Les complications abdominales associées à la chirurgie cardiaque : à propos d'une expérience chirurgicale contemporaine et examen d'une population opérée sans circulation extracorporelle

Abstract

Introduction

To evaluate the prevalence, risk factors and morbidity associated with gastrointestinal (GI) complications after cardiac surgery, with and without cardiopulmonary bypass, we carried out a retrospective cohort study at a university teaching hospital.

Methods

We divided the 11 405 eligible adult patients into 2 groups: group A (operated on between January 1992 and June 1996) (4657 patients) and group B (operated on between July 1996 and December 2000) (6748 patients).

Results

We found 147 GI complications in 134 (1.2 %) patients. The incidence of GI morbidity was similar for the 2 groups of patients (group A, n = 59/4657 [1.2 %]; group B, n = 75/6 748 [1.1 %]. Patients from group B were older, obese, diabetic and presented with more peripheral and cerebrovascular disease. Bleeding, gastritis and ulcer with perforation, the most common of these GI events, were associated with the esophagus and stomach (67/147 [45.5 %]). Other events that we documented included cholecystitis 10 (6.8 %), pancreatitis 13 (8.8 %), episodes of small and large bowel ischemia 17 (11.6 %), pseudomembranous colitis 12 (8.3 %) and diverticulitis 5 (3.4 %). Mesenteric ischemia was responsible for 11 (37.9 %) of the 29 deaths. Two hundred and ninety-three patients were revascularized without extracorporeal circulation during this study. In this group, we were able to pinpoint 5 (1.7 %) GI complications with 3 cases of mesenteric ischemia. Multivariate analysis identified renal insufficiency, prolonged intubation and sepsis as significant, predictive variables of GI complications for the 2 groups of patients whereas the Parsonnet score and stroke were predictive for the second group.

Conclusions

Although cardiac surgery is now being performed on older patients with significant comorbidity, we could not demonstrate a significant increase of GI complications after cardiac surgery. Off-pump coronary artery bypass does not seem to protect patients from these complications.

Les caractéristiques démographiques des populations de patients qui subissent une chirurgie cardiaque ont évolué rapidement au cours des dernières années, de sorte que des patients de plus en plus âgés, obèses, diabétiques et présentant une artériosclérose diffuse sont maintenant soumis à une telle chirurgie¹.

Les complications gastro-intestinales (GI) rencontrées suite aux interventions réalisées avec et sans l'aide d'une circulation extra-corporelle (CEC) ont été historiquement peu fréquentes alors qu'une incidence ne dépassant pas 2 % a été rapportée dans la littérature². La morbidité associée à ces conditions est cependant importante en raison souvent d'un diagnostic tardif chez le patient ventilé et sous sédation alors que plusieurs auteurs ont rapporté une mortalité de plus de 40 %, en particulier chez les patients présentant une ischémie viscérale³.

Le présent manuscrit décrit les complications GI associées à cette chirurgie et réévalue l'incidence de celles-ci, identifie les variables qui leur sont associées, notre hypothèse de départ étant que des patients plus âgés présentant plus de co-morbidités devraient avoir plus de complications abdominales lors d'une chirurgie pratiquée sous circulation extra- corporelle. Nous retiendrons ici que l'emploi de l'appareil cœur-poumons est associé à une hypoperfusion du lit vasculaire splanchnique. De plus, une attention particulière est portée au cours de cette étude aux complications abdominales des patients qui ont subi plus récemment une revascularisation coronarienne sans CEC, notre seconde hypothèse étant que ces patients pourraient être protégés de telles complications.

Matériel et méthode

De 1992 à 2000, 11 405 patients adultes ont subi une chirurgie cardiaque avec ou sans CEC à l'Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec. Une revue rétrospective de tous les dossiers des patients ayant présenté une complication GI au cours de leur hospitalisation a été réalisée.

Compte tenu de l'évolution rapide des caractéristiques démographiques des populations étudiées, nous avons scindé l'analyse en deux périodes égales de 54 mois, identifiant ainsi 2 cohortes de patients : groupe A, de janvier 1992 à juin 1996 (n = 4657) et groupe B, de juillet 1996 à décembre 2000 (n = 6748).

