L’ÉPIDÉMIOLOGIE
On estime que plus de la moitié des enfants de moins de 12 ans utilisent au moins un produit médicinal dans une semaine donnée. Ils sont surtout exposés à des produits en vente libre, notamment les médicaments contre la toux et le rhume (MCTR) (1). En général, les préparations se composent de plusieurs médicaments, y compris des antitussifs, des expectorants, des antihistaminiques, des décongestionnants et des antipyrétiques comme l’acétaminophène.
Lorsque les MCTR ont été approuvés pour la première fois aux États-Unis en 1976, il n’existait aucune donnée étayant leur innocuité et leur efficacité en regard de la population pédiatrique, et les recommandations relatives à la posologie étaient dérivées des doses pour adultes. Pour les enfants de moins de deux ans, aucune suggestion de posologie n’était proposée. Il a fallu attendre 2007 pour que la Food and Drug Administration (FDA) revoie cette approbation (2).
L’efficacité de la plupart des MCTR n’a pas été démontrée chez les enfants. Une méta-analyse Cochrane auprès d’adultes et d’enfants ambulatoires présentant une toux d’origine virale (3) a permis de dépister huit essais pédiatriques, représentant 616 enfants. Aucune donnée probante n’a été produite pour ou contre les médicaments en vente libre au sein de la population pédiatrique ou de la population adulte lorsqu’on comparait la fréquence et la gravité de la toux, le nombre de toux, la production d’expectorations et les évaluations par le médecin (3).
LES DOMMAGES POTENTIELS
Selon le programme de Cooperative Adverse Drug Event Surveillance du National Electronic Injury Surveillance System des États-Unis, les préparations de MCTR étaient responsables de 6 % (n=7 091) des visites totales à l’urgence liées à l’utilisation de médicaments en 2004 et 2005 chez les enfants de moins de 12 ans (4). Les Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis ont signalé que 1 519 patients de moins de deux ans avaient été traités dans un département d’urgence américain en 2005 en raison de problèmes liés aux MCTR (5). Dans un rapport (6), 5 % des 274 patients qui présentaient des événements apparents mettant en jeu le pronostic vital affichaient des manifestations d’utilisation de MCTR aux tests toxicologiques. Récemment, des MCTR ont été associés à des décès pédiatriques (7). Un groupe d’experts pédiatres et toxicologues ont analysé les décès des patients de moins de 12 ans. Des 189 cas, 118 étaient théoriquement, probablement ou catégoriquement liés aux ingrédients des MCTR. De ce nombre, 103 portaient sur des médicaments sans ordonnance, dont 88 s’associaient à une surdose. Les facteurs liés à des fatalités figurent au tableau 1.
TABLEAU 1.
Les facteurs associés aux fatalités causées par les médicaments en vente libre contre la toux et le rhume chez les enfants
| Âge inférieur à deux ans |
| Utilisation du médicament en raison de son effet sédatif |
| Utilisation dans un milieu de garde |
| Combinaison de deux médicaments ou plus contenant le même ingrédient |
| Non-utilisation d’un instrument de mesure |
| Erreur d’identification du produit |
| Utilisation de produits conçus pour les adultes |
Adapté de la référence 7
Au moyen d’un échantillon de probabilité stratifié provenant de 63 départements d’urgence américains, il a récemment été établi que les visites relatives aux événements indésirables liés aux MCTR chez les enfants de moins de 12 ans diminuaient considérablement après l’arrêt des MCTR en vente libre chez les nourrissons. Chez les enfants de moins de deux ans, on estimait que le nombre de visites chutait à 1 248 (13,3 %) après la période de retrait, par rapport à 2 790 (28,7 %) auparavant (différence de 15,4 % [95 % IC −25,9 % à −5,0 %]) (8). De même, on a constaté une diminution considérable du taux annuel d’erreurs thérapeutiques signalées aux centres antipoison du Maryland (États-Unis) chez les enfants de moins de deux ans après le retrait volontaire des MCTR en vente libre (45,2 cas sur 100 000 enfants (95 % IC 30,7 à 66,6) par rapport à 83,8 cas sur 100 000 enfants (95 % IC 67,6 à 104,0) pendant la période précédant le retrait (P<0,02) (9).
De même, les MCTR en vente libre faisaient partie des médicaments les plus associés à des erreurs en Irlande (10).
