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. 2011 Nov;57(11):e407–e418. [Article in French]

Lignes directrices canadiennes sur l’utilisation sécuritaire et efficace des opioïdes pour la douleur chronique non cancéreuse

Résumé clinique pour les médecins de famille. Partie 1: population en général

Meldon Kahan 1,✉, Angela Mailis-Gagnon 2, Lynn Wilson 3, Anita Srivastava 4
PMCID: PMC3215623

Résumé

Objectif

Présenter aux médecins de famille un résumé clinique pratique des lignes directrices canadiennes sur l’utilisation sécuritaire et efficace des opioïdes pour la douleur chronique non cancéreuse, produites par le National Opioid Use Guideline Group.

Qualité des données

Pour produire les lignes directrices, les chercheurs ont effectué une synthèse critique de la littérature médicale sur l’efficacité et l’innocuité des opioïdes pour la douleur chronique non cancéreuse et ont rédigé une série de recommandations. Un panel de 49 cliniciens experts de toutes les régions du Canada ont passé en revue l’ébauche et ont atteint un consensus sur 24 recommandations.

Message principal

Il est recommandé de faire un dépistage du risque de dépendance avant de prescrire des opioïdes. On recommande des opioïdes faibles (codéine et tramadol) pour une douleur de légère à modérée qui n’a pas répondu aux traitements de première intention. On peut essayer l’oxycodone, l’hydromorphone et la morphine chez les patients qui n’ont pas eu de soulagement avec des opioïdes plus faibles. Une faible dose initiale et une lente hausse du titrage sont recommandées, ainsi qu’une étroite surveillance du patient qu’on a d’abord renseigné. Les médecins doivent surveiller l’apparition de complications comme l’apnée du sommeil. La dose optimale est celle qui améliore le fonctionnement ou atténue les cotes d’évaluation de la douleur d’au moins 30 %. Pour la grande majorité des patients, la dose optimale sera bien en deçà de l’équivalent de 200 mg de morphine par jour. On recommande le sevrage progressif pour les patients qui n’ont pas répondu à un essai d’opioïdes adéquat.

Conclusion

Les opioïdes jouent un rôle important dans la prise en charge de la douleur chronique non cancéreuse, mais il faut en prescrire avec prudence pour limiter les dommages potentiels. Les nouvelles lignes directrices canadiennes offrent des conseils dont les médecins avaient grand besoin pour les aider à en arriver à un juste équilibre entre le contrôle optimal de la douleur et la sécurité.

Les ordonnances d’opioïdes ont connu une hausse dramatique au cours des dernières années. Par exemple, les prescriptions d’oxycodone aux bénéficiaires de l’assurance-médicaments en Ontario ont augmenté de 850 % de 1991 à 2007, passant de 23 prescriptions par 1 000 personnes par année à 197 prescriptions par 1 000 personnes par année1. La quantité moyenne par prescription est passée de 1 830 mg à 2 280 mg. Les prescriptions d’autres opioïdes, en particulier le fentanyl, ont aussi augmenté. Ces hausses se sont accompagnées d’une augmentation des problèmes liés aux opioïdes comme la dépendance et la surdose2.

Élaboration des lignes directrices

En 2008, un groupe de recherche dont les membres ont été choisis par la Fédération des ordres des médecins du Canada a effectué une révision systématique de la littérature médicale sur l’efficacité et les effets indésirables des opioïdes3. Les chercheurs ont produit une ébauche initiale de recommandations qui a été examinée par le Panel consultatif national, un groupe de 49 experts en médecine familiale, en physiatrie, en médecine de la toxicomanie et d’autres disciplines. À la suite de 4 rondes de révisions, le Panel consultatif national a atteint un consensus sur 24 recommandations.

Qualité des données

Le groupe de recherche s’est basé sur une mise à jour d’une méta-analyse réalisée en 2006 d’études contrôlées sur l’efficacité analgésique des opioïdes pour la douleur chronique non cancéreuse (DCNC)4. De plus, plusieurs recherches documentaires ciblées ont cerné des études sur l’efficacité à long terme des opioïdes, les complications médicales, l’usage problématique des opioïdes et l’utilisation des opioïdes dans des populations spécifiques. Les révisions ciblées incluaient des études de différents types sur les patients adultes qui prenaient des opioïdes d’ordonnance pour la DCNC. Au total, on a identifié 10 798 études dans les ouvrages spécialisés et 183 répondaient aux critères d’inclusion. Les recommandations finales ont été cotées selon le niveau des données probantes.

Message principal

Cet article présente un bref résumé clinique des lignes directrices nationales5, y compris des recommandations concernant les indications du recours aux opioïdes, la sélection, le titrage, les précautions et la surveillance. Le document ne porte pas sur d’autres éléments importants du traitement de la DCNC, comme les médicaments autres que les opioïdes, les traitements physiques ou psychothérapeutiques. Un document complémentaire (page e419) résume les recommandations des lignes directrices portant sur des populations particulières6. Le texte intégral des lignes directrices se trouve à www.nationalpaincentre.mcmaster.ca5.

Indications

On devrait réserver l’utilisation des opioïdes aux patients qui n’ont pas bien répondu aux traitements avec des agents non opioïdes, lorsqu’il est démontré que les opioïdes sont efficaces pour leurs problèmes somatiques ou neuropathiques spécifiques. Les données scientifiques qui justifient l’utilisation des opioïdes pour des douleurs courantes comme la fibromyalgie ou les maux au bas du dos sont limitées (Tableau 1)5. Si le tramadol (considéré par plusieurs comme un opioïde faible) apporte des bienfaits modestes pour la fibromyalgie7,8, des opioïdes forts comme l’oxycodone ou la morphine n’ont pas fait l’objet d’études pour ce problème et ne sont pas recommandés9. Des synthèses critiques ont conclu que les opioïdes ne devraient pas être utilisés systématiquement pour les douleurs au bas du dos ou d’autres problèmes arthritiques en raison de l’incertitude entourant leur efficacité à long terme10, du risque d’abus11 et de leurs effets secondaires considérables12,13. On recommande plutôt pour les douleurs chroniques au bas du dos de l’acétaminophène, des anti-inflammatoires non stéroïdiens, l’éducation des patients, des exercices pour le dos et la thérapie comportementale14.

Tableau 1.

