejar de ser productivas. Por lo tanto, pues ya la parte económica se ve afectada, además de que afecta el aspecto social de esa persona. O sea y realmente pues de una persona que era totalmente saludable y al estar infectado con eso que su sistema inmuno-comprometido, que diga, que ya está inmuno-comprometido como tal.

(Estudiante de Medicina, F)

E: ¿Qué dificultades usted entiende que enfrentan las personas que viven con VIH/SIDA en Puerto Rico?

P: Que los ven como “si te toco me infecto”. Como un cuco.

E: ¿Usted cree que tienen dificultades económicas?

P: Sí, porque ya no pueden trabajar. Porque tienen ya esa condición ya lo marginan para darle trabajo o le dan, le bajan las horas de trabajo, o porque estuvieron mucho tiempo fuera por su condición, porque estuvieron hospitalizados, pues por… le dan la excusa de que necesitan personas produzcan o personas que… pues ya lo marginaron ya no tienen el trabajo. Entonces este, a ellos se les hace bien difícil conseguir otro trabajo. Porque lo primero que te hacen son los laboratorios para ver si tú tienes una condición o no. Sabes eso ya es un protocolo, tú hacerte las pruebas de HIV y las pruebas VDRL para tú trabajar.

(Profesional de Enfermería, F)

Es interesante notar en las respuestas de los/as participantes la asociación de estos criterios de normalidad, funcionalidad y productividad; en donde a la persona enferma se le estigmatiza por no poder insertarse en un procesos de producción social que beneficie al resto de la población. La forma en que los/as PS y EPS construyen a la PVVS tiene una carga estigmatizante. La consecuencia directa de este proceso de estigmatización es un intento abierto de regulación y restricción. Ejemplos de dichas estrategias incluyen la vigilancia de ciertas actividades o conductas y la limitación de ciertos derechos de las PVVS.

Consecuencias Restrictivas para las PVVS

En ocasiones, los criterios utilizados por los/as PS y EPS para determinar el estado de salud de la PVVS, se convierten en manifestaciones estigmatizantes que restringen las actividades, conductas y la vida de estas personas. En esto consiste el proceso de regulación de la enfermedad y por ende, de la PVVS.

Las PVVS sufren restricciones en diversos aspectos de su vida, resultado de una construcción estigmatizante como la evidenciada en los pasados ejemplos emitidos por los/as PS y EPS entrevistados/as. Como parte de las consecuencias restrictivas de ser una PVVS se encuentran la constante vigilancia implementada desde varios sectores de la sociedad, incluyendo los/as PS a quienes acuden para recibir su tratamiento. Las respuestas de las personas participantes evidenciaron intentos de regulación social mediante tres dimensiones particulares: restricción de la sexualidad, negación de servicios y limitación de derechos (Ver diagrama 2).

Vigilancia de la Sexualidad de la PVVS

Ciertas restricciones se manifiestan en la vigilancia de la PVVS en su quehacer cotidiano e incluso en su sexualidad. A la PVVS se le atribuye la responsabilidad no sólo de su contagio con el VIH, sino que además, se presume que es responsable de la salud de la población seronegativa. Para lidiar con el contagio de otras personas, algunos/as PS y EPS hicieron sugerencias dirigidas a la esterilización de las mujeres seropositivas para evitar el contagio vertical (de madre a hijo/a). Esto a pesar que las estadísticas demuestran que en Puerto Rico la infección con el VIH por contagio vertical es mínima (Zorrilla, 2004). Otros/as PS y EPS, aseguraron que las PVVS deben evitar sostener relaciones sexuales para proteger a la población que no está contagiada con el virus. A continuación, proveemos un ejemplo de este tipo de vigilancia con implicaciones restrictivas:

E: En ocasiones mujeres que tienen VIH/SIDA han quedado embarazadas, ¿qué crees que le deben recomendar los profesionales de la salud a estas mujeres?

P: La misma contestación que te di horita, [silencio], yo creo en el aborto, es lo que puedo decirte. Para mi no es justo que por tu negligencia y tu irresponsabilidad, tú pongas en riesgo una persona que va a nacer. Puede que nazca con el virus, puede que nazca sin él, eso es la ruleta rusa (…). Ama tanto a ese hijo que no lo tengas. Porque lo estás poniendo en desventaja. Eso es un riesgo. Puede que salga con eso o puede que salga sin eso. Pero yo, yo, por más cruel que suene lo que diga, y despiadado y te den ganas de escupirme la cara a mi y estás disimulando, yo te diría que abortaras, aunque suene… aunque no sea lo que tú quieras escuchar. No es justo para la persona que va a nacer, que porque yo me contagié… Yo creo en que tú tienes que ser responsable de que tomaste la enfermedad y tomar unas precauciones por eso.