À l’automne 2008, Santé Canada et la FDA ont publié des documents de principes distincts au sujet de l’utilisation des MCTR chez les enfants. Santé Canada conseille de n’utiliser aucun MCTR chez les enfants de moins de six ans et de faire preuve de prudence lorsque ces médicaments sont utilisés chez les enfants de plus de six ans (11). La FDA a recommandé de ne pas les utiliser chez les enfants de moins de deux ans (12).
D’après ces récentes recommandations, quelles autres mesures les pédiatres peuvent-ils suggérer aux familles pour aider les enfants qui ont des symptômes de toux et de rhume probablement d’origine virale?
LES AUTRES TRAITEMENTS ÉTUDIÉS
La consommation de liquide
Beaucoup considèrent que la consommation de liquide pendant une maladie comportant de la toux et un rhume est le pilier du traitement chez les enfants. Les liquides ont l’avantage possible de maintenir l’hydratation et de produire un effet émollient sur les sécrétions.
L’air humidifié
Les parents utilisent souvent l’air humidifié (froid ou tiède), et les dispensateurs de soins le recommandent aussi. Le mécanisme d’action n’est pas clair et pourrait comprendre une augmentation du drainage des voies respiratoires supérieures congestionnées. Une analyse Cochrane (13) a porté sur une évaluation des bienfaits de l’inhalation de vapeur, mais n’a pu en recommander l’usage dans le traitement du rhume banal, même si trois des six études avaient décelé des bienfaits pour en soulager les symptômes chez des enfants. Aucun effet indésirable d’importance n’a été signalé.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens
De nombreux parents et enfants utilisent des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), notamment l’ibuprofène, pour soulager l’inconfort pendant une maladie fébrile, y compris lorsqu’elle s’accompagne de toux et d’un rhume. Comparés à un placebo et à d’autres traitements dans le cadre d’une récente analyse Cochrane de neuf essais aléatoires et contrôlés (EAC) décrivant 37 comparaisons (contre placebo ou autres AINS) chez plus de 1 000 patients (14), les AINS ne réduisaient pas l’indice total des symptômes ou la durée du rhume de manière significative, mais il soulageait l’inconfort ou la douleur attribuable à la maladie virale.
Les antihistaminiques
Une analyse Cochrane (15), composée de 32 articles auprès de presque 9 000 personnes atteintes d’un rhume banal, a signalé d’importantes différences de méthodologie, de participants, d’interventions et d’issues dans les études. Les analystes n’ont trouvé aucune donnée probante d’effets significatifs sur le plan clinique chez les enfants pour ce qui est du rétablissement général lorsque les antihistaminiques étaient utilisés sous forme de monothérapie. Les antihistaminiques de première génération avaient un effet léger sur la rhinorrhée et les éternuements, toutefois éclipsé par les effets secondaires, y compris la sédation. Une combinaison d’antihistaminiques et de décongestionnants chez de jeunes enfants n’apportait aucun effet positif. Chez les enfants plus âgés (et les adultes), la majorité des études ont révélé certains effets légers sur le rétablissement général et la gravité des symptômes nasals, mais on ne sait pas s’ils étaient significatifs sur le plan clinique (15).
L’échinacée
Une analyse coopérative Cochrane menée en 2006 a permis de dépister 16 essais contrôlés sur l’effet de l’échinacée sur la toux et le rhume banal (16). En raison de multiples restrictions méthodologiques dans bon nombre des études, les analystes ont postulé que les données étaient insuffisantes pour supposer l’efficacité de l’échinacée chez les enfants. Le recours à l’échinacée pendant huit à 12 semaines à titre de mesure prophylactique n’assurait pas une prévention efficace du rhume banal.
Le zinc
Il a été postulé que le zinc peut inhiber la prolifération virale (17). C’est pourquoi le traitement de la toux et du rhume à l’aide de zinc a fait l’objet de tests dans plusieurs études. Certains procuraient des bienfaits, surtout s’ils étaient utilisés dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes du rhume banal (18), mais d’autres n’ont pas démontré le même effet (19). Pour l’instant, l’utilisation de zinc n’est pas recommandée chez les enfants atteints de toux et de rhume.
