Créer l'équipe chirurgicale ultrafiable

Chaque chirurgien a commencé sa carrière comme étudiant en médecine vivement conscient de la base de l'évaluation de nos connaissances, compétences et attitudes. C'est dans ce dernier domaine que les facteurs psychologiques et humains jouent un rôle crucial pour que la performance des médecins produise de bons résultats. Dans ce numéro du Journal canadien de chirurgie (page 22), Mark Fleming et ses collaborateurs¹ décrivent comment ils ont analysé les compétences interpersonnelles de membres d'équipes de chirurgie cardiaque pour déterminer leurs attitudes face au travail d'équipe. Ce rapport est des plus opportuns parce qu'il aborde certaines des raisons fondamentales des erreurs médicales comme celles que l'on a signalées dans l'Étude sur les effets indésirables au Canada². En se fondant sur le questionnaire relatif aux attitudes de gestion en salle d'opération (Operating Room Management Attitudes Questionnaire — ORMAQ) pour étudier les membres de l'équipe de chirurgie cardiaque, y compris les chirurgiens, les infirmières, les perfusionnistes, les anesthésistes et les résidents, les chercheurs ont démontré des différences inhérentes dans le groupe, fondées sur des facteurs comme l'ancienneté et l'appartenance à un groupe professionnel. Les répondants ont signalé que la communication erronée, l'exécution d'interventions au mauvais moment et le non-suivi de procédures établies constituaient les types d'erreurs les plus fréquents. Si nous posons en hypothèse qu'il est possible d'améliorer la sécurité des patients en optimisant les compétences des membres de l'équipe en communication, leadership et coopération, les chirurgiens devraient adopter rapidement de nouvelles pratiques. En fait, des études récentes montrent qu'une communication lacunaire contribue dans une proportion de 60 à 80 % aux événements indésirables en médecine³. Afin d'améliorer le rendement de l'équipe, on peut prendre des mesures clés dans nos services pour améliorer la formation des membres de l'équipe, vérifier le rendement des équipes et chercher de nouvelles possibilités de financer l'amélioration de la sécurité des patients.

Une meilleure formation des équipes pendant l'éducation médicale constitue un point de départ évident. Les équipes chirurgicales ont de nombreux points en commun avec l'aéronautique, où l'on a mis au point les concepts de la «gestion des ressources de l'équipage» pour utiliser des données cliniques, du matériel et des ressources afin d'atteindre un but ultime que constitue la prise en charge sécuritaire. Les chirurgiens connaissent bien plusieurs exemples de cette formation, y compris la formation des équipes de traumatologie en fonction des principes des techniques spécialisées de maintien des fonctions vitales des grands blessés, la formation par la simulation au triage à l'urgence et plusieurs exemples de protocoles de sécurité dans le cas de l'anesthésie générale. Les principes de la formation et du perfectionnement des équipes reposent sur les qualités que sont le leadership, l'aptitude à se conformer, la communication et la coopération. En se fondant sur ces principes, Østergaard et ses collaborateurs ont implanté la formation des équipes dans l'éducation en médecine au Danemark⁴. La formation repose sur le principe de base de la simulation conjuguée aux objectifs d'apprentissage, aux outils d'éducation et à l'évaluation. Il est certain que la formation par la simulation grandeur nature améliore les résultats pour les apprenants, mais les sceptiques demanderont si cette méthode améliore aussi les résultats pour les patients et augmente leur sécurité. Ce serait très logique sur le plan intuitif, mais les données à l'appui de cet énoncé demeurent rares. Les membres principaux de l'équipe de chirurgie devraient néanmoins encourager ce type de perfectionnement.

Fleming et ses collaborateurs¹ signalent que le tiers des répondants ont jugé que l'observation des règles, des procédures et des politiques était déficiente, ce qui était intéressant pour leur étude. Ce résultat concorde avec notre propre expérience de la mise en œuvre récente d'une politique sur le marquage du bon côté et du bon site. Selon notre expérience, les vérifications révèlent qu'on ne suit pas le volet «pause» de la politique (au cours duquel l'équipe chirurgicale vérifie verbalement que l'on traite le bon patient, par la bonne intervention pratiquée au bon endroit, tout juste avant de procéder à l'incision) dans près de 40 % des cas. On a même ridiculisé plus d'un d'entre nous pour l'avoir fait! Faudrait-il utiliser «la carotte ou le bâton» pour contrer cette omission d'appliquer correctement la politique? Comme élément des commentaires usuels donnés à l'équipe chirurgicale, nous devons peut-être utiliser une technologie habilitante pour réduire le nombre des erreurs médicales. Certaines de nos salles d'opération, par exemple, sont maintenant dotées de matériel de surveillance vidéo capable d'enregistrer de façon confidentielle, pendant une intervention chirurgicale, des événements qui ont trait simultanément aux signes vitaux des patients et aux activités des chirurgiens, des anesthésistes, des stagiaires et des infirmières. L'enregistrement simultané à tableaux multiples dans ces domaines permettrait à toute l'équipe de recevoir et d'analyser des commentaires directs sur des façons d'améliorer l'observation des protocoles de sécurité. Des centres ont déjà commencé à le faire dans le cas de la chirurgie à effraction minimale (D^r Gerald Fried, Université McGill, Montréal [Québec] : communication personnelle, 2005). Cette technologie pourrait nous aider à moderniser le format éculé des séances techniques sur la «morbidité et la mortalité» qu'utilisent actuellement de nombreux établissements.

Un dernier commentaire a trait à la recherche de systèmes capables d'améliorer la sécurité des patients par la formation reposant sur l'équipe. Répondant aux déclarations d'événements indésirables chez des patients², des ministères fédéraux et provinciaux se sont dits intéressés à appuyer une recherche visant à améliorer la sécurité des patients. On a créé récemment, par exemple, une chaire de recherche sur la sécurité des patients dans le contexte d'un partenariat concluant entre le ministère de la Santé de la Colombie-Britannique et les départements d'anesthésie et de pharmacologie et des agents thérapeutiques de l'Université de la Colombie-Britannique. Une telle initiative de recherche englobe à juste titre de multiples départements médicaux, y compris ceux d'anesthésie et de chirurgie. Ces initiatives se révéleront essentielles pour démontrer l'existence d'un lien clair entre la formation en équipe et l'amélioration des résultats pour les patients. Elles éclaireront aussi le changement de nos programmes de formation en médecine, en particulier à mesure que nos nouvelles équipes de stagiaires résidents, de membres du personnel infirmier et de professionnels de la santé acquièrent de l'expérience dans leur future carrière.

En résumé, Fleming et ses collaborateurs¹ nous ont donné des aperçus cruciaux du comportement des équipes de chirurgie cardiaque qui ont des répercussions profondes sur les résultats pour les patients et la recherche future. Le défi pour les chirurgiens consiste à participer à des stratégies d'évaluation afin d'évaluer notre rendement sur le plan des techniques de travail en équipe. Après tout, chaque chirurgien a un intérêt acquis dans le travail d'équipe qui améliore la sécurité des patients!

Garth L. Warnock, MD Co-rédacteur

Intérêts concurrents : aucuns déclarés.