E: ¿Qué tú les recomendarías a estas mujeres?

P: Mano, tú eres mamá, tienes dos o tres hijos. Esterilízate, ya eres mamá, sabes lo que es ser madre, ya tienes tus manos llenas. Esterilízate, tienes tres ¿para qué tú quieres tener más? [lo dijo susurrando] entiende, entiende las consecuencias de tus actos. Por eso es que yo me dedico a la parte forense, a los presos hay que hablarles así. Digo, yo no soy así en mi vida personal, yo soy un tipo bien melow, bien, bien peace and love, tú sabes, pero a esa gente siempre hay que confrontarlas con la realidad de sus situaciones. Tienes una condición que tú adquiriste por tu irresponsabilidad o por tu negligencia. Tú vive tu vida normal pero no afectes a otro.

(Estudiante de Psicología, M)

Negación de Servicios a PVVS

Como consecuencia de la estigmatización, en ocasiones las PVVS se enfrentan a la negación de servicios de salud. Esto puede deberse a que según algunos/as PS y EPS, las PVVS no son consideradas pacientes o clientes normales.

E: ¿Tú crees que existen profesionales de la salud que poseen actitudes negativas hacia personas que viven con VIH/SIDA?

P: Sí.

E: ¿Qué te hace pensar que sí? ¿Lo has visto?

P: Sí lo he visto e inclusive como psicólogo he visto. Hay personas que sencillamente no se atreven bregar con personas infectadas por miedo.

E: ¿Me podrías dar un ejemplo en alguna situación en la cual lo haya evidenciado?

P: Pues yo me acuerdo que yo tenía un compañero mío que… yo estaba atendiendo una señora y cuando la señora me dijo que tenía SIDA él como que reaccionó negativamente. Y hubo un caso aquí que una persona estaba en terapia y la persona le dijo que tenía SIDA y la persona se fue y la botaron a la persona…

(Estudiante Psicología, M)

E: ¿Cree que existen estudiantes de profesiones de la salud que poseen actitudes negativas hacia personas que viven con VIH/SIDA?

P: Sí. Igual que los/as profesionales de la salud. Es lo mismo, es lo mismo por sus principios.

E: ¿Y cómo usted entiende que esas actitudes se manifiestan en los escenarios de trabajo?

P: Pues son las personas que no quieren manejar estos pacientes. Los evitan al máximo. Si por obligación tienen que atenderlos, no los atienden de la mejor manera apropiada, adecuada, de la manera mas adecuada.

(Profesional de Medicina, F)

Derechos Limitados para las PVVS

Aunque muchos/as de los/as PS y EPS que se entrevistamos reconocieron que las PVVS tienen los mismos derechos que las personas seronegativas, entendían que en algunas situaciones los mismos debían ser limitados o condicionados. Esta restricción de derechos es probablemente una de las manifestaciones más concretas de la regulación social en la cual participan los/as PS.

E: En los pasados años las personas que viven con VIH/SIDA han podido regresar al trabajo por los medicamentos que toman. Si una persona con VIH/SIDA trabaja en la cocina de un restaurante donde usted sabe que estaría expuesto a materiales filosos como cuchillos, ¿usted cree que es apropiado que esta persona trabaje en este escenario?

P: Creo que no. Si es una persona que está en medicamentos, que está con SIDA y que está trabajando en un lugar que está más a riesgo, yo creo que se le debe… No que se le debe remover de su trabajo, tiene todo el derecho a trabajar, pero yo creo que la misma persona debe cuidar de no trabajar en un lugar donde también esté más expuesta y exponga a otras personas. Removerla a otra área de trabajo que esté más seguro.

E: ¿Cómo el gerente debía manejar ese caso?

P: Yo creo que le debe dar alternativas. Yo creo que no lo deber remover del trabajo porque volvemos a lo mismo, mientras haya la precaución, cuidado y haya la conciencia por parte de la persona, (…) pero sí, pues hay unas cosas que claro que tiene que modificar, verdad, por bienestar tuyo y por bienestar de las demás personas. Yo creo que lo pertinente es moverlo a otra área donde no haya tanto riesgo.

(Profesional de Psicología, F)

E: En algunas ocasiones las personas que viven con VIH/SIDA quieren adoptar niños para criarlos. ¿Qué usted cree que debe de hacer el Departamento de la Familia con éstos casos de personas que tienen VIH y quieren adoptar niños para criarlos?