Données probantes à l’appui de l’efficacité des opioïdes

EXEMPLES DE PROBLÈMES DE DCNC POUR LESQUELS L’EFFICACITÉ DES OPIOÏDES A ÉTÉ DÉMONTRÉE DANS DES ÉTUDES CONTRÔLÉES CONTRE PLACEBO*
 EXEMPLES DE PROBLÈMES DE DCNC QUI N’ONT PAS ÉTÉ ÉTUDIÉS DANS DES ÉTUDES CONTRÔLÉES CONTRE PLACEBO SUR LES OPIOÏDES
TRAMADOL SEULEMENT OPIOÏDE FAIBLE OU PUISSANT

  • Fibromyalgie

  • Neuropathie diabétique

  • Neuropathie périphérique

  • Algie postzostérienne

  • Douleur du membre fantôme

  • Lésion à la moelle épinière avec douleur sous le niveau de la blessure

  • Radiculopathie lombaire

  • Arthrite

  • Arthrite rhumatoïde

  • Douleur au bas du dos

  • Douleur au cou

  • Céphalée

  • Syndrome du côlon irritable

  • Douleur pelvienne

  • Dysfonction de l’articulation temporomandibulaire
    • -douleur faciale atypique

  • Douleur thoracique d’origine non cardiaque

  • Maladie de Lyme

  • Coup de fouet cervical
    • -microtraumatismes répétés
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DCNC—douleur chronique non cancéreuse

*

Ces études étaient limitées par la courte durée de la thérapie aux opioïdes (maximum de 3 mois).

Reproduction de National Opioid Use Guideline Group5

Évaluation repère

Le médecin doit déterminer la cause et le type de douleur (neuropathique, nociceptive ou mixte) en procédant à un bilan rigoureux de la douleur, à un examen physique et à des investigations appropriées (Encadré 1)5. Le médecin doit s’enquérir de l’intensité de la douleur (sur une échelle de 11 points selon laquelle 0 représente aucune douleur et 10 la pire douleur possible), des facteurs qui aggravent ou soulagent la douleur et des effets de la douleur sur les activités quotidiennes. De brefs questionnaires, comme la version abrégée du Questionnaire McGill sur la douleur15 ou le Brief Pain Inventory (accessible en ligne à www.algosresearch.org/PracticeTools/DxTestForms/index.html)16, peuvent être utiles pour surveiller les progrès. On devrait questionner les patients sur les antécédents personnels ou familiaux d’usage problématique de substances et au sujet de la consommation actuelle d’alcool, de cannabis, d’opioïdes, de benzodiazépines, de produits sédatifs en vente libre et de drogues illicites. Des questionnaires ou des tests d’urine de dépistage peuvent aussi aider à identifier les patients à risque élevé; on donne des sources d’information et des renseignements additionnels à ce sujet dans l’article complémentaire à la page e4196. Les médecins devraient aussi s’informer de l’humeur et du soutien social du patient, facteurs qui peuvent influencer la perception de la douleur.

Encadré 1. Évaluation repère de la douleur chronique non cancéreuse chez le patient.

  1. Problème de douleur

    Une connaissance approfondie du problème de douleur du patient nécessite:
    • un bilan rigoureux et un examen physique pour déterminer le type, la cause et la nature de la douleur, y compris des questions concernant des investigations et des interventions antérieures pour la douleur et les essais de médicaments, le cas échéant,
    • une estimation de l’intensité de la douleur et de l’incapacité fonctionnelle qui en découle (impact de la douleur sur le travail, les études, les activités à la maison et les loisirs),
    • le diagnostic.

  2. Anamnèse médicale et psychosociale générale

    Les autres aspects pertinents de l’anamnèse incluent:
    • les antécédents médicaux généraux, y compris des questions sur la santé physique et émotionnelle en général, l’utilisation de médicaments, et
    • les antécédents psychosociaux, y compris des renseignements sur les conditions de vie, le soutien familial et social, les obligations familiales et l’emploi.

  3. État psychiatrique

    La détermination de l’état psychiatrique inclut des renseignements concernant:
    • l’état actuel et les antécédents du patient en matière de troubles psychiatriques et de leur traitement,
    • les antécédents familiaux de troubles psychiatriques.

  4. Antécédents de consommation de substances

    Les questions suivantes cernent les antécédents de consommation de substances:
    • la situation actuelle, les antécédents personnels et familiaux quant à la consommation, l’usage abusif et la dépendance à diverses substances (alcool, marijuana, tabac, benzodiazépines, opioïdes, cocaïne, amphétamines, barbituriques, hallucinogènes et solvants) et
    • demander si le patient a suivi par le passé un programme de traitement pour une dépendance.

  5. Documentation

    Il faut maintenir des dossiers détaillés qui documentent:
    • l’évaluation du patient, le plan thérapeutique, la discussion des risques et des bienfaits, le consentement éclairé, les opioïdes prescrits et les résultats.
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Reproduction de National Opioid Use Guideline Group5

Amorce d’une thérapie aux opioïdes

Les médecins doivent passer en revue avec le patient les objectifs de la thérapie aux opioïdes et les effets secondaires courants avant d’amorcer le traitement (Encadré 2)5. Les médecins devraient insister sur le fait que l’élimination de la douleur est improbable; un but réaliste d’une thérapie aux opioïdes est d’améliorer le fonctionnement ou de réduire la douleur de 30 % ou plus. On doit aussi revoir les complications médicales potentielles, y compris la dysfonction sexuelle17,18, l’hyperalgésie induite par les opioïdes17,19 et l’apnée du sommeil20–22. Il faut avertir les patients d’éviter l’alcool et les sédatifs (en particulier durant le titrage) et de demander une assistance médicale urgente s’ils ressentent des signes précoces de surdose comme «cogner des clous» ou des troubles de l’élocution. Les patients devraient toujours garder leurs opioïdes dans un endroit sécuritaire, hors de portée des amis ou de la famille. Il n’y a que de faibles données probantes23 qui appuient le recours à des ententes sur les traitements aux opioïdes (Encadré 3)24, mais elles peuvent être envisagées avec des patients que le médecin ne connaît pas bien ou qui sont à risque plus élevé d’usage abusif.

Encadré 2. Renseignements sur les opioïdes pour les patients: Ces messages peuvent servir à produire du matériel d’information à l’intention des patients.