Les principales complications identifiées ont été : 1) l'hémorragie digestive nécessitant une consultation en gastro-entérologie ou en chirurgie générale en raison de l'importance clinique, une transfusion sanguine lorsqu'indiquée et une endoscopie; 2) la gastrite érosive; 3) l'ulcère gastrique simple avec ou sans perforation; 4) la cholécystite; 5) la pancréatite documentée par échographie ou tomodensitométrie; et 6) l'ischémie du grêle et du colon.

Les complications suivantes n'ont pas été retenues comme significatives : 1) patients avec nausées et iléus sans anomalies hématologiques, biochimiques ou radiologiques; et 2) patients qui ont présenté des modifications transitoires de leur bilan hépatique ainsi qu'une élévation non compliquée de leur amylasémie. Les données démographiques et les variables péri-opératoires telles la durée du clampage aortique et de la CEC, une réintervention, l'emploi d'un ballon intra-aortique (BIA), l'analyse de la morbidité précoce définie par une réintervention pour saignement, un accident vasculaire cérébral (AVC), un infarctus péri-opératoire, une infection (septicémie-médiastinite), l'insuffisance rénale aiguë et la ventilation mécanique prolongée (> 24 h) furent analysées pour l'identification des variables prédictives de complications GI.

Analyse statistique

Les résultats sont présentés sous forme de moyennes et d'écart-types à moins de spécifications différentes. La comparaison entre les patients avec une complication abdominale et ceux sans complications s'est effectuée en utilisant le test t de Student. Le test du χ² a été utilisé pour la comparaison de proportions entre les groupes. Un modèle de régression logistique a servi à déterminer parmi les variables péri et post opératoires, celles qui étaient prédictives de complications GI. Le seuil statistiquement significatif fut établi à une valeur de p < 0,05. Toutes les analyses statistiques ont été faites avec le progiciel SAS.

Résultats

Les complications GI ont été au nombre de 147, identifiées chez 134 patients (1,2 %). Parmi ces patients, 77 (57,5 %) subissaient une chirurgie uniquement coronarienne, 28 (20,9 %), une chirurgie valvulaire, 20 (14,9 %), une chirurgie combinée valvulaire et coronarienne, et 9 (6,7 %), une chirurgie congénitale adulte ou des gros vaisseaux. L'incidence des complications GI fut identique pour les 2 cohortes (groupe A, 59/4657 = 1,2 %; groupe B, 75/6748 = 1,1 %, NS) alors que les patients du groupe B présentaient de façon plus évidente les caractéristiques d'une population sénescente. Nous avons ainsi noté une incidence accrue de diabète de type 2 chez les patients du second groupe de même qu'une plus grande proportion de patients présentant une atteinte vasculaire cérébrale (AVC) et une maladie vasculaire périphérique (MVP), le tout se traduisant par un score de Parsonnet⁴ plus élevé (Tableau 1).

Table 1

L'indice de masse corporelle, quoique différent et statistiquement significatif entre les deux groupes de patients, n'apparaÎt cependant pas avoir de signification clinique en raison du trop faible écart entre les deux variables.

Les complications GI (Tableau 2) les plus fréquentes de cette étude ont été associées à une atteinte de l'œsophage et de l'estomac (67/147, 45,5 %), dont 18 œsophagites documentées par endoscopie, 42 hémorragies digestives associées à des érosions ou à un ulcère, alors que 7 autres patients présentaient une perforation gastrique. Une simple cautérisation fut efficace chez 15 des patients de ce groupe mais il faut noter ici 4/42 (9,5 %) décès. Soulignons par ailleurs que les patients qui ont présenté un ulcère perforé ont tous survécu à leur complication digestive.

Table 2

Les atteintes du carrefour bilio-pancréatique furent moins nombreuses alors que 23/147 (15,6 %) des complications sont ici documentées. Parmi ces cas, nous identifions 10 cholécystites dont 3 traitées médicalement, 13 pancréatites dont 3 (23 %) se sont soldées par un décès.