P: Yooo, no estudié leyes. Para eso están las leyes, para esto mismo [se ríe]. Wow, son difíciles, o sea. Mira yo no sé, porque son unos derechos que yo no te puedo decir si las personas los tienen, lo deben de tener o no. Yo no, no puedo decirte eso, verdad, parece que no.

E: ¿Usted cree que se debe fomentar el que estas personas intenten procrear sus propios hijos?

P: [silencio] Fomentar el que estas personas intentes procrear sus propios hijos [silencio] no.

(Profesional de Psicología, F)

Discusión

Los resultados sugieren una relación intrínseca entre los criterios que establecen los/as PS y EPS para definir el concepto enfermedad con ejemplos concretos de manifestaciones estigmatizantes hacia las PVVS, los que a su vez resultan en recomendaciones restrictivas para las mismas. Tanto los/as profesionales de las ciencias biológicas (medicina y enfermería), como los/as de las ciencias sociales (psicología y trabajo social), se rigieron por los criterios de normalidad, funcionalidad y productividad para definir el sujeto enfermo. Dichos criterios, más que una definición del concepto enfermedad, proveen una definición de la salud como entidad funcional (Stam, 2004). En una relación contrapuesta, si el estar enfermo/a implica la pérdida de funciones motoras, de productividad y por lo tanto, normalidad; lo contrario supone una descripción de los criterios que cumplen las personas saludables.

La descripción de los criterios que constituye la enfermedad sitúa en una posición de desventaja a quien la manifiesta, en comparación con aquellas personas que se presumen saludables. Los/as PS y EPS le atribuyen a las PVVS, el “rol de enfermo”, concepto establecido por Parsons en 1951, en donde la persona es considerada incapaz de ejercer efectivamente los roles sociales esperados (Armstrong, 2000; Gwyn, 2002; White, 2002). Los/as participantes del estudio construyeron a las PVVS atribuyéndoles ese rol; describiéndolas como incapaces de funcionar eficientemente en su cotidianidad.

El VIH/SIDA, más que una enfermedad o condición, se convierte en un asunto de juicio moral (Gwyn, 2002) en donde se cuestionan las conductas de aquellas personas contagiadas porque se asume la responsabilidad sobre su contagio (Greene & Serovich, 1998). Esto se debe a la asociación del VIH/SIDA con poblaciones marginadas socialmente por razones de raza, orientación sexual, o conductas relacionadas al uso de sustancias ilícitas; conductas consideradas como socialmente “desviadas” (Fife & Wright, 2000; Leary & Schreindorfer, 1998; Parker & Aggleton, 2002). Las verbalizaciones obtenidas de las entrevistas muestran ejemplos de manifestaciones estigmatizantes debido a este tipo de asociación. Es preocupante el hecho de que los/as PS y EPS hagan este tipo de declaraciones ya que confirma y contribuye a la amplia literatura que expone la estigmatización de estos hacia las PVVS (Green & Sobo, 2000; Leary & Schreindorfer, 1998; Tewksbury & McGaughey, 1997; Varas-Díaz, Serrano-García, & Toro-Alfonso, 2004).

Un/a PS que tenga una percepción estigmatizante sobre las PVVS podría hacer recomendaciones cargadas de elementos restrictivos. Algunas de las recomendaciones restrictivas expresadas por los/as participantes del estudio se presentan en nuestra cotidianidad, otras son proyecciones de lo que podrían enfrentar las PVVS en un futuro si no existe un cambio en los discursos estigmatizantes y reguladores tanto de los/as PS como de la sociedad en general.

Los resultados son una evidencia contundente del rol regulador de las profesiones de la salud. Como psicólogos/as, nos preocupan particularmente las verbalizaciones hechas por colegas de la profesión sobre el concepto de lo enfermo y el VIH. Más aún, nos preocupan las verbalizaciones de estudiantes de psicología que en gran medida representan el futuro de la disciplina. Sin embargo, es importante notar que este rol ha sido atribuido históricamente a nuestra disciplina y la importancia de cuestionarlo es vital.