Les opioïdes forment un groupe de médicaments semblables qui sont utilisés pour soulager la douleur. Il existe plusieurs types d’opioïdes qui portent des noms différents (par exemple, Percocet, OxyContin, Tylenol No 2 et Tramacet).
  1. Les opioïdes sont utilisés pour améliorer votre capacité de faire des activités et réduire la douleur.
    • Vous et votre médecin allez assurer que le médicament vous aide à atteindre vos buts (c.-à-d. devenir plus actif).
    • Votre médecin vous verra lors de visites de suivi pour évaluer le soulagement de la douleur, les effets secondaires, si vous en avez, et votre capacité d’atteindre vos buts.
  2. Parmi les effets secondaires courants des opioïdes, on peut mentionner la nausée (28 % des patients disent en avoir), la constipation (26 %), la somnolence (24 %), des étourdissements (18 %), la peau sèche ou des démangeaisons (15 %) et des vomissements (15%).
    • On peut minimiser les effets secondaires en augmentant lentement la dose et, si nécessaire, en utilisant des médicaments contre la nausée et des stimulants intestinaux.
  3. Votre médecin vous posera des questions et discutera avec vous du risque d’acquérir une dépendance.
    • La dépendance veut dire que la personne utilise le médicament pour «l’effet euphorique» et ne peut pas contrôler son besoin d’en prendre.
    • La plupart des patients ne deviennent pas euphoriques en prenant des opioïdes et il y a un faible risque d’acquérir une dépendance. Les personnes les plus à risque sont celles qui ont des antécédents de dépendance à l’alcool ou à d’autres drogues.
  4. Les opioïdes comportent des risques, qui peuvent être gérés en travaillant en coopération avec votre médecin.
    • Prenez le médicament selon les instructions du médecin.
    • Ne conduisez pas pendant que la dose est graduellement augmentée ou si le médicament vous rend somnolent ou confus.
    • Seulement 1 médecin devrait prescrire vos opioïdes. Il n’est pas sécuritaire d’obtenir ce médicament de 2 médecins différents.
    • Ne prenez pas d’opioïdes d’une autre personne et ne les partagez avec personne.
    • On peut vous demander un spécimen d’urine, pour connaître tous les médicaments que vous prenez et assurer que vous ne prenez pas une combinaison de médicaments dangereuse.
    • Votre médecin vous donnera une ordonnance pour une quantité suffisante de médicaments qui durera jusqu’au prochain rendez-vous. Gardez vos médicaments dans un endroit sûr et prenez-les selon les instructions qu’on vous a données. Si vous en manquez avant ou si vous les perdez, votre médecin ne vous en prescrira probablement pas d’autres.
    • Si vous ne pouvez pas suivre ces précautions, il pourrait être risqué pour votre médecin de vous prescrire des opioïdes.
  5. Si vous arrêtez soudainement de prendre vos médicaments, vous aurez une réaction de sevrage.
    • Les symptômes de sevrage ne veulent pas dire que vous avez une dépendance, mais simplement que vous avez arrêté de prendre les médicaments trop rapidement. Votre médecin vous dira comment cesser graduellement de les prendre pour ne pas avoir ces symptômes de sevrage.
    • Les symptômes de sevrage des opioïdes ressemblent à ceux de la grippe (p. ex. nausée, diarrhée, frissons).
    • Le sevrage n’est pas dangereux mais peut vous faire sentir très inconfortable.
    • Si vous arrêtez de prendre vos médicaments, pour une raison ou une autre, pendant 3 jours ou plus, ne recommencez pas à les prendre sans consulter un médecin.
  6. Une surdose d’opioïde se produit rarement, mais vous et votre famille devez en connaître les signes.
    • Les opioïdes sont sécuritaires à long terme MAIS ils peuvent être dangereux quand on commence ou qu’on augmente la dose.
    • Une surdose veut dire que la pensée et la respiration ralentissent, pouvant entraîner des dommages au cerveau, des traumatismes ou la mort.
    • Combiner les opioïdes avec de l’alcool ou des sédatifs comme des médicaments pour l’anxiété ou l’insomnie, augmente grandement le risque de surdose.
    • Communiquez avec un médecin si vous remarquez l’un ou l’autre des signes suivants: élocution difficile ou traînante, se mettre en colère ou pleurer facilement, manque d’équilibre, «cogner des clous» durant une conversation ou une activité.
  7. Les médicaments que votre médecin vous prescrits peuvent être très dangereux pour d’autres.
    • Votre corps s’adapte à la dose que fixe votre médecin pour vous, mais cette même dose peut être très dangereuse pour d’autres.
    • Vous en êtes arrivé lentement à la dose qui vous convient, mais une personne qui n’est pas habituée à ce médicament pourrait avoir une réaction grave, y compris la mort. Ne donnez à personne d’autre vos médicaments. C’est illégal, ça peut être dangereux pour les autres ou les tuer.
    • Gardez vos médicaments dans un lieu sûr à la maison. L’armoire à pharmacie de la salle de bain n’est pas un endroit sécuritaire. Des recherches ont démontré que d’autres, en particulier des adolescents, peuvent se servir à même les médicaments de leurs amis ou de leurs proches parents.
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Reproduction de National Opioid Use Guideline Group5

Encadré 3. Modèle d’entente sur le traitement aux opioïdes.

Je comprends que j’obtiens une prescription d’opioïdes du Dr _______________ pour traiter la douleur. J’accepte ce qui suit :

  1. Je ne chercherai pas à obtenir une prescription d’opioïdes d’un autre médecin. Seul le Dr _______________ m’en prescrira.

  2. Je ne prendrai pas d’opioïdes en plus grande quantité ou plus souvent que me l’a prescrit le Dr _______________.

  3. Je ne donnerai pas et ne vendrai pas mes médicaments à une autre personne, y compris aux membres de ma famille; je n’accepterai pas non plus des opioïdes de quelqu’un d’autre.

  4. Je ne prendrai pas de médicaments en vente libre comme des 222 ou des Tylenol No 1.

  5. Je comprends que s’il ne me reste plus d’opioïdes pour une raison ou une autre (par exemple, si je perds mes médicaments ou si j’en prends plus que ce qui est prescrit), le Dr _______________ ne m’en prescrira pas d’autres avant que le temps soit venu de renouveler la prescription.