Les complications ischémiques du grêle et du colon furent au nombre de 17/147 (11,6 %); 6 de ces cas impliquaient le colon et 15 de ces patients furent opérés. Ces complications sont ici éminemment morbides alors que 11/17 (64,7 %) des patients ayant manifesté une telle complication sont décédés. Nous retiendrons par ailleurs comme autres événements significatifs : 18 complications coliques non ischémiques dont 12 colites pseudomembraneuses, 5 épisodes de diverticulite, 2 occlusions intestinales et une hémorragie digestive basse.

L'analyse comparative en mode univariée de ces deux groupes de patients (Tableaux 3 and 4) démontre que les patients qui présentent des complications abdominales sont maintenant plus âgés et instables, diabétiques, atteints d'insuffisance rénale et d'une maladie vasculaire cérébrale et périphérique. Par ailleurs, le sexe et la dysfonction ventriculaire gauche (fraction d'éjection < 40 %) ne sont pas associés à ces complications. Parmi les variables chirurgicales, nous avons retrouvé classiquement la durée de circulation extracorporelle ainsi que la réintervention et nous notons que les complications telles la reprise pour hémostase (p = 0,004), la ventilation prolongée (p < 0,001), l'insuffisance rénale aiguë (p < 0,001), l'infection (p < 0,001) et l'AVC (p < 0,001) sont toutes associées aux complications abdominales dans le second groupe (groupe B).

Table 3

Table 4

L'analyse multivariée (Tableau 5) démontre que l'insuffisance rénale, l'intubation prolongée et l'infection (septicémie et médiastinite) sont associées aux complications GI dans les deux groupes de patients alors que le score de Parsonnet et l'AVC apparaissent comme variables prédictives dans le groupe B seulement. Finalement, nous relevons un total de 29 (21,6 %) décès parmi les patients qui ont présenté ces complications dont près de la moitié chez les patients qui ont présenté soit une ischémie mésentérique et(ou) une pancréatite. L'ischémie mésentérique, souvent occulte, est ici fatale dans plus des deux tiers des cas et ce malgré une laparotomie pratiquée chez 15 (88,2 %) de ces 17 patients.

Table 5

Chirurgie coronarienne à cœur battant

L'analyse rétrospective des cas de chirurgie coronarienne opérés sans circulation extra-corporelle ainsi que l'évolution à court terme de ces patients (n = 293) témoignent d'une incidence comparable de complications GI (5/293 = 1,7 %). Parmi les 5 patients qui ont ici présenté des complications GI, nous identifions un cas de gastroduodénite documenté par endoscopie, un cas ayant nécessité une résection du grêle en raison d'une embolie mésentérique, un cas avec une ischémie colique diagnostiqué à la laparotomie et un autre à la colonoscopie courte et finalement un cas de diverticulite perforée.

Afin de valider notre observation et de voir si la morbidité était moindre dans ce groupe de patients opéré à cœur battant, nous avons été en mesure de réaliser chez 106 de ceux-ci une étude comprenant 15 variables démographiques et cliniques appariées. Aucune différence n'a été retrouvée dans l'incidence et le pourcentage des complications associées entre ces deux groupes. Les complications étudiées ici ont été l'AVC, l'incidence de la fibrillation auriculaire, l'infection, l'insuffisance rénale et finalement les complications GI de toute nature.

Discussion

Au cours des trois dernières décennies, d'importants progrès ont été réalisé en chirurgie cardiaque. Outre les percées technologiques, il faut souligner les contributions réalisées dans les domaines de la surveillance péri-opératoire (monitoring), de la perfusion et de l'anesthésie⁵.