Rol de la Psicología

La psicología ha contribuido y aún contribuye a establecer estándares de normalidad a través de la utilización de criterios provistos por instrumentos como el DSM-IV (Crowe, 2000). Muchos/as psicólogos/as se valen del desarrollo y la utilización de instrumentos de medición (de inteligencia, de aptitud, de personalidad) para establecer criterios que miden normalidad (y anormalidad), inteligencia, adaptación social y enfermedad o incapacidad mental, entre otros. No es nuestra intención criticar la utilidad de los instrumentos psicológicos, sino más bien, convocar un cuestionamiento crítico de las implicaciones que la clasificación tiene sobre los sujetos, particularmente cuando ello desencadena en su estigmatización. Por ejemplo, podemos entender la utilidad social de una prueba de inteligencia para el suministro de terapias escolares a un niño/a. Sin embargo, nos parece preocupante la secuela de significados sociales atribuidos a niños/as que no llenan criterios particulares en las pruebas, y particularmente cuando se les sanciona al no hacerlo. Lo mismo sucede con el VIH/SIDA y otras enfermedades.

La psicología no se ha distanciado del modelo biomédico que propone una enfermedad encarnada, manifestada corpóreamente, visiblemente (Crowe, 2000; McCallum, 1997; Stam, 2004). Hemos adoptado conceptos característicos de la medicina para conducir el quehacer psicológico (Braunstein, et al, 1975). Categorías como: salud, enfermedad, diagnóstico, tratamiento, y patología; son utilizadas por los/as PS, incluyendo psicólogos/as, para comprender los problemas del ser humano.

Desde la disciplina de la psicología se establecen categorías para clasificar a quienes no se adaptan a lo que su contexto establece como “conducta aceptable” o socialmente deseada (Crowe, 2000). Se espera que la función del/la psicólogo/a sea identificar a aquellas personas inadaptadas y manejar el proceso de su re-adaptación al sistema social, de manera que se reintegre a los estándares sociales mediante procesos de prevención, ajuste y adaptación, los cuales le proveen a ésta la habilidad para volver a funcionar “normalmente”, “productivamente” (Stam, 2004). Este reclamo queda evidenciado en los resultados del estudio mediante las verbalizaciones de psicólogos/as y estudiantes de psicología.

Como proveedores/as de servicios de salud debemos familiarizarnos con el tema del VIH/SIDA, así como reconocer la importancia de establecer un trabajo multidisciplinario con otros/as PS que prestan servicios a esta población (Tiamson, 2002). Procesos como el diagnóstico del VIH, revelar el estatus y manejar el tratamiento farmacológico, entre otros, pueden implicar instancias estresantes y de aislamiento. Las mismas, constituyen situaciones que afectan a la PVVS sobre las cuales la psicología puede tener vigencia sin participar de una regulación social represiva o punitiva (Greene & Serovich, 1998; Green & Sobo, 2000). En lugar de establecer responsabilidad individual sobre la condición de las personas, debemos reflexionar sobre factores estructurales que contribuyen a su estado de salud (Leary & Schreindorfer, 1998; Petersen, 1997). La psicología puede contribuir a transformar las construcciones sociales estigmatizantes que se han reproducido desde que comenzó la epidemia (Jofré, Marín & Yuli, 2005). Esto será un paso adelante para evitar basar nuestras recomendaciones profesionales en juicios morales que hacemos sobre las personas que reciben nuestros servicios. Estos van en detrimento del proceso de tratamiento y por ende, de la salud de la persona.

Alternativas para las Profesiones de la Salud

Los/as PS debemos desarrollar estrategias para mejorar las relaciones con las personas que reciben nuestros servicios. Como parte del proceso de adiestramiento, se debe fomentar el desarrollo de actitudes menos estigmatizantes hacia las personas que por alguna razón (ya sea por su apariencia o conducta) nos puedan parecer socialmente indeseables. En lugar de enfocarnos en la normalización de las personas, debemos considerar la diversidad como cualidad que caracteriza al ser humano.

Por otro lado, debemos establecer entendidos entre PS sobre los conceptos de salud y enfermedad, que sean suficientemente inclusivos, interdisciplinarios y flexibles como para ser ajustados según el momento socio-histórico. Dichos entendidos deben tomar en consideración la percepción de los/as pacientes o clientes/as y su contexto, considerando así su carácter relacional (Kugelmann, 2004). Debemos estar conscientes de que es en la relación con el contexto y dentro del mismo que los/as PS establecemos las definiciones de enfermedad (White, 2002).

Finalmente, debemos fomentar el continuo cuestionamiento de nuestros roles como PS; abandonando la perspectiva de autoridad y más bien servir como facilitadores/as de procesos y de transformación individual y social. Las PVVS se beneficiarían de estos tipos de reflexiones y las profesiones de la salud se encaminarían a un proceso auto-crítico de gran necesidad y urgencia.

Figure 1.

Diagrama 1. Definición del Concepto Enfermedad.

Figure 2.

Diagrama 2. Consecuencias Restrictivas.