Je comprends que si je ne respecte pas ces conditions, le Dr _______________ peut décider de ne plus me prescrire d’opioïdes.
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Reproduction de Kahan et collab.24

Benzodiazépines: Les benzodiazépines sont souvent impliquées dans les décès par surdose d’opioïdes25 et ils baissent considérablement la dose létale des opioïdes26. Par conséquent, il y a lieu de titrer plus lentement les opioïdes, avec des augmentations plus petites de la dose, chez les patients qui prennent aussi des benzodiazépines. On devrait envisager un sevrage progressif des benzodiazépines avant de commencer une thérapie aux opioïdes (Encadré 4)5,27, en particulier pour les patients qui prennent des doses quotidiennes de modérées à élevées (p. ex. 20 mg de diazépam ou 4 mg de lorazépam ou de clonazépam)5. On peut très bien réussir un sevrage des benzodiazépines en milieu de soins primaires28–31; les symptômes psychiatriques et le sommeil s’améliorent ou restent stable avec le sevrage30,32–34. Des précautions semblables devraient être prises pour d’autres médicaments sédatifs.

Encadré 4. Sevrage progressif de la benzodiazépine.

  1. Bienfaits d’un sevrage progressif de la benzodiazépine
    • Risque moins élevé d’événements indésirables futurs, comme des chutes
    • Plus de vivacité et d’énergie
  2. Approche pour un sevrage graduel
    • Sevrez lentement (les sevrages lents ont plus de chances de bien fonctionner que les sevrages rapides).
    • Utilisez des doses à des heures fixes plutôt que des doses au besoin.
    • Cessez le sevrage graduel ou revenir à une dose plus élevée s’il se produit de l’anxiété ou une dépression sévère.
    • Prévoyez des rendez-vous de suivi à intervalle de 1 à 4 semaines selon la réaction du patient au sevrage.
    • À chaque visite, questionnez le patient sur les bienfaits du sevrage progressif (p. ex. plus d’énergie, de vigilance).
  3. Protocole
    • Il n’y a pas de données probantes suffisantes pour justifier l’utilisation d’une benzodiazépine plutôt qu’une autre; vous pouvez sevrer graduellement avec un agent à longue durée d’action comme le diazépam ou le clonazépam, ou avec l’agent que prend le patient. (Attention: le diazépam peut causer une sédation prolongée chez les personnes âgées et celles qui ont une déficience hépatique).
    • Convertissez à une dose équivalente en doses divisées (voir le tableau des équivalences dans le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques27).
    • Ajustez la dose initiale selon les symptômes (le tableau des équivalences est approximatif).
    • Diminuez la dose par au plus 5 mg de diazépam ou l’équivalent par semaine.
    • Ajustez la rapidité du sevrage selon les symptômes.
    • Ralentissez le sevrage quand la dose est de < 20 mg de diazépam ou l’équivalent (p. ex. 1 à 2 mg par semaine).
    • Administrez quotidiennement, 2 fois par semaine ou 1 fois par semaine, selon la fiabilité du patient.
    • Les sevrages peuvent habituellement se faire durant une période allant de 2 à 3 semaines jusqu’à de 3 à 4 mois.
    • Si le sevrage devient difficile, on peut maintenir le patient à la dose plus faible.
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Reproduction de National Opioid Use Guideline Group5

Opioïdes de première intention: Si le médecin décide de commencer une thérapie aux opioïdes, la codéine ou le tramadol sont suggérés comme options de première intention pour la DCNC de légère à modérée, car ils ont des taux moins élevés de surdose, d’usage abusif et de dépendance que les opioïdes plus puissants1,35–37 et des études contrôlées4 ont démontré leur efficacité pour la DCNC (Figure 1)5.

Figure 1.

Figure 1

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Approche par étape à la sélection des opioïdes

Reproduction de National Opioid Use Guideline Group5

Opioïdes de deuxième intention: Si un essai adéquat de codéine ou de tramadol ne réussit pas à soulager considérablement la douleur ou produit des effets secondaires substantiels, on recommande alors la morphine, l’oxycodone ou l’hydromorphone comme traitement de deuxième intention. Il faut utiliser avec prudence la morphine avec les patients qui ont une insuffisance rénale38 (Tableau 2)5. Il faut faire attention avec l’oxycodone et l’hydromorphone chez les patients à risque élevé d’usage abusif et de dépendance (voir l’article complémentaire page e419)6. La dose initiale de fentanyl transdermique (25 μg/h) peut causer une surdose chez les patients qui n’ont pas de tolérance complète aux opioïdes. Par conséquent, il ne faut utiliser le fentanyl qu’avec les patients qui ont pris des doses d’opioïdes correspondant à des doses équivalentes de morphine (DEM) de 60 à 100 mg par jour pendant au moins 2 semaines. Il ne faut pas passer directement de la codéine au fentanyl, parce que jusqu’à hauteur de 10 % des patients blancs ne produisent pas l’enzyme P450 2D6 (CYP 2D6) qui convertit la codéine en morphine et, par conséquent, ils peuvent ne pas avoir acquis de tolérance aux opioïdes39–41. La méthadone présente un risque élevé de surdose en raison de sa longue demivie42,43; elle ne peut être prescrite pour la douleur que si le médecin a reçu une exemption spéciale de Santé Canada. La mépéridine n’a pas de rôle dans la prise en charge de la DCNC; elle a une mauvaise biodisponibilité orale et son administration par voie parentérale peut causer une crise d’épilepsie ou d’autres incidents neurologiques44.

Tableau 2.

Questions de sécurité à prendre en compte dans le choix des opioïdes

AGENT QUESTIONS DE SÉCURITÉ*
Codéine Ne pas prescrire pendant plus de 4 jours aux femmes qui allaitent: certaines femmes convertissent rapidement la codéine en morphine pouvant causer une toxicité néonatale.
Risque général plus faible de surdose et de dépendance qu’avec des opioïdes plus forts.
Tramadol Associé à des crises d’épilepsie chez les patients à risque élevé d’épilepsie ou quand il est combiné à des médicaments qui augmentent les niveaux de sérotonine (p. ex. ISRS).
Plus faible risque de surdose et de dépendance qu’avec des opioïdes plus forts.
Morphine Un métabolite de la morphine peut s’accumuler jusqu’à des niveaux toxiques chez les patients ayant une insuffisance rénale.
Oxycodone, hydromorphone Utiliser avec précaution avec les patients à risque plus élevé d’usage abusif et de dépendance aux opioïdes.
Fentanyl Avant de prescrire du fentanyl, questionner le patient à propos de son usage d’opioïdes durant les 2 semaines précédentes; pour assurer une tolérance complète, le patient devrait prendre une DEM quotidienne d’au moins 60 à 90 mg à heures fixes pendant au moins 2 semaines, au moins 2 fois par jour pour les opioïdes à LC et au moins 4 fois par jour pour les opioïdes à LI.
Ne pas passer de la codéine au fentanyl, quelle que soit la dose de codéine; certains patients n’ont qu’une faible ou aucune tolérance aux opioïdes même s’ils prennent régulièrement de la codéine.
Maintenir la dose initiale pendant au moins 6 jours; prendre des précautions additionnelles avec les patients à risque élevé de surdose (p. ex. les patients plus âgés, ceux qui prennent des benzodiazépines).
Donner au patient les conseils suivants:

  • Appliquer le timbre tel que prescrit; ne pas appliquer plus de 1 timbre à la fois.

  • Éviter les sources de chaleur comme les coussins chauffants.

  • Jeter les timbres usagés de manière sécuritaire.
Méthadone Ne prescrire de la méthadone que si vous détenez une exemption par écrit de Santé Canada.
Le titrage présente un danger en raison de sa très longue demi-vie qui entraîne une bioaccumulation.
Mépéridine Non recommandé pour la DCNC:

  • La mépéridine par voie orale a une faible biodisponibilité et est moins efficace que la codéine.

  • La normépéridine, un métabolite toxique, peut s’accumuler avec un usage fréquent de mépéridine.
Combinaisons d’acétaminophène et d’opioïdes Utiliser avec prudence pour éviter une toxicité de l’acétaminophène; pas plus de 3,2 g d’acétaminophène pour adultes, ce qui équivaut à 10 comprimés par jour pour les combinaisons codéine-acétaminophène ou oxycodoneacétaminophène; pas plus de 8 comprimés par jour pour les combinaisons tramadol-acétaminophène.
Avertir les buveurs excessifs de ne pas combiner l’alcool avec l’acétaminophène.
Formules à LC Procéder prudemment au titrage; les comprimés à LC contiennent des doses plus élevées d’opioïdes que les formules à LI et peuvent aisément être convertis en LI en croquant ou en écrasant le comprimé.
Opioïdes par voie parentérale Non recommandé pour la DCNC:

  • Risque élevé de surdose, de dépendance et d’infection.
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DCNC—douleur chronique non cancéreuse, LC—libération contrôlée, LI—libération immédiate, DEM—dose équivalente de morphine, ISRS—inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine.

*

Consulter la monographie de chaque médicament pour des renseignements complets sur la sécurité27.

Adaptation de National Opioid Use Guideline Group5

Opioïdes à libération immédiate (LI): On utilise les opioïdes à libération immédiate pour le titrage initial et l’accès douloureux transitoire. On peut aussi les substituer aux opioïdes à libération contrôlée (LC) pour la douleur récurrente qui ne dure que quelques heures ou moins ou pour la douleur liée à l’activité.

Les opioïdes à libération contrôlée: Pour les patients qui éprouvent de la douleur toute la journée, les opioïdes à LC peuvent offrir un soulagement plus constant de la douleur que les opioïdes à LI. Il faut être prudent avec les comprimés à LC parce qu’ils contiennent des doses bien plus grandes d’opioïdes que les combinaisons d’acétaminophène et d’opioïdes (p. ex. 1 comprimé de 80 mg d’OxyContin est l’équivalent de 16 comprimés de Percocet). L’euphorie, la sédation et la surdose sont fonction de la dose d’opioides45–47.

Titrage initial: Il faut procéder lentement au titrage des opioïdes chez les patients souffrant de DCNC pour minimiser le risque de toxicité aiguë (Tableau 3)5. On suggère une dose initiale ne dépassant pas une DEM de 5 à 10 mg 4 fois par jour et des augmentations de la dose d’au plus 5 à 10 mg par semaine. Le titrage doit être plus lent chez les personnes âgées que chez les plus jeunes patients, parce qu’ils sont à risque plus élevé de toxicité aiguë (voir l’article complémentaire page e419)6.

Tableau 3.

Dose et titrage initiaux d’opioïdes par voie orale suggérés pour la DCNC

OPIOÏDE DOSE INITIALE INTERVALLE DE TEMPS RECOMMANDÉ AVANT UNE HAUSSE HAUSSE DE LA DOSE SUGGÉRÉE DOSE MINIMALE QUOTIDIENNE AVANT DE PASSER DE LA LI À LA LC
Codéine 15 à 30 mg aux 6 h 7 j 15 à 30 mg/j jusqu’à 600 mg/j 100 mg
Codéine à LC 50 mg aux 12 h 2 j 50 mg/j jusqu’à un maximum de 300 mg aux 12 h SO
Tramadol-acétaminophène

  • 37,5/325 mg

  • 1 comprimé aux 4 à 6 h jusqu’à 4/j

 7 j 1 comprimé aux 4 à 6 h jusqu’à 8 comprimés/j 3 comprimés
Tramadol à LC
  • Zytram 150 mg aux 24 h 7 j 400 mg/j au maximum SO
  • Tridural 100 mg aux 24 h 2 j 300 mg/j au maximum SO
  • Ralivia 100 mg aux 24 h 5 j 300 mg/j au maximum SO
Morphine à LI • 5 à 10 mg aux 4 à 6 h 7 j 5 à 10 mg/j 20 à 30 mg
• maximum de 40 mg/j
Morphine à LC • 10 à 20 mg: 1, 2 ou 3 fois par jour 14 j 5 à 10 mg/j SO
• maximum de 40 mg/j
Oxycodone à LI • 5 mg aux 4 à 6 h 7 j 5 mg/j 20 mg
• maximum de 30 mg/j
Oxycodone à LC • 10 mg 2 à 3 fois par jour 14 j 10 mg/j SO
• maximum de 30 mg/j
Hydromorphone à LI • 1 à 2 mg aux 4 à 6 h 7 j 1 à 2 mg/ 6 mg
• maximum de 8 mg/j
Hydromorphone à LC (Hydromorph Contin) • 3 mg 2 à 3 fois par jour 14 j 2 à 4 mg/ SO
• maximum de 9 mg/j
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DCNC—douleur chronique non cancéreuse, LC—libération contrôlée, LI—libération immédiate, SO—sans objet.

Adaptation de National Opioid Use Guideline Group

Doses pour accès douloureux transitoires: Dans la plupart des cas, la dose quotidienne pour les accès douloureux transitoires ne devrait pas dépasser 10 % à 20 % de la dose quotidienne totale. L’opioïde à LC peut être augmenté si le patient utilise constamment des doses pour accès douloureux transitoire à maintes reprises durant la journée. Des doses quotidiennes multiples pour accès douloureux transitoire ne sont habituellement pas nécessaires à moins que le patient souffre de douleur neuropathique sévère ayant des exacerbations imprévisibles. De plus, des opioïde à LI peuvent être utilisés juste avant des activités dont on sait qu’elles causent de graves exacerbations de la douleur; on devrait aussi avoir recours à la modification et à la gradation des activités.

Visites au cabinet: À chaque visite au cabinet durant le titrage, il faut évaluer l’intensité de la douleur à l’aide de l’échelle numérique à 11 points (de 0 à 10). Les opioïdes ont une puissance analgésique graduelle, alors si la douleur répond aux opioïdes, le patient éprouvera une petite réduction de l’intensité de la douleur à chaque augmentation de la dose. Pour la douleur nociceptive, l’intensité de la douleur devrait être mesurée au repos et en activité. Le médecin devrait aussi s’enquérir à chaque visite des effets secondaires, de la conformité à la prescription et des changements sur le plan de l’humeur et des activités quotidiennes. L’outil Brief Pain Inventory peut aider à faire cette évaluation16.

Dose optimale: On atteint la dose optimale quand le patient voit une amélioration de son fonctionnement ou une réduction de sa douleur d’au moins 30 % (environ 2 points sur l’échelle de 11 points), avec un bienfait analgésique minimal après 1 ou 2 augmentations additionnelles de la dose sans effets secondaires ou complications graves48. Pour la très grande majorité des patients ayant une DCNC, le dosage optimal se situe bien en deçà d’une DEM de 200 mg par jour (Tableau 4)5,27,49.

Tableau 4.

Table de conversion analgésique des opioïdes oraux en fonction de la dose par voie orale pour la douleur chronique non cancéreuse: A) Équivalence de 30 mg de morphine par voie orale; B) Équivalence entre la morphine par voie orale et le fentanyl par voie transcutanée

A)
OPIOÏDE ÉQUIVALENCE DE 30 MG DE MORPHINE PAR VOIE ORALE POUR CONVERTIR À L’ÉQUIVALENT DE MORPHINE PAR VOIE ORALE, MULTIPLIER PAR POUR CONVERTIR DE LA MORPHINE PAR VOIE ORALE, MULTIPLIER PAR
Morphine 30 mg 1 1
Codéine 200 mg 0.15 6,67
Oxycodone 20 mg 1.5 0,667
Hydromorphone 6 mg 5 0,2
Mépéridine 300 mg 0.1 10
Méthadone et tramadol Équivalence en dose de morphine non établie de manière fiable
B) FENTANYL PAR VOIE TRANSDERMIQUE* MORPHINE
25 μg/h 60 à 134 mg
37 μg/h 135 à 179 mg
50 μg/h 180 à 224 mg
62 μg/h 225 à 269 mg
75 μg/h 270 à 314 mg
87 μg/h 315 à 359 mg
100 μg/h 360 à 404 mg
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*

Parmi les formulations disponibles, il y a des timbres de 12, 25, 50, 75 et 100-μg/h, mais le timbre de 12 μg/h est généralement utilisé pour ajuster la dose plutôt que pour initier un traitement au fentanyl. Adaptation de National Opioid Use Guideline Group5. Données du Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques et de Pereira et collab.49 Les ouvrages spécialisés font état de grandes variations. Ces équivalences désignent la puissance analgésique des opioïdes oraux et non pas les effets psychoactifs ou l’efficacité dans le soulagement des symptômes de sevrage.

Doses supérieures à une DEM de 200 mg: Les lignes directrices conseillent de faire une réévaluation rigoureuse si la dose approche une DEM de 200 mg (la dose «à surveiller»). Le médecin doit revoir le diagnostic sous-jacent, la nécessité d’investigations additionnelles ou d’une demande de consultation, la réponse du patient aux opioïdes et les complications médicales liées à la dose. Le seuil de 200 mg en DEM a été choisi parce que la plupart des patients ont besoin d’une dose considérablement moindre que celle-ci; la dose moyenne d’opioïdes utilisée dans les études contrôlées 4 était de 66 mg pour l’oxycodone et de 57 mg pour la morphine dans le cas de la douleur nociceptive et de 81 mg pour l’oxycodone et de 92 mg pour la morphine dans le cas de douleur neuropathique (Tableau 5)5. De plus, selon des données scientifiques, il existe des relations entre la réponse à la dose et les complications médicales d’une thérapie aux opioïdes, y compris la dysfonction sexuelle50, l’apnée du sommeil51–53, l’hyperalgésie induite par les opioïdes 54 et les chutes et fractures55,56. Selon de récentes données probantes, il y a un lien étroit entre la dose prescrite et le risque de surdoses fatales ou non fatales47. Parmi les bénéficiaires de l’assurance-médicaments publique de l’Ontario entre 2003 et 2008, les taux de mortalité reliée aux opioïdes sur 2 ans étaient respectivement de 1,6, 7,9 et 9,9 par 1 000 personnes chez ceux à qui on a prescrit une DEM de moins de 200 mg, une DEM de 200 à 400 mg et une DEM de plus de 400 mg57.

Tableau 5.

Équivalents en morphine d’opioïdes puissants utilisés dans des études randomisées

MÉDICAMENT TYPE DE DOULEUR EQM MINIMUM EQM MOYEN EQM MAXIMUM NOMBRE D’ÉTUDES
Oxycodone à LC Nociceptive 20 mg 65,7 mg 146,7 mg 6
Neuropathique 40 mg 81,3 mg 173,3 mg 3
Morphine à LC Nociceptive 25 mg 56,8 mg 120 mg 2
Neuropathique 28,75 mg 91,7 mg 202,5 mg 5
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LC—libération contrôlée, MEQ—équivalent en morphine.

Adaptation de National Opioid Use Guideline Group5

En outre, des études observationnelles à long terme ont fait valoir que les patients qui prenaient des doses élevées d’opioïdes avaient tendance à avoir plus d’incapacités et des cotes de douleur plus élevées que ceux qui prenaient des doses moins fortes, même après avoir contrôlé la gravité du problème de douleur sous-jacent58,59. Les ouvrages spécialisés récents laissent aussi entendre que les médecins prescrivent des doses d’opioïdes plus élevées aux patients qui souffrent d’une plus grande détresse psychologique60,61. Ces études soulèvent des inquiétudes à propos de la sécurité et de l’efficacité d’une thérapie à long terme à fortes doses d’opioïdes.

Changer d’opioïde: Les patients qui n’ont pas eu de soulagement avec un opioïde ou qui ont eu des effets secondaires bénéficient parfois de changer d’opioïde62. En raison d’une tolérance croisée imprévisible ou incomplète, la dose initiale du nouvel opioïde ne doit pas dépasser 50 % de la dose antérieure si celle-ci était assez élevée (p. ex. une DEM de plus de 75 mg) ou 60 % à 75 % si la dose de l’opioïde précédent était modérée (p. ex. une DEM de moins de 75 mg). Aucune donnée probante n’appuie la pratique de combiner différents genres d’opioïdes.

Sevrage graduel

On devrait diminuer la dose graduellement puis cesser l’administration d’opioïdes chez les patients dont la douleur n’a pas été soulagée par un essai adéquat de plusieurs opioïdes différents. Des études observationnelles ont démontré que les patients ayant des douleurs sévères en dépit de doses élevées d’opioïdes éprouvent moins de douleur et ont une meilleure humeur avec la diminution graduelle des opioïdes63–68. On ne sait pas pourquoi le sevrage graduel peut améliorer la perception de la douleur. La diminution graduelle fonctionne peut-être en soulageant l’hyperalgésie et les symptômes de sevrage (les symptômes du sevrage à la fin d’un intervalle de dosage sont plus graves avec des doses élevées qu’avec des doses plus faibles). Cette diminution améliore peut-être aussi l’humeur en réduisant la sédation et la dysphorie induites par les opioïdes61. De plus, certains des bienfaits du sevrage graduel pourraient être causés par des interventions psychologiques concomitantes qui ont accompagné le sevrage durant ces études. Le médecin et le patient devraient aborder le sevrage graduel avec des attentes positives parce qu’il est associé à une meilleure humeur et à moins de douleur. Le sevrage graduel est aussi indiqué chez les patients qui ont des effets secondaires ou des complications médicales associées à la dose. L’Encadré 5 explique le protocole du sevrage graduel.

Encadré 5. Sevrage progressif des opioïdes.

  1. Indications d’un sevrage des opioïdes
    • Douleur sévère malgré un essai adéquat de plusieurs opioïdes différents.
    • Complications liées aux opioïdes (p. ex. apnée du sommeil, chutes).
    • Comme composante d’une «thérapie structurée aux opioïdes) pour des patients dépendants ayant un problème de douleur et qui n’ont pas accès à des opioïdes d’autres sources ou ne modifient pas la voie d’administration.
    • 1.1. Précautions pour le sevrage des opioïdes de patients en clinique externe
      • Grossesse : un sevrage aigu peut provoquer un travail prématuré et un avortement spontané.
      • État médical et psychiatrique instable: même si le sevrage des opioïdes n’a pas de conséquences médicales sérieuses, il peut causer une anxiété considérable et de l’insomnie qui peuvent exacerber des problèmes médicaux ou psychiatriques aigus graves.
      • Dépendance aux opioïdes: le sevrage en clinique externe ne réussira probablement pas si le patient a périodiquement accès à des opioïdes prescrits par d’autres médecins ou de sources illicites; on conseille un traitement à la méthadone ou à la buprénorphine.
      • Médicaments concomitants: éviter les médicaments sédatifs-hypnotiques, en particulier les benzodiazépines, durant le sevrage.
  2. Protocole de sevrage des opioïdes
    • 2.1. Avant de commencer
      • Insister sur le fait que le but du sevrage est de faire en sorte que le patient se sente mieux: réduire l’intensité de la douleur et améliorer l’humeur et le fonctionnement.
      • Conclure une entente thérapeutique détaillée.
      • Être disposé à offrir des visites de suivi fréquentes et un counseling de soutien.
    • 2.2. Type d’opioïde, échéancier, intervalle de dispensation
      • Utiliser si possible de la morphine à libération contrôlée (voir 2.3 ci-dessous).
      • Prescrire des doses à heures fixes (non pas au besoin).
      • Prescrire à des intervalles de dispensation fréquents (par jour, aux 2 jours, par semaine, selon le contrôle du patient de son utilisation d’opioïdes); ne pas renouveler l’ordonnance si le patient vient à en manquer avant le temps.
      • Garder le même horaire quotidien aussi longtemps que possible (p. ex. 3 fois par jour)
    • 2.3. Taux de réduction dans le sevrage
      • Il peut varier de 10 % de la dose quotidienne totale chaque jour à 5 % par semaine ou aux 4 semaines.
      • On recommande une réduction plus lente pour les patients qui sont inquiets à propos du sevrage, ceux qui pourraient avoir une dépendance psychologique aux opioïdes et ceux qui ont des problèmes cardiorespiratoires.
      • Lorsqu’on atteint le tiers de la dose originale, ralentir le sevrage à la moitié du taux de réduction précédent.
      • Maintenir ou augmenter la dose si le patient éprouve des symptômes sévères de sevrage ou si la douleur ou l’humeur s’aggrave.
    • 2.4. Passer à la morphine
      • Envisager d’administrer de la morphine si le patient a une dépendance à l’oxycodone ou à l’hydromorphone.
      • Calculer la dose de morphine équivalente.
      • Commencer par la moitié de cette dose (la tolérance à un opioïde n’est pas complètement transférée à un autre opioïde).
      • Ajuster la dose à la hausse ou à la baisse si nécessaire pour soulager les symptômes du sevrage sans causer de sédation.
    • 2.5. Surveiller durant le sevrage graduel
      • Voir le patient fréquemment; à chaque visite, le questionner à propos des bienfaits du sevrage (p. ex. amélioration de la douleur, de l’humeur, de la vivacité).
      • Faire une analyse d’urine de dépistage pour assurer la conformité.
    • 2.6. Achèvement du sevrage
      • On peut terminer le sevrage habituellement dans un intervalle allant de 2 à 3 semaines à 3 à 4 mois
      • Les patients qui ne sont pas capables d’être sevrés complètement peuvent être maintenus à une dose plus faible d’opioïdes s’ils respectent l’entente thérapeutique.
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Adaptation de National Opioid Use Guideline Group5

Consultation auprès de spécialistes

Quoique les données scientifiques ne soient pas convaincantes, les patients qui ont des douleurs sévères et une incapacité reliée à la douleur semblent obtenir de meilleurs résultats quand ils sont pris en charge par des cliniques multidisciplinaires de la douleur65. L’accès à des programmes multidisciplinaires de contrôle de la douleur est limité dans la plupart des régions au Canada69. La philosophie et l’approche thérapeutique dans les cliniques de la douleur varient considérablement et les médecins de famille devraient choisir avec soin les cliniques et les praticiens à qui ils demandent une consultation pour leurs patients. Les médecins de famille devraient toujours avertir les consultants de leurs préoccupations à propos de l’utilisation d’opioïdes par leurs patients. Ils ne sont pas obligés de prescrire des opioïdes en fonction des recommandations faites par les consultants. Ils ne doivent le faire que si, selon leur jugement clinique, les recommandations du consultant sont sécuritaires, probablement bénéfiques pour les patients en cause et conformes aux lignes directrices.