Les caractéristiques démographiques des patients soumis à une revascularisation myocardique se sont modifiées rapidement durant cette période en raison surtout du vieillissement des populations des pays industrialisés. L'âge moyen des patients opérés atteint maintenant 65 ans et nous pouvons observer dans notre institution un pourcentage (> 6 %) toujours croissant d'octogénaires subissant une chirurgie cardiaque. Ces patients présentent plus souvent un diabète de type 2 ainsi qu'une artériosclérose diffuse. L'évolution rapide de ces variables fut manifeste dans notre pratique au cours de la dernière décade comme en fait foi la progression du score de Parsonnet⁴ statistiquement plus élevé pour les patients de notre second groupe (Tableau 4).

Nos résultats démontrent que le taux de complications GI est demeuré faible au cours de la période étudiée et ce malgré un risque chirurgical accru associé au nombre croissant de comorbidités. Des publications récentes ont aussi fait état du faible taux de ces complications ainsi que des facteurs prédictifs de ces mêmes complications tels l'âge avancé, le sexe (homme < femme), la durée de la CEC, l'utilisation du BIA, le syndrome de bas débit, la chirurgie combinée valvulaire et coronarienne, l'insuffisance rénale et l'infection^{6,7,8,9,10,11}. Toutes ces études ont souligné l'importance de l'hypoperfusion splanchnique dans la physiopathologie de ces complications et en particulier de l'ischémie mésentérique^7,12,13 qui est secondairement associée à une translocation microbienne au niveau de l'axe entéro-portal et à la dépression de la fonction immunitaire du système réticulo-endothélial au niveau des cellules de Kupffer¹⁴. Ces observations ont été récemment appuyées par des travaux démontrant que la circulation splanchnique ainsi que la perfusion des muqueuses intestinales était dépendante du débit de la CEC et que malgré une circulation et un flot adéquat, il était fréquent d'observer une acidose progressive au niveau du tube digestif. Le segment œsophago-gastrique semble ici le plus vulnérable^15,16. Ceci corrobore nos observations comme celles de plusieurs auteurs qui constatent que les saignements et les érosions et ulcérations du tractus gastro-intestinal supérieur sont la manifestation la plus fréquemment observée de l'ischémie de la muqueuse intestinale et des complications abdominales suite à une chirurgie cardiaque^15,16.

Au cours de cette étude, nous avons documenté 17 patients avec une atteinte ischémique de l'intestin (grêle, n = 11 et colon, n = 6) sans qu'il nous soit possible de départager au plan de l'étiologie ou de la pathologie les patients qui ont eu des embolies de ceux qui ont présenté une nécrose non occlusive. Nous retiendrons aussi dans la physiopathologie de l'ischémie intestinale, le niveau élevé d'angiotensine II généré par l'emploi de l'appareil cœur-poumons¹⁷ ainsi que la perte de la capacité d'autorégulation des vaisseaux mésentériques et le caractère imprévisible de la circulation splanchnique lors de la CEC¹⁴. Soulignons enfin qu'il a été rapporté que les patients qui présentent une telle ischémie viscérale sont plus âgés et souvent atteint d'une insuffisance rénale chronique¹⁰.

Au cours de cette étude, 5 de nos patients ont présenté une diverticulite. Une publication fait état de cette complication et l'associe chez le patient âgé à une ischémie colique non occlusive et à l'emploi de narcotiques qui peuvent élever la pression intra-luminale du colon¹⁸.

Les atteintes du carrefour bilio-pancréatique ont été retrouvées chez 23 de nos patients. La cholécystite est observée dans une proportion presque égale à la pancréatite, mais cette dernière est associée à une mortalité plus élevée. L'atteinte de la vésicule biliaire est souvent de nature ischémique et acalculeuse³, sa physiopathologie étant semblable à celle associée aux nécroses intestinales. Plusieurs patients avec une atteinte concomitante de la vésicule et de l'intestin ont aussi été décrits dans la littérature et ces complications sont associées à une mortalité de près de 100 %¹⁰.