Le miel
Le miel pasteurisé peut être utilisé en toute sécurité chez les enfants de plus d’un an. Il est peu coûteux, a un excellent profil d’innocuité, un bon effet émollient et de bonnes propriétés anti-oxydantes, sans compter qu’il accroît la libération de cytokines, ce qui peut avoir des effets antimicrobiens (20). Il a récemment été démontré qu’il apporterait des bienfaits potentiels en cas de toux et de rhume. Dans des comparaisons appariées, le miel était considérablement supérieur à l’absence de traitement ou à du dextrométhorphane à saveur de miel pour soulager la fréquence, la gravité et la nature incommodante de la toux et pour améliorer la qualité du sommeil de l’enfant et du parent, selon l’évaluation des parents (21).
Une étude coopérative Cochrane (22) comprenant un EAC concluait qu’il n’y avait pas suffisamment de données probantes pour conseiller ou non l’utilisation de miel. Plus récemment, un EAC auprès de 139 enfants (de 24 à 60 mois) présentant une toux causée par une infection des voies respiratoires supérieures a indiqué que l’ingestion de 2,5 mL de miel avant le sommeil réduisait la fréquence et la gravité de la toux et améliorait la qualité du sommeil auprès d’une moyenne de 59 % de ces enfants (23). C’était une meilleure amélioration que celle offerte par le dextrométhorphane, la diphénhydramine ou un placebo.
La vitamine C
La vitamine C (acide ascorbique) est largement vendue et utilisée seule ou dans des multivitamines, à la fois pour prévenir et pour traiter le rhume banal. Dans une analyse Cochrane incluant plus de 30 comparaisons, y compris la vitamine C, auprès de plus de 11 000 participants, on n’a remarqué aucune diminution significative des symptômes grâce à l’utilisation de vitamine C. Lorsqu’on faisait des comparaisons entre les milliers de patients en prophylaxie d’épisodes respiratoires, on observait des bienfaits uniformes de la vitamine C, qui représentaient une diminution de la durée du rhume de plus de 13 % chez les enfants. Fait intéressant, chez 642 coureurs de marathon, skieurs et soldats qui faisaient des exercices subarctiques, on a découvert un risque relatif groupé de rhume de 50 % pendant une prophylaxie à la vitamine C dans le cadre de six études (24). Ces résultats chez les enfants sont prometteurs, mais on ne peut trouver aucune recommandation claire quant à la dose de vitamine C. De plus, on ne sait pas si on peut anticiper d’effets indésirables ou d’interactions avec d’autres médicaments lorsqu’on utilise la vitamine C sur une base régulière.
CONCLUSIONS
Malgré leur utilisation généralisée chez les enfants, les MCTR en vente libre ne sont pas efficaces dans la plupart des cas et sont potentiellement nuisibles. Plusieurs autres possibilités, tels que les liquides, l’air humidifié, les AINS, les antihistaminiques, l’échinacée, le zinc et la vitamine C, ont fait l’objet d’études, et jusqu’à présent, elles se révèlent peu bénéfiques dans la population pédiatrique. Le miel pourrait avoir des effets bénéfiques, mais la dose à utiliser n’est pas encore établie. Il est justifié de repérer divers groupes d’enfants susceptibles de profiter de l’une ou l’autre de ces possibilités, en raison du grand nombre d’enfants atteints du rhume banal et de la fréquence de la maladie. De grands essais cliniques de ces produits s’imposent.
Acknowledgments
Le comité des soins aigus et le comité de la pédiatrie communautaire de la Société canadienne de pédiatrie ont révisé le présent point de pratique.
Footnotes
COMITÉ DE LA PHARMACOTHÉRAPIE ET DES SUBSTANCES DANGEREUSES
Membres : Mark L Bernstein MD; Ran D Goldman MD; Robert Moriartey MD (représentant du conseil); Philippe Ovetchkine MD; Michael J Rieder MD (président)
Conseiller : Daniel Louis Keene MD, Santé Canada
Auteur principal : Ran D Goldman MD
Les recommandations contenues dans le présent document ne sont pas indicatrices d’un seul mode de traitement ou d’intervention. Des variations peuvent convenir, compte tenu de la situation. Tous les documents de principes et les points de pratique de la Société canadienne de pédiatrie sont régulièrement révisés. Consultez la zone Documents de principes du site Web de la SCP (www.cps.ca) pour en obtenir la version complète à jour.
RÉFÉRENCES
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