Patients prenant des opioïdes transférés d’une autre clinique

Les médecins de famille devraient expliquer clairement leurs politiques en matière d’ordonnance d’opioïdes aux patients atteints de DCNC qui sont nouveaux dans leur pratique, mais qui suivent déjà une thérapie à long terme aux opioïdes prescrite par leur ancien médecin. Les patients qui prennent des doses inappropriées devraient être encouragés à réduire graduellement leurs doses dans un avenir rapproché. On devrait suggérer aux patients qui ne veulent pas se conformer au sevrage graduel de chercher ailleurs des soins médicaux. À l’heure actuelle, les pratiques d’ordonnance varient selon le médecin de famille ou le spécialiste de la douleur. Par conséquent, les médecins doivent prescrire des opioïdes en se servant de leur meilleur jugement, même si cela va à l’encontre des désirs des patients, des recommandations du consultant ou des pratiques des médecins antérieurs de ces patients.

Milieux de soins aigus

Les médecins qui pratiquent en milieu de soins aigus comme les cliniques sans rendez-vous ou l’urgence devraient en arriver à un consensus sur les politiques de prescription d’opioïdes pour les patients ayant des DCNC. Une option est de simplement refuser d’en prescrire dans de tels milieux; les patients ont la responsabilité de voir à ce qu’ils ne manquent pas de médicament et il n’est pas prudent de prescrire des opioïdes sans connaître les antécédents médicaux complets du patient. Une autre option est de ne prescrire qu’une quantité suffisante pour durer jusqu’à ce que le médecin de famille du patient soit accessible. Si la deuxième option est choisie, la clinique devrait instaurer des précautions telles que celles expliquées à l’Encadré 6.

Encadré 6. Précautions à prendre dans la prescription d’opioïdes en milieu de soins aigus à des patients ayant une DCNC.

Rappelez-vous des précautions suivantes quand vous prescrivez des opioïdes pour la DCNC à l’urgence ou dans une clinique sans rendez-vous:

  • Communiquez avec la pharmacie du patient ou consultez la base de données des prescriptions de médicaments avant de rédiger l’ordonnance; ne prescrivez pas si vous ne pouvez pas accéder à la base de données ou aux dossiers de la pharmacie ou encore si ce que dit le patient ne concorde pas avec cette information.

  • Avisez le patient qu’il s’agit d’une ordonnance ponctuelle unique et documentez-le dans le dossier.

  • Prescrivez une dose quotidienne raisonnable avec laquelle vous êtes à l’aise même si la dose est plus faible que la prescription habituelle du médecin de famille.

  • Ne prescrivez qu’une quantité suffisante pour durer jusqu’au prochain jour ouvrable.

  • Envoyez un compte-rendu de la visite au médecin de famille.

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DCNC—douleur chronique non cancéreuse.

Conclusion

Les opioïdes jouent un rôle important dans la prise en charge de la DCNC, mais il faut les prescrire avec prudence pour limiter les préjudices potentiels. On devrait réserver la thérapie aux opioïdes pour les douleurs qui n’ont pas été soulagées avec des traitements sans opioïdes et pour lesquelles il a été démontré que les opioïdes étaient efficaces. Il faudrait combiner les opioïdes avec d’autres traitements pharmacologiques et non pharmacologiques. Le titrage de la dose doit se faire lentement et s’accompagner d’une étroite surveillance, en particulier pour les patients à risque élevé de surdose ou d’usage abusif. La dose optimale est celle qui améliore le fonctionnement ou réduit les cotes de la douleur d’au moins 30 %. Dans la très grande majorité des cas, cette dose sera bien en deçà d’une DEM de 200 mg. On recommande le sevrage progressif des patients qui n’ont pas répondu à un essai adéquat d’opioïdes.

POINTS DE REPÈRE

Les ordonnances d’opioïdes ont augmenté au Canada et, avec cette hausse, il s’est produit une augmentation des dommages liés aux opioïdes, comme la surdose et la dépendance. Jusqu’à présent, les médecins canadiens n’avaient pas suffisamment de lignes directrices fondées sur des données probantes sur la prescription des opioïdes pour les aider à réduire ces problèmes. Cette révision présente un bref résumé clinique des lignes directrices récemment publiées concernant la population générale. Un document complémentaire résume les recommandations pour les populations particulières. Les opioïdes jouent un rôle important dans la prise en charge de la douleur chronique non cancéreuse, mais il faut les prescrire avec prudence. On doit réserver la thérapie aux opioïdes pour les douleurs qui n’ont pas répondu aux thérapies sans opioïdes et pour lesquelles les opioïdes se sont révélés efficaces. On devrait combiner les opioïdes à d’autres traitements pharmacologiques et non pharmacologiques.

Footnotes

Cet article a fait l’objet d’une révision par des pairs.

Cet article donne droit à des crédits Mainpro-M1. Pour obtenir des crédits, allez à www.cfp.ca et cliquez sur le lien Mainpro.

This article is also in English on page 1257.

Collaborateurs

Tous les auteurs ont contribué au concept et à la conception de l’étude, à la collecte des données, à leur analyse et à leur interprétation et ont préparé le manuscrit aux fins de soumission.

Intérêts concurrents

Trois des auteurs étaient membres du groupe principal de recherche sur les lignes directrices. Par contre, toutes les affirmations dans cet article relèvent uniquement de la responsabilité des auteurs et le résumé n’a pas fait l’objet d’une révision par le National Opioid Use Guideline Group.

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Articles from Canadian Family Physician are provided here courtesy of College of Family Physicians of Canada

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