L'hyperamylasémie observée chez plus du tiers des patients qui subissent une chirurgie cardiaque^19,20 est peu spécifique et n'indique pas toujours la présence d'une pancréatite ou d'une complication abdominale²¹. La physiopathologie de la pancréatite est aussi associée à l'hypoperfusion en plus d'être liée à l'emploi de narcotiques et du chlorure de calcium¹⁹. Elle peut être œdémateuse avec peu de signes cliniques ou nécrosante avec toute la morbidité qui l'accompagne^22,23. L'insuffisance rénale chronique est identifiée comme une variable prédictive pré-opératoire chez le tiers de nos patients de même que l'insuffisance rénale aiguë en post-opératoire. A noter que l'insuffisance rénale peut altérer la motilité duodénale et du grêle proximal en diminuant la propagation de l'activité myoélectrique au niveau de ces segments tout en créant un iléus colique²⁴.

L'analyse statistique souligne aussi le rôle prépondérant de l'insuffisance respiratoire, de la ventilation mécanique prolongée ainsi que des infections et de la septicémie parmi les facteurs les plus prédictifs des complications GI. Le support ventilatoire avec pression positive peut abaisser le débit de la circulation splanchnique et ainsi créer chez le patient nécessitant un tel support prolongé une ischémie viscérale occulte de plusieurs jours qui s'ajoute ici à l'hypoperfusion splanchnique résultant de l'emploi du circuit cœur-poumons²⁵.

L'AVC associé au vieillissement des patients opérés et à l'artériosclérose de l'aorte thoracique est aussi associé aux complications GI. Soulignons que cette association a été reconnue depuis fort longtemps alors que des études autopsiques ont identifié un fort pourcentage d'hémorragie digestive chez ces patients dont les facteurs prédictifs identifiés étaient entre autres une sécrétion inappropriée d'hormone anti-diurétique (SIADH) et un coma avancé^26,27.

En conclusion, nos résultats suggèrent que le nombre de patients qui présentent des complications abdominales suite à une chirurgie cardiaque n'augmente pas, et ce malgré le caractère de plus en plus sénescent de notre population chirurgicale. L'amélioration de la qualité des soins entourant la réalisation de la chirurgie cardiaque, ainsi que l'attention portée aux déterminants du débit cardiaque et du transport de l'oxygène ainsi qu'une sélection nécessaire des patients âgés n'est probablement pas étrangère à ces résultats puisque son incidence demeure la même dans le temps.

L'évolution plus récente de pratiques telles l'admission le même jour, l'emploi routinier de l'échographie transœsophagienne (utile dans l'évaluation de la dysfonction ventriculaire, de la pathologie valvulaire mitrale associée à l'ischémie ainsi que de l'athéromatose aortique), l'extubation précoce associée à une administration moindre de narcotiques («fast tract recovery»), le retrait dans les 8 heures suivant la chirurgie des cathéters de monitoring centraux ainsi que la mobilisation précoce et le transfert dans les premiers 24 heures à l'étage tendent aussi à diminuer l'exposition des patients aux agents responsables des infectons nosocomiales et sont ici des facteurs pertinents dans la prévention de la morbidité post-opératoire dont les complications GI.

Nous devons par ailleurs reconnaÎtre que ces résultats sont observés en l'absence de monitoring adéquat de l'ischémie viscérale et ce même si plusieurs publications font état du bénéfice potentiel de la tonométrie gastrique dans la détection de l'hypoperfusion viscérale^28,29.

Finalement, la revascularisation myocardique sans CEC ne semble pas prévenir les complications GI, mais le nombre de patients et le caractère rétrospectif de notre étude limitent ici la portée de l'observation et de l'analyse. Il n'est cependant pas exclu qu'une telle approche soit bénéfique chez nos patients les plus âgés qui présentent un pourcentage plus élevé de complications chirurgicales dont l'accident vasculaire cérébral³⁰.

Paul Poirier est appuyé par le Fonds de la recherche en santé du Québec.

Intérêts concurrents : aucun déclaré.

Adresse de correspondance : D^r Richard Baillot, Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie, Hôpital Laval, 2725, chemin Ste-Foy, Ste-Foy (Québec) G1V 4G5; télécopieur : 418 656-4707; richard.baillot@chg.ulaval.ca

Accepté pour publication le 22 octobre